Terapia endovenosa.

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TERAPIA ENDOVENOSA:

Lic: Luis Enrique Meza Alvarez.

INTRODUCCIÓN:

Los medicamentos y soluciones hidratantes tienen diversas presentaciones y cada uno suele requerir un método específico de preparación y de administración. Así como también el paciente necesita según sus condiciones generales una vía específica de administración para lograr los efectos terapéuticos esperados. Conocer el medicamento y sus efectos ayuda también a evitar y provocar algún daño en el paciente. El término parenteral hace referencia a la vía de administración de los fármacos. Esto es, atravesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección. La vía parenteral es diariamente empleada en atención intrahospitalaria en múltiples ocasiones. Los medicamentos deben cumplir ciertas etapas con el fin de lograr una buena absorción y distribución para lograr su función terapéutica y evitar su toxicidad. La absorción es mayor a menor edad del paciente debido a la cantidad de agua corporal existente, como también influye la vía de administración utilizada. El metabolismo y la eliminación de los fármacos presentan una variabilidad y una vulnerabilidad notables de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos de los pacientes. La eliminación renal es la vía principal de eliminación de los antimicrobianos, que son los fármacos utilizados con más frecuencia en los RN y niños pequeños, la eliminación renal es más eficiente en menores debido a una mejor filtración glomerular. VIA PARENTERAL: Significa traspasar la barrera natural de la piel que protege el cuerpo contra las infecciones lo que constituye un riesgo. Es la administración de medicamentos, mediante una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad de los tejidos:

• Intradérmica. • Subcutánea. • Intramuscular. • Directamente al torrente sanguíneo (Vía endovenosa). Esta vez solo trataremos esta modalidad.

DEFINICIÓN: La terapia intravenosa (IV) comprende la administración de una solución terapéutica directamente en una vena. Se dispone de varios métodos de suministro, cuya elección depende del propósito de la terapia, la solución por administrar, el diagnóstico médico, la edad y los antecedentes médicos del individuo, y el estado de las venas. La terapia intravenosa puede administrarse para propósitos a plazo corto o largo; a corto plazo, puede administrarse a través de venas de menor calibre y que están muy cerca de la superficie de la piel (venas periféricas), como en la mano, el brazo, la pierna, o el pie. La terapia intravenosa a largo plazo por lo general se administra a través de venas de mayor calibre y más profundas (venas centrales). Estas venas se usan para soluciones que pueden causar daño de venas de pequeño calibre, cuando se necesitan grandes cantidades de líquido, o para suministrar soluciones con alto contenido de calorías que proporcionan apoyo nutricional (aunque algunas soluciones nutricionales con bajo contenido de calorías pueden administrarse a través de una vena periférica). Un dispositivo de acceso vascular implantado quirúrgicamente se puede insertar bajo la piel cuando se necesita un catéter central a largo plazo (Catéter Port).

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Dependiendo de los componentes de la solución, puede administrarse lentamente (por vía intravenosa lenta y continua) o rápidamente (mediante inyección rápida o "bolo"). Las soluciones por vía intravenosa pueden administrarse aprovechando la fuerza de gravedad, o al usar una bomba de suministro mecanizado, y pueden administrarse de manera intermitente o continua. INYECCION INTRAVENOSA DIRECTA: Es la administración del medicamento tal y como viene presentado, pudiéndose inyectar el contenido de la ampolla o el vial reconstituido directamente en la vena, o bien en el punto de inyección que disponen los equipos de administración, alita o catéter. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, es recomendable diluir el medicamento en la jeringa con una cantidad adicional de solución salina o agua para inyectables antes de su administración. Como norma general la velocidad de administración debe ser lenta, como mínimo en 1- 2 minutos en unos casos y en 3-5 minutos en otros.

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INFUSION INTRAVENOSA DILUIDA: Se ha considerado así cuando el medicamento se administra diluido con una pequeña cantidad de solución intravenosa (en general 50-100 ml) y durante un período de tiempo limitado. Generalmente la dosis prescrita se diluye en la solución intravenosa contenido en los equipos de administración Volutrol o bien en soluciones intravenosas de 50 ó 100 ml disponibles en los hospitales y se administra generalmente en un período de treinta-sesenta minutos. INFUSION INTRAVENOSA CONTINUA: El medicamento se diluye en soluciones intravenosas de gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continuada. Actualmente la infusión continua también puede realizarse con pequeños volúmenes (50 – 100ml) de solución intravenosa mediante bombas de infusión. CARACTERISTICAS DE LA TERAPIA INTRAVENOSA:

• La terapia intravenosa (IV) ayuda a mantener o restituir el volumen de líquido y equilibrio de electrólitos del cuerpo, administrar medicamentos de manera lenta y continua, transfundir sangre o componentes de la misma, y administrar soluciones con alto contenido de calorías que proporcionan apoyo nutricional (nutrición parenteral total).

• La terapia intravenosa suele usarse para mantener el volumen de líquido en individuos a quienes no se permite que coman o beban antes o después de procedimientos médicos o quirúrgicos, o para restituir el volumen de líquido en individuos que presentan deshidratación grave (como por vómito u otra enfermedad).

• La terapia intravenosa también se usa para administrar ciertos fármacos que no se pueden tomar por vía oral porque los destruyen los jugos gástricos, son irritantes, o no se pueden absorber mediante el tubo digestivo. Los medicamentos que se administran con frecuencia comprenden los que se usan para combatir infección (antibióticos), para disolver coágulos de sangre (trombolíticos), y para prevenir la formación de coágulos de sangre (anticoagulantes). Los medicamentos contra el cáncer (quimioterapia), los medicamentos para tratar enfermedades del corazón y controlar la presión arterial, los anticonvulsivos, y los medicamentos para aliviar el dolor también pueden administrarse por vía intravenosa.

• La terapia intravenosa también restituye sangre (o plasma) perdido en un accidente o durante una operación. Los complementos nutricionales y los reemplazos de electrólitos pueden administrarse de manera lenta y continua para mantener los líquidos corporales en individuos que no pueden comer o beber. Algunos tipos de catéteres también pueden usarse para extraer sangre para pruebas de laboratorio.

• En general, un catéter intravenoso debe colocarse antes de empezar la terapia intravenosa, aunque en

algunas situaciones, puede inyectarse medicamento directamente en una vena al usar una aguja y jeringa. Un catéter es un tubo de plástico delgado y hueco que se introduce a través de la piel hacia una vena. Se dispone de varios tipos de catéteres. La elección depende del sitio de inserción y del tiempo que es necesario que el catéter permanezca en uso.

• La técnica para colocar un catéter en una vena (venopunción) varía, dependiendo de la vena por usar (periférica o central), y del tipo de catéter. Antes de colocar el catéter, se preparan la solución, la tubería y el sistema de suministro. Los catéteres que se usan con mayor frecuencia para una venoclisis periférica tienen una aguja fina dentro del catéter, que se necesita para puncionar la piel y la vena durante la colocación.

• La colocación de un catéter central varía. Algunos tipos de catéteres centrales usados para terapia ambulatoria a largo plazo (catéter central insertado en la periferia) son colocados por un médico o una enfermera especialmente capacitada. Los catéteres centrales pueden colocarse en una vena de gran calibre en el área superior del tórax (vena subclavia) o en el cuello (vena yugular interna). Hay cierta variación de la técnica, dependiendo del tipo de catéter y de la vena por usar. Sin embargo, en general, se coloca al individuo con sumo cuidado, con la cabeza y los hombros un poco más bajos que el cuerpo (posición de Trendelenburg), de modo que las venas se llenen con sangre (se dilaten), y para evitar introducir un émbolo de aire. Se efectúa limpieza quirúrgica de la piel, y se colocan campos quirúrgicos pequeños alrededor del sitio para ayudar a prevenir infección. Se usan una aguja y jeringa para entrar a la vena. Después se separa la jeringa de la aguja, y se introduce en la vena un pequeño alambre guía a través de la aguja; después se

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extrae la aguja dejando el alambre guía colocado. El catéter se inserta en la vena sobre el alambre guía, se extrae el alambre guía, y la tubería conectada a la solución se fija al catéter, lo que permite que empiece la administración. A menudo se usa material de sutura para fijar el catéter en el lugar correcto. Se coloca un apósito sobre el sitio, y la tubería se fija con cinta adhesiva. Se administra una solución simple lentamente hasta que una radiografía de tórax confirma que el catéter se encuentra en la posición correcta, y que no ha habido lesión accidental de los pulmones. Después de confirmar la colocación, puede administrarse la solución deseada al ritmo apropiado.

• Los dispositivos de acceso vascular (Catéter Port) son colocados por un cirujano a través de una pequeña incisión localizada en el área del tórax. Este tipo de dispositivo para administración lenta y continua por vía intravenosa por lo general se coloca durante un procedimiento quirúrgico al usar un aparato de rayos X (fluoroscopia) para guiar la colocación. Se hace una pequeña incisión, y se inserta el catéter en la vena (a menudo la vena subclavia, yugular o cefálica). Se hace una bolsa en el tejido subcutáneo, a través de la cual se hace un túnel para introducir el catéter. Después se coloca el reservorio en la bolsa y se fija al catéter. El reservorio y los catéteres deben lavarse con una solución anticoagulante para evitar que queden obstruidos por un coágulo. La incisión se cierra con puntos de sutura y se coloca un apósito.

HISTORIA DEL ACCESO VENOSO: Los accesos venosos han sido empleados desde hace varias décadas, aunque el conocimiento del sistema sanguíneo es muy anterior. La utilización de estas vías de administración de fármacos ha dependido no tanto del conocimiento anatómico, sino sobre todo de la disponibilidad de material adecuado, tanto para la punción venosa como para la perfusión de líquidos y fármacos, siendo también importante por supuesto la viabilidad y compatibilidad con la sangre de las propias sustancias a perfundir. Fechas destacadas:

• 1628 William Harvey publicó un libro en el que argumentó que la sangre era bombeada alrededor del corazón en un sistema circulatorio.

• En el siglo XVII se descubrió la inyección intravenosa como nuevo procedimiento para la administración de fármacos.

• Las primeras inyecciones de sustancias por esta vía, realizadas con fines experimentales y no terapéuticos, se deben a Christopher Wren, que en 1956, con la ayuda de una vejiga de cerdo como recipiente y una pluma de ganso como aguja, logró introducir cerveza y vino en la vena de un perro.

• Estos ensayos fueron continuados por Robert Boyle y Robert Hooke, que inyectaron opio y azafrán también en perros, observando sus resultados.

• En 1662 Johann Daniel Major llevó a cabo con éxito la primera inyección de droga intravenosa en el cuerpo humano.

• En 1665 se transfunde sangre de un animal a otro. • En 1667, Jean Baptiste Denis, transfunde sangre de cordero a un niño de 15 años, el paciente muere y no se

sigue adelante. • En 1843, George Bernand logró introducir soluciones de azúcar en animales. • En 1991 Kart Landsteiner demostró que no toda la sangre humana es igual, fue el descubridor de los grupos

sanguíneos. • En 1945 se canaliza la primera vía central. • Es en la última parte del siglo XIX y a lo largo del siglo XX cuando se desarrolla la terapia intravenosa basada

ya, en conocimientos amplios de microbiología y asepsia. El empleo de catéteres intravasculares es imprescindible en la práctica de enfermería actual, y su uso se ha generalizado. Dichos catéteres son aplicados en los pacientes desde el primer día de vida hasta los más longevos, con inserciones anatómicas en zonas muy variadas y duraciones de amplísimo rango, según las áreas asistenciales y patologías presentes concretas. Su utilización está indicada para la administración de medicación, líquidos, sangre o sus productos derivados, alimentación parenteral y controles hemodinámicos en pacientes graves. Los problemas infecciosos asociados a los accesos vasculares, en relación a su localización son de dos tipos: locales (infección en la salida del catéter como la

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tromboflebitis) y generales (bacteriemia asociada a catéter y posibles complicaciones a distancia como endocarditis, etc). Las estrategias a seguir para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares nos vienen dadas por los CDC (Center for Disease Control and prevention). Los CDC: Son los centros de control y prevención de enfermedades. Es la organización reconocida como la agencia federal líder en la protección de la salud y la seguridad de las personas, por sus estudios de investigación y su orientación hacia la acción. Utilizan la investigación para mejorar la vida diaria de las personas y responder a las emergencias de salud. La misión de los CDC es promover la salud y la calidad de vida mediante la prevención y el control de las enfermedades, las lesiones y las incapacidades. Para ello realizan una serie de recomendaciones que están categorizadas en función de datos científicos existentes, del razonamiento teórico, de la aplicabilidad y del impacto económico. Dichas categorías son:

• CATEGORIA IA. Fuertemente recomendada para la implantación y fuertemente sustentada por estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos bien diseñados.

• CATEGORIA IB. Fuertemente recomendada para la implantación y sustentada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos, así como por un sólido razonamiento teórico.

• CATEGORIA IC.

Requerida por las reglamentaciones, normas o estándares estatales o federales de EE.UU.

• CATEGORIA II. Sugerida para la implantación y sustentada por estudios sugestivos clínicos o epidemiológicos, o por algún razonamiento teórico.

• SIN RECOMENDACIÓN:

Representa un punto controvertido, en el que no existen pruebas suficientes, ni consenso en cuanto a la eficacia.

RECOMENDACIONES GENERALES: FORMACION: El personal sanitario debe recibir formación sobre el uso y procedimientos de inserción y mantenimiento de dispositivos intravasculares y de las medidas de control de la infección para prevenir infecciones relacionadas con estos dispositivos. (Categoría IA). IINDICACIÓN: La utilización de vías intravasculares debe realizarse sólo con fines diagnósticos, terapéuticos (fluidoterapia IV, alimentación parenteral, administración de fármacos IV) o en situaciones especiales (radiología intervencionista, hemodinámica) y únicamente deben permanecer insertados mientras sea necesario clínicamente. El mantenimiento de una vía intravascular sin fines diagnósticos o terapéuticos aumenta innecesariamente el riesgo de infección. (Categoría IA). ELECCION DEL DISPOSITIVO: Se debe elegir el dispositivo con menor riesgo de complicaciones y de menor coste para el tipo y duración de la terapia intravenosa que se planifique. (Categoría IA).

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SELECCIÓN DE LA VIA: En adultos preferible vasos de extremidades superiores o si es necesario, la vena yugular o subclavia. Todas las cánulas colocadas en miembros inferiores deben de ser cambiadas a otros lugares tan pronto como sea posible. (Categoría IA). LAVADO DE MANOS: El personal hospitalario debe lavarse las manos antes y después de palpar, insertar, reemplazar o curar cualquier dispositivo intravascular, se hayan utilizado guantes o no; el uso de guantes no elimina la necesidad de una adecuada higiene de manos. El estricto cumplimiento del protocolo de lavado de manos y la utilización de una técnica aséptica, continúan siendo la piedra angular de las estrategias de prevención de estas infecciones. (Categoría IA). UTILIZACIÓN DE BARREARA: En toda maniobra con un dispositivo intravascular en el que haya contacto con sangre, deben utilizarse guantes. (Categoría IA). REGISTRO DE DATOS: Deben complementarse en la historia los siguientes datos mínimos: fecha de inserción, tipo de catéter, vía utilizada, motivo de la inserción, fecha de retirada y causa. El disponer de protocolos actualizados y basados en evidencia científica es fundamental para nuestra labor diaria como enfermeras, con ello prevenimos posibles complicaciones y efectos adversos así como evaluamos nuestras propias acciones. (Categoría IA). RECOMENDACIONES GENERALES DE LA CDC PARA TERAPIA IV:

1. Formación y adiestramiento del personal sanitario.

• Profesionales entrenados en el manejo de catéteres. • Evaluación de conocimiento y cumplimiento de protocolos. • Dotación adecuada de personal de enfermería.

2. Selección del catéter.

En función de: objetivo buscado, duración prevista, complicaciones conocidas y experiencia profesional.

3. Zona de inserción. La selección del punto de inserción va a depender de tres criterios:

• Accesibilidad (alteraciones de la coagulación, alteraciones anatómicas, agitación del paciente, riesgo de complicaciones mecánicas, experiencia profesional).

• Líquidos o medicación a infundir. • Riesgo de infección. Viene dado por la posibilidad de tromboflebitis y por la densidad bacteriana en el punto

de inserción.

Catéteres periféricos:

• En adultos: utilizar preferiblemente extremidades superiores. • En pacientes pediátricos: cuero cabelludo, mano y dorso del pie.

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Catéteres centrales:

• 1ª elección: vena subclavia.

• Catéteres de hemodiálisis: vena yugular o femoral.❑

4. Apósitos. Estériles, de gasa o transparente semipermeable.

Cambio de apósito:

• Cada 24 horas el apósito de gasa. • Cada 3 días el apósito transparente Semipermeable. • Si está mojado, sucio o levantado.

5. Vigilancia del lugar de inserción.

Vigilar las zonas anatómicas de inserción. Animar al paciente a comunicar cualquier cambio en la zona de inserción. Anotar nombre, fecha de colocación y retirada del catéter.

6. Cambio del catéter. Retirar cualquier catéter que ya no sea indispensable. Retirar antes de las 48 horas los catéteres insertados de urgencia y con dudosas medidas de asepsia.

Catéteres periféricos.

• En adultos: cambiar cada 72 horas, y si presenta signos de flebitis, infección o mal funcionamiento del catéter cambiar inmediatamente.

• En pacientes pediátricos: cuando se produzcan complicaciones. Catéteres centrales.

• No cambiar rutinariamente. Sustituir si hay supuración en la zona de inserción. • No cambiar a través de guías si hay sospecha de bacteriemia. • Cambiar todos los catéteres si el paciente está inestable y se sospecha la existencia de BRCI (Bacteriemia

Relacionada con Catéter Intravascular). • ) 7. Cambio de sistemas y dispositivos.

• Cada 72 horas. • Cada 6 - 12 horas con infusiones de Propofol. • Cada 24 horas sistemas de sangre, lípidos y NPT.

8. Puntos de inyección del sistema.

Limpiar con clorhexidina al 2% o alcohol al 70%. Proteger todas las llaves de tres pasos. Técnica aséptica en la manipulación.

9. Preparación y control de calidad de las soluciones IV.

• NPT: se prepara bajo campana de flujo laminar. • Con envases multidosis, limpiar el tapón con antiséptico. • Utilizar un dispositivo estéril para acceder al vial. • No recuperar contenido sobrante de viales monodosis. • Elegir una luz exclusivamente para NPT.

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• Utilizar envases monodosis.

10. Duración de fluidos.

• Preparados que contengan lípidos: 24 horas desde el inicio. • Preparados de lípidos: 12 horas desde el inicio. • Sangre y derivados: 4 horas desde su inicio.

MATERIALES: Tipo de catéter: Se recomienda la utilización de catéteres de poliuretano o teflón, ya que dichos materiales se han asociado a un menor riesgo de infección. Antiséptico: Empleo de Gluconato de clorhexidina acuosa al 2% como antiséptico de la piel. RECOMENDACIONES PARA CATÉTERES ARTERIALES Y DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN:

• No infundir solución de dextrosa o NPT. • Transductores desechables y cambio cada 96 horas. • Minimizar el nº de manipulaciones. • Mantener estériles todos los componentes del sistema.

INSERCIÓN DEL CATETER PERIFERICO: Descripción: Consiste en la canalización de una vena periférica a través de la piel mediante un catéter radiopaco de longitud corta que permite acceder al torrente sanguíneo con fines diagnósticos o terapéuticos. Objetivos:

• Mantener un acceso venoso con fines terapéuticos. • Administrar medicamentos. • Restituir el equilibrio ácido-base. • Restituir agua, electrolitos, nutrientes, calorías, etc. • En pacientes con carencias o con un aporte inadecuado por boca. • Transfundir productos sanguíneos, eritrocitos, plasma, etc. • Mantener un acceso venoso con fines diagnósticos: obtención de muestras sanguíneas y administración de

contraste, y en caso de emergencia.

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Recomendaciones generales:

• Las venas más utilizadas para tratamiento IV son: dorsales metacarpianas, radial, cubital, basílica, cefálica, yugular externa y epicraneales en neonatos. Evitar las venas de Miembros Inferiores por riesgo de trombosis, y en el caso de ser imprescindible por la urgencia, debemos canalizar nueva vía en el miembro superior en cuanto podamos.

• No emplear la extremidad afectada en un paciente al que se le ha practicado una extirpación ganglionar (mastectomía).

• Evitar en lo posible la extremidad afectada por un A.C.V. • No utilizar las venas de un miembro con fístulas arteriovenosas, quemaduras, lesiones cutáneas, zonas

esclerosadas y doloridas. • Asegurarse de que el punto de inserción no dificulta las actividades diarias del paciente. • Evitar en lo posible canalizar el miembro dominante, prominencias óseas y áreas de flexión. • No canalizar venas varicosas o trombosadas. • Tener en cuenta si el paciente es diestro o zurdo. • Retirar anillos o cualquier objeto que comprometa la circulación. • Determinar mediante palpación la diferencia entre vena y arteria. • Ante la existencia de vello en la zona de inserción intentar no rasurar sino cortar el vello para evitar producir

microlesiones cutáneas. • En cada intento de inserción utilizar un catéter nuevo. • Preparación del paciente antes del procedimiento. • Identificar al paciente. • Informar al paciente de la técnica a realizar y pedir su colaboración siempre que sea posible. • Conseguir un ambiente de tranquilidad e intimidad. • Colocar al paciente en la posición más cómoda según la zona que hayamos elegido. • Seleccionar la vena atendiendo a:

1. Estado de las venas del paciente. 2. Características de la solución a infundir. 3. Velocidad de la infusión. 4. Calibre del catéter. 5. Edad del paciente. 6. Duración prevista de la fluidoterapia.

EQUIVALENCIA DE LOS GAUGES EN (mm) DE DIAMETRO EXTERNO, LONGITUD DE LOS DISPOSITIVOS DE ABORDAJE PERIFERICO:

GAUGES. MILIMETROS. LONGITUD (Cm). EQUIVALENCIA (French).

26 G. 0,7 mm. 1,95 cm. 1,5 Fr.

24 G. 0,8 mm. 2 cm. 2 Fr.

22 G. 0,9 mm. 2,5 cm. 2,5 Fr.

20 G. 1,1 mm. 3,3 cm. 3 Fr.

18 G. 1,3 mm. 4,5 cm. 4 Fr.

16 G. 1,7 mm. 5 cm. 4,5 Fr.

14 G. 2,2 mm. 5,2 cm. 6 Fr.

Personal:

Enfermera(o).

Material:

• Maquinilla de rasurar, si fuera preciso. • Catéter periférico de todos los tamaños. • Riñonera.

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• Venoclisis + Solución a infundir. • Clorhexidina al 2% como antiséptico de la piel. • Apósito estéril transparente o de gasa. • Cinta adhesiva hipoalérgica. • Llave de tres vías con alargadera corta (10 cm.). • Porta suero con ruedas si el paciente deambula. • Jabón y agua, si fuera necesario. • Tijeras. • Guantes no estériles. • Gasas estériles. • Suero fisiológico de 500 y de 20 ml. • Jeringas de todos los tamaños. • Contenedor para objetos punzocortantes. • Bolsa para la eliminación de residuos.

Procedimiento:

1. Preparar el material que vamos a utilizar. 2. Lavado higiénico de manos. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar solicitando su colaboración. 4. Extraer de los envoltorios el sistema de perfusión, llave de tres pasos, conectándolos, pero dejando los

dispositivos protectores, para mantener su esterilidad, cerrar la llave de tres vías del sistema de perfusión. 5. Verificar: solución a perfundir, nombre del paciente, medicación y dosis que contenga, horario de inicio y

finalización. 6. Quitar el precinto protector de la solución a perfundir, conectar el sistema de perfusión a la botella de

solución, llenar la cámara del sistema de goteo hasta la mitad, colgar la botella en el soporte. 7. Purgar todo el recorrido de tubos desde el gotero hasta el extremo distal dónde se conectará al catéter más

tarde, asegurando la no existencia de ninguna burbuja de aire en todo el sistema. 8. Acomodar el brazo del paciente o zona de inserción del catéter. 9. Elegir el catéter. 10. Seleccionar la zona y lugar de inserción del catéter. 11. Colocar el compresor o torniquete aproximadamente a 15 cm. por encima del lugar de inserción. 12. Colocarse los guantes no estériles. 13. Palpar la vena con los dedos índice y medio de la mano no dominante y observar la vena adecuada para la

cateterización. 14. Limpiar la piel con agua y jabón de restos orgánicos si los hubiera. Aseptizar la zona de inserción con

clorhexidina al 2%, mediante movimientos circulares desde la zona de inserción hacia fuera; dejar actuar 2 minutos, no volver a palpar la zona. En caso de palpación volver a desinfectar.

15. Coger el catéter a insertar con la mano dominante y con la mano no dominante sujetar el miembro, al tiempo que con el dedo pulgar traccionaremos la piel, para fijar la vena.

16. En este momento, previo a la punción, pedir al paciente que no se mueva. 17. Insertar el catéter con el bisel hacia arriba, perforando la piel con un ángulo entre 10º y 45° según

profundidad de la vena, bien sobre ella (método directo) o al lado en busca de esta (método indirecto). Perforando suavemente la vena aparecerá reflujo de sangre, que veremos en la cámara de reflujo del catéter, iremos poniendo el catéter paralelo a la piel para evitar perforar la vena por el otro lado.

18. Introducir toda la unidad 2 mm más para asegurar que la punta de catéter también está en la vena. Retirar el torniquete y hacer progresar el catéter hasta su zona distal, no debe notarse resistencia. Nunca reinserte el fiador en la cánula.

19. Con la mano no dominante presionar por encima del punto de inserción, para evitar la salida de sangre; poner una gasa bajo el extremo distal del catéter.

20. Retirar el fiador, desechándolo inmediatamente en un contenedor para material punzante. 21. Comprobar que el catéter está en la luz de la vena aspirando con una jeringa y lavando con 2 ó 3 CC de S.F. Si

conectamos perfusión continua con suero fisiológico sin añadir medicación, podemos también hacer la comprobación bajando la botella de solución por debajo del nivel de inserción, donde refluirá sangre en el sistema de suero en caso de estar dentro de la vena. Observaremos que no existe extravasación (aparición de un abultamiento ante la salida de líquido de la vena).

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22. Conectar la llave de tres vías y el sistema de perfusión, abrir la llave y el gotero. 23. La solución deberá estar colgada en un soporte 60 cm. Por encima del lugar de punción, si cae por gravedad. 24. Si han quedado restos de sangre en el lugar de la zona de venopunción, limpiar y desinfectar con

clorhexidina 25. Colocar una gasa estéril debajo de la conexión catéter equipo para evitar lesiones en la piel. 26. Aplicar un apósito estéril transparente o de gasa encima del punto de punción, anotando la fecha de

inserción. 27. Fijar el sistema de infusión a la piel con cinta adhesiva hipoalergénica para evitar tirones y salida accidental

del catéter; si procede inmovilizar el miembro con una férula en posición anatómica. 28. Retirar el resto de material de desecho y quitarnos los guantes. 29. Fijar el ritmo de infusión establecido por el médico. 30. Orientar y educar al paciente y familia en cómo moverse y seguir con su actividad, que nos alerte ante signos

de desconexión, manchado del apósito, dolor, enrojecimiento, extravasación o ausencia de goteo. 31. Lavado de manos. 32. Registrar el procedimiento, especificando: fecha, hora, número de calibre del catéter y si ha existido alguna

incidencia durante el proceso.

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Complicaciones:

• Falta de cooperación del paciente (nerviosismo ante la punción, agitación, desorientación secundaria a la patología o estado de salud del usuario).

• No visualización y falta de palpación de venas en casos difíciles: pedirle al paciente que abra y cierre la mano, bajaremos el brazo por debajo del nivel del corazón, aplicaremos paños o compresas tibias para dilatar los vasos venosos.

• Hematoma, punción arterial, lesión nerviosa. • Espasmo venoso. • Embolismo aéreo. • Rotura del catéter por la reintroducción del fiador en el catéter: embolismo. • Posición anómala del catéter.

Indicadores de evaluación:

• Correcta permeabilidad de la vía y adecuada entrada de solución a perfundir en el torrente circulatorio. MANTENIMIENTO DEL CATETER PERIFERICO: Descripción: Actividades destinadas a mantener el catéter permeable, aséptico y evitar posibles alteraciones locales o sistémicas en el paciente, derivadas de la terapia intravenosa. Objetivos:

• Evitar la aparición de alteraciones debidas a la inadecuada manipulación del catéter venoso y conexiones. • Prevenir infecciones. • Mantener el catéter permeable. • Detectar precozmente signos consecuencia del tratamiento intravenoso. • Asegurar el cumplimiento adecuado del tratamiento prescrito. • Mantener lo más aséptica posible la zona de inserción del catéter y conexiones. • Preparación del paciente antes del procedimiento • Informar al paciente de la técnica a realizar y pedir su colaboración. • Colocar al paciente en la posición más cómoda. • Preservar su intimidad. •

Personal:

• Enfermera(o). Material:

• Apósito estéril transparente o de gasa. • Cinta adhesiva hipoalergénica. • Gluconato de clorhexidina acuosa al 2%. • Gasas estériles. • Guantes no estériles. • Sistema completo de infusión. • Sistema de 3 o más vías según necesidad. • Bolsa para la eliminación de residuos. • Contenedor para material punzante.

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Procedimiento: Zona de inserción:

• Evaluación diaria en busca de signos locales de infección en la zona de inserción del catéter. Cuando el apósito es de gasa, realizar palpación de la zona de inserción sobre la cura intacta para establecer la presencia o no de dolor.

• Si el paciente presenta fiebre de origen desconocido, dolor a la palpación, síntomas de infección local o sepsis, levantar el apósito y observar el punto de inserción, retirar el catéter y todo el sistema, enviar punta de catéter a cultivar al Laboratorio de Microbiología.

Apósitos:

• Reemplazar el apósito siempre que esté sucio, húmedo o despegado o cuando la inspección de la zona de inserción lo requiera.

El cambio para apósito de gasa es cada día y para los transparentes cada 3 días. Una pauta asistencial aceptable sería realizar el cambio cada 72 horas junto al cambio de sistemas. Con cada cambio de apósito debe aplicarse de nuevo antiséptico.

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Cambio de apósito:

1. Preparar el material que vamos a utilizar. 2. Lavado de manos. 3. Nos pondremos guantes estériles. 4. Retirar el apósito. 5. Limpiar y desinfectar la zona con Gluconato de clorhexidina al 2% realizando movimientos circulares hacia la

periferia. 6. Controlar que la terapia transcurre tal y como se ha pautado. 7. En perfusiones intermitentes se salinizará la vía utilizando 10 ml de suero fisiológico, dejándolo permeable

para el siguiente uso. 8. Fijar el catéter con tiras de aproximación y apósito estéril lo suficientemente amplio como para cubrir la

zona de inserción. Registrar la fecha del cambio en lugar visible. 9. Vigilar la correcta fijación del catéter en pacientes agitados o que se mueven mucho, para evitar extracción

del catéter y extravasación. 10. Dejar al paciente en la posición más cómoda. 11. Retirarse los guantes. 12. Lavado de manos. 13. Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento, fecha, hora e incidencias.

Sistemas de perfusión:

• Evitar las conexiones innecesarias y limitar, en lo posible, el número de puertas de entradas para mantener el circuito cerrado estéril, y siempre que se vayan a manipular los equipos, lávese las manos con la máxima asepsia y colóquese los guantes que correspondan.

• Controlar con frecuencia la velocidad de flujo y reajustarla si fuera preciso. Evite el lavado o irrigación del sistema para mejorar el flujo y en caso de obstrucción aspirar con jeringa, comprobando si se libera la vía, en caso contrario, retírela.

• Evitar acodamientos del catéter y equipo. • Si por accidente se saliera no reintroducir nunca. • En caso de rotura del catéter, pinzarlo y avisar al médico. • Si la parte proximal de éste queda dentro, colocar inmediatamente un compresor por encima de la zona de

punción. • Aplicar antiséptico antes y después de utilizar las llaves de tres vías o válvulas de sistema cerrado, tanto en el

caso de administrar medicación en perfusión intermitente como en bolo. Éstas permanecerán tapadas entre usos, utilizando un tapón estéril después de cada uso.

• No reutilizarlos. • Conocer la compatibilidad de las soluciones a infundir si han de ser administradas por la misma luz del

catéter. • Lavar bien la vía venosa con suero fisiológico después de una transfusión de sangre o hemoderivados,

perfusión de líquidos o medicación intermitente, salvo que sea un fármaco vasoactivo. • Restringir las extracciones de sangre desechando 10 ml y, posteriormente, lavar la luz del catéter. Las llaves

deben cambiarse si están manchadas de sangre. • Cambiar el sistema de goteo y dispositivos adicionales cada 72 horas, excepto para nutrición parenteral que

será cada 24 horas, perfusiones lipídicas cada 12 horas y siempre después de administrar sangre y/o sus derivados.

Cambio de sistema completo de perfusión:

1. Lavado higiénico de manos. 2. Colóquese guantes limpios. 3. Cierre el paso al paciente, desconecte el sistema previamente cerrado y deséchelo. 4. Conecte el nuevo sistema purgado. 5. Restablezca el paso de la perfusión hacia el paciente y regule de nuevo el ritmo de goteo. 6. Registre la fecha y hora del cambio de sistemas. 7. Retírese los guantes. Lavado de manos.

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Complicaciones:

• Excesiva movilidad por parte del paciente. • Obstrucción del catéter. • Poca colaboración del paciente o reticencia al cambio del catéter ante la presencia de signos de inflamación

por miedo al dolor, un nuevo pinchazo. • Trombosis, extravasación, flebitis, espasmo venoso, embolismo. • Indicadores de evaluación • Correcta terapia intravenosa. • Ausencia o baja tasa de bacteriemias asociadas a catéteres intravasculares. • Ausencia de complicaciones (flebitis mecánica como consecuencia de una mala fijación del catéter o un

catéter no apropiado al calibre de la vena). • Confort del paciente. • . Lavado de manos.

RETIRO DEL CATETER PERIFERICO: Descripción: Consiste en la maniobra de extracción del catéter venoso periférico, mediante el que se había accedido al torrente circulatorio, tras la finalización del tratamiento o ante la presencia de complicaciones (flebitis, extravasación, obstrucción). Objetivos:

• Retirar el catéter para poner fin a la terapia intravenosa. • Evitar la progresión de complicaciones. • Preparación del paciente antes del procedimiento • Informar al paciente de la técnica a realizar y pedir su colaboración. • Preservar la intimidad del paciente. • Colocar al paciente en posición cómoda.

Personal:


• Guantes no estériles. • Gasas estériles. • Clorhexidina al 2%. • Apósito estéril transparente o de gasa. • Riñonera. • Recipiente para la eliminación de residuos. • Tubo de muestra cerrado para cultivo y bisturí (si precisa).

Procedimiento:

1. Preparación del material. 2. Lavado higiénico de manos. 3. Cerrar la llave del sistema de goteo. 4. Colocarse guantes no estériles. 5. Retirar el apósito que cubre la zona de inserción. 6. Observar la zona de punción por si hubiera signos de infección. 7. Limpiar con clorhexidina al 2% el punto de inserción con movimientos circulares de dentro hacia fuera.

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8. Retirar el catéter con mucha suavidad, sin rozar la piel, poniendo gasa para comprimir la salida de sangre de la vena durante 3 - 5 minutos aproximadamente. Y si el paciente está anticoagulado o tiene problemas de coagulación, durante 10 minutos.

9. Observar que el catéter está íntegro, si no lo estuviera, dar parte inmediatamente al médico responsable. 10. Colocar apósito estéril. 11. Asegurar el bienestar y el confort del paciente. 12. Retirarse los guantes. 13. Realizar lavado de manos. 14. Anotar en la hoja de enfermería la fecha, hora, motivo de la retirada e incidencia. 15. El cultivo se hará sólo en caso de sospecha de infección, en cuyo caso se enviará a microbiología la punta del

catéter introducida en un tubo de muestra estéril.

Complicaciones:

• Falta de integridad del catéter al extraerlo. • Hematoma.


• Bienestar del paciente. INSERCION DEL CATETER VENOSOS CENTRAL: Descripción: Consiste en la inserción de un catéter radiopaco en un gran vaso, dejando la punta del mismo en vena cava superior o inferior, justo en la entrada de la aurícula derecha, con fines terapéuticos o diagnósticos. Se implantan en subclavia, yugular interna o femoral.

Objetivos:

• Medición de presiones: PVC, SvO2, Gasto Cardiaco. • Proporcionar una vía para tratamiento intravenoso prolongado. • Técnicas de depuración extrarrenal • Perfusión de drogas vasoactivas, soluciones hipertónicas. • (Nutrición parenteral total) o soluciones irritativas (retos de potasio).

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• Canalización de una vía venosa una vez agotado el capital venoso periférico o cuando no se pueda conseguir un acceso periférico, con el fin de administrar fármacos, fluidos o hemoderivados

• Administración de distintas sustancias sin problemas de incompatibilidad entre ellas. • Preparación del paciente. • Informar del procedimiento a realizar, finalidad y solicitar su colaboración. • Crear un ambiente de tranquilidad e intimidad.

Colocar al paciente en la posición adecuada para cada abordaje: Subclavia: Posición Trendelenburg, brazos paralelos y cabeza girada hacia el lado contrario a la vena elegida. Yugular: Decúbito supino y cabeza girada hacia el lado contrario a la vena seleccionada. Femoral: Decúbito supino con la pierna ligeramente separada. Personal:

• Médico, enfermera y técnico de enfermería.

Precauciones:

• Extremar medidas de asepsia, utilizando mecanismos de barrera • Hasta comprobar la correcta colocación del catéter, mediante Rx o monitor cardiaco, la solución a perfundir

será de suero fisiológico. Cuidados generales:

1. Higiene de manos con agua y jabón y posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos.

2. Colocarse guantes que correspondan, para la manipulación del catéter y accesorios.

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Material:

• Cepillo quirúrgico y compresa de gasa estéril, para lavado y secado de manos • Maquinilla rasuradora si procede. • Jabón o esponjilla jabonosa y agua. • Antiséptico: clorhexidina acuosa 2%. • Mascarilla. • Guantes estériles y no estériles. • Gorro. • Bata estéril. • Paños de campo estériles. • Catéter según necesidad. • Anestésico local sin vasoconstrictor. • Jeringas de 10 ml. • Agujas de varios calibres. • Gasas estériles. • Hojas de bisturí. • Equipo de curas con porta-agujas • Seda negra con aguja 2-0. • Apósito estéril. • Cinta adhesiva hipoalérgica • Material de fluidoterapia: solución a perfundir (suero fisiológico), equipo de suero, llaves de tres vías,

alargaderas. • Contenedor rígido para desechar material punzante • Bolsa de eliminación de residuos.

Procedimiento:

1. Baje el cabezal de la cama si fuera preciso. 2. Lavado higiénico de manos. 3. Colocarse guantes estériles. 4. Informar y colocar al paciente en la posición adecuada.

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5. Realizar higiene de la zona con agua y jabón; no rasurar salvo que sea preciso. 6. Aplicar antiséptico en la zona a insertar el catéter, con movimientos circulares de dentro hacia fuera, y dejar

actuar al antiséptico durante al menos dos minutos. No palpar el lugar de inserción después de aplicado el antiséptico salvo que se utilicen el máximo de barreras mientras se trabaja sobre campo estéril.

7. Colabore con el médico durante el procedimiento: preparación de campo estéril y facilitar el material necesario para la realización de la técnica.

8. Una vez canalizada la vía, comprobar permeabilidad bien por aspiración o por reflujo y conectar la perfusión previamente purgada, observando que no existe problema a su entrada.

9. Fijar el catéter con sutura o tiras de aproximación estériles 10. Colocarse guantes estériles y proceder a limpiar con suero fisiológico y antiséptico la zona de punción y

cubrir con apósito estéril. 11. Anotar fecha y hora de colocación en lugar bien visible 12. Retirar el material punzante en el contenedor y eliminar el resto de material de desecho 13. Asegurar el confort del paciente: elevar cabecera de cama y colocarlo en posición confortable. 14. Retirar guantes. 15. Lavado de manos. 16. Cursar Rx de control de situación del catéter. Una vez comprobado, proceder a colocar la perfusión o

sueroterapia prescrita en el tratamiento, ajustando periódicamente el ritmo. 17. Orientar y educar tanto al paciente como a la familia sobre cómo moverse para evitar la salida del catéter y

para que avisen de las molestias que puedan aparecer tras la inserción o posteriormente: por extravasación, obstrucción.

18. Registro del procedimiento: fecha y hora, tipo de catéter, punto de inserción, y si ha existido alguna incidencia durante el procedimiento.

Complicaciones:

• Hemorragia. • Hematoma. • Neumotórax (en canalización subclavia o yugular).

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• Arritmias cardiacas y parada cardiorrespiratoria: Se vigilará estrechamente FC, FR, y saturación de oxígeno o coloración labial; y se tendrá a mano oxigenoterapia y resucitador manual.

• Falta de colaboración del paciente. • En caso de punción accidental de arteria, efectuar compresión de la zona de 5 - 10 minutos y vigilancia

continua.


• Correcta colocación del catéter con ausencia de complicaciones. • Bienestar del paciente tras la técnica y bajo nivel de estrés. • Correcta entrada de la terapia intravenosa.

MANTENIMIENTO CATETER VENOSO CENTRAL: Descripción: Consiste en una serie de cuidados del catéter venoso central para mantenerlo permeable y aséptico. Objetivos:

• Prolongar la permanencia del catéter en las mejores condiciones posibles, detectando precozmente complicaciones derivadas de la terapia intravenosa.

• Evitar la aparición de alteraciones debidas a la inadecuada manipulación tanto del catéter como de conexiones y accesorios que puedan ser importantes para la salud del paciente como, irritación local, deterioro del catéter, reflujos a través del punto de inserción y transmisión de infecciones.

Cuidados generales:

1. Higiene de manos. 2. Manipular el catéter lo mínimo indispensable. 3. Guantes estériles/limpios en cada manipulación.

Preparación del paciente:

• Informar de la técnica a realizar, finalidad, y solicitar su colaboración. • Preservar su intimidad y seguridad. • Colocarlo en posición cómoda.

Personal:

Enfermero(a).

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Material:

Antiséptico: clorhexidina acuosa 2%.

Apósito estéril.

Gasas estériles guantes estériles.

Llaves de tres pasos. Válvulas de sistema cerrado.

Equipo de fluidoterapia.

Cinta adhesiva hipoalérgica.

Bolsa de eliminación de residuos. Procedimiento: Zona de punción:

• Evaluación diaria en busca de signos locales de infección en la zona de inserción del catéter. Cuando el apósito sea de gasa, realizar palpación de la zona de inserción sobre la cura intacta.

• Si el paciente presenta fiebre de origen desconocido, o dolor a la palpación, o síntomas de infección local o sepsis, levantar el apósito y observar punto de inserción, y consultar retirada del catéter y todo el sistema.

Apósitos:

• Reemplazar los apósitos siempre que estén sucios, húmedos y despegados. El cambio para apósito de gasa es cada 24 horas y para los apósitos transparentes cada 3 días. Una pauta asistencial aceptable sería realizar el cambio cada 72 h junto al cambio de sistemas. Con cada cambio de apósito debe aplicarse de nuevo antiséptico.

Cambio de apósito:

• Preparación del material a utilizar y traslado de este junto al paciente. • Lavado higiénico de manos. • Colocarse guantes no estériles. • Retirar apósito. • Vigilar punto de inserción, observando posibles signos de infección, si estos aparecen, consultar retirada del

catéter. • Colocarse guantes estériles. • Limpiar y desinfectar la piel realizando movimientos circulares hacia la periferia. • Comprobar el correcto funcionamiento del catéter, observando si existe reflujo. • Si los puntos de fijación se han soltado, volver a dar, o bien fijar con tiras de aproximación estériles. • Fijar el catéter con apósito estéril suficientemente amplio como para cubrir la zona de inserción. • Registrar fecha del cambio en lugar visible • Retirar guantes y lavado de manos.


Evitar las conexiones innecesarias y limitar el número de puertas o entradas en lo posible, para mantener el circuito cerrado estéril, y siempre que se vayan a manipular los equipos, lávese las manos con la máxima asepsia y colóquese guantes que correspondan.

Controlar con frecuencia la velocidad de flujo y reajustarla si fuera preciso. Evite el lavado o irrigación del sistema para mejorar el flujo; en caso de obstrucción, aspirar con jeringa, comprobando si se libera la vía, en caso contrario, consulte su retirada.

Evitar acodamientos del catéter y equipo.

Si por accidente se saliera, no reintroducir nunca.

En caso de rotura del catéter, pinzarlo y avisar al médico.

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Aplicar antiséptico antes y después de utilizar las llaves de tres vías o válvulas de sistema cerrado, tanto en el caso de administrar medicación en perfusión intermitente como en bolo. Estas permanecerán tapadas entre usos, utilizando un tapón estéril después de cada uso, no reutilizarlos.

Conocer la compatibilidad de las soluciones a infundir si han de ser administradas por la misma luz del catéter.

Utilizar una luz del catéter exclusivamente para Nutrición parenteral.

Lavar bien la vía venosa con suero fisiológico después de una transfusión de sangre o hemoderivados, perfusión de lípidos o medicación intermitente, salvo que sea un fármaco vasoactivo.

Restringir las extracciones de sangre, y si se realizan, lavar posteriormente la luz del catéter; desechar siempre los primeros 10 ml de sangre. Las llaves deben cambiarse si están manchadas de sangre.

Reemplazar el equipo de infusión y sistemas adicionales cada 72 horas, excepto para: Nutrición parenteral que será cada 24H. y perfusiones lipídicas cada 12H.y siempre tras administración de sangre y/o sus derivados.

Complicaciones:

Obstrucción del catéter.

Erosión y maceración de la piel circundante al punto de inserción.

Aparición de fiebre de origen desconocido.

Problemas para mantener el apósito bien pegado: crecimiento del vello en varones, catéteres colocados en flexuras o pliegues, sudoración profusa.


Correcta permeabilidad del catéter.

Ausencia de signos de infección.

Bienestar del paciente, bajo nivel de ansiedad. Cambio de sistema completo de infusión:

Lavado higiénico de manos.

Colocarse guantes limpios.

Cierre el paso al paciente, desconecte el sistema previamente cerrado y deséchelo.

Conecte el nuevo sistema purgado.

Restablezca el paso de la perfusión hacia el paciente y regule de nuevo el ritmo de goteo.

Cubrir con paño estéril o bien compresas impregnadas en antiséptico las llaves de tres vías que conecten a otras perfusiones.

Registrar fecha y hora del cambio de apósito y sistema.

Retirar guantes y lavado de manos. RETIRO DEL CATETER CENTRAL: Descripción: Extracción del catéter venoso central, tras finalizar el tratamiento o por aparición de complicaciones: obstrucción, flebitis, signos de infección, extravasación. Objetivos:

• Finalizar el tratamiento o evitar la progresión de complicaciones derivadas de la terapia intravenosa. Preparación del paciente:

• Informar al paciente del procedimiento a realizar, finalidad, y solicitar su colaboración • Crear un ambiente de intimidad y confort.

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• Colocarlo en posición adecuada, según la zona de inserción del catéter.

Personal:

Médico. • Enfermera(o).

Material:

• Guantes estériles y no estériles. • Hojas de bisturí. • Antiséptico: clorhexidina acuosa 2%. • Gasas estériles. • Apósito adhesivo estéril. • Tubo de muestra cerrado para cultivo, si precisa • Bolsa de eliminación de residuos.

Procedimiento:

• Lavado higiénico de manos. • Colocarse guantes no estériles. • Cerrar infusiones, llaves de tres vías y lúmenes del catéter. • Retirar apósito. • Observar y valorar punto de punción. • Colocarse guantes estériles. • Limpiar la piel y desinfectar con antiséptico, con movimientos circulares hacia la periferia. • Retirar puntos de sutura, si los hubiera, o retirar las tiras de aproximación. • Retirar catéter lentamente, si existiera resistencia, avisar al médico • Ejercer presión en el punto de inserción hasta que deje de sangrar. • Comprobar que el catéter esta íntegro. • Aplicar solución antiséptica. • Colocar apósito oclusivo. • Registrar día de retirada e incidencias. Realizar seguimiento. • El cultivo de catéter se hará solo en caso de sospecha de infección. Si existieran signos de infección,

introducir la punta del catéter en un tubo de muestras estéril y cursarlo a Microbiología para cultivo. • Retirar guantes y lavado de manos.

Complicaciones:

• Dificultad para extraer el catéter. • Rotura del catéter durante la extracción. • Espasmo venoso, por retirada brusca. • Hemorragia, hematomas. • Indicadores de evaluación • Retirada íntegra del catéter sin complicaciones.

INSERCIÓN CATETER ARTERIAL: Descripción: Inserción de un catéter en arteria para monitorización continúa de la presión sanguínea, así como mediciones de gases arteriales.

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Objetivos:

Control de presiones arteriales mediante monitorización. • Toma de muestras para control analítico (AGA). • Preparación del paciente antes del procedimiento • Informar al paciente del procedimiento a efectuar y pedir su colaboración. • Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada.

Personal:

• Médico. • Enfermera(o).

Material:

• Bata estéril. • Gorro y mascarilla. • Guantes estériles. • Paños estériles. • Anestésico local sin vasoconstrictor. • Jeringa + aguja para inyección subcutánea. • Jeringa de 5cc + aguja iv. • Clorhexidina acuosa al 2%. • Catéter arterial. • Kit monitorización. • Seda negra con aguja 2-0. • Suero salino al 0,9% (envase de plástico de 500cc) + Heparina Na al 1% 2500 UI. • Manguito de presión. • Férula y venda de gasa (si precisa). • Apósito estéril. • Contenedor para material punzante. • Bolsa para eliminación de residuos.

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Procedimiento:

1. Preparación del material necesario. 2. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes limpios. 3. Informar al paciente del procedimiento a efectuar y pedir su colaboración. 4. Conectar el suero salino heparinizado al kit de monitorización arterial. 5. Purgar el sistema. 6. Colocar el manguito de presión sobre el envase de suero y establecer una presión de 300mmHg. 7. Mantener el extremo del sistema protegido durante la realización de la técnica.

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8. Lavar con agua y jabón la zona de inserción y secar con gasa estéril. 9. Aplicar clorhexidina acuosa al 2% con movimientos circulares de dentro hacia fuera y dejar actuar 2 minutos. 10. Colaborar con el médico durante el procedimiento. 11. Una vez insertado el catéter, conectar el sistema heparinizado e instaurar heparinización continua. 12. Limpiar la zona de inserción con suero salino al 0,9% para retirar restos hemáticos y aplicar nuevamente

clorhexidina acuosa al 2%. 13. Colocar apósito estéril anotando en él la fecha de colocación. 14. Comprobar la permeabilidad de la vía. 15. Colocar al paciente en posición cómoda. 16. Retirar el material de desecho y quitarnos los guantes. 17. Lavado de manos. 18. Registro del procedimiento, especificando: fecha, hora, calibre del catéter, lugar de inserción y si ha existido

alguna incidencia durante el proceso. Complicaciones:

• Falta de cooperación del paciente. • Hematoma. • Lesión nerviosa. • Rotura del catéter por reintroducción del fiador en el mismo. • Posición anómala del catéter.


• Correcta permeabilidad de la vía y adecuado reflujo de sangre arterial. MANTENIMIENTO DEL CATETER ARTERIAL: Descripción: Actividad destinada a mantener el catéter permeable, aséptico y evitar posibles complicaciones locales o sistémicas en el paciente. Objetivos:

• Prevenir infecciones. • Mantener el catéter permeable. • Mantener lo más aséptica posible la zona de inserción. • Preparación del paciente antes del procedimiento. • Informar al paciente sobre el procedimiento a efectuar y pedir su colaboración. • Colocar al paciente en posición adecuada.

Personal:


• Guantes estériles y no estériles. • Suero salino al 0,9%. • Gasas estériles. • Clorhexidina acuosa al 2%. • Apósito estéril. • Sistema de heparinización completo (kit).

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Procedimiento: Zona de inserción:

• Evaluación diaria en busca de signos locales de infección. • Cuando el apósito sea de gasa, realizar palpación de la zona de inserción sobre la cura intacta para

establecer la presencia o no de dolor. • Si el paciente presenta fiebre de origen desconocido, dolor a la palpación, síntomas de infección local o

sepsis, levantar el apósito y observar el punto de inserción. • Valorar y consultar la retirada del catéter y todo el sistema.

Apósitos:

• Reemplazar el apósito siempre que este sucio, mojado, despegado o cuando la inspección de la zona de inserción lo requiera. El cambio para apósitos de gasas es cada día y para los transparentes cada 3 días.

• Una pauta asistencial aceptable sería realizar el cambio cada 72 horas junto al cambio de sistemas. Con cada cambio de apósitos debe aplicarse de nuevo antiséptico.


• Lavado higiénico de manos. • Colocarse guantes limpios. • Cierre el paso al paciente, desconecte el sistema previamente cerrado y deséchelo. • Conecte el nuevo sistema purgado (Kit de monitorización). • Cambiar el sistema completo de heparinización (Kit) cada 72 horas o siempre que sea preciso. • Registrar fecha y hora del cambio del sistema. • Retirarse los guantes y lavado de manos. • Cuando se efectúen extracciones de sangre, lavar el catéter con el suero del sistema para eliminar restos de

fibrina que puedan producir colonización del catéter. Complicaciones:

• Excesiva movilidad del paciente. • Amortización de la onda de presión arterial. • Obstrucción del catéter. • Flebitis.


Ausencia de complicaciones.

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CAMBIO DE APOSITOS EN EL USO DE CATETERES ARTERIALES:

Preparación del material a utilizar y traslado de este junto al paciente.

Lavado higiénico de manos.

Colocarse guantes no estériles.

Retirar el apósito.

Colocarse guantes estériles.

Limpiar y desinfectar la zona de inserción con clorhexidina al 2% realizando movimientos circulares de dentro hacia a fuera dejándolo actuar.

Comprobar el correcto funcionamiento del catéter, observando si existe reflujo.

Fijar el catéter con apósito estéril suficientemente amplio, como para cubrir la zona de inserción.

Registrar fecha del cambio en lugar visible.

Retirarse los guantes y lavado de manos. RETIRO DEL CATETER ARTERIAL: Descripción: Consiste en la retirada del catéter arterial ante la presencia de complicaciones que obliguen a ello o por dejar de ser necesario dada la mejoría del paciente. Objetivos:

Retirar el catéter por mejora de la sintomatología que obligó a su inserción.

Evitar la progresión de complicaciones. Preparación del paciente antes del procedimiento:

Informar al paciente del procedimiento a efectuar y pedir su colaboración.

Colocar al paciente en posición adecuada.

Personal:

Enfermera(o). Material:

Guantes estériles.

Suero salino al 0,9%.

Gasas estériles.

Clorhexidina acuosa al 2%.

Apósito estéril de gasa.

Frasco estéril para recogida de muestras si precisa.

Tijera estéril u hoja de bisturí. Procedimiento:

1. Preparación del material necesario. 2. Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles. 3. Retirar el apósito que cubre la inserción. 4. Observar la zona por si hubiera signos de infección. 5. Limpieza y desinfección con clorhexidina acuosa al 2% con movimientos circulares de dentro hacia fuera. 6. Retirar los puntos de sutura. 7. Extraer el catéter con suavidad y comprimir la zona hasta que ceda el sangrado. 8. Colocar apósito de gasa estéril. 9. Observar que el catéter esté integro.

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10. Si hay signos de infección, introducir la punta de catéter en un tubo de muestras estéril y cursarlo a Microbiología para cultivo.

11. Quitarse los guantes y lavarse las manos. 12. Registrar fecha, hora y motivo de la retirada e incidencias.

Complicaciones:

Hematomas.

Falta de integridad del catéter. Indicadores de evaluación:

Bienestar del paciente. REGLAS PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS: Antes de administrar un medicamento se deben de tener en cuenta las siguientes reglas generales:

1. Administrar el medicamento correcto:

Identificar el medicamento y comprobar la fecha de caducidad.

Comprobar la especificidad al preparar el medicamento.

Si existe alguna duda, no administrar y consultar.

Se desechara cualquier especificidad farmacéutica que no esté correctamente identificada.

2. Administrar el medicamento al paciente indicado:

Comprobar la identificación del paciente.

3. Administrar la dosis correcta:

Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada, comprobarla de nuevo.

4. Administrar el medicamento por vía correcta:

Asegurar que la vía de administración es la correcta.

Si la vía de administración no aparece en la prescripción, consultar.

5. Administrar el medicamento a la hora correcta:

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Comprobar el aspecto del medicamento antes de administrarlo, posibles precipitaciones, cambios de color, etc.

Se debe prestar especial atención a la administración de antibióticos, antineoplásicos y aquellos medicamentos que exijan un intervalo de dosificación estricto.

6. Registrar todos los medicamentos administrados:

Registrar y firmar lo antes posible la administración del medicamento.

Si por alguna razón no se administra un medicamento, registrar en la hoja de evolución de Enfermería, especificando el motivo y en la hoja de incidencias de dosis unitaria si procede.

Cuando se administre un medicamento según necesidades, anotar el motivo de la administración.

No olvidar nunca la responsabilidad legal.

7. Informar e instruir al paciente sobre los medicamentos que está recibiendo. 8. Comprobar que el paciente no toma ningún medicamento ajeno al prescrito. 9. Investigar si el paciente padece alergias y descartar interacciones farmacológicas. 10. Antes de preparar y administrar un medicamento realizar el lavado de mano.

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INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: INTRODUCCIÓN: La administración de fármacos de forma simultánea es una situación frecuente en la práctica clínica diaria dado que las propias enfermedades a menudo implican la utilización de varios fármacos o porque los pacientes sufren diversas afecciones concomitantes que deben tratarse con medicamentos. Al utilizar varios agentes terapéuticos de forma conjunta, se presenta el problema de saber si para un paciente determinado, una combinación específica de fármacos tiene la posibilidad de presentar algún tipo de interacción y, si la hay, cómo aprovecharla en beneficio del paciente, buscando una mayor eficacia del tratamiento o cómo intentar evitarla o controlarla si los efectos derivados de la interacción son adversos. Es común considerar interacciones farmacológicas sólo las perjudiciales (adversas), pero en la terapéutica moderna existen numerosos ejemplos de interacciones beneficiosas, cuyo conocimiento es la base de la politerapia racional. El presente capítulo pretende ofrecer una breve visión de conjunto de las bases farmacológicas de producción de las interacciones entre fármacos, revisar aquellos factores que pueden favorecer su aparición, describir en forma tabulada las interacciones adversas con relevancia clínica y ofrecer algunas recomendaciones para identificarlas y prevenirlas. DEFINICIÓN: Interacción medicamentosa es la respuesta clínica o farmacológica que aparece tras la administración de una combinación de fármacos, distinta de la esperada, cuantitativa o cualitativamente, a partir de los efectos conocidos de cada uno de los fármacos administrados por separado. De otra forma, se podría expresar como la aparición de una modificación mensurable (en intensidad o duración) del efecto de un fármaco (“objeto”) producida por la administración previa, posterior o conjunta de otro fármaco (“desencadenante”). En ocasiones esta interacción es bidireccional. Puede también definirse, utilizando una expresión matemática, como aquella situación en la que el efecto combinado de dos fármacos es superior o inferior a la suma algebraica de sus efectos individuales. Se denomina interacción a la modificación del efecto de un fármaco "fármaco objeto" ya sea en intensidad o en duración, por causa de otro "fármaco precipitante". En toda interacción, hay un fármaco cuya respuesta se ve modificada y otro u otros que actúan como elementos precipitantes o desencadenantes. Por su propia naturaleza, la probabilidad de interacción aumenta con el número de principios activos que se administran simultáneamente a un mismo individuo. La politerapia es una situación de relativa frecuencia, afortunadamente la importancia clínica de las interacciones se ha exagerado. Algunas interacciones concretas pueden ser aprovechadas con fines terapéuticos, para aumentar la respuesta y para disminuir la toxicidad. Por ejemplo, está ampliamente demostrado el beneficio que se obtiene tras la asociación de varios fármacos en el tratamiento de la hipertensión (ß-bloqueantes, diuréticos, vasodilatadores, Inhibidores de la ECA) o de la tuberculosis (Isoniacida, Rifampicina, estreptomicina, etambutol, etc). Otro ejemplo de interacción terapéutica es la terapéutica con antídotos (administración de antagonistas específicos para revertir el efecto anestésico de los opiáceos). Sin embargo, la mayoría de las veces, las interacciones originan toxicidad o falta de respuesta. Entre las que tienen mayor importancia clínica están las que se deben a errores en la administración, las que se producen con medicamentos de bajo margen terapéutico, o aquellos cuyas dosis deben ser rigurosamente controladas en función de la respuesta obtenida: digitálicos, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, citostáticos, anticonvulsivantes, hipnóticos y depresores del SNC. Por otra parte, las interacciones también pueden aparecer entre medicamentos y sustancias endógenas (hormonas, enzimas e iones), o con sustancias exógenas (alimentos y bebidas). En la actualidad es obligatorio que todos los medicamentos mencionen en sus prospectos y propaganda las interferencias e interacciones con otras sustancias. FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: El riesgo real de que se desarrolle una infracción farmacológica con repercusión clínica es difícil de establecer, por tanto, será necesario poder identificar en lo posible aquellas situaciones clínicas o aquellos factores que puedan facilitar su aparición. Para su descripción se pueden agrupar en aquéllas que dependen de las características de los propios medicamentos y en las que dependen del paciente o derivan de una situación clínica determinada.

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Dependientes del Fármaco: Dependientes del Paciente

Características físico – químicas. Automedicación.

Dosis del fármaco. Edad avanzada.

Fármacos con elevada tasa de unión a proteínas plasmáticas.

Enfermedades crónicas de curso inestable.

Utilización de inductores o inhibidores enzimáticos.

Enfermedades cuyo control depende esencialmente de un tratamiento farmacológico.

Fármacos de estrecho margen terapéutico.

Fármacos utilizados en situaciones clínicas de alto riesgo.

Características farmacocinéticas. Insuficiencia renal y hepática graves.

Características farmacodinámicas. Aparición de enfermedades intercurrentes que requieren la aplicación de un nuevo tratamiento sobre otro ya instaurado.

Factores que favorecen la aparición de interacciones medicamentosas.

RELEVANCIA CLÍNICA DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ADVERSAS:

Teóricamente, las posibilidades de interacción entre los fármacos son muy elevadas. Sin embargo, la frecuencia de aparición de las interacciones entre fármacos, ya sean beneficiosas o perjudiciales (adversas), de importancia clínica es muy difícil de cuantificar. En la mayoría de los casos los datos de interacciones proceden de estudios in vitro o de estudios realizados en voluntarios sanos y los datos disponibles para la evaluación epidemiológica de las interacciones adversas son escasos y proceden de comunicaciones aisladas o de estudios de farmacovigilancia con diseño no siempre adecuado. Esto obliga a tomar una actitud expectante y vigilante cuando un paciente recibe fármacos potencialmente interactivos. Se estima que las interacciones pueden representar cerca del 7% de todas las reacciones adversas en pacientes hospitalizados y el 0,2% de las graves. La probabilidad de que aparezcan se relaciona directamente con el número de medicamentos que recibieron los pacientes, de forma que la prevalencia sería del 3- 5% en aquellos que toman menos de 5 medicamentos y aumentaría al 20% en los que reciben entre 10 y 20. Si se tiene en cuenta el elevado número de fármacos que consumen los pacientes hospitalizados, puede tenerse una idea del riesgo que se corre en estas situaciones. Las interacciones farmacológicas pueden representar el 1% del total de las hospitalizaciones y el 2% de los pacientes ingresados por enfermedades agudas pueden presentar reacciones adversas por interacciones. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOS: Las interacciones medicamentosas entre dos o más fármacos se producen cuando se añade un fármaco a una pauta terapéutica o cuando se retira uno que ya se estaba administrando. Muchos de los fármacos que interaccionan no lo hacen por un solo mecanismo, sino por dos o más que actúan coordinadamente, aunque para una mayor claridad la mayoría de los mecanismos se considerarían como si ocurrieran de forma aislada. A efectos prácticos, los mecanismos de las interacciones medicamentosas pueden clasificarse en tres grandes grupos: de carácter farmacéutico, farmacocinético y farmacodinámico. Independientemente del mecanismo o mecanismos que faciliten la aparición de una interacción, uno de los factores más importantes a considerar, es su curso temporal, es decir, cuando es previsible que uno de los fármacos pueda modificar de alguna manera el efecto del otro. Cuando se analiza la secuencia temporal de una interacción, deben tenerse en cuanta los siguientes aspectos:

1. El momento de aparición de la interacción (cuándo puede ser detectada por primera vez). 2. El momento en el que se presenta el máximo efecto de la interacción. 3. El momento en el que el paciente puede experimentar clínicamente la interacción como un efecto adverso. 4. El tiempo necesario para que desaparezcan los efectos de la interacción.

El conocimiento de la secuencia temporal permitirá establecer el momento más adecuado para realizar la monitorización de la posible interacción. Una valoración correcta de la secuencia temporal en que puede aparecer

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una interacción adversa determinada ayudará a reducir las posibilidades de que esta aparezca, evaluar su magnitud y controlar sus consecuencias. Tipos de Interacciones: Las interacciones medicamentosas se pueden clasificar en:

1. Interacciones de carácter Farmacéutica. 2. Interacciones Farmacocinéticas. 3. Interacciones Farmacodinámicas.

1) Interacciones de carácter farmacéutico:

Son incompatibilidades físico-químicas que, en general, se producen fuera del organismo (en la botella del suero o la jeringa) e impiden diluir un fármaco o mezclar dos o más fármacos en una misma solución. Las siguientes normas generales pueden ser útiles en la práctica clínica habitual: evitar las asociaciones múltiples, mezclar completamente, vigilar la posible aparición de interacción (precipitación, turbidez o cambio de color) y minimizar el tiempo entre la asociación y la administración, porque hay un número de sustancias que son compatibles durante un número de horas determinado. Este tipo de interacción se refiere a las incompatibilidades fisicoquímicas que aparecen al mezclar dos o más medicamentos antes o durante su administración. Este tipo de interacciones suelen producir la inactivación de alguno de los componentes de la mezcla y tiene mayor importancia en la administración parenteral, especialmente en la intravenosa.

2) Interacciones farmacocinéticas:

Se producen porque un fármaco o sustancia precipitante interfiere con los procesos de LADME del fármaco objeto. La principal consecuencia es una modificación de la cantidad de fármaco que alcanza la biofase. Por ejemplo, el efecto del fármaco objeto aumenta cuando se favorece su absorción, cuando es desplazado de su unión a proteínas plasmáticas (aumento de la concentración en forma libre) o cuando disminuye su excreción por las vías naturales. En los casos contrarios el efecto disminuye. Interacciones relacionadas con la absorción: Pueden modificar la velocidad de absorción o la cantidad absorbida. Para los fármacos que se administran crónicamente según una pauta da dosis múltiples, la velocidad de absorción carece en general de importancia, si no se altera notablemente la cantidad total de fármaco absorbido. En cambio, para los fármacos que se administran en dosis únicas y que deben absorberse con rapidez, donde es necesario que se alcance pronto una elevada concentración, si disminuye la velocidad de absorción es posible que no se obtenga un efecto terapéutico suficiente. En general, son de poca trascendencia clínica y la mayoría se resuelven separando adecuadamente la administración de los fármacos implicados. Son muchos los mecanismos por los que un fármaco puede modificar la absorción de otro (cambios de pH, modificación del ritmo gástrico e intestinal, formación de quelatos u otras reacciones químicas, etc). Algunas interacciones importantes a este nivel son:

Los analgésicos tipo aspirina se absorben mal cuando se administran conjuntamente con antiácidos por el efecto neutralizante de estos últimos.

Los antibióticos del grupo de las tetraciclinas no se absorben al formar complejos insolubles cuando se administran conjuntamente con preparados que contienen iones divalentes o trivalentes como Ca++, Mg++, Mn++, Fe++ (leche y derivados, antiácidos, preparados multivitamínicos con minerales, etc).

Los purgantes y laxantes disminuyen la absorción de muchas sustancias por vía oral al aumentar la velocidad de tránsito intestinal.

Las sustancias astringentes como los derivados del opio (Loperamida) y anticolinérgicos, pueden favorecer la absorción de un gran número de sustancias por vía oral.

Existen varios mecanismos por los que un fármaco puede alterar la absorción de otros.

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Quelación:

Hay sustancias como el carbón activado, las resinas de intercambio iónico, el calcio y otros cationes bivalentes, que dificultan la absorción de otros fármacos, mediante la formación de complejos no absorbibles en la luz intestinal.

CAPITULO 31 Modificaciones en el pH gastrointestinal:

Los principales parámetros que determinan la absorción de una sustancia son su solubilidad y grado de ionización y el pH del tracto gastrointestinal. Sin embargo, su actuación sobre estos parámetros es inversa (una sustancia ácida es más soluble en medio básico, por lo que se disolverá más rápidamente, pero también está más ionizada, por lo que su absorción se verá afectada), ello hace que el efecto de las modificaciones mediadas farmacológicamente sobre el pH de las distintas regiones del tracto digestivo sea complejo y difícilmente predecible. Modificaciones en la movilidad gastrointestinal:

La absorción de la mayoría de los fármacos administrados por vía oral se realiza en la parte proximal del intestino delgado, de modo que los fármacos que aceleran el vaciamiento gástrico o lo retrasan, aumentan o disminuyen, respectivamente, la velocidad de absorción de los fármacos administrados simultáneamente. Las alteraciones en la velocidad del tránsito intestinal, pueden influir en la cantidad de fármaco absorbido. El aumento de la velocidad reduce la biodisponibilidad de los fármacos que se presentan en formas farmacéuticas de “liberación sostenida”. Por el contrario, una disminución de la motilidad intestinal aumenta la biodisponibilidad, pero puede reducir la absorción en aquellos fármacos que sufren metabolismo de primer paso a nivel intestinal. Destrucción de la flora bacteriana:

El uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro puede llegar a alterar o incluso destruir la flora intestinal e incrementar la biodisponibilidad de aquellos fármacos que en parte son metabolizados por las bacterias intestinales. Algunos fármacos actúan ejerciendo un efecto tóxico directo sobre el epitelio intestinal produciendo un síndrome de malabsorción que, entre otras consecuencias, da lugar a un descenso en la absorción de otros medicamentos administrados.

Cambios en el metabolismo intestinal:

La glicoproteína-P presente en la membrana apical de las células intestinales posee la capacidad de expulsar algunas de las moléculas ya absorbidas del fármaco, que pasan de nuevo a la luz intestinal, de modo que actúa como barrera frente a la absorción de los fármacos sustrato. La colocalización intestinal y el solapamiento en la especificidad por los sustratos de la CYP3A4 y la glicoproteína - P sugiere que funcionan de forma conjunta constituyendo un sistema sinérgico responsable del fenómeno de primer paso a nivel intestinal de los fármacos cosustrato de ambas. Se ha postulado que el papel de la glicoproteína- P en la reducción de la absorción consistiría en aumentar el metabolismo intestinal mediado por la CYP3A4 a través de dos mecanismos:

Expulsar a la luz intestinal los metabolitos primarios generados que compiten con el fármaco por la CYP3A4.

Aumentar el tiempo medio de residencia intracelular del fármaco mediante repetidos ciclos de absorción y excreción, prolongando su exposición a la CYP3A4 y reduciendo su paso a la circulación portal sin ser metabolizado. La actividad de la CYP3A4 y/o de la glicoproteína-P existentes en la pared intestinal puede verse modificada por fármacos inductores o inhibidores.

Como consecuencia de la coadministración de inductores o inhibidores disminuirá o aumentará la cantidad del fármaco que sufre la interacción.

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SUSTRATOS. INHIBIDORES. INDUCTORES.

Aldosterona.

Amprenavir.

Atorvastatina.

Bilirrubina.

Cimetidina.

Colchicina.

Cortisol.

CPT-11.

Ciclosporina.

Dexametasona.

Digoxina.

Diltiacem.

Domperidona.

Doxorubicina.

Eritromicina.

Estradiol-17B-Dglucurónido.

Etopósido.

Fexofenadina.

Indinavir.

Itraconazol.

Ivermectina.

Loperamida.

Metilprednisolona.

Morfina.

Nelfinavir.

Paclitaxel.

Quinidina.

Ranitidina.

Saquinavir.

Sparfloxocino.

Terfenadina.

Tetraciclina.

Vecuronio.

Verapamilo.

Vinblastina.

Atorvastatina.

Bromocriptina.

Carvedilol.

Ciclosporina.

Eritromicina.

GF12918.

Itraconazol

Ketoconazol.

LY335979.

Meperidina.

Metadona.

Nelfinavir.

Pentazocina.

Progesterona.

Quinidina.

Ritonavir.

Saquinavir.

Tamoxifeno.

Valspodar (PSC-833).

Verapamilo.

Amprenavir.

Clotrimazol.

Dexametasona.

Indinavir.

Morfina.

Nelfinavir.

Fenotiazina.

Ácido retinoico.

Rifampicina.

Ritonavir.

Saquinavir.

Hierba de San Juan (Hypericum).

Zumo de pomelo.

Sustratos, inductores e inhibidores de MDR1 (glicoproteína P).

Interacciones relacionadas con la distribución: La distribución de un fármaco por el organismo se realiza a través del torrente circulatorio unido en distinta proporción a determinadas proteínas plasmáticas hasta alcanzar su lugar de acción (biofase) o para ser conducido a los órganos en los cuales tendrá lugar su metabolismo y excreción. Las de mayor importancia se producen a nivel de la fijación del fármaco a las proteínas plasmáticas. Ya se ha comentado que los medicamentos circulan en la sangre como fármacos en forma libre o en forma ligada a proteínas, y que la fracción libre es la única capaz alcanzar los lugares de acción, biotransformarse y eliminarse. Si un fármaco A es capaz de fijarse en gran proporción a las proteínas y se administra otro fármaco B que compita por los mismos lugares de fijación proteica que A, las concentraciones de fármaco A en forma libre pueden aumentar en plasma y alcanzar la biofase en mayor proporción. En este caso se produciría un incremento de la respuesta al fármaco. Hay alto riesgo de que se produzca este tipo de interacción cuando se administran anticoagulantes orales (riesgo de hemorragias), antiepilépticos (ataxia, letargia, etc.) o antidiabéticos orales (hipoglucemia).

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Algunos fármacos precipitantes son los salicilatos y otros AINE (fenilbutazona y oxifenbutazona) y las sulfamidas. Otro tipo de interacción por modificaciones de la distribución es la que se produce entre antidepresivos y antipsicóticos con antihipertensores tipo guanetidina cuya penetración en la célula para ejercer su acción se ve dificultada. Desplazamiento de la unión a proteínas plasmáticas:

Los fármacos que poseen una elevada afinidad por las proteínas plasmáticas pueden desplazar de forma competitiva de su unión a otros fármacos que poseen una menor afinidad, aumentando así su fracción libre y, por tanto, farmacológicamente activa. Este aumento suele ser transitorio, dado que al aumentar la fracción libre produce también un aumento en la extracción (eliminación hepática y/o renal) que suele producir un nuevo equilibrio. Este hecho puede dar lugar a confusiones en la interpretación de las concentraciones de algunos fármacos si se monitorizan sus niveles plasmáticos. Para que una interacción por desplazamiento sea clínicamente relevante ha de alterarse también la eliminación. En general, solo se consideran relevantes aquellas interacciones que impliquen a fármacos cuya fracción de unión a proteínas plasmáticas supere el 90%, y que, además, tengan un volumen de distribución pequeño. Limitación de la entrada del fármaco en su biofase por transporte activo (MDR1 y otros transportadores de fármacos) Otro tipo de interacción relacionado con la distribución se produce a nivel de los tejidos o células en los cuales los fármacos ejercen su acción. La presencia de una serie de proteínas transportadoras de fármacos en las membranas celulares y las barreras Hematoencefalica y hematotesticular (el más conocido de ellos es la glicoproteína P o MDR1) puede dificultar o facilitar la entrada de ciertos fármacos sustrato de estos transportadores cuando se administran conjuntamente con inductores o inhibidores de los mismos. En la tabla 31.2 se resumen los fármacos sustrato, inhibidores e inductores de la glicoproteína P. CAPITULO 31 Interacciones relacionadas con el metabolismo: Son las que con mayor frecuencia tienen repercusión clínica. Se producen por la capacidad de algunos fármacos de inducir o inhibir las enzimas encargadas del metabolismo de otros fármacos.

a) Inducción enzimática: En la inducción enzimática se acelera el metabolismo del fármaco afectado y, por tanto, sus concentraciones plasmáticas disminuyen y es posible que se llegue a un descenso en su eficacia terapéutica. Se trata de un proceso de aparición y desaparición gradual en función de la velocidad de expresión proteica de la enzima metabolizadora y de la semivida de eliminación del fármaco inductor y del fármaco afectado. Además, suelen existir variaciones interindividuales dependiendo de la expresión basal de la enzima afectada, de la dosis y la duración de la exposición al inductor. El aumento del metabolismo de un fármaco favorece su desaparición del plasma (eliminación), por lo que disminuye su concentración en el organismo. La principal consecuencia es la disminución del efecto. Este tipo de interacción adquiere mayor importancia cuando se pretende tratar una patología grave y hay falta de respuesta al tratamiento. En mujeres que toman anticonceptivos orales puede ser causa de embarazo. Algunas veces el metabolismo origina formación de metabolitos con mayor actividad que la sustancia original y en este caso, la inducción enzimática aumenta la probabilidad de una respuesta tóxica. Dicho de otra forma, la transformación del fármaco en su metabolito puede aumentar la intensidad del efecto del fármaco objeto. Ejemplo: La acción de una sustancia A (moléculas de fármaco original) con intensidad de efectos igual a 1, sumada a la acción de otra sustancia (sustancia B, o moléculas del metabolito del fármaco cuya intensidad de efectos es mayor a 1, por ejemplo: 1,3. El efecto resultante tras la administración de dosis equivalentes de las dos sustancias juntas es mayor que el que se produce cuando se administra la dosis equivalente del fármaco A sola. Entre los principales inductores enzimáticos desencadenantes de la interacción (fármacos precipitantes) están los barbitúricos, la Fenitoína, la Rifampicina y la fenilbutazona

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b) Inhibición enzimática:

La inhibición enzimática es el mecanismo que con mayor frecuencia aparece implicado en las interacciones adversas de toxicidad clínicamente relevantes. A diferencia de la inducción enzimática, se establece de forma rápida y da lugar a una reducción del aclaramiento y a un aumento de las concentraciones del fármaco afectado con el consecuente aumento de la intensidad de su efecto terapéutico y la posible aparición de toxicidad. Es un proceso dosis dependiente sobre el que inciden varios factores, tales como, la concentración del fármaco inhibidor y la semivida de ambos fármacos. La mayor parte de este tipo de interacciones afecta al sistema de oxidasas P450 (isoenzimas CYP) (tabla 1, 2, 3). Todas estas interacciones tendrán una relevancia clínica mayor si la eliminación del fármaco afectado se realiza a través de una única vía metabólica, y menor si existen dos o más vías metabólicas alternativas, a menos que sean saturables o generen metabolitos tóxicos. La inhibición enzimática aumenta la vida media y su nivel estable (estacionario). Este efecto se traduce en un mayor riesgo de toxicidad por la acumulación plasmática del fármaco objeto. La importancia de este tipo de interacciones dependerá del margen terapéutico de la sustancia objeto y del tipo de reacciones adversas que produzca. Algunas sustancias que se comportan como inhibidores enzimáticos inespecíficos (inhiben varias reacciones metabólicas) y pueden interactuar con muchos medicamentos. La cimetidina y el cloranfenicol inhiben el metabolismo de la Warfarina. El Disulfiran es una sustancia que también lo inhibe, pero es más conocido por su interacción con el alcohol (técnicas aversivas de deshabituación). Otras, en cambio, son inhibidores de reacciones específicas que implican a un sólo fármaco, o algún producto endógeno. Los inhibidores de la MAO (antidepresivos), los inhibidores de la xantino-oxidasa (alopurinol en el tratamiento de la gota), o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA, se usan en el tratamiento de la hipertensión arterial) son ejemplos de interacciones de este tipo. Interacciones relacionadas con la eliminación: La interacción se puede producir a nivel de los mecanismos de transporte del túbulo renal, o a nivel de los procesos de reabsorción tubular ante cambios de pH en la orina (modificación del grado de ionización). Como ejemplos de interferencia a nivel de los mecanismos de transporte activo está el Probenecid, que inhibe la secreción tubular de penicilina y aumenta su vida media plasmática (acumulación de la penicilina) y la quinidina que inhibe la secreción tubular de digoxina pudiendo elevar hasta el doble su nivel plasmático (riesgo de intoxicación digitálica). Otro ejemplo de interferencia es la administración de bicarbonato para alcalinizar la orina y aumentar la eliminación de barbitúricos y salicilatos en los abusos por autointoxicación con estos fármacos. Estas interacciones se producen fundamentalmente a nivel renal, aunque también pueden en menor medida afectar a la excreción biliar.

a) Eliminación biliar:

Los fármacos que interfieren en la eliminación biliar lo hacen fundamentalmente inhibiendo o induciendo diferentes transportadores en la membrana del hepatocito. CAPITULO 31

b) Eliminación renal:

Existen tres posibles fuentes productoras de interacciones farmacocinéticas:

Competición por la secreción tubular activa: El sistema tubular puede secretar activamente y reabsorber pasivamente distintas sustancias. Existen dos sistemas de transporte activo, uno de fármacos ácidos y otro de fármacos básicos; la administración conjunta de fármacos del mismo grupo hace que se enlentezca su eliminación.

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Cambios en el pH urinario: Al igual que ocurre con la absorción intestinal de fármacos, el pH urinario altera el grado de ionización de fármacos ácidos o bases débiles y consecuentemente su reabsorción tubular pasiva. Los fármacos que alcalinizan la orina producen un aumento de la eliminación de fármacos ácidos al estar estos más ionizados dificultando de esta forma su reabsorción. En cambio, los fármacos que acidifican la orina incrementan la eliminación de fármacos básicos.

FARMACOS BASICOS: FARMACOS ACIDOS:

Cimetidina.

Diltiazem.

Digoxina.

Procainamida.

Quinidina.

Quinina.

Ranitidina.

Trimetoprim.

Triamterene.

Verapamilo.

Ac. Acetilsalicílico.

Cefalosporinas.

Clofibrato.

Clorpropamida.

Fenilbutazona.

Indometacina.

Metotrexate.

Penicilinas.

Probenecid.

Sulfinpirazona.

Tiazidas.

Fármacos potencialmente susceptibles de presentar interacciones en el proceso de secreción y reabsorción tubular renal: Fármacos básicos y ácidos.

Cambios en el flujo sanguíneo renal: El flujo sanguíneo renal está controlado por la producción de prostaglandinas vasodilatadoras renales. La inhibición de la síntesis de estas prostaglandinas, disminuye la filtración glomerular y la excreción renal, y por consiguiente, aumentan las concentraciones séricas.

3) Interacciones farmacodinámicas:

Se pueden diferenciar las siguientes:

Sinergia: En la sinergia, el resultado de la interacción es el aumento de la intensidad de efectos. Las sinergias pueden ser aditivas, de sumación y de potenciación. Ejemplo morfina (agonista opioide) + metadona (agonista opioide). Antagonismo: En el antagonismo hay una disminución del efecto. Ejemplo morfina (agonista opioide) + naloxona (antagonista opioide). Puede ser de tipo competitivo (a nivel de receptores) o no competitivo (fisiológico o funcional). Dualismo competitivo: Se produce tras la administración de un fármaco agonista y un agonista parcial. El efecto resultante depende de las concentraciones de agonista y agonista parcial que sean alcanzadas a nivel del receptor. Ejemplo morfina (agonista opioide) + nalorfina (agonista parcial del receptor opioide). Cuando las concentraciones de ambos son bajas, la intensidad del efecto aumenta (aditiva). Pero cuando las concentraciones de ambos fármacos son suficientes, aparecen fenómenos de competencia por el mismo tipo de receptor y el resultado final es una disminución del efecto (morfina + agonista parcial).

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Los mecanismos de las interacciones farmacodinámicas resultan difíciles de clasificar. Como norma general, cualquier interacción farmacológica que no pueda ser explicada por un mecanismo farmacocinético reconocible con una consecuencia cuantificable (modificación en los parámetros farmacocinéticos), debe ser atribuida a la presencia de un mecanismo farmacodinámico. Las interacciones farmacodinámicas son aquéllas en las que un fármaco determinado causa una alteración en la relación concentración-efecto de otro fármaco cuando se administran conjuntamente. La expresión clínica de las interacciones farmacodinámicas se traduce en forma de potenciación del efecto de alguno de los fármacos implicados (interacción de carácter aditivo) o, por el contrario en una disminución del efecto farmacológico (interacción de carácter antagónico).

CYP1A2. CYP2B6. CYP2C19. CYP2C9. CYP2D6. CYP2E1. CYP3A4, 5, 7.

SUSTRATO: Amitriptilina. Cafeína. Clomipramina. Clozapina. Ciclobenzaprina. Estradiol. Fluvoxamina. Haloperidol. Imipramina. Mexiletino. Naproxeno. Ondansetrón. Acetaminofeno. Propranolol. Riluzol. Ropivacaína. Tacrina. Teofilina. Verapamilo. Warfarina. Zileutón. Zolmitriptán.

Bupropion. Ciclofosfamida. Efavirenz. Ifosfamida. Metadona.

Lansoprazol. Omeprazol. Pantoprazol. Diazepam. Fenitoína. S-Mefenitoína. Fenobarbitona. Amitriptilina. Carisoprodol. Citalopram. Clomipramina. Ciclofosfamida. Hexobarbital. Imipramina. Indometacina. R-mefobarbital. Moclobemida. Nelfinavir. Nilutamida. Primidona. Progesterona. Proguanil. Propranolol. Tenipósido. R-Warfarina

Diclofenaco. Ibuprofeno. Meloxicam. S-Naproxeno. Piroxicam. Suprofeno. Tolbutamida. Glipizida. Losartán. Irbesartán. Amitriptilina. Celecoxib. Fluoxetina. Fluvastatina. Gliburida. Fenitoína. Rosiglitazona. Tamoxifeno. Torasemida. S-Warfarina.

Carvedilol. S-Metoprolol. Propafenona. Timolol. Amitriptilina. Clomipramina. Desipramina. Imipramina. Paroxetina. Haloperidol. Perfenazina. Risperidona. Tioridazina. Alprenolol. Anfetamina. Bufuralol. Clorfeniramina. Clorpromazina. Codeína. Debrisoquina. Dexfenfluramina. Dextrometorfano. Encainida. Flecainida. Fluoxetina. Fluvoxamina. Lidocaína. Metoxiamfetamina. Mexioclopramida. Metletina. Nortriptilina. Minaprina. Ondansetrón. Perhexilina. Fenacetina. Fenformina. Propranolol. Quanoxan. Esparteína. Tamoxifeno. Tramadol. Venlafaxina.

Enflurano. Halotano. Isoflurano. Metoxiflurano. Sevoflurano. Acetaminofeno. Anilina. Benceno. Clorzoxazona. Etanol. Teofilina.

Claritromicina. Eritromicina (no CYP3A5). Quinidina (noCYP3A5). Alprazolam. Diazepam. Midazolam. Triazolam. Ciclosporina. Tacrolimus. Indinavir. Nelfinavir. Ritonavir. Saquinavir. Cisaprida. Astemizol. Clorfeniramina. Terfenadina. Amlodipino. Diltiazem. Felodipino. Lercanidipino. Nifedipino. Nisoldipino. Nitrendipino. Verapamilo. Atorvastatina. Cerivastatina. Lovastatina. Simvastatina. Estradiol. Hidrocortisona. Progesterona. Testosterona. Alfentanilo. Buspirona. Cafeína. Cocaína. Dapsona. Codeína. Dextrometorfano.

TABLA 1: Sustratos de los citocromos P450 (CYP).

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INHIBIDORES:

Amiodarona. Cimetidina. Fluoroquinolonas. Fluvoxamina. Furafilina. Interferón. Metoxsaleno. Mibefradilo. Ticlopidina.

Tiotepa. Ticlopidina.

Cimetidina. Felbamato. Fluoxetina. Fluvoxamina. Indometacina. Ketoconazol. Lansoprazol. Modafinilo. Omeprazol. Paroxetina. Probenicid. Ticlopidina. Topiramato.

Amiodarona. Fluconazol. Fluvastatina. Fluvoxamina. Isoniazida. Lovastatina. Paroxetina. Fenilbutazona. Probenicid. Sertralina. Sulfamethoxazol. Sulfafenazol. Tenipósido. Trimetoprim. Zafirlukast.

Amiodarona. Buproprion. Celecoxib. Clorpromazina. Clorfeniramina. Cimetidina. Clomipramina. Cocaína. Doxorubicina. Fluoxetina. Halofantrina. Haloperidol. Levomepromazina. Metoclopramida. Metadona. Mibefradilo. Moclobemida. Paroxetina. Quinidina. Ranitidina. Ritonavir. Sertralina. Terbinafina.

Ditiocarbamato. Disulfiram.

Delaviridina. Indinavir. Nelfinavir. Ritonavir. Saquinavir. Amiodarona. Cimetidina. Ciprofloxacino. Claritromicina. Dietil-ditiocarbamato. Diltiazem. Eritromicina. Fluconazol. Fluvoxamina. Gestodeno. Zumo de pomelo. Itraconazol. Ketoconazol. Mifepristona. Nefazodona. Norfloxacino. Norfluoxetina. Mibefradilo. Verapamilo.

TABLA 2: Inhibidores de los citocromos P450 (CYP).


INDUCTORES: Broccoli. Coles de Bruselas. Alimentos a la Parrilla. Insulina. Metil-colantreno. Modafinilo. Nafcilina. Beta- Naftoflavona. Omeprazol. Tabaco.

Fenobarbital. Rifampicina.

Carbamazepina. Noretindrona. Prednisona. Rifampicina.

Rifampina. Secobarbital.

Dexametasona. Rifampicina.

Etanol. Isoniazida.

Efavirenz. Nevirapina. Carbamazepina. Glucocorticoides. Modafinilo. Fenobarbital. Fenitoína. Rifampicina. Hierba de San Juan (Hypericum). Troglitazona. Pioglitazona. Rifabutina.

TABLA 3: Inductores de los citocromos P450 (CYP).

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Interacciones a nivel de receptor: En algunos casos las interacciones farmacodinámicas son previsibles en base al conocimiento de sus mecanismos y lugares de acción; es decir, la interacción ocurre a nivel de sus receptores bien por mecanismos directos o indirectos. Interacciones a nivel del mismo sistema fisiológico: Estas interacciones son las que se producen entre fármacos que actúan sobre el mismo sistema fisiológico, pueden originar de forma indirecta una reducción o exageración de en la respuesta terapéutica de otros fármacos. Alteraciones del balance hidroelectrolítico: Las variaciones hidroelectrolíticas que se producen en el organismo como consecuencia de un fármaco pueden dar lugar a alteraciones en los efectos de otros fármacos, principalmente aquellos que ejercen su acción a nivel del miocardio, la unión neuromuscular y el riñón. INTERACCIONES DE IMPORTANCIA CLINICA: Ejemplo: Glibenclamida + Ketoconazol. La administración conjunta de antidiabéticos orales (Glibenclamida) con fármacos inhibidores enzimáticos (por ejemplo Ketoconazol) puede potenciar la acción y/o toxicidad del antidiabético, por inhibición de su metabolismo hepático. El Ketoconazol es un fármaco antifúngico que se usa en el tratamiento de las infecciones micóticas.

XILOCAINA 2% CON EPINEFRINA: Sol. Inyectable estéril. La asociación de un fármaco A (fármaco objeto) con un fármaco B (fármaco precipitante) produce la modificación del efecto del fármaco A, bien en intensidad o en duración. En este caso el fármaco A (fármaco objeto) es el clorhidrato de lidocaína, sustancia con propiedades anestésicas locales. El fármaco B (fármaco precipitante) es un vasoconstrictor, la adrenalina. En este ejemplo, la vasoconstricción aumenta tanto la potencia anestésica, como la duración del efecto.

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TERAPEUTICA ANTIHIPERTENSIVA: Ejemplo: Nifedipino + Labetalol + Hidralacina.

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MANEJO DE LOS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES PERIFERICOS:

ANTECEDENTES:

Los dispositivos intravenosos son una parte común e importante de la práctica hospitalaria para la administración de medicamentos, nutrientes, líquidos y componentes sanguíneos, así como para monitorizar el estado hemodinámico de una persona. Sin embargo del uso de dispositivos intravasculares, como los catéteres venosos periféricos, puede complicarse por una serie de factores infecciosos locales o sistémicos. Por ejemplo las infecciones asociadas al catéter, como las infecciones del torrente sanguíneo, se asocian a un aumento de la morbilidad, muerte y hospitalización prolongada (los costos varían entre 4000 y 56000 dólares por episodio). En Estados Unidos la tasa media de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter es de 5 por 1000 días en la UCI, lo que causa 80000 episodios de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter cada año. Los dispositivos intravasculares son actualmente la causa más importante de infecciones del torrente sanguíneo asociados a los cuidados de salud, y se ha estimado que se producen 250,000 – 500,000 casos cada año en los Estados Unidos. Esta situación conduce a una mayor enfermedad y hospitalización del paciente y aún mayor costo de los cuidados. La evidencia empírica sugiere que > 50% de tales infecciones pueden evitarse. Aunque los catéteres venosos periféricos raramente se asocian a infecciones del torrente sanguíneo, sí se asocian comúnmente a la flebitis, que es principalmente un fenómeno fisicoquímico o mecánico más que infeccioso. El método más común de infección en catéteres periféricos cortos es la migración de los organismos de la piel desde el punto de inserción al tracto cutáneo con colonización del extremo del catéter. La contaminación del centro del catéter contribuye enormemente a la colonización Intraluminal en catéteres de larga duración. Los determinantes patogénicos de infección son el material del dispositivo y la virulencia intrínseca del organismo causante de la infección. Los informes han demostrado de forma consistente que el riesgo de infección disminuye con la estandarización de cuidados asépticos, un lavado de manos adecuado y con equipos de profesionales de terapia intravenosa especializados para el mantenimiento de los catéteres intravasculares, mejor que el personal sin experiencia.} Estos equipos sin duda han sido efectivos para reducir los incidentes por infecciones y los costos de los servicios de salud. Es vital que todos los dispositivos intravasculares se retiren tan pronto como el estado clínico del paciente lo permita. Un buen lavado/higiene de manos previo y la utilización cuidadosa de una técnica aséptica durante la inserción de los catéteres venosos periféricos proporcionan una protección frente a la infección. Se aconseja utilizar un producto sin agua basado en alcohol o jabón antibacteriano y agua durante el aclarado. El uso de guantes no estériles desechables es una precaución estándar para evitar la exposición a los patógenos que lleva la sangre. El punto de inserción del catéter influye en el riesgo de infección y flebitis. Para adultos los puntos de inserción en las extremidades inferiores están ligados a un mayor riesgo de infección que las extremidades superiores y las venas de las manos tienen un menor riesgo de flebitis que las venas de la parte superior del brazo o de la muñeca. GRADOS DE RECOMENDACIÓN:

GRADO A: Efectividad demostrada para su aplicación. GRADO B: Grado de efectividad establecida que indica considerar la aplicación de sus resultados. GRADO C: Efectividad no demostrada. RECOMENDACIONES:

Los profesionales de la salud necesitan formación y evaluación continuada relativa a la inserción y manejo de

los dispositivos intravasculares periféricos, es preferible designar a personal entrenado para insertar y

mantener los dispositivos intravasculares. (GRADO A).

Es vital la observancia del lavado de manos y la técnica aséptica, particularmente para palpar, insertar,

sustituir o curar un dispositivo intravascular (GRADO A).

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Elegir catéteres en base a su función y duración de su utilización, complicaciones conocidas y experiencia, los

catéteres de teflón, elastómero de silicona o poliuretano son más seguro que los de polietileno, clorhidrato

de polivinilo o agujas de acero, que pueden causar necrosis en caso de extravasación (GRADO A).

Debe retirarse el dispositivo intravascular tan pronto como el estado clínico del paciente lo permite

(GRADO A).

Reemplazar los equipos con frecuencia no mayor de 72 horas tras empezar a utilizarlos, a menos que el

estado clínico del paciente indique lo contrario (GRADO B).

Purgar las llaves y los tapones de la cánula venosa periférica de forma rutinaria con una solución salina

normal, a menos que se usen para obtener muestras de sangre, en cuyo caso debe utilizarse una solución

purgante de heparina diluida (GRADO B).

Se recomienda utilizar una gasa estéril o apósito transparente para cubrir el punto de inserción (GRADO B).

PRINCIPALES ERRORES TRAS LA ADMINISTRACION DE MEDICACION EN PERSONAS MAYORES:

Los estudios que examinan los tipos y las causas de los errores de medicación que se producen en personas mayores

(> 65 años) son limitados.

Sin embargo si existe evidencia sobre la población general y se puede tomar como representativa de las cuestiones

que surgirán en el ámbito geriátrico.

Los errores de medicación en el ámbito hospitalario han sido ampliamente estudiados. En el estudio de EEUU en el que se realizó un seguimiento de seis meses de 11 unidades medico quirúrgicas, los tipos más comunes de errores de medicación identificados fueron:

Dosis errónea (28%).

Elección errónea del medicamento (9%).

Medicación errónea (9%).

Alergia conocida (8%).

Falta de una dosis (7%).

Momento erróneo (6%).

Frecuencia errónea (6%).

Esto puede compararse con los datos de la Australian Incident Monitoring (Sistema Australiano de Monitorización de

Incidentes), que muestran que la mayoría de los incidentes de medicación que ocurren en los hospitales pueden ser

clasificados como:

Omisiones (25%).

Sobredosis (20%).

Medicamento erróneo (10%).

Fármaco de discrepancia adictiva (< 5%).

Etiquetado incorrecto (< 5%).

Reacción adversa al fármaco.

En otro estudio en EEUU la causa más común de error de medicación fue la falta de conocimiento del fármaco (22%), entre las que se pueden destacar, la falta de conocimiento de las interacciones entre los medicamentos, dosis incorrecta, mezclas incorrectas, y una perfusión demasiado rápida del fármaco. La segunda causa más frecuente fue la falta de información sobre el paciente (14%), como por ejemplo: Prescribir un medicamento inapropiado para un paciente. Los tipos más comunes de errores de suministro registrados por los farmacéuticos son la selección incorrecta de la fuerza del producto o la mala interpretación de la receta.

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La principal causa de la selección incorrecta de la fuerza o del producto se descrito como el resultado del error de “se parece” o “suena como”. Otros factores importantes citados como contribuyentes a los errores de suministro fueron un gran volumen de prescripciones, elevada carga de trabajo, cansancio e interrupciones frecuentes. Otros factores que contribuyen a los errores de medicación puede ser la inadecuada continuidad de cuidados entre el hospital y la comunidad después del alta de un paciente, proveedores de cuidados de salud múltiples que hacen que los medicamentos sean prescritos por más de un médico, mantenimientos de medicamentos innecesarios, nombres genéricos/nombres comerciales y mala interpretación de las instrucciones de uso. Sin embargo el efecto de esos factores sobre el error de medicación y los efectos adversos relacionados con los fármacos no han sido estudiados.

TIPOS DE ERRORES EN LA PRACTICA MEDICA GENERAL:

TIPO DE INCIDENTE. INDICE/100 INCIDENTES.

Medicamento inadecuado.

Error de prescripción.

Error de administración.

Dosis inadecuada.

Efectos secundarios.

Reacción alérgica.

Error de suministro.

Sobredosis.

Inadecuaciones del sistema.

Medicamento omitido u ocultado.

30. 22. 18. 15. 13. 11. 10. 8. 7. 6.

La tabla muestra los errores más comunes y sus causas en relación con la medicación que aparecen en la práctica comunitaria por ejemplo: Farmacias comunitarias y prácticas generales.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LOS INCIDENTES EN LA PRACTICA GENERAL:

FACTORES DE RIESGO. INDICE/100 ERRORES.

Falta de comunicación entre pacientes y profesionales de la salud.

Acción de otros (no del médico ni el paciente).

Error de juicio.

Falta de comunicación entre los profesionales de salud.

El paciente consulto a otro médico.

Fallo al reconocer los signos y síntomas.

Historial del paciente no revisado adecuadamente.

Omisión del proceso de verificación.

Medico cansado, con prisa o precipitado.

El paciente entiende mal su problema y/o tratamiento.

Evaluación inadecuada del paciente.

23.

23. 22. 19. 15. 15. 13. 10. 10. 10. 10.

Causas más citadas para los errores de medicación.

BIBLIOGRAFIA:

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Best Practice. “Estrategias para reducir los errores de medicación en pacientes adultos mayores”, 2005.

Best Practice. “Manejo de los dispositivos intravasculares periféricos”, 2008.

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Lubomirov R, Guerra P. “Interacciones Medicamentosas”, 2009.

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medicamentos, 2006.

Manjunath P. “Interacciones farmacológicas”, 2006.

Martínez I, Puigventós, F. “Guía de administración de medicamentos por vía parenteral”, 2003.

Universidad de Cadiz. “Interacciones Medicamentosas”, 2006.

Terapia endovenosa.

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