Tema. suelo pélvico. traumatismos

• Prolapsos y “celes” de órganos pélvicos: diafragmas anorectal y genitourinario

• Incontinencia urinaria y/o fecal

• Disfunción intestinal (disquecia), urinaria (disuria), sexual (dispareunia), algias (perianales/perineales)

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO

• Músculos elevadores del ano

• Estructuras visceroaponeuróticas

• Hiatos urogenital y anorrectal (angulaciones con efecto valvular,

“flap valve”)

• Fuerzas de retención


Las vísceras pélvicas se mantienen por:

• Fuerzas de expulsión

> de la Piab. rafe perineal

• anatomía básica del suelo pélvico

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Músculos elevadores del ano

1. Arco tendinoso de la fascia endopélvica2. Obturador; 3. Ileococigeo; 5. Piramidal4. Isquiococcigeo

2

1. Isquiocavernoso; 2. Bulbocavernoso3. Transverso; 4. Puborectal; 5. Pubococcigeo6. Glúteo mayor


Defectos del soporte pélvico

• ANTERIOR:cistocele

• MEDIO:uterocelecúpula vaginal

• POSTERIOR:rectocele;enterocele

c

p.u.

r

e


Prolapsos y “celes” del diafragma urogenital

COMPARTIMENTOS

• 11% : tendrán problemas quirúrgicos de la estática pélviana

• 18-20% afectación de los tres componentes viscerales: urinario,

ginecológico y digestivo

• Equilibrio anatómico y funcional: la alteración de uno de ellos

afecta a los otros dos.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO Y UNITARIO

histerocelecolpoptosis

Cistoceleenterocelerectocele

Pared anterior: urológicaPared media: ginecológica

Pared posterior:colorrectal


PROBLEMA COMPLEJO: ABORDAJE INTERDISCIPLINAR

Mala correlación: - alteración anatómica / problema funcional - corrección quirúrgica / mejoría clínica

Coexistencia: - de distintas patologías, órganos, sistemas - de distintos síndromes clínicos

Clínica: - estreñimiento / defecación obstructiva - incontinencia - ‘prolapsos’ - dolor, disconfort: a veces muy poco concreto

Psico- somáticas: - interrelaciones frecuentes - clínica oculta, perfil de paciente


DIAFRAGMA UROGENITAL: Razones para una visión integrada:

Epidemiológicas, anatómicas, fisiopatológicas

Mujer de 63 años: colpocele, cistocele

incontinencia anal (cloaca)

Mujer de 60 años: Prolapso rectal

prolapso uterino, no incontinencia

Fisiopatología / biomecánica del prolapso genital

Mecanismos lesionales:• lesión muscular: rotura mecánica y denervación

• lesión tejido conectivo: rotura, distensión, involución…


CISTOCELE:

lateral (ant); central (post); combinados


• diafragma urogenital: compartimento anterior

AB

A: histerocele B: eversión vaginal completa y prolapso uterino exteriorizado (recto, cisto y enterocele por tracción)

• diafragma urogenital: compartimento medio


• enterocele • rectocele

• diafragma urogenital: compartimento posterior


• Postpartum defective perineal body

Fácil de sobrediagnosticar

(asintomático en el 25-70%)

Clínica : problema mecánico (peso) y de

disfunción defecatoria /autodigitación

Defecografía : debe evaluar su tamaño

(>2cm2), evacuabilidad, anismo y

patología acompañante (enterocele)

Tratamiento: sólo si es sintomático y el único problema reparación quirúrgica

“transvaginal / transperineal, ± mallas

Reparación simultánea de defectos

acompañantes

rectocele


(Hernia del recto hacia la vagina)

Con frecuencia la paciente estreñida tiene rectocele pero menos frecuentemente éste es la causa del problema: no implica relación causa efecto. Deben excluirse otrosproblemas (anismus, tránsito lento …) para no hacer un tratamiento inadecuado !!!


• Varón 34a. Autodigitación, defec. obst. invaginación interna, sigmoidocele

• 66a. protusión vaginal posthisterectomia

esfuerzo defecatorio: enterocele


Prolapso de recto. Clasificación

1.- Mucoso (Tipo I)

2.- Espesor completo:

• Oculto/ Invaginación (Tipo II)

• Externo (Tipo III)

diafragma anorrectal


No son formas progresivas:

• El tipo I no se relaciona con los II ó III

• Sólo 1-3% de los tipo II progresa a tipo III

PROLAPSO RECTAL COMPLETO PROLAPSO MUCOSO / HEMORROIDAL


¡¡ siempre hay anillos

alrededor de urANO !!

Pliegues circulares mantenidos

• Etiología: ¿qué lo inicia? ¿anatomía vs. función?

Moshowitz (fondo saco Douglas profundo)

Broden (invaginación)

Patogenia del prolapso rectal:


E.Fisica y sigmoidoscopia : como mínimo

Defecografía : para sospecha de prolapso oculto

Manometría, LTNP, ecografía anal : si incontinencia

Tiempo de tánsito colónico : si estreñimiento importante

RMN dinámica : evaluar lesiones pélvicas asociadas

PATOLOGÍA SUELO PÉLVICO. PROLAPSO RECTAL COMPLETO

CLÍNICA:

Prolapso, mucosidad, rectorragia, tenesmo, incontinencia (40%-80%),

estreñimiento (50%). Frecuente incontinencia urinaria. Ocasional

asociación con “celes”.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Hipotonía esfinteriana, prolapso. Otras lesiones asociadas.

EPIDEMIOLOGÍA: variable (jóvenes o no, nuliparas, institucionalizados…)

CLINICA:

• evacuación incompleta

• esfuerzos defecatorios

• sensación de obstrucción

• autodigitación

•..dolor, mucosidad, diarrea

•...incontinencia anal (40%) (rectoanal)

: 85% recto- enterocele; : S.I.I.

“no todos son circulares; no todos se exteriorizan”


PROLAPSO OCULTO / INTERNO / INVAGINACIÓN INTERNA


PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO

PROLAPSO EXTERNO: Quirúrgico (resultado: anatómico ≠ funcional)

• Vía abdominal: rectopexia a sacro ± resección sigma redundante

• Vía perineal: Delorme (sin resección); Altemeier (con resección)

PROLAPSO INTERNO: Complejo. Individualizar (rectopexia si IA / STARR ?)

Úlcera rectal solitaria (U.R.S.)

• Entidad relacionada con una disfunción defecatoria, asociada a

prolapso rectal externo u oculto en 75-80%, ó anismo en el 50%


Síndrome de periné descendente (S.P.D.)

• Signo de abombamiento perineal

• Sensación de obstrucción defecatoria

• Signo precariedad perineal

Síndrome de periné descendente (S.P.D.)


• Síndrome de periné descendente: RMN colpo-cisto-rectografía

vu r

v

u

r


• La capacidad de retener y evacuar gases y heces, voluntariamente

(en el momento y lugar que sea personal y socialmente aceptable)

• La incontinencia anal (IA) es un síntoma (subjetivo y emocional)

• La IA no es un fenómeno de “todo o nada” (frecuencia, cantidad,

duración...)

Continencia fecal (anal) :


• Síntoma de transcendencia personal y social (afecta profundamente la calidad de vida)

• ♀, edad madura es la población más afecta

• Afecta al ≈ 2% de la población adulta ( hasta 50% en residencias ancianos)

• El coste anual de la IA en pacientes institucionalizados es 7000 €

• El 26% de las pacientes con IU tienen también IA

CONTINENCIA = BALANCE distensibilidad rectal / tipo de heces / función esfínter


Tipos de incontinencia anal

síntomasetiología

- urgencia defecatoria

- pasiva, inadvertida

- manchado (“soliling”)

1. SUELO PÉLVICO NORMAL

- diarrea, E.I.I, “overflow”, “proctitis”-

2. SUELO PÉLVICO ANORMAL

- malformaciones anorrectales

- postraumatismos.: accidental, postq., postobst.

- denervación pélvica (partos, prolapso rectal…)


¿Cómo se mide la IA?

• estudios funcionales y morfológicos:

manovolumetría anal, LMTNP, ecografía, defecografía...

• sistemas de “cuantificación”:

médico: “scoring” paciente: diario defecatorio

• medidas de “impacto”: QoL(SF-36)


Tratamiento médico

• Dieta (ensayo – error)

• Medicación: fibra + loperamida amitriptilina, fenilefrina, enemas

• “Biofeedback” (BFB)


Tratamientos minimamente invasivos

• Neuromodulación sacra

• Biomateriales inyectables

Tratamientos quirúrgicos

•esfinteroplastia

•plicatura ant. ó post. (Parks)

•graciloplastia (dinámica)

•esfínter artificial (ABS)

•colostomía


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ESFINTEROPLASTIA

Dificultad para defecación¿causa ?

esfuerzo o empuje excesivo

Menopausia, tmo. obstét.Déficit hormonal, alterac.elasticidad. Lesiones neu_rológicas del suelo pélvico

Prolapso rectal interno

Úlcera rectal solitaria

Periné descendente

Debilidad 2º del suelo pélvico(neuropatía pudenda)

incontinencia anal y/o urinaria prolapsos y “celes” defecación obstructiva

secuencia / etiología “debilidad pelviana”

Trauma. abdominal

• Cerrados• Abiertos: - penetrantes - no penetrantes

Trauma abdominal

• Cavidad abdominal

• Retroperitoneo

• Pelvis: “ flancos, glúteos, periné, muslos e ingles”

TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Indicaciones de rectoscopia en traumatismos :

• Rectorragia espontánea. Sangre en tacto rectal. Hematuria

• Herida en periné, gluteos, ingles ó ¼ sup.muslo, vagina

• Trayectoria de herida debajo del reborde pélvico

• Fractura del anillo pélvico

Traumatismos penetrantes colon (intraperitoneal)

• Recomendación nivel 1 (5 ECC ; 1 MA Cochran): Reparación 1ª = mortalidad y < morbilidad (I-C; C-C) que la colostomía.

• Independiente de factores de riesgo: shock (Tx.>6U.) , PATI >25 ó

lesiones asociadas (>3), excepto peritonitis tardía

• Cierre simple en lesiones no destructivas (hematoma, laceración); Resección y anastomosis en destructivas (>50%).

ETIOLOGIA:

• Traumatismos

cerrados (tmo. pelvis)penetrantes (80%)

heridas por empalamiento

• Yatrogenias

endoscopiaenemas

quirúrgicas (gine, urol.)

• Cuerpos extraños

• Multiplicidad de mecanismos y combinaciones lesionales: no E.C.C.

Traumatismos anorrectales (infra-extraperitoneales)

• Derivación fecal (lo principal)

• Reparación primaria (difícil)

• Drenaje espacio presacro

• Lavado rectal distal


Heridas por empalamiento

Goya: ”Los desastres de la guerra” Vlad Dracul, Príncipe de Valaquia,héroe de Transilvania...



Cirugía taurina


Tratamiento

• Exéresis tejidos desvitalizados

• Reparación y sutura 1ª

• Drenar herida

• Colostomía laparoscópica



Traumatismos yatrógenos y cuerpos extraños


Tema. suelo pélvico. traumatismos

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