Terapias Adyuvantes en el aporte nutricional en el quemado · inmunodeﬁciencia y pérdida de masa...

TerapiasAdyuvantesenelaportenutricionalenelquemado

Dra.ElizabethPérezCruz

HOSPITALJUAREZDEMEXICODivisióndeMedicinaCríAca

Introducción

•  LatasadesupervivenciadelospacientesconquemadurashamejoradoconsiderablementeenlasúlAmascuatrodécadas.

•  97%delospacientesadmiAdosenCentrosespecializados.

•  Lasmedidasquehancontribuido:avancesenelcuidadoytratamientodelasheridasporquemaduras,mejorasenloscuidadoscríAcosysoportenutricionaldelospacientes.

SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.

Propósitodelaterapianutricional

•  Crearcondicionesqueapoyeneltratamientomédico.

•  Proporcionarnivelesadecuadosdeenergía,líquidosynutrientesparaayudarasosteneracAvidadesvitales.

•  Mantenerlahomeostasis.•  ApoyarlaacAvidaddelsistemainmunológico.•  Reducirelriesgodesobrenutrición.•  Minimizarelcatabolismoproteicoypérdidadenitrógeno.

Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016

Terapiaadyuvanteenelaportenutricionalenelpacientequemado

SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021

Revisiónprimaria• A.Víaaérea• B.RespiraciónyvenAlación• C.Circulación• D.Discapacidad,déficitydeformidad• E.Exposición

Revisiónsecundaria• Riesgos-beneficios• Valoresypreferencias• Costos

• Estadonutricional• EnfermedadesycomorbilidadesAntes• Extensión,profundidad• AMV,LRA,Infección,sepsis,qxDurante• Rehabilitación• Hipertrofia,disfunción,psicológicoDespués

Recomendacionessobrenutrición

•  Elapoyonutriciodebeproporcionarsedurantelafaseagudadelarecuperación.

•  Lavíaenteraldebepreferirsesobrelaparenteral.•  Ladietaoralolaalimentaciónenteraldebeniniciarsetanprontocomoseaposible.

•  Debeproporcionarseunadietaricaenproteínasconelsuministrodecaloríasadecuadas.

•  LosrequerimientosenergéAcosdebenesAmarsemediantefórmulasqueincluyaneltamañodelaquemadura,laedadyelpeso.


Fisiopatología

•  Laproteólisisesunarespuestainducidaporlesiónseveraporquemadurasycatabolismoproteico,pudiendosuperarlos150g/día.

•  Lospacientesquemadosoxidanlosaminoácidos50%másquelosindividuossanos.Esteaumentoenelcatabolismoproteicoconduceaunadeficientecicatrización,inmunodeficienciaypérdidademasagrasaenelpacientequemado.

•  Lospacientesadultosconquemadurasnecesitandeproteínasentre1,5-2,0g/kg(20%-25%delaenergíadiariatotal),pacientespediátricos2.5-4.0g/kg.

Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016

Fisiopatología

DavidCuthbertsonenladécadade1940documentolafase'ebb‘y"flow"delalesión.LapérdidademasamuscularAeneunefectodevastador,Changdemostróqueexistedeteriorodelainmunidadconunapérdidadel10%,disminucióndelacicatrizacióndeheridascon20%ymuertecon40%depérdida.

LeeKC.Historyofburns:Thepast,presentandthefuture.BurnTrauma2014;2:169-80.

Apoyonutriciodurantelafaseaguda

•  Pacientesconquemadura>40%SCquesobrevivesalamuerteporinfección,seguramentesucumbiríanalosefectosdelaDNTavanzadaenlafasederecuperación.

•  Elgradodehipercatabolismoesproporcionalalgradodelesión.

SubcommiLee,A.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021TomkinsRG.Supportofthemetabolicresponsetoburninjury.TheLancet2004;363:1895-902.Jeschke,M.G.Burnsizedeterminestheinflammatoryandhypermetabolicresponse.Cri*calcare,2007;11(4),R90.

Apoyonutriciodurantelafaseaguda

•  Unadultosanopuedesobrevivir2mesessincomidaymorireventualmentedecomplicacionesrelacionadasconlapérdidadeuncuartoaunterciodelamasadeproteínacorporal.

•  Enpacientesconquemaduraspuedenalcanzarestenivelletaldepérdidadeproteínasen3-4semanas.

SubcommiLee,S.,ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.Jeschke,M.G.Burnsizedeterminestheinflammatoryandhypermetabolicresponse.Cri*calcare,2007;11(4),R90.

Víaenteralpreferibleydietaoralloantesposible

Manejodelavíaoralenlaresucitación•  Silaadministracióneingestadelíquidosporvíaoralesposible,serecomiendabeberlíquidos(dieta)equivalenteal15%delpesocorporalcada24hdurantedosdías.

•  Sedebeningerirtabletasde5gramosdesaldemesa(oelequivalente)porcadalitrodelíquidosorales.


Macronutrientes

Proteínas• Enpacientesadultosconquemaduras>20%SCdebenrecibir1,5a2gdeproteína/Kg/dylosniños3g/kg/d.

Grasas• Nodebeexcederel30%delaenergíatotal(1g/kg).• Losácidosgrasosω-6puedencausarmayorinflamación(PGE2).Losω-3atenúanlarespuestainflamatoriaylashiperglucemias.

Hidratosdecarbono• ControlópAmodelaglucemia.

Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016SubcommiLee,S.,ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.

Inmunonutrición

Evaluarlosefectosdeunadietaadicionadaconinmunonutrientes(glutamina,Arginina,BCAAs,ácidosgrasosω-3,inmunonutrientescombinadosoprecursoresconocidos)vsunadietaisonitrogenosa(contenidodeproteínassemanAeneconstante)enpacientesconquemadurasgraves.Resultadosprimarios:mortalidad.Resultadossecundarios:duracióndelaestanciahospitalaria,infeccióndelaherida,Infeccionesporneumonía,IVUybacteriemia.

Tan,H.B.,ImmunonutriAonasanadjuvanttherapyforburns.CochraneDatabaseSystRev,2014;12.

InmunonutriciónNutriente Mortalidad LOS Infecciónherida Infecciones

Glutamina 3(n=111)RR0.25(IC95%0.08-0.78)P=0.02

7(n=255)RR-5.65(IC95%-8.09-3.22)P=<0.0001

2(n=81)RR0.42(IC95%0.16-1.06)P=0.07

2(n=67)RR0.73(IC95%0.27-1.95)P=0.53

OrniAnaα-cetoglutarato

3(n=155)RR0.93(IC95%0.37-2.36)P=0.88

1(n=48)RR-4.21(IC95%-18.87-10.45)P=0.57

Aminoácidosdecadenaramificada

1(n=20)RR2.5(IC95%0.63-10)P=0.20

1(n=20)RR4.0(IC95%-27.63-25.63)P=0.80

Ω-3 1(n=25)RR0.41(IC95%0.05-3.49)P=0.41

1(n=25)RR-21.0(IC95%-41.02-0.97)P=0.04

1(n=25=RR0.31(IC95%0.08-1.21)P=0.09

Combinacióninumunonutrientes

4(n=163)RR1.10(IC95%0.47-2.60)P=0.83

3(n=113)RR1.93(IC95%-4.41-8.28)P=0.55

3(n=122)RR0.79(IC95%0.51-1.20)P=0.26

3(n=122)RR0.83(IC95%0.59-1.15)P=0.26


Inmunonutrición

•  Laglutaminavíaenteralreducelaestanciahospitalaria(p<0,0001)ylamortalidad(p=0,002).

•  Hallazgoquedebetomarseconreserva.•  Losácidosgrasosω3reducelaestanciahospitalaria(p=0.04).


AN

TI

PRO

INFL

AM

AC

ION

DIAS SEMANAS

H. CONTRARREGULADORAS Catecolaminas, Cortisol y

glucagon

ESTRES METABOLICO

SIRS

CARS

Tejido inflamatoria Falla orgánica

Inmunosupresión Infecciones

FOM MUERTE

INMUNONUTRIMENTOS

GLUTAMINA

MARS

Mecanismos

OrniAnaα-cetoglutarato

•  Precursordelaglutaminaydearginina.•  DesencadenalaliberacióndeinsulinayHormonadelCrecimiento.

•  Induceloscambiostróficos,mejoralacicatrizacióndeheridas.

•  Serecomiendasuadministracióndurantelafaseagudadelaquemadura.

•  Ingestadiariade30gfraccionadaen2ó3bolossoneficientesparamejorarelbalancedenitrógeno.

Rousseau,A.F.,ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

MicronutrientesElaumentodelestrésoxidaAvodebidoalSIRSincrementalanecesidaddelsistemaanAoxidante.Deficienciasdecobre,zinc,hierroyselenioseobservanenpacientesquemadosycausarretrasoenlacicatrizaciónyriesgoacomplicacionesinfecciosas.

Elcobre,selenioyzincsepierdenengrandescanAdades.LanecesidaddeunasusAtuciónelevadasedeterminaporlasuperficiequemada:

1.7-8díasparaquemaduras20-40%SC2.2semanasconquemaduras40-60%SC3.30díasparaquemaduras>60%SC

Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016Adjepong,M.,TheeffectofdietaryintakeofanAoxidantmicronutrientsonburnwoundhealing.Burns&Trauma,2015;3(1),12Rousseau,A.FESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

Micronutrientes

•  OtrosmicronutrientesanAoxidantescomolasvitaminasA,CyEAenenefectosbeneficiososenlaeliminaciónderadicaleslibres,enlacicatrizacióndeheridas,enelprocesodehomeostasis,enlafaseinflamatoria,proliferaAvayderemodelación,asícomosupapelaldisminuirlasinfecciones.

•  LasdosisusadasdevitaminaCyEson1.5a3vecesmásaltasquelaingestadiariarecomendada.

•  SehandemostradolosrequerimientosnutricionalesparalavitaminaCPermanecenelevadasdurantetodalafaseaguda(0.5a1g/día).

•  RecientementelaVitaminaCsehaadministradoamuyaltasdosis(0,66mg/kg/hdurante24h),permiAendolaestabilizacióndelendotelio,reduciendolafugacapilarylareanimaciónconlíquidoshastaenun30%.

Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016Adjepong,M.,TheeffectofdietaryintakeofanAoxidantmicronutrientsonburnwoundhealing.Burns&Trauma,2015;3(1),12Rousseau,A.FESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

Micronutrientes

•  LavitaminaByD,asícomolaAaminatambiénreducenelestrésoxidaAvoymejorarlacicatrizacióndeheridas.

•  EnpacientesconquemadurasgravessehaobservadoqueelaportedeVitaminaDesinsuficiente:400UI/d.

•  Elapoyodevitaminasymineralesdebeiniciarselasprimerashorasdetratamiento.

Durmuş,M.,NutriAonalTherapyinBurns.TurkJPlastSurg.2016Adjepong,M.,TheeffectofdietaryintakeofanAoxidantmicronutrientsonburnwoundhealing.Burns&Trauma,2015;3(1),12

Rousseau,A.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

Recomendacionessobrenutrición

Rousseau,A.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502

ControlópAmodelaglucosa

•  Mejoralasíntesisdeproteínasmusculares,aceleralacuracióndeheridasyAeneunimpactofavorableenlarespuestainflamatoria,opAmizandoelATPhepáAcointracelular,laglucosaylosnivelesdelactatoimpactandoenlasupervivencia.

•  Existecontroversiaenlaterapiaconinsulinayelcontrolglucémicoestrictoenpacientesgravementeenfermosyquemados.

•  Debidoalaasociacióndeepisodiosdehipoglucemiasgraves(<40mg/dl)ymuerte,reportandounamortaliddel36,6%vs19,7%enaquellosquenoexperimentaronhipoglucemia.

•  NICESUGARtambiéndemostróquelahipoglucemiaseasociaconunaumentoenelriesgodemuerteenpacientescríAcamenteenfermos.

•  ConrespectoalosnivelesópAmosdeglucosaensangresugeridossonde130mg/dl,reduciendoelriesgodehipoglucémicosyevitarlaglucolisacióndeproteínasconniveles≥150mg/dl.

Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243Kamolz,L.P.OpAmalbloodglucosecontrolinseverelyburnedpaAents:alongwaytogo,butonestepcloser.Cri*calCare,2013;17(5),1005.Snell,J.A.Clinicalreview:thecriAcalcaremanagementoftheburnpaAent.Cri*calCare,2013;17(5),241


•  Curiosamente,lospacientesquemadosAenenunmayorincidenciadeeventoshipoglucémicosencomparaciónconotraspoblacionesdepacientes.

•  Asociadoalacascadadeeventoscatabólicos,alasdificultadesparamantenerunniveladecuadodeglucemia,variacionesresultantesdelatoleranciaymoAlidadgastrointesAnal,asícomointerrupcionesdelanutriciónenteralporcirugíassemanalesycambiosdeapósito.

•  Unintervalodeglucosade90a140mg/dlporlotantopareceidealparaeltratamientodepacientesquemados.

•  Elcontrolglucémicoyunaadecuadaterapiainsulínicasonfactorescrucialesquerequierennuestraatenciónparamejorarelresultadodelospacientesgravementequemados.

Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243Kamolz,L.P.OpAmalbloodglucosecontrolinseverelyburnedpaAents:alongwaytogo,butonestepcloser.Cri*calCare,2013;17(5),1005.Snell,J.A.Clinicalreview:thecriAcalcaremanagementoftheburnpaAent.Cri*calCare,2013;17(5),241


•  LamezorminaquereducelaglucosaensangreporvariosmecanismossecontemplacomounaalternaAvaalainsulinaenalgunoscasos.Sinembargo,elriesgodeacidosislácAcadebeconsiderarse.

•  ElExenaAde,unanuevaincreAnaqueinhibelasecrecióndeglucagón,podríareducirlainsulinaexógena,mostradoenunestudiopreliminardepacientespediátricosconquemaduras.

Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

Intervencionesfarmacológicas:EPO

•  Serecomiendamantenernivelesdehemoglobinaporencimade10g/dlparapromoverlacuracióndelaherida.•  LaanemiadeleveamoderadanoAeneningúnefecto

sobreeléxitodelinjertoentantosemantengalaperfusiónconelvolumencirculatorioadecuado.

•  LaadministracióndeeritropoyeAna(EPO)hamostradosueficaciaenquemadurasmenores.

•  Esineficazenlaprevencióndelaanemiadebidaaunalesióngraveporquemadurasynoreducelanecesidaddetransfusiones.

Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.LeeKC.Historyofburns:Thepast,presentandthefuture.BurnTrauma2014;2:169-80.

Intervencionesfarmacológicas:Betabloqueadores

•  Durantelasquemadurasgravesexistetaquicardia,termogénesissuprafisiológica,incrementodelgastocardiacoyGER.

•  LosbeneficiosdelosbetabloqueantesnoselecAvossehademostradoenniños,enadultosparecensermenosimportantes.

•  Elbalancenetodeproteínasymúsculosaumentó82%uAlizandopropanololyseobservóunareduccióndelalipólisisperiférica.

•  Sesugiereelusodepropranololenunadosisquepermitalareduccióndelafrecuenciacardíacaenun20%.

•  Disminuyenlascitocinasinflamatoriasydisminuyeelhipermetabolismoyelhipercatabolismo.

Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.Snell,J.A.Clinicalreview:thecriAcalcaremanagementoftheburnpaAent.Cri*calCare,2013;17(5),241.

•  Propranololdosagesrangedfrom0.1to3.8mg/kg/day,withanaveragemaximumdosageof0.61mg/kg/day.

•  Meanheartratedecreasedby25%during4weeks.•  Seventy-twopercentofpaAentsexperiencedatleastoneepisode

ofhypotensionand15%experiencedbradycardia.•  Ourdatasuggestthatadultsdonottoleratethehigherdoses

reportedinapediatricpopulaAon.DespitepotenAalbeneficialanA-cataboliceffectsofpropranolol,burncareprovidersmustrecognizepotenAaliatrogenichemodynamiceffectsofthisintervenAon.

Intervencionesfarmacológicas:factoresdecrecimiento

•  Factordecrecimientoepidérmico

•  Factordecrecimientotransformantebeta

Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.

Intervencionesfarmacológicas:agentesanabólicos

Oxandrolona:anabólicoesteroideoanálogosintéAcodelatestosterona(mayorpotencialanabólicoymenosefectosandrogénicos).

Rowan,M.P.Burnwoundhealingandtreatment:reviewandadvancements.Cri*calcare,2015;19(1),243.Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502

EsAmulaelanabolismoproteico,incrementaenelmúsculoesqueléAcoelnúmerodereceptoresandrogénicosdelfactordecrecimientoInsulínico.↑masamagra,aceleralacicatrizacióndeheridas,disminuyelaestanciahospitalariaymejorarlarecuperación.Dosis10mg/12h.Enniños0,1mg/kg/12h).SuadministraciónrequiereunaestrechavigilanciadelafunciónhepáAca.

•  Thissearchproduced24studiesonMEDLINEandtwelvearAcleswerepresentedontheCOCHRANEdatabase

Real,D.S.S.OxandroloneuseinadultburnpaAents.SystemaAcreviewandmeta-analysis.Actacirurgicabrasileira,2014;29,68-76.

•  Theanalysisoftheavailabledatademonstratedsignificantbenefits(p<0.05)consideringlesserlossofcorporalmass,lesser

•  nitrogenloss,andshorterdonorareahealingAme,whenOxandrolonewasused,comparaAvelywiththecontrolgroup(placeboornot)

Real,D.S.S.OxandroloneuseinadultburnpaAents.SystemaAcreviewandmeta-analysis.Actacirurgicabrasileira,2014;29,68-76.

Hormonadelcrecimiento

•  Laadministracióndehormonadecrecimientohumanarecombinante(rhGH)noserecomiendaenlosadultosconquemaduras.Sinimpactoenlamortalidad.

•  LosefectosdelarhGHnohanmostradosermejoresquelosdelaoxandrolona.Perosisehanasociadoaunincrementoenlahiperglucemia.

•  Enlosniñosquemados,eltratamientoconlarhGHpareceserunaestrategiaeficazysegura,probablementerelacionadoaunadeficienciacomprobadadeGHasociadaconelcrecimiento.

•  Enestapoblación,eltratamientoconrhGH(0.05-0,2mg/kg/d)hademostradomejorarlacicatrizaciónyreducirelhipermetabolismoyeldéficitdecrecimiento.

•  Laduraciónidealdeltratamientoaúndebedeterminarse.Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

Estrategiasparaatenuarelhipermetabolismo

•  MantenimientodelaTemperaturaa28-30°C•  Escisióntempranaycoberturadelasheridas.•  Mantenerlapielhúmeda:cremas,aloevera,vaselina,aceitesvegetalesysilicona.

•  AdministracióndeagentesqueesAmulenlasíntesisproteica(beta-bloqueadoresnoselecAvos,oxandrolona).

•  Controldedolor.•  InsAtucióntempranadeunprogramadeterapiadelejercicio.

SubcommiLee,S.ISBIPracAceGuidelinesforBurnCare.Burns,2016;42(5),953-1021.Rousseau,A.F.ESPENendorsedrecommendaAons:nutriAonaltherapyinmajorburns.Clinicalnutri*on,2013;32(4),497-502.

Rehabilitaciónenelpacientequemado

•  Educacióndepacientesycuidadores.Evaluacióndelarehabilitación.•  Ejerciciosparamejorarlafuerzamuscular,resistencia,equilibrio,

coordinaciónyfunciónCP,mejorarROM,prevenirlaTVPyúlcerasporpresión

•  Terapiaocupacional,vocacionalypsicológica.•  Fijaciónparaprevenirymejorarladeformidad.•  Txintegraldelacicatriz:terapiasdepresión,masaje,esAramiento,

férula,inyeccionesintralesionalesdemedicamentos,cuidadodelapielparahipoohiperpigmentación,terapialáserytécnicasdecamuflajedecicatriz.

•  Medicamentosparaaliviareldolor,picazónytrastornosdelsueño.•  Seguimientoytratamientodetrastornosnutricionalesyfuncionesde

órganos.

Cen,Y.GuidelinesforburnrehabilitaAoninChina.Burns&Trauma,2015;3(1),20.

Conclusiones

•  Elsoportenutriciodebeiniciarsetempranamente(dentrodelasprimeras24hrsdespuésdelalesión).

•  ExistenestrategiasparaatenuarymodularelmetabolismoquepuedenserdeuAlidad.

•  LasintervencionesfarmacológicasdebenservaloradasconsiderandolafaseenlaqueseencuentraelpacienteylosobjeAvosterapéuAcos.

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