TERAPIA COMBINADA DE INSULINA MÁS ANTIDIABÉTICOS ORALES

LA HABANA 2014

Dra. Marelys Yanes Quesada

INSULINA……. ?

Es indiscutible que nadamos con una marea peligrosa.

¿POR QUÉ LLEGAR A LA UTILIZACIÓN DE INSULINA EN LA DM 2?

Restaurante de comidas rápidas

TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!

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La gente va La gente va creando un creando un

mounstro sin mounstro sin darse cuenta!darse cuenta!

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Producción hepática de

glucosa

Resistencia insulina

Utilización periféricade glucosa

Glucagón (disfunción células alfa)

Insulina(célula beta)

Hiperglucemia

Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781.Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.

Páncreas

Hígado Tejido adiposo

Hígado

Músculo

AbsorciónAbsorciónglucosaglucosa

SobreproducciónSobreproducción hepática glucosahepática glucosa

Disfunción Disfunción célula Betacélula Beta

ResistenciaResistenciainsulinainsulina

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones.DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483.

Páncreas

↓niveles glucosa

Músculo y tejido adiposo

Hígado

BiguanidasTZDs Biguanidas

SulfonilureasMeglitinidas

TZDs

InhibidoresAlfa-glucosidasas

Inhibidores DPP-4 Análogos GLP-1

Inhibidores DPP-4

Biguanides

Insulina

23/38

¿Por qué combinar insulina exógena con antidiabéticos

orales?

•Protege la reserva pancreática•Disminuye la glucotoxicidad

•Mejora respuesta de la célula beta a los secretagogos

•Utilización de menor dosis de insulina y ADO

¿Elementos a tener en cuenta al asociar insulina a los medicamentos antidiabéticos orales?

PACIENTE

T de evolución

Nivel educacional

IMC

Complicaciones

Meta a alcanzar

Edad

Aceptabilidad

Accesibilidad

Cuando no se observan la mayoría de los efectos hipoglucemiantes con la mitad de la dosis máxima de AO, una terapia alternativa o combinada debe ser considerada.

DeFronzo RA,Annals of Internal Medicine 1999;131:281-303

Se ha demostrado que el controlglucémico debe ser màsestricto.

En muchos casos la monoterapiano consigue los objetivos

establecidos.

Numerosas combinaciones (diferentes AO o bien AO con insulina) han demostrado efectividad en la glucemia y HbA1c

UKPDS y DCCT : ↓ valores glucémicos ↓ riesgo de complicaciones (microvasculares)Diferentes organizaciones internacionales han formulado guías clínicas para manejo terapéutico inicial de la DM2 y definido objetivo terapéutico HbA1c ˂ 6,5% (NICE e IDF) o ˂ 7% (ADA y EASD).

Prevención de complicaciones crónicas mediante tratamiento

intensivo combinado.

Individualizar grado y velocidad de intensificación de tratamiento

según:• descenso HbA1c• grado patología macrovascular concurrente• perfil cardiovascular de fármacos empleados (incluido ↑ peso)• aspectos económicos

Terapia intensiva prudentemente debería comportar a largo

instaurada, individualizada plazo más años de vida y

con mejor calidad

Alcance temprano de objetivos terapeúticos

Potencial reducción de riesgo de efectos adversos si se combinan a bajas dosis

Oportunidad de combinar medicamentos con diferentes mecanismos acción

Retraso potencial de progresión de la enfermedad

Después de 3 meses, si no se logra HbA1c < 7 considerar terapia combinada

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.

MEV

MEV+

1 AO

MEV+

2 AO

MEV+

3 AO

MEV+

AO+

INSULINA

Insulina basal (NPH, glargina, detemir ) nocturna en:

• Pacientes clínicamente inestables• Pérdida severa de peso• Síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad.• Hb A1c>9%.

GUÍAS ALAD RECOMIENDAN

La dosis inicial para insulinización basal debe ser 10 Unidades/día o 0.2 Unidades/Kg de peso/día, y debe variarse de acuerdo

a la cifra de glucemia de ayuno.

1.Adición de una insulina basal una vez al día2.Adición de insulina prandial tres veces al día 3. Adición de una insulina premezclada dos veces al día.

•Redujeron la A1c en niveles estadísticamente similares. •Los regímenes de insulina basal o premezcla produjeron menos ganancia de peso.•El esquema de insulina basal produjo significativamente menos hipoglucemia

El estudio 4T (Treating to Target in Type 2 Diabetes) evaluó la eficacia y seguridad a 3 años de tres esquemas diferentes

•Cualquier insulina basal asociada a fármacos orales, se debe iniciar con una sola dosis al día preferentemente nocturna.

•Para la insulinización basal se puede emplear insulina NPH o análogos de acción prolongada. 10 unidades.•Análogos dan menor riesgo de hipoglucemia severa o nocturna.

Si no se obtiene la meta, al asociar

insulina basal nocturna sugerir otra dosis de NPH Versus múltiples

dosis.

•El primer bolo se puede adicionar indistintamente a la comida más grande, o a la que produce la mayor elevación glucémica posprandrial.

•Se debe iniciar con bolos prandriales de 4 Unidades antes de la comida.

ESQUEMA : BASAL- BOLO

Cristalina o un análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro)

SI ESQUEMA BASAL- BOLO

SUSPENDER SULFONILUREAS

Un estudio que comparó la optimización de la insulinización basal versus la adición de un bolo prandrial en pacientes con DM2 más ADO

•La adición de un solo bolo prandial a la comida principal se tradujo en un porcentaje mucho mayor de los pacientes alcanzando la meta de control glucémico (22% versus 8%), y en una reducción significativamente mayor de la A1c promedio (−0.37 versus −0.11%).

•Este cambio se obtuvo sin mayor ganancia de peso y sin mayor riesgo de hipoglucemia

Owens DR, Luzio SD, Sert-Langeron C et al. Effects of initiation and titration of a single pre-prandial dose of insulin glulisine while continuing titrated insulin glargine in type 2 diabetes: a 6-month ‘proof-of-concept’ study. Diabetes Obes Metab 2011;13:1020

INSULINA +

1. METFORMINA2. SULFONILUREAS3. I DPP44. AGONISTAS GLP15. INHIBIDORES ALFA G

INSULINA + METFORMINA

•Menor ganancia de peso•Menor riesgo de hipoglucemia•Dosis necesaria menor de insulina

INSULINA + SULFONILUREAS

•MAYOR GANANCIA DE PESO •MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

Desde el diagnóstico mantener ritmo de tratamiento intenso, continuo e individualizado ( minimizar posibles complicaciones crónicas).

Abogamos terapia farmacológica combinada precoz para mantener buen control metabólico a largo plazo.

Por lo tanto, la respuesta no es fármacos

orales o insulina, no importa………….

La respuesta es el control integral del

paciente