TERAPIA COMBINADA DE INSULINA MÁS ANTIDIABÉTICOS ORALES
LA HABANA 2014
Dra. Marelys Yanes Quesada
INSULINA……. ?
Es indiscutible que nadamos con una marea peligrosa.
¿POR QUÉ LLEGAR A LA UTILIZACIÓN DE INSULINA EN LA DM 2?
Restaurante de comidas rápidas
TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!TOME LAS DECISIONES CORRECTAS!
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Producción hepática de
glucosa
Resistencia insulina
Utilización periféricade glucosa
Glucagón (disfunción células alfa)
Insulina(célula beta)
Hiperglucemia
Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781.Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
Páncreas
Hígado Tejido adiposo
Hígado
Músculo
AbsorciónAbsorciónglucosaglucosa
SobreproducciónSobreproducción hepática glucosahepática glucosa
Disfunción Disfunción célula Betacélula Beta
ResistenciaResistenciainsulinainsulina
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; TZDs=thiazolidinediones.DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303. Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483.
Páncreas
↓niveles glucosa
Músculo y tejido adiposo
Hígado
BiguanidasTZDs Biguanidas
SulfonilureasMeglitinidas
TZDs
InhibidoresAlfa-glucosidasas
Inhibidores DPP-4 Análogos GLP-1
Inhibidores DPP-4
Biguanides
Insulina
23/38
¿Por qué combinar insulina exógena con antidiabéticos
orales?
•Protege la reserva pancreática•Disminuye la glucotoxicidad
•Mejora respuesta de la célula beta a los secretagogos
•Utilización de menor dosis de insulina y ADO
¿Elementos a tener en cuenta al asociar insulina a los medicamentos antidiabéticos orales?
PACIENTE
T de evolución
Nivel educacional
IMC
Complicaciones
Meta a alcanzar
Edad
Aceptabilidad
Accesibilidad
Cuando no se observan la mayoría de los efectos hipoglucemiantes con la mitad de la dosis máxima de AO, una terapia alternativa o combinada debe ser considerada.
DeFronzo RA,Annals of Internal Medicine 1999;131:281-303
Se ha demostrado que el controlglucémico debe ser màsestricto.
En muchos casos la monoterapiano consigue los objetivos
establecidos.
Numerosas combinaciones (diferentes AO o bien AO con insulina) han demostrado efectividad en la glucemia y HbA1c
UKPDS y DCCT : ↓ valores glucémicos ↓ riesgo de complicaciones (microvasculares)Diferentes organizaciones internacionales han formulado guías clínicas para manejo terapéutico inicial de la DM2 y definido objetivo terapéutico HbA1c ˂ 6,5% (NICE e IDF) o ˂ 7% (ADA y EASD).
Prevención de complicaciones crónicas mediante tratamiento
intensivo combinado.
Individualizar grado y velocidad de intensificación de tratamiento
según:• descenso HbA1c• grado patología macrovascular concurrente• perfil cardiovascular de fármacos empleados (incluido ↑ peso)• aspectos económicos
Terapia intensiva prudentemente debería comportar a largo
instaurada, individualizada plazo más años de vida y
con mejor calidad
Alcance temprano de objetivos terapeúticos
Potencial reducción de riesgo de efectos adversos si se combinan a bajas dosis
Oportunidad de combinar medicamentos con diferentes mecanismos acción
Retraso potencial de progresión de la enfermedad
Después de 3 meses, si no se logra HbA1c < 7 considerar terapia combinada
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
MEV
MEV+
1 AO
MEV+
2 AO
MEV+
3 AO
MEV+
AO+
INSULINA
Insulina basal (NPH, glargina, detemir ) nocturna en:
• Pacientes clínicamente inestables• Pérdida severa de peso• Síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad.• Hb A1c>9%.
GUÍAS ALAD RECOMIENDAN
La dosis inicial para insulinización basal debe ser 10 Unidades/día o 0.2 Unidades/Kg de peso/día, y debe variarse de acuerdo
a la cifra de glucemia de ayuno.
1.Adición de una insulina basal una vez al día2.Adición de insulina prandial tres veces al día 3. Adición de una insulina premezclada dos veces al día.
•Redujeron la A1c en niveles estadísticamente similares. •Los regímenes de insulina basal o premezcla produjeron menos ganancia de peso.•El esquema de insulina basal produjo significativamente menos hipoglucemia
El estudio 4T (Treating to Target in Type 2 Diabetes) evaluó la eficacia y seguridad a 3 años de tres esquemas diferentes
•Cualquier insulina basal asociada a fármacos orales, se debe iniciar con una sola dosis al día preferentemente nocturna.
•Para la insulinización basal se puede emplear insulina NPH o análogos de acción prolongada. 10 unidades.•Análogos dan menor riesgo de hipoglucemia severa o nocturna.
Si no se obtiene la meta, al asociar
insulina basal nocturna sugerir otra dosis de NPH Versus múltiples
dosis.
•El primer bolo se puede adicionar indistintamente a la comida más grande, o a la que produce la mayor elevación glucémica posprandrial.
•Se debe iniciar con bolos prandriales de 4 Unidades antes de la comida.
ESQUEMA : BASAL- BOLO
Cristalina o un análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro)
SI ESQUEMA BASAL- BOLO
SUSPENDER SULFONILUREAS
Un estudio que comparó la optimización de la insulinización basal versus la adición de un bolo prandrial en pacientes con DM2 más ADO
•La adición de un solo bolo prandial a la comida principal se tradujo en un porcentaje mucho mayor de los pacientes alcanzando la meta de control glucémico (22% versus 8%), y en una reducción significativamente mayor de la A1c promedio (−0.37 versus −0.11%).
•Este cambio se obtuvo sin mayor ganancia de peso y sin mayor riesgo de hipoglucemia
Owens DR, Luzio SD, Sert-Langeron C et al. Effects of initiation and titration of a single pre-prandial dose of insulin glulisine while continuing titrated insulin glargine in type 2 diabetes: a 6-month ‘proof-of-concept’ study. Diabetes Obes Metab 2011;13:1020
INSULINA +
1. METFORMINA2. SULFONILUREAS3. I DPP44. AGONISTAS GLP15. INHIBIDORES ALFA G
INSULINA + METFORMINA
•Menor ganancia de peso•Menor riesgo de hipoglucemia•Dosis necesaria menor de insulina
INSULINA + SULFONILUREAS
•MAYOR GANANCIA DE PESO •MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA
Desde el diagnóstico mantener ritmo de tratamiento intenso, continuo e individualizado ( minimizar posibles complicaciones crónicas).
Abogamos terapia farmacológica combinada precoz para mantener buen control metabólico a largo plazo.
Por lo tanto, la respuesta no es fármacos
orales o insulina, no importa………….
La respuesta es el control integral del
paciente
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