Tendencias actuales en Educación Médica · particular en el área biomédica y gracias a las...

Tendencias actuales en Educación Médica

Carlos Brailovsky, MD, MA (Éd.), MCFPC (Hon.)

Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría

Buenos Aires, 13 al 16 de septiembre de 2011

¿De qué manera las instituciones pueden llevar a los

estudiantes a ejercer una medicina coherente con las necesidades del siglo XXI?

Evolución de la educación médica

Es poco frecuente observar paradigmas en educación que hayan persistido tanto tiempo y hayan sido universalmente aceptados: aún hoy en día, la mayoría de los programas de educación médica se inspiran en el INFORME FLEXNER que fue publicado en 1910 y en el que el autor recomendaba que la formación médica debía apoyarse sobre una sólida base científica.

SALVO QUE, otra de las recomendaciones que proponía que se adaptasen los recursos en salud a las necesidades de la población, pasó prácticamente desapercibida a los émulos del visionario.

Del informe emergió un prototipo de educación médica rico en disciplinas, en particular en el área biomédica y gracias a las innovaciones pedagógicas, dotado de medios de aprendizaje eficaces.

Le rapport Flexner

Muy a menudo citado, pero raramente leído, el informe Flexner ha ejercido una gran influencia sobre los currículos médicos desde hace más de 100 años.

Queda sin embargo a responder una pregunta fundamental:

¿Han sido estas las mejores estrategias para satisfacer las necesidades de salud?

Hoy en día, estamos confrontados a grandes dudas, observando que:1.Las necesidades siguen mal identificadas2.No están bien traducidas en objetivos de formación y aprendizaje3.Poco analizadas en cuanto a sus propósitos y su evolución4.Incitan muy tímidamente a las instituciones académicas a dialogar con los otros “socios” de la salud y a verificar el impacto de sus acciones.

Charles Boelen, Pédagogie Médicale 2010; 11:211

Un siglo ha pasado después de Flexner.

Es tiempo suficiente para proponer nuevas definiciones:

“La Educación médica es la disciplina que prepara a los nuevos médicos a mantener y restablecer la salud de las personas y de las poblaciones, teniendo en cuenta las evolución y las transformaciones de la sociedad, de las aspiraciones de los ciudadanos y de los imperativos del sistema sanitario.”

Charles Boelen, Pédagogie Médicale 2010; 11:211

Situación actual

Aún cuando la Educación médica de pregrado ha mejorado mucho desde hace un siglo, adolece sin embargo de numerosas falencias debido al dominio hegemónico de un modelo biomédico obsoleto y omnipresente en la mayoría de los currículos.

Se admite de más en más que la Educación médica debe renovarse si se desea seguir el ritmo de las transformaciones de la práctica médica y adaptarse a la mejor comprensión que se tiene de los procesos de adquisición de los conocimientos.

Remontando en el tiempo se observa que desde siempre se han utilizado dos modelos diferentes para entender la enfermedad humana y el rol de la medicina:

El modelo biomédico clásico

El modelo centrado sobre la persona.

Cada modelo presenta una orientación y un enfoque particular y es la expresión de filosofías muy distintas.Desde hace muchos años, el enfoque biomédico a tenido una preponderancia casi total. Ha sido sin ninguna duda de una eficacidad real para explicar y curar numerosas enfermedades, pero es incompleto y ya no es NI suficiente NI satisfactorio.

Tenemos la obligación de restablecer el equilibrio pedagógico.

Los pacientes esperan mucho más que una buena experticia técnica.Esperan y exigen médicos que

Establezcan lazos en el plano humano

Los escuchen atentamente

Les hagan participar a las decisiones que les conciernen.

Los esfuerzos realizados para completar el modelo biomédico constituyen un paso en la buena dirección.Pero no tienen en cuenta las lagunas fundamentales del enfoque reduccionista clásico que percibe el cuerpo humano como una máquina e ignora las interacciones complejas entre el espíritu, el cuerpo y el entorno que ofrecen enfoques globales al cuidado de los pacientes.

• Modelo biomédico clásico

• Reduccionista: pone el acento sobre lo que es “defectuoso” y lo repara

• El cuerpo es “una máquina”

• Corregir el mecanismo defectuoso

• Causalidad linear, causa única y pensamiento dicotómico (sea una, sea la otra)

• Distinción entre cuerpo y espíritu

• Acento puesto sobre la enfermedad, como entidad distinta de la persona

• Puesta en valor de las ciencias fundamentales tradicionales: fisiología, anatomía, patología, etc.

• Búsqueda de la certeza

• El médico debe mantenerse como observador imparcial y desligado � el médico es un científico clínico

• Modelo del enfoque centrado sobre la persona

• Enfoque sistémico: se interesa a la situación global – el paciente en su globalidad y del contexto

• El cuerpo es un “organismo”

• Aprovechar el poder de la curación natural

• Causalidad compleja, p.ej: teoría de la complejidad y del pensamiento incluyente (también / y)

• Integración del cuerpo y del espíritu

• Acento puesto sobre la persona y sus vivencias, cualquiera que sea el problema

• Integración de las ciencias del comportamiento y de las ciencias humanas a las ciencias biológicas y demográficas

• Aceptación de la inevitabilidad de la incertidumbre

• El médico debe comprometerse y tener en cuenta su subjetividad y su cociente emocional � el médico es un “curador”

A menudo el enfoque científico utilizado en medicina valoriza la “objetividad” y exige de los médicos que no tengan en cuenta sus sentimientos por temor que influyan su razonamiento clínico.

La medicina debe desarrollar los enfoques de auto reflexión y valorar las experiencias subjetivas.

Los médicos deben poseer una comprensión profunda de ellos mismos y de sus sentimientos de manera a entender a sus pacientes y establecer una buena relación con ellos.

La educación médica ha sido sujeto de estudios y numerosas revisiones en el transcurso de los últimos cien años luego de la publicación del informe Flexner en 1910.

Es irónico el constatar que su informe creó un modelo “2 +2” en la educación médica – dos años de ciencias básicas seguidos de dos años de experiencia clínica – que Flexnernunca tuvo la intención de inspirar.

Muchos de los cambios propuestos por Flexner nunca se implementaron.

En 1984 se publicó otro informe, el GPEP report (General Professional Education of the Physician) centrado sobre las metodologías de enseñanza para mejorar los aprendizajes de los estudiantes y sobre la importancia de incorporar a los estudios de medicina las ciencias del comportamiento y las ciencias sociales.

De manera similar al informe Flexner, este informe no consiguió inducir todos los cambios deseados por sus autores.

A partir de 1984, hemos estado inundados por una plétora de informes y de recomendaciones.

Le rapport GPEP

El informe hace recomendaciones respecto a:

1.Los procesos de admisión

2.Los contenidos curriculares

3.Los métodos de enseñanza

4.La organización institucional

5.Los recursos humanos

6.El presupuesto

El informe GPEP

El fundamento filosófico fue el siguiente:

“El aprendizaje debe ser autónomo, activo e independiente. El proceso educacional formal debiera en particular ayudar los estudiantes a desarrollar la aptitud y el deso de adquirir y aplicar los conocimientos a la resolución de problemas.”

(Grupo de expertos del GPEP, 1984)

¿Qué es lo que lleva a la reflexión actual?La responsabilidad social institucional

Consiste en la obligación de centrar sus actividades de enseñanza, investigación y servicios en los

problemas prioritarios en materia de salud de la comunidad y de la nación que ellas tienen el

mandato de servir. Estos problemas deben ser definidos conjuntamente por los gobiernos, los

organismos de salud, los profesionales de la salud y el público

Organización Mundial de la Salud, 1995

The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice

El médico deber ser

1. Proveedor de cuidados

2. Tomador de decisiones

3. Comunicador

4. Líder en su comunidad

5. Administrador, director

Charles Boelen, Chief Medical Officer

WHO’s Program on Educational Development of Human Resources for Health in Geneva

"The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice”.

World Health Forum 1993;14:213-6

Tendencias actuales:

• Desarrollo curricular• Formación profesoral• Enseñanza y aprendizaje• Evaluación de estudiantes• Selección de ingreso• Enseñanza y entrenamiento clínico• Apoyo y bienestar estudiantil• Liderazgo y dirección

Tendencias en desarrollo curricular

Tendencias en el mundo anglosajón

• Importante colaboración entre universidades y los institutos nacionales de salud

• Estimular los consorcios educativos

• Desaparición de departamentos y cátedras

• Importancia de Institutos

• Laboratorios de habilidades clínicas (auténticos)

• Integración de las ciencias básicas a las ciencias clínicas

• Apoyo a innovaciones educativas

• Colaboración transnacional

Tendencias en el mundo anglosajón

• Evaluación con portafolios

• Evaluación formativa y continua

• Importancia a todo lo que es salud internacional

• Alto porcentaje de enseñanza en la comunidad

• Equilibrio entre docentes a dedicación exclusiva y contratos múltiples individuales para la enseñanza

Tendencias en el Canadá

Competencias

CanMEDS

2011

Experto médico (perito)

Comunicador

Colaborador

Administrador

Promotor de salud

Erudito

Profesional

Frank, JR., Jabbour, M. et al. dir. Report of the CanMEDS Phase IV Working Groups. Ottawa: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Mars 2005

Nueve habilidades

Smith, Stephen R. and R. Dollase, Planning, implementing and evaluating a competency-based curriculum, AMEE Education Guide 14,

Outcome-based Education, Center for Medical Education University of Dundee, 1999

I. Effective CommunicationII. Basic Clinical SkillsIII. Using Basic Science in the Practice of MedicineIV. Diagnosis, Management, and PreventionV. Lifelong LearningVI. Self-Awareness, Self-Care, and Personal GrowthVII. The Social and Community Contexts of Health CareVIII. Moral Reasoning and Clinical EthicsIX. Problem Solving

Estados Unidos: Brown University Medical School

The Scottish doctor-learning outcomes for the medical undergraduate in Scotland: a foundation for competent and reflective practitioners.

Simpson et al. Medical Teacher, 24, 2, 2002, pp. 136-143

Lo que el médico es capaz de hacerDoing the right thing

1. Habilidades básicas

2. Procedimientos práctico-clínicos

3. Estudio del paciente

4. Manejo del paciente

5. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

6. Comunicación

7. Informática médicaHARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education

Guide 14, Outcome-based Education, Center for Medical Education, University of Dundee, 1999

Inteligencia técnica

De qué manera el médico aborda su prácticaDoing the thing right

8. Comprensión de las ciencias básicas, sociales y clínicas y de sus principios

9. Actitudes y comprensión de las responsabilidades

éticas y legales

10. Habilidades para la toma de decisiones, de razonamiento y juicio clínico

HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education


Inteligencia “intelectual”

Inteligencia emocional

Inteligencia analítica y creativa

El médico como profesionalThe right person doing it

11. El médico como proveedor de servicios en el sistema sanitario

12. Desarrollo personal

HARDEN, R.M. et al. ,From competency to meta-competency: a model for the specification of learning outcomes, AMEE Education


Inteligencia personal

Tendencias en modelos curriculares

• Definidos por organización de contenido– Integrados, basados en sistemas– Integrados, presentación clínica/basados en las tareas

• Definidos por método de enseñanza/aprendizaje– Currículo basado en aprendizaje por problemas– Currículo basado en resolución de problemas– Currículo basado en estudio de casos– Currículo basado en resolución de casos– “Core and optional model”

Tendencias en modelos curriculares

• Definidos por objetivos de aprendizaje–Currículo basado en competencias/resultados

• Definidos por la responsabilidad social–Currículo basado en la comunidad

S Centrado en el estudiante vs Centrado en el maestro

P Basado en problemas vs Basado en clases

I Integrado vs Basado en disciplinas

C Basado en la comunidad vs Basado en hospitales

E Electivo vs Programas estándar

S Sistemático vs Oportunístico

Harden RM, Sowden S. Educational strategies in curriculum development: The SPICES model.

Med Educ 1984;18:284-297.

El modelo SPICES

Seis competencias centrales(core competencies) generalmente consensuadas

1. Conocimientos médicos

2. Cuidados a los pacientes

3. Habilidades interpersonales y de comunicación

4. Profesionalismo

5. Aprendizaje basado en la práctica

6. Práctica basada en sistemas

Tendencias en formación profesoral

Áreas de la formación profesoral

• Formación como instructores

• Formación como mentores

• Desarrollo profesional

• Desarrollo de leadership

• Desarrollo organizacional

Irby, 1995

Tendencias en admisón de estudiantes

Tendencias en admisión de estudiantes

• Buena validez y confiabilidad de los tests o instrumentos utilizados

• Madurez de los estudiantes

• Estudiantes diana

• Filtros y control de número de admisiones


1. Habilidades en – Comunicación

– Relaciones interpersonales

– Colaboración

2. La diversidad de intereses profesionales3. Las aptitudes cognitivas.

Además, para alcanzar la diversidad deseada en los profesionales, lasFacultades de medicina deben reclutar y seleccionar una variedadrepresentativa de estudiantes.

Eva KW, Reiter HI, Rosenfeld J, & Norman G. “The ability of the Multiple Mini-Interview to predict preclerckship performance in medical school.” Acad Med, (2004) 79,

S40-S42.St-Onge C., Côté DJ. et Brailovsky CA. “Utilisation du Mini Entrevues Multiples en contexte francophone: Étude de généralisabilité.” Mésure et evaluation (2009) 32:49-69.


1. Adaptar los criterios de admisión para que concuerden con el mandato de imputabilidad social.

2. Elaborar nuevos instrumentos que tengan un valor significativo de predicción de la presencia de atributos deseados para la práctica futura.

3. Elaborar programas de orientación y de reclutamiento que pongan a los estudiantes de colectividades sub representadas con el sistema de educación médica.

4. Desarrollar programas de investigación que evalúen las repercusiones de la modificación de los criterios de admisión en función de las razones que motivaron los cambios.

5. Valorizar y poner en evidencia los diversos miembros del claustro profesoral que como jefes de fila y mentores atraen grupos diversificados de estudiantes.

6. Colaborar con los diversos responsables del gobierno de manera a aumentar las becas y préstamos sin intereses para disminuir las deudas financieras de los estudiantes.

Tendencias en apoyo a los estudios

• Los estilos de aprendizaje (Complejo y muy discutido)

• Facilitación del aprendizaje (Facilitate learning)

• Aprendizaje “vitalicio” y auto aprendizaje

• Servicio de Counseling

• Cursos de desarrollo de habilidades de estudio

• Need-based learning (aprendizaje como constructo social)

Tendencias en evaluación de estudiantes

• Componentes longitudinales múltiples• Conocimientos• Habilidades clínicas• Profesionalismo• Portfolios• Razonamiento clínico• Juicio crítico• “Auto evaluación”

• Bloques de evaluaciones “a medida” (coctel de métodos)

• En general, evaluaciones más cualitativas y descriptivas, monitoreadas de manera longitudinal, con uso de portfolios y sistemas de mentores con énfasis en la reflexión, el razonamiento y las habilidades metacognitivas.


Un aspecto a reflexionar y discutir:

El rol de la auto evaluación


Modelo universal de la autoevaluación o…porqué se debe ser prudente

OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN


EVALUACIÓNEVALUACIÓN RESULTADORESULTADO


EVALUACIÓNEVALUACIÓN RESULTADORESULTADOOBSERVACIÓNOBSERVACIÓN

Comparison of doctor - patient perception profiles

6159 diadas

Tendencias en enseñanza y aprendizaje

Modelos de enseñanza

• Centrado en el maestro

• Orientado en contenidos

• Maestro: Sabio en el estrado

• Focaliza: Trasmisión de conocimientos

• Estudiante: Pasivo, recibe,aprende información

• Ejemplo: Curso magistral

• Centrado en el estudiante

• Orientado hacia el estudiante

• Maestro: Acompaña el proceso

• Focaliza: Guía la comprensión y el aprendizaje

• Estudiante: Activo, construye, aprende a pensar

• Ejemplo: Basado en problemas

Tendencias en formación clínica

Pirámide de aprendizaje y retención

Clases 5%

Lectura 10%

Audiovisual 20%

Demostraciones 30%

Grupos de discusión 50%

Practicar haciendo 75%

Enseñar a otros 90%

Promedio de

tasa de retención

National Training Laboratories, Bethel, Maine, USA

Tipos de simulaciones

Baja tecnología

� Modelos simples en 3-D de órganos

� Maniquíes básicos / Modelos de aprendizaje de habilidades

� Modelos animales / Cadáveres humanos

� Pacientes simulados / estándar

Alta tecnología

→ Simuladores en computadoras (software / web)

→ Simuladores realistas para procedimientos

→ Simuladores interactivos de pacientes

→ Realidad virtual / Simuladores quirúrgicos

Modalidades de simulación

Consultorio de simulaciones VA Palo Alto

Los escenarios representan buenos

desafíos desde el punto de vista

médico, técnico y en términos de

trabajo en equipo

Una buena imagen de “validez” aparente

Tendencias generales en educación

Tendencias generales

• Estimulación de los estudiantes con enfoques pedagógicos interactivos y centrados en el educando (ABP; estudio de casos; aprendizaje basado en tareas)

• Integración de ciencias básicas y ciencias clínicas en la enseñanza y en la evaluación

• Énfasis en las habilidades clínicas y de comunicación• Énfasis en el aprendizaje del profesionalismo y aspectos éticos• Multiplicación de sitios de aprendizaje clínicos (enseñanza en las

comunidades; laboratorios de habilidades clínicas)• Mejoras en la validez y confiabilidad de las modalidades de

evaluación de competencias (pacientes estándar; OSCEs)

¿El futuro de la Educación médica?

• Selección a nivel de la admisión

• Planificación curricular adaptativa

• Modelos de universidades virtuales

• Modelos mixtos de e-learning y actividades presenciales

• Utilización de redes sociales para el aprendizaje e intercambios

• Concepción de entrenamiento y formación multiprofesional e interprofesional

• Integración de la formación de pregrado y de posgrado (¿especialización temprana?)

• Estudios e intercambios internacionales

• Organización y colaboración transnacional

Competencia profesional

A desarrollar la capacidad de resolver problemas ambiguos, indefinidos, la tolerancia a la

incertidumbre y a tomar decisiones a pesar de disponer de informaciones limitadas.

La verdadera competencia se manifiesta en situaciones que no nos son habituales.

Competencia profesional

Y además, a ser capaces de demostrar flexibilidad cognitiva y capacidad de

adaptación…

cuando están confrontados a nuevas situaciones en un área en particular…

más bien que responder de manera ritualizada a un conjunto previsible de

estímulos

Bibliografía

A Oriol y col. “The Physician of the Future” Fundación Educación Médica (2009) 130pp.

BD Hodges et coll. “The future of medical education: a Canadian environmental scan” Med Ed (2011) 45: 95–106

C Brailovsky, Varias publicaciones e informes internos, Colegio de Médicos de Familia de Canadá

Ch Boelen "The Five Star Doctor, Changing Medical Education and Medical Practice”. World Health Forum (1993) 14:213-6

Ch Boelen “La cravate” Pédagogie Médicale (2010) 11:211

D Weatherall “Science and medical education: is it time to revisit Flexner?” Med Ed (2011): 45: 44–50

G Bordage & I Harris “Making a difference in curriculum reform and decision-making processes” Med Ed (2011) 45:87–94

KV Mann “Theoretical perspectives in medical education: past experience and future possibilities” Med Ed (2011) 45:60–68

Khalid Bin Abdulrahman, Al-Imam University, Riyadh. Saudi Arabia

“L’avenir de l’éducation médicale au Canada (AEMC) : Une vision collective pour les études médicales prédoctorales.” Documento de posición

colectiva de la Asociación de Facultades de Medicina de Canadá (2010) 50pp.

“Repenser l'éducation médicale prédoctorale – Perspective de la médecine familiale” College of Family Physicans of Canada (2009) 60pp.

RF. Maudsley et coll “Educating Future Physicians for Ontario: Phase II” Acad Med (2000) 75:113-126

van Tartwijk J. & Driessen EW. Portfolios for assessment and learning: AMEE Guide no. 45. Med Teach (2009) 31:790–801

Norcini JJ. & Banda SS. “ Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century” Med Ed (2011) 45: 81–86

Tendencias actuales en Educación Médica · particular en el área biomédica y gracias a las...

Documents

Transcript of Tendencias actuales en Educación Médica · particular en el área biomédica y gracias a las...