TEMA 9 - berri.es

TEMA 9Otras modalidades de estudioecocardiográfico

9.1 Ecocardiografía transesofágica 9.1.1 Tecnología de los transductores o sondas9.1.2 Material necesario para realizar el estudio9.1.3 Preparación del paciente9.1.4 Sedación9.1.5 Complicaciones y contraindicaciones9.1.6 Indicaciones de la ETE9.1.7 Anatomía9.1.8 Descripción de los planos de estudio de la ETE9.1.9 Medidas en la ETE transesofágicas

9.2 Ecocardiografía de contraste 9.2.1 Indicaciones9.2.2 Características de los contrastes9.2.3 Seguridad9.2.4 Contraindicaciones y precauciones especiales de empleo 9.2.5 Efectos secundarios9.2.6 Materiales9.2.7 Preparación del paciente 9.2.8 Técnica ecocardiográfica9.2.9 Preparación y manejo de los contrastes más utilizados9.2.10 Ecocardiografía de perfusión miocárdica en tiempo real

9.3 Ecocardiografía de estrés9.3.1 Ecocardiografía de estrés en la enfermedad coronaria9.3.2 Ecocardiografia estrés

9.4 Ecografía 3D9.4.1 Transductores9.4.2 Adquisición de imágenes9.4.3 Utilización9.4.4 Cámaras cardiacas

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220 Eco de un latido - Manual de iniciación en ecocardiografía

9.1Ecocardiografía transesofágicaLa ecocardiografía transesofágica (ETE) es una técnica “semi-invasiva”, consolidada e imprescindi-

ble para abordar diferentes situaciones clínicas. Aunque la ecocardiografía transtorácica (ETT) sigue

siendo la prueba más realizada en los laboratorios de Ecocardiografía, la ETE ofrece una mejor vi-

sualización de las estructuras cardíacas posteriores debido a la proximidad del esófago al corazón,

sin que ninguna estructura ósea o pulmonar se interponga en la visualización. Entre un 5 a 10% de

los estudios de ecocardiografia transtoracica (ETT) culminan en un estudio transesofágico (ETE), fun-

damentalmente por limitaciones técnicas (ventana acústica no adecuada por obesidad, deformidad

torácica hasta visualización de estructuras que son de excelencia en esta técnica, de soporte en el

intervencionismo, etc.

9.1.1 Tecnología de los transductores o sondas transesofágicas

La tecnología de la ETE ha evolucionado rápidamente desde transductores monoplanares, a trans-

ductores biplanares, pasando por los multiplanaares y alcanzando su última expresión en el mul-

tiplano tridimensionales. Estos transductores utilizan unas frecuencias entre 3-5 a 7 MHz., lo que

posibilita una óptima resolución espacial.

Los transductores tranesofágicos, en cuanto a su forma también han evolucionado y aunque siguen

conservando las estructura física de los gastroscopios flexibles con una parecida movilización del

extremo distal, el diámetro del tubo ha sido reducido pudiéndose usar en pacientes pediátricos o con

baja superficie corporal.

La longitud de las sondas oscilan entre 60 y 110 centímetros, aunque solo se introducen en el pacien-

te entre 40 y 50 cm. como máximo.

Existen 3 tipos de sondas o transductores en la actualidad, monoplano, biplano y multiplano. La fre-

cuencia varía entre 5 y 7 MHz, lo cual se permite en una mayor resolución de las imágenes de la ETE.

• Monoplano: Esta formado por 64 cristales en forma transversal u horizontal y solo puede ob-

tener imágenes en dos planos principales (ejes cortos y 4C).

• Biplano: Dispone los cristales con orientación longitudinal y la parte distal orientada en forma

horizontal, obteniéndose imágenes en los tres planos principales (ejes cortos, 4 C y longitu-

dinal). Este transductor es capaz de sumar un 30% más de información al diagnóstico que el

monoplano.

9 - Otras modalidades de estudio ecocardiográfico 221

• Multiplano: Permite rotar en un solo plano alrededor de un eje central, de tal manera que puede

ser rotado mecánica o eléctricamente, obteniéndose imágenes continuas en un arco de 180º.

Tiene 64 cristales dispuestos de forma rectangular y diagonal. Con relación al monoplano y

biplano, el multiplanar tiene la gran ventaja sobre los anteriores, ya que nos permite precisar

mejor la posición de los planos, de forma que se puede reconstruir de forma tridimensional las

estructuras cardiacas en estudio.

Normalmente los transductores del ETE están montados en la punta de un endoscopio modificado

y pueden ser maniobrados en diferentes posiciones en el esófago (alto medio y bajo) y estomago

(vistas transgástricas).

Durante un estudio de ecocardiografía transesofágica podemos realizar cinco tipos de movimientos:

1) Reposición: Definido como el movimiento o desplazamiento de la sonda hacia arriba o hacia

abajo dentro del esófago.

2) Rotación: Consiste en rotar la imagen desde un ángulo de 0º hasta 180º, utilizando los dispo-

sitivos para tales fines que se encuentran en el mango de la sonda.

3) Lateralización: Es un movimiento del transductor en el esófago que muestra cambios medio-la-

teral de la imagen del plano observado.

4) Angulación: Se define como extensión y flexión de la sonda, en la que la imagen del plano ob-

servado es dirigida inferiormente o superiormente al ángulo del plano original.

5) Inclinación: Movimiento lateral de la punta del transductor hacia las diferentes estructuras en el

mismo plano de las imágenes, aunque pueden ocurrir ligeros movimientos superiores también.

Figura 9.1.1. Movimientos de la sonda transesofágica.


La sonda de ETE consta de dos partes:

1. El mango, (plástico rígido o metálico) donde existe 2-3 pequeños botones electrónicos que al

ser presionados, rotan los cristales del transductor, los cuales están en la punta, permitiendo

giros en un arco de 0º a 180º y viceversa de 180º a 0º. Además en dicha estructura existen

dos ruedas de plástico dentadas, una más pequeña para la lateralización derecha o izquierda

y otra de mayor tamaño o más grande para los movimientos de ante-flexión y retro-flexión del

transductor, ambas ruedas tienen un punto que cuando coinciden están en posición neutra, lo

cual nos garantiza no causar ningún efecto traumático.

2. La otra parte de la sonda es semiflexible, de color negro, con cubierta de material plástico

resistente que reviste a un cableado fino que une el transductor con el mango, pero de fácil

deslizamiento. Tiene una distancia de un metro con una serie de marcas cada 10 cm. para

tener una referencia de la altura a la que estamos realizando la exploración desde la arcada

dentaria (esófago alto, medio o transgástrico)

Cuando examinamos el corazón con ecocardiografía transesofágica, el transductor se coloca pri-

mero en la localización deseada (esofágica media, alta, transgástrica o transgástrica profunda), en-

tonces se gira toda la sonda en dirección horaria o antihoraria de manera que podamos seleccionar

imágenes localizadas en posición anterior, más al izquierda, más a la derecha, o incluso posterior

como la aorta descendente. Podemos mejorar la orientación de plano realizando flexiones anteriores

(anteversión) o posteriores (retroversión). Una vez que tenemos perfectamente localizadas las estruc-

turas cardiacas, se estudian mejor girando el multiplano para evaluarlas en múltiples proyecciones.

Figura 9.1.2. Partes de la sonda transesofágica.


Aunque cada imagen es usualmente obtenida en la misma localización del transductor y el mismo

ángulo del multiplano, generalmente hay que hacer ajustes finales para obtener la imagen deseada.

Es conocido que hay variaciones individuales en la relación anatómica entre el esófago y el corazón,

y variantes anatómicas en la posición del corazón dentro del tórax. Siempre que sea posible, es de-

seable que cada estructura sea examinada en diferentes planos.

Los ajustes instrumentales son importantes para tener una imagen de cualidad adecuada. La profun-

didad debe ser ajustada a la estructura a examinar. El foco debe ser desplazado al área de interés,

etc.

Las imágenes se representan en la pantalla con la punta del sector en la parte superior representán-

dose ahí el campo más cercano. Con multiplano a cero grados, a la derecha de la imagen se repre-

senta las estructuras cardiacas situadas a la izquierda y viceversa.

En la punta del sector se representa la parte posterior de las estructuras cardiacas y en extremo

opuestas las partes anteriores. Con el multiplano a 90 grados, a la derecha de la imagen se represen-

tan las estructuras cardiacas superiores y a la izquierda de la imagen las inferiores.

9.1.2 Material necesario para realizar el estudio

• Equipo de ecocardiografía:

- Ecocardiógrafo.

- Sonda específica para ETE.

- Mordedor (para proteger la sonda).

• Equipo para monitorizar al paciente:

- Monitor de TA.

- Monitor ECG.

- Pulsioximetro.

• Material general de atención al paciente, incluyendo:

- Toma de oxigeno, gafas nasales (y mascarilla).

- Aspiración.

- Equipo para tomar/mantener una vía venosa (con las correspondientes llaves, jeringas, etc.

- Suero fisiológico.

- Guantes.

• Medicación

- Contraste ecocardiográfico (en sus variantes de suero fisiológico agitado y de material

específico, tipo Sonovue).

- Fármacos sedantes: Midazolam, propofol.

- Antagonistas de los sedantes: Flumazenilo, naloxona.


• Equipo para atender complicaciones, incluyendo:

- Carro de parada.

- Instrumental completo para intubación orotraqueal.

- Medicación: Atropina, adrenalina.

• Equipo para esterilizar la sonda ETE tras el estudio:

- Cubeta de lavado.

- Solución esterilizadora.

9.1.3 Preparación del paciente

La preparación del paciente es de suma importancia en este procedimiento y ser recomienda seguir

estas pautas.

• Cuando se cita al paciente es conveniente recomendarle que acuda acompañado por si hay

algún problema y que no podrá conducir vehículos una vez concluida la exploración, ya que

los medicamentos para la sedación no lo recomiendan.

• El paciente debe de estar en ayunas desde al menos 4 horas antes de la prueba, para reducir los

riesgos asociados a las náuseas-vómito que puede provocar el estudio, salvo extrema urgen-

cia. Puede tomar su medicación habitual con una pequeña cantidad de agua. En pacientes con

alimentación a través de sonda nasogástrica, se debe suspender la alimentación un mínimo

de 2 horas antes.

• Se realizará una pequeña historia clínica al paciente para descartar una patología esofágica o

disfagia, alergías o intolerancia a alguna medicación.

• Se debe explicar el procedimiento al paciente con detalle, con sus inconvenientes y riesgos, y

obtener el consentimiento informado para archivarlo en su historia clínica.

Es convenciente dedicar tiempo a explicar cómo es el procedimiento y a pedir la colaboración del paciente. Los pacientes bien informados tienen menos ansiedad, lo que facilita el paso de la sonda y aumenta la tolerancia.

• Se colocará el ECG del ecocardiógrafo y saturímetro, que sirve como mecanismo sencillo de

monitorización.

• Se le colocará una vía venosa adecuada o se le revisará en el caso de que ya tuviera una, con

una llave de tres pasos para la realización de eco contraste.

• El paciente se tendrá que acostar en una camilla en decúbito lateral izquierdo con la cabeza en

semi flexión tras quitarse la ropa de la cintura para arriba.


• Se debe comprobar que no tiene dentadura postiza; en el caso de que la tuviera debe retirarse

antes de empezar la prueba.

• Se debe colocar de tal modo que la boca quede en posición declive, de tal modo que puedan

escurrir la saliva y secreciones que puedan ser provocadas por la prueba

• Se le dará al paciente el mordedor para que sujete con firmeza con los dientes.

• Se lubricará la sonda.

• Una vez concluido el procedimiento se debe mantener en observación el paciente por espacio

de media hora o hasta que desaparezca efecto anestésico.

• Si fue utilizada sedación el paciente no debe conducir en aproximadamente 12 horas.

• No ingerir alimentos en las siguientes 2 horas luego del procedimiento.

• Limpiar y desinfectar la sonda.

Figura 9.1.2. Anatomía transesofágica.


9.1.4 Sedación

El momento más molesto para el paciente es justo el paso de la sonda al esófago, ya que la combi-

nación de la ansiedad por la prueba y las náuseas que la sonda provoca se combinan en una sensa-

ción desagradable de ahogamiento. Posteriormente, con la sonda ya pasada, estas molestias casi

desaparecen y el estudio es más tolerable.

La manera ideal de hacer el estudio es sin necesidad de sedación:

• Por una parte, el paciente puede colaborar haciendo el gesto de deglución a que la sonda pase

de forma más fácil. Muchos pacientes colaboran muy bien cuando se les explica adecuada-

mente la prueba

• Además, se evita la necesidad de coger una vía (que siempre es una molestia), el riesgo que

pudiera haber asociado a los fármacos, no es necesaria una monitorización estricta y el pa-

ciente acaba el estudio sin efectos residuales de la medicación.

• La sedación con spray de anestésicos en la garganta es poco efectiva y tiene sus propias

complicaciones.

• Por tanto, se debería intentar en la mayoría de los casos hacer el estudio sin sedación.

Muchos pacientes van a necesitar una sedación ligera.

• La sedación requiere una preparación específica:

- Acceso intravenoso preferiblemente brazo derecho.

- Monitorización adecuada: Monitor ECG, de TA y pulsiooximetro

- Oxigeno en gafas nasales si se produce desaturación.

• El fármaco de elección será el midazolam intravenoso, que será más que suficiente en la ma-

yoría de los casos:

- La dosis recomendada es 0.1mg/kg, (es decir, unos 7-8 mg de midazolan en una persona de

constitución media de 70 kg) para conseguir una sedación completa. Sin embargo, sólo se

necesita una sedación ligera, por lo que suele ser suficiente con la mitad, es decir 3-4 mg.

- Se administran en forma de bolo intravenoso con inyección lenta.

- Tras esperar 2-3 minutos se puede valorar si se necesita una dosis adicional. - Se debe tener cuidado en ancianos y en pacientes con insuficiencia hepática o renal para

empezar con dosis más bajas.

- Por el contrario, en personas jóvenes, con nerviosismo evidente o con historia de adicción a

drogas, se necesitarán dosis más elevadas.

- Siempre tras acabar el estudio se administrara flumacenilo para revertir el efecto del midazo-

lam, a la dosis de 1 mg intravenosa.


• En casos muy concretos puede ser necesario el empleo de propofol intravenoso.

- La dosis recomendada es 1mg/kg, es decir, (unos 70-80 mg de propofol). Como ocurre con

el midazolam, rara vez se necesita alcanzar esa dosis ya que sólo se requiere una sedación

ligera.

- Se debe administrar en infusión intravenoso muy muy lenta.

Finalmente, habrá casos de pacientes complejos en los que sea necesario contactar con Anestesia

para sedar al paciente.

9.1.5 Complicaciones y contraindicaciones

El ETE es una prueba de bajo riesgo de complicaciones, que oscila (según los estudios) entre 0.5%

y 2.8% (cifras más bajas que las de endoscopia digestiva). Además, la inmensa mayoría de las com-

plicaciones son leves.

• La tasa de complicaciones importantes es de alrededor de 0.3% incluyendo muerte (0.03%),

insuficiencia cardíaca, arritmias graves o espasmo laríngeo.

• La complicación más frecuente es la mala tolerancia del paciente, con ansiedad y náuseas mar-

cadas, que obliga a terminar prematuramente un 1% de los estudios.

• En otro 1% de los casos el estudio no se puede realizar por no conseguir pasar la sonda al

esófago.

Figura 9.1.4. Midazolam y acceso intravenoso.


La complicación más temida es la perforación esofágica que, aunque infrecuente, es grave ya que

suele seguirse de mediastinitis con una alta tasa de mortalidad.

• Otras complicaciones posibles incluyen:

- Dolor de garganta.

- Sangrados faríngeos leves o esputos manchados de sangre.

- Taquicardia supraventricular no mantenida.

- Fibrilación auricular.

- Bradicardia .

- Bloqueo AV.

- Hipotensión o hipertensión transitoria.

- Angina de pecho.

- Dificultades respiratorias.

- Hipoxia.

- Necesidad de intubación orotraqueal.

Existe una serie de circunstancias que se consideran contraindicación para la realización de ETE.

Contraindicaciones ABSOLUTAS Contraindicaciones RELATIVAS- Ausencia de consentimiento informado.- No colaboración con el procedimiento.- Depresión respiratoria.- Obstrucción en orofaringe o en esófago (p.ej, cáncer).- Fístula traqueoesofágica.- Vólvulo gástrico.- Sangrado digestivo activo.- Perforación de víscera (conocida o sospechada).- Estomago lleno.- Inestabilidad cervical.

- Patología esofágica conocida - Varices esofágicas - Divertículos - Esofagitis/procesos inflamatorios - Hernia de hiato - Esclerodermia - Cáncer - Traumatismo - Cirugía previa/esofagectomía- Anomalías cervicales - Patología severa de columna cervical - Cirugía de cuello - Radioterapia previa en la zona - Alteraciones anatómicas groseras- Historia de radioterapia mediastínica- Coagulopatía

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el estudio ETE puede ser la única forma de diagnosticar

determinados problemas que pueden suponer un peligro vital inmediato (por ejemplo, obstrucción

protésica) por lo que siempre tendrá que ser el médico responsable el que valore la relación entre

beneficio y riesgo.


9.1.6 Indicaciones de la ETE

Las indicaciones de ETE han sido ampliadas conforme se ha ido perfeccionando la técnica y a su ma-

yor rentabilidad diagnostica en las patologías evaluadas. Estructuras cardiacas cercanas al esófago

con esta técnica podemos visualizarlas de forma optima, así como la aurícula derecha o la orejuela

izquierda que son estructuras posteriores. Sobre todo su crecimiento ha sido mayor donde existan

limitaciones para el ETT como en:

• Sospecha de endocarditis infecciosa.

• Valoración de prótesis valvulares (posición anatómica o antianatomica, mecanismo oclusor,

identificación de fugas para valvulares regurgitantes, gradiente medio en caso de estenosis,

masas en anillo o valvas, suturas, ,etc.) Además sabemos que el ETT para las prótesis en po-

sición mitral por la sombra acústica posterior emitida por el haz ultrasónico al pasar por dicha

prótesis impide evaluar disfunción de ella. Además de la valoración de las válvulas nativas.

• Valoración de fuente emboligena directa o indirecta.

• Pacientes hermodinámicamente inestables y en ventilación mecánica.

• Post-quirúrgico cardiovascular, donde podemos evaluar de inmediato si la corrección o el tipo

de procedimiento quirúrgico implementado fue satisfactorio.

• Cirugías torácicas y pacientes politraumatizados.

• Sospecha de disección, aterosclerosis o traumatismo aórtico.

• Detección y riesgo de foramen oval permeable (FOP) para enfermedad embolica periférica.

• De importante valor en la detección de masas intracardiacas (tumores benignos y malignos y

trombos).

• Enfermedades congénitas (cor triatriatum, anomalía de ebstein, CIA con drenaje venoso anó-

malo, etc...).

• Facilitación de múltiples procedimientos de intervencionismo (cateterizacion trans-septal, im-

plantes de prótesis valvulares aórtica y mitral, oclusores en OI, valvuloplastia con balón o

inserción de anillos a nivel mitral, biopsia miocardica, y ablación por radiofrecuencia para co-

rrección de arritmias con sustrato por vías anómalas).

• Detección de aire y visualización de cánulas, balón de contra pulsación aortica, cables y caté-

teres intracardiacos.


9.1.7 Anatomía

El esófago del adulto tiene una longitud aproximada de 23 a 28 cms., pasa por el mediastino y co-

necta con el estomago. El esófago comienza en el cuello a nivel del cartílago cricoides a la altura del

6º vértebra cervical y se une al estomago a nivel del la 11º vértebra dorsal o torácica. Su longitud

varía desde unos 10 cms. al nacer hasta 23 a 28 cms. en la adultez; su diámetro desde pared a pared

incrementa desde 0.5 cms. al nacer alcanzando en el adulto unos 2.6 cms.

Asumimos que desde la arcada dentaria a la cámara gástrica existe una distancia de 40 a 43 cms.

dependiendo de la talla del paciente. Desde la arcada dentaria al cartílago crico-faringeo existe una

distancia de 15-18 cms. y desde aquí hasta el cardias unos 25 cm. aproximadamente.

9.1.8 Descripción de los planos de estudio de la ETE:

El corazón por ser un órgano en tres dimensiones, todos sus cortes tomográficos son analizados en

los 3 planos primarios clásicos:

1. Plano horizontal (ejes cortos o transversos).

2. Plano sagital (longitudinal o largo).

3. Plano frontal (4 cámaras).

Las imágenes de los diferentes planos son obtenidas por cambios en la orientación de la punta del

transductor y su distancia o altura en el esófago con respecto a la arcada dentaria.

Figura 9.1.2. Posición anatómica del corazón respecto al esófago.


Planos de corte esofágico alto-medios

Arco aórtico eje corto: este plano se consigue desde una posición esofágica alta girando toda la sonda posteriormente. Se utiliza un ángulo de 90 grados. Se aprecia el arco aórtico cortado transver-salmente y el tronco arteria pulmonar longitudinalmente. Se puede llegar a ver la valvular pulmonar.

Arco aórtico eje largo: este plano se consigue desde una posición esofágica alta anterior con un án-gulo de cero grados. Se aprecia el arco aórtico cortado el longitudinalmente. Se puede llegar a ver la arteria subclavia izquierda.

Aorta ascendente eje corto: éste plano se consigue de una posición esofágica alta, con la sonda enfocada anteriormente y con el ángulo habitualmente a 0º. Aunque podemos llegar a necesitar 30 o incluso 45º. En el centro de la imagen se aprecia la aorta ascendente cortada transversalmente, a su izquierda la vena cava superior, a su derecha la valvular pulmonar y el tronco de la arteria pulmonar. En la posición más cercana al transductor la arteria pulmonar derecha.

Aorta ascendente eje largo: este plano se consigue desde el anterior, girando el multiplano 90º, por lo que lo conseguiremos entre 90 y 145º. En él se aprecia la aorta ascendente cortada longitudinalmen-te, y más próximo al transductor la arteria pulmonar derecha cortado transversalmente.

Aorta descendente eje corto: este plano se consigue desde posición esofágica alta, media y baja así como entre transgástrico, con el multiplano cero grados y girando la sonda a la izquierda (pos-teriormente) hasta la localización de la aorta. En él se aprecia la aorta torácica ascendente cortada transversalmente.


Aorta descendente eje largo: este plano se consigue desde el plano anterior, girando el multiplano 90º. En él se aprecia la aorta torácica descendente cortada de forma longitudinal

Válvula aórtica eje largo: este plano se consigue desde el plano de válvula aórtica eje corto girando el multiplano 90º más, es decir a 120-160º. En la imagen se aprecia la válvula aórtica y aorta ascen-dente, aurícula izquierda, mitral, ventrículo izquierdo y tracto de salida de ventrículo izquierdo. Distal-

mente, se aprecia el tracto de salida de ventrículo derecho.

Vista de la Valvula Aórtica ME (medio esofágica): La imagen del plano es dirigida através de la AI y alineada en paralelo al anillo de la VAo. Las tres valvas aórticas deben aparecer de forma simétrica. La valva no coronaria de la válvula aórtica está adyacente al septo inter atrial, siendo la valva coronaria

derecha mas anterior y la valva coronaria izquierda adyacente a la arteria pulmonar.

Tracto de entrada-salida de cavidades derechas: éste plano se consigue desde el plano de válvula aórtica eje corto girando ligeramente el multiplano, obteniéndose entre 60 y 90º. En este plano se aprecia la válvula aórtica en el centro, a la izquierda la aurícula derecha y válvula tricúspide. Dis-talmente el ventrículo derecho, y a la derecha el trato de salida del ventrículo derecho y la válvula pulmonar. Proximal al transductor se aprecia la aurícula izquierda.


Planos de corte esofágico medios

Plano de cavas: este plano se consigue con la sonda en posición esofágica media o baja con el mul-tiplano a 90º (80-110º). Se obtiene con facilidad a partir de un plano de aorta ascendente eje largo girando el transductor a la derecha (horario).

El plano proyectado es dirigido através de la AI, AD, VCI y VCS. Las estructuras se muestran junto con la AI en el sector del apex (el mas proximo a la sonda), AD en el campo mas lejano, VCI caudal

(Izquierda) y VCS cefálica (derecha)


Plano de cuatro cámaras: este plano se consigue con el transductor en posición esofágica media-ba-ja dirigido anteriormente y con cierta retroversión para conseguir seguir el eje del corazón hasta la punta. Se consigue habitualmente a cero grados, muchas veces necesario una pequeña angulación. En l aprecia un cuatro cámaras similar al obtenido con ecocardiografía transtorácica.

Vista ME (medio esofágica) de 4 cámaras : Se obtiene mediante el posicionamiento de la sonda en el esófago medio detrás de la aurícula izquierda (AI). El plano se dirige através dela AI, centrando de la válvula mitral (VM) y el ápex del ventrículo izquierdo ((VI). Se obtiene así una instantánea del corazón incluyendo las 4 cámaras (AI, AD, VI, VD), 2 válvulas (VT, VM), el septo y las paredes inferoseptales y anterolaterales del VI. Los segmentos anterior y posterior de las valvas de la MV se muestran típica-

mente en esta vista.


Plano de dos cámaras: se consigue partiendo del plano anterior (una vez colocada la punta del ven-trículo izquierdo en el centro del sector) y girando el multiplano hasta 80 o 100º. En este plano se aprecia aurícula izquierda, válvula mitral y ventrículo izquierdo. A la derecha del imagen la aurícula

izquierda, y a la izquierda de la imagen el seno coronario.

Vista ME (medio esofágica) de 2 cámaras: El plano obtenido se dirige através de la AI hasta visuali-zar la AI, VM y el ápex del VI. La imagen se proyecta hacia la derecha con la pared anterior del VI y hacia la izquierda con la pared inferior del VI. En esta vista se observan los segmentos anteriores y

posterior de la VM.


Plano de tres cámaras: este plano se obtiene partiendo del plano anterior y girando multiplano hasta 120-160º. En el se aprecia aurícula izquierda, válvula mitral, y ventrículo izquierdo. A la derecha del imagen válvula aórtica y aorta ascendente y trazos de tracto de salida de ventrículo derecho.

Plano intercomisural: éste plano se consigue partiendo del plano anterior y girando multiplano entre 60 y 70º. En él se aprecia aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y válvula mitral. En la válvula mitral se ve P1 a la derecha, A2 en el medio y P3 a la izquierda.

El plano proyectado se dirige de forma longitudinal a través del VI para visualizar la raiz aortica en. El TSVI y la VAo aparecen a la derecha de la pantalla, dependiendo de los ajustes en profundidad. Esta

vista permite un mejor alineamiento spectral con el doppler.


Planos transgástricos

Plano transgástrico basal eje corto: éste plano se consigue con el transductor de una posición trans-gástrico, realizando una anteversión forzada y con el multiplano entre 0 y 20º. En él se aprecia ventrí-culo izquierdo en eje corto y la válvula mitral.

Plano transgástrico medio eje corto: éste plano se consigue como el anterior, pero avanzando ligera-mente más al transductor. Se aprecia el ventrículo izquierdo en eje corto y los músculos papilares.

Plano transgástrico medio eje corto

Plano transgástrico eje largo: éste plano se consigue con el transductor en la misma posición que el plano anterior girando el multiplano entre 90 y 120º, y girando la sonda ligeramente a la izquierda (antihorario). En esta proyección se aprecia aurícula izquierda, mitral y ventrículo izquierdo próximos al productor. En la zona más alejada válvula aórtica y aorta ascendente y tracto de salida ventrículo

derecho.

Plano transgástrico dos cámaras de cavidades izquierdas: éste plano se consigue desde el plano transgástrico basal o medial eje corto, girando el multiplano 90 grados y girando transductor ligera-mente más al izquierda que en transgástrico eje largo


Plano transgástrico dos cámaras de cavidades derechas: éste plano se consigue desde el plano anterior girando el transductor a la derecha (horario). En él se aprecia aurícula derecha, válvula mitral, y ventrículo derecho. Girando ligeramente multiplano podemos conseguir tracto de salida ventrículo derecho y valvular pulmonar como en la imagen.

Plano transgástrico profundo: este plano se consigue avanzando aún más la sonda, y con una an-teversión forzada. Se consigue un corte similar al cinco cámaras apical de la ecocardiografía trans-torácica, con la punta de ambos ventrículos próximos al transductor, ambas aurículas y aorta en el campo distal.

9.1.9 Medidas en la ETE

La medición de las estructuras cardiacas en la ETE no suele ser habitual ya que hay que tomar las medidas en planos que sean análogos a la ETT. No existen validaciones de las medidas entre los planos de ETE y de ETT.

Hay unas serie de medidas que son fiables en ETE siempre que se tomen en los planos adecuados como son: los diámetros del Ventriculo izquierdo (2 cámaras ME y corte transgástrico), la masa ven-tricular (transgastrico eje corto), el diámetro del ventrículo derecho (4 cámaras), anillo tricuspídeo (4 cámaras) y tracto del salida del ventrículo derecho (eje corto ME), así como los diámetros de la raíz aortica y aorta ascendente (eje largo de la Aorta ascendente ME).

multiplano 90º, por lo que lo conseguiremos entre 90 y 145º. En él se aprecia la aorta ascendente cortada longitudinalmente, y más próximo al transductor la arteria pulmonar derecha cortado trans-

versalmente.

Plano transgástrico dos cámaras de cavidades derechas.


9.2Ecocardiografía de contrasteLa ecocardiografía es un método diagnóstico de gran utilidad en el estudio de la anatomía y función

cardiacas, pero hay muchos casos que las ventanas ecocardiograficas nos son óptimas. Para estos

casos utilizamos la ecocardiografía con contraste.

En el eco contraste se utilizan sustancias hiperecogénicas con el fin de opacificar las cavidades

cardiacas. Este efecto ecopotenciador de estas sustancias con partículas microscópicas (burbujas

microscópicas) hace que se disperse la energía en todas las direcciones, y que se produzca una

aumento de intensidad en la señal acústica en el flujo sanguíneo mucho más intensa que la sangre, lo

que permite visualizar el interior de las cavidades cardiacas y potenciar la señal Doppler.

9.2.1 Indicaciones

• Valoración de la función cardiaca y definición del borde endocardico del ventrículo

Izquierdo en pacientes con mala ventana ecocardiográfica.

• Identificación de trombos y masas intracardiacas.

• Cortocircuitos o shunts intracardíacos.

• Cortocircuitos extracardíacos (fistulas arterio-venosa pulmonar)

• Foramen oval permeable.

• Identificación del flujo venoso en cardiopatías congénitas complejas.

• Perfusión miocárdica.

9.2.2 Características de los contrastes

Los agentes de contraste son básicamente suspensiones de burbujas de pequeño tamaño que se

administran por una vía intravenosa periférica. Existen dos tipos:

Agentes convencionales: Son agentes de burbujas de gas libre, relativamente grande que no es ca-

paz de atravesar la circulación pulmonar, y por tanto, no llegan a las cavidades izquierdas en circuns-

tancias normales. El efecto del contraste se produce por la inyección de la sustancia a alta velocidad

por el torrente sanguíneo que origina microcavitaciones. El único que se emplea en clínica es el suero

fisiológico agitado sólo o mezclado con la sangre del propio paciente.

Agentes transpulmonares: Emplean burbujas pequeñas que sí son capaces de atravesar la circula-

ción pulmonar y rellenar las cavidades izquierdas del corazón. Existen varios tipos, todos ellos pre-

parados comerciales. En nuestro país existen:


• Sonovue© (creado por Bracco y comercializado por Rovi): Microburbujas de hexafluoruro de

azufre. Se presenta como un polvo en suspensión que debe ser reconstituido antes de la ad-

ministración. No precisa conservación en frío, y puede administrarse tanto en bolo como en

infusión continua. Es el más usado.

• Luminity© (Bristol-Meyer): Microburbujas de Perflutrén. Necesita de conservación en frigorífi-

co (entre 2 y 8 grados). Además, antes de ser empleado debe activarse con un dispositivo de

agitación específico (Vialmix©)

De acuerdo a las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía se considera que un estudio no es óptimo cuando no podemos valorar dos segmentos consecutivos del ventrículo izquierdo en los planos apicales principales (2 y 4 cámaras), entonces puede estar justificado la uti-lización del contraste.

Una aplicación del contraste que está cayendo en desuso es la utilización del contraste para poten-

ciar la señal de Doppler lo que se traduce en mayor definición de la curva del Doppler.

Figura 9.2.1. Componentes de un pack de contraste Sonovue ©

Figura 9.2.2. Recorrido de un agente transpulmonar


9.2.3 Seguridad

Los eco contrastes pueden producir reacciones adversas leves, entre las que destaca dolor de cabe-

za (2%) o dolor en el lugar de la inyección (1.5%). Sin embargo también se comunicaron reacciones

adversas graves, algunas de ellas mortales, por lo que las agencias de medicamentos establecieron

en la pasada década una serie de restricciones para su uso y nació una controversia sobre cual era

el riego real de su utilización. El análisis detallado de los casos reportados indicó que los fallecimien-

tos comunicados se produjeron en pacientes con una situación clínica muy inestable, por lo que es

difícil poder afirmar con certeza que la causa final del fallecimiento fuera el contraste. En la práctica

totalidad de los casos se trataba de pacientes con enfermedad coronaria avanzada que estaban en

una situación clínica muy inestable.

La mayoría de las muertes se produjo en los 30 primeros minutos tras la administración de contraste.

De hecho, considerando los casos de complicaciones descritos y el número de estudios hechos (mi-

llones) la tasa de complicaciones en realidad es muy baja, inferior a la que tienen los estudios radio-

lógicos con contraste yodado e inferior a la tasa de complicaciones de casi todos los medicamentos

que se emplean en la clínica.

En la actualidad, la ecocardiografía de contraste es una técnica ecográfica que se utiliza con norma-

lidad en los laboratorios de ecocardiografía, representa un avance en el diagnósticopor imagen, tiene

perfectamente establecidas sus indicaciones y disponemos de documentos de consenso avalados

por las sociedades científicas donde se establece una rigurosa metodología para su utilización con

las máximas garantías para la seguridad del paciente.

Figura 9.2.3. Plano apical 4 cámaras en el que se ha administrado un agente trasnpulmonar.


9.2.4 Contraindicaciones y precauciones especiales de empleo

El contraste está contraindicado en caso de hipersensibilidad al principio activo o alguno de los ex-

cipientes. SonoVue está contraindicado en:

• Pacientes con derivaciones de derecha a izquierda

• Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar > 90 mmHg)

• Hipertensión sistémica no controlada

• Pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto.

SonoVue no debe usarse en combinación con dobutamina en pacientes con condiciones que sugie-

ran inestabilidad cardiovascular en las que dobutamina esté contraindicada.

Extremar las precauciones cuando se considere la administración de SonoVue en pacientes con

síndrome coronario agudo reciente o enfermedad cardiaca isquémica clínicamente inestable, inclu-

yendo:

• Infarto de miocardio en evolución o en curso.

• Angina típica de reposo en los últimos 7 días.

• Empeoramiento significativo de los síntomas cardiacos en los últimos 7 días.

• Intervención arterial coronaria reciente u otros factores sugestivos de inestabilidad clínica (por

ejemplo, deterioro reciente del ECG, hallazgos de laboratorio o clínicos).

• Insuficiencia cardiaca aguda, insuficiencia cardiaca clase III/IV

• Trastornos graves del ritmo cardiaco.

En estos pacientes, las reacciones alérgicas y/o vasodilatadoras pueden llegar a ser potencialmente

mortales, por lo que SonoVue debe administrarse únicamente tras una cuidadosa valoración del

balance beneficio/riesgo.

Se debe tener disponibilidad inmediata de un equipo de emergencia y personal entrenado para su

uso. En el caso de una reacción anafiláctica, los betabloqueantes (incluyendo preparaciones ocula-

res) pueden agravar la reacción. Los pacientes podrían no responder a las dosis habituales de adre-

nalina utilizadas para tratar las reacciones alérgicas. Se aconseja precaución cuando se administra

SonoVue a pacientes con enfermedad pulmonar clínicamente significativa, incluyendo enfermedad

pulmonar obstructiva crónica severa.

Se recomienda mantener a los pacientes bajo estrecha supervisión médica durante la administración

de SonoVue y al menos en los 30 minutos siguientes. Se aconseja precaución cuando se administre

este producto en pacientes con: endocarditis aguda, prótesis valvulares, inflamación sistémica agu-

da y/o sepsis, estados hiperactivos de coagulación y/o tromboembolismo reciente y enfermedad re-

nal o hepática terminal, ya que el número de pacientes con estas condiciones expuestos a SonoVue

durante los ensayos clínicos fue limitado, por lo tanto, la experiencia existente del uso de SonoVue en

este tipo de pacientes es limitada. SonoVue no es adecuado para pacientes con ventilación asistida,

y aquellos con enfermedad neurológica inestable.


9.2.5 Efectos secundarios

El uso de contraste, normalmente, no presenta efectos secundarios importantes. Algunos de estos

efectos pueden ser:

• Gusto alterado.

• Dolor de cabeza.

• Sensación de calor.

• Disnea.

• Dolor transitorio en zona de inyección.

• Náuseas y vómitos.

• Mareos.

• Reacciones cutáneas.

9.2.6 Materiales

• Ecocardiógrafo.

• Contraste ecardiográfico

• En principio, se usará Sonovue©, ya que no tiene requerimientos especiales

para su conservación o preparación

• Material fungible específico de ecocardiografía:

- Electrodos para obtención de señal ECG (3 por estudio)

- Gel conductor de uso médico.

- Papel fotográfico específico.

• Material genérico:

- Camilla, sabanas, pañuelos (para que el paciente se pueda limpiar el gel)

• Material para canalizar y manipular accesos venosos:

• Material de punción venosa (Povidona yodada, gasas, etc...)

• Catéteres endovenosos

• Sistemas de sueros

• Jeringas de 5 ml y 10 ml

• Llaves de 3 pasos con y sin alargadera

• Se debe tener disponible material para atender posibles complicaciones :

- Carro de PCR

- Esfigmomanómetro

- Antihistamínicos I.V., Corticoides I.V., Adrenalina I.V.


9.2.7 Preparación del paciente

No necesita ninguna preparación previa.

El paciente se tendrá que acostar en una camilla en decúbito lateral izquierdo tras quitarse la ropa de la cintura para arriba.

Se le colocarán electrodos para poder obtener señal de electrocardiograma en el equipo de ecocar-diografía.

Se canalizará una vía venosa periférica.

9.2.8 Técnica ecocardiográfica

La ecocardiografía con contraste se realizará con un ecógrafo que disponga de una determinada tecnología, de tal forma que la mayoría de los equipos actuales disponen de “settings” concretos para la realización del eco de contraste, que se activan al seleccionar el protocolo correspondiente.

Aun no disponiendo de esta facilidad, también se puede realizar eco de contraste si disponemos de segundo armónico y podemos calibrar el equipo con unos determinados valores de índice mecánico bajos (0.2-0.7), rango dinámico muy alto (superior a 50 dB) y frame rate y anchura del sector óptimos para que no se incremente la destrucción de las burbujas.

Habitualmente los estudios con contraste van muy orientados a evaluar un problema concreto, que varía en cada paciente. Además, debe buscarse emplear la dosis menor posible de contraste. Por ello, estos estudios quedan por completo al criterio del ecografista. No hay una lista de planos defi-

nidos o un criterio de calidad.

9.2.9 Preparación y manejo de los contrastes más utilizados

Los más utilizados son dos:

1. Burbujas de suero agitado.

2. Sonovue©

1.-BURBUJAS DE SUERO AGITADO.Se utilizan 9 mL de suero con 1 ml de aire, en dos jeringas de 10 ml conectadas a una llave de tres pasos para intercambiar el suero-aire entre ambas unas 10 veces, de modo que se consiga una buena disolucion. El suero salino agitado se administra como bolus rapido por una vena antecubital. Las burbujas generadas son de tamano variable y superior a 6 μm, y muy inestables, por lo que en

condiciones normales no opacifican las cavidades izquierdas.


2.-SONOVUE©

Sonovue© se comercializa en forma de polvo que debe combinase con un solvente para reconstituir-se la solución.

El producto preparado es una solución de burbujas de hexafluoruro de azufre, con una concentración de 8 μl microlitros del gas por ml de contraste.

La preparación del producto es muy sencilla, ya que se comercializa en forma de un kit con una

jeringa con el solvente, una ampolla con el polvo y un sistema de transferencia sencillo de utilizar.

Los pasos a seguir son:

• Montar la jeringa enroscando el pie (que viene aparte).• Quitar el precinto de la jeringa.• Enroscar la jeringa en el sistema de transferencia• Meter el recipiente con el polvo en el sistema de transferencia.• Inyectar el solvente• Agitar con fuerza durante 20-30 segundos

• Recoger el producto preparado en la jeringa, que ya está lista para usar.

Figura 9.2.4. Administración de suero agitado.


El contraste preparado es una solución blanquecina y lechosa. En principio, sólo se debe recoger en la jeringa el contraste que se vaya a utilizar.

El fabricante indica que el contraste preparado que no se saca del frasco puede ser empleado duran-te las siguientes 6 horas, únicamente habría que repetir el paso de agitar con fuerza durante 20-30 segundos.

El fabricante también indica que hay que tener cuidado de que no se contamine el contraste que no se ha administrado, por lo que recomienda que el sobrante se deseche para cada nuevo estudio y empezar un kit nuevo; sin embargo la experiencia indica que si se mantienen las precauciones habi-tuales se puede emplear el contraste sobrante para otro estudio.

Para hacer el estudio se inyecta una dosis de 2 ml en la vía periférica. Inmediatamente tras el contras-te, se debe hacer un lavado rápido con un bolito de 10 ml de suero fisiológico. Esta dosis se puede repetir si es necesario.

De hecho, no se ha descrito que exista la sobredosificación, y en estudios con voluntarios sanos se han llegado a poner 56 ml. sin problemas.

Figura 9.2.5. Instrucciones de administración del Sonovue ©


No se conoce la seguridad en la gestación, por lo que debe evitarse en mujeres en el periodo de embarazo o lactancia. Tampoco hay datos de seguridad en niños o menores de 18 años.

9.2.10 Ecocardiografía de perfusión miocárdica en tiempo real

El estudio de perfusión miocárdica con eco contraste es un método útil para evaluar la presencia de isquemia miocárdica, predecir la recuperación de segmentos afectados después del infarto agudo de miocardio y establecer la viabilidad de esos segmentos que nos permitan conocer aquellos que se beneficiarán de un proceso de revascularización tardía.

Es un estudio que tiene la ventaja de ser altamente seguro ya que es rápido, no invasivo, es portátil, permite buenas imágenes en tiempo real, no tiene radiación y es menos costoso que otras técnicas de imagen.

Su utilidad se basa en que el contraste se comporta como la sangre fluyendo por las zonas que tie-nen irrigación preservada y no apareciendo, existe necrosis o isquemia severa.

Aunque existe evidencia científica en las publicaciones, lo cierto es que no ha conseguido cruzar el umbral de utilización en práctica clínica, y hoy es una técnica excepcional en los laboratorios de ecocardiografía.

Cada fabricante ha establecido su propia metodología, pero en realidad todas se fundamentan en conseguir un flujo continuo de contraste que asegure la opacificación homogénea de un segmento miocárdico y enviar un pulso de ultrasonido que haga desaparecer el contraste para luego cuantificar la velocidad a la que de nuevo se rellena con contraste el segmento miocárdico.

Figura 9.2.6. Estudio de perfusión miocárdica.


9.3Ecocardiografía de estrésLa ecocardiografía de estrés es una de las aplicaciones avanzadas de la ecocardiografía que tienen más impacto en la toma de decisiones en la práctica clínica. Su fundamento se basa en comparar las imágenes en situación basal y tras la aplicación de una situación de sobrecarga, lo que nos propor-ciona información sobre la presencia de diversas patologías cardiacas. Aunque su aplicación clásica ha sido dirigida fundamentalmente a la enfermedad coronaria, y en este apartado nos referiremos a ello con detenimiento, lo cierto es que se ha extendido a otros campos de la enfermedad cardiovas-

cular a los que haremos alusión brevemente al final de este capítulo.

9.3.1 Ecocardiografía de estrés en la enfermedad coronaria

La ecocardiografía de estrés es uno de los métodos diagnósticos más utilizado para valorar la isque-mia miocárdica inducible. Es ampliamente utilizado, para evaluar pacientes con enfermedad corona-ria conocida o con sospecha de ella.

La respuesta normal al ejercicio o al estrés farmacológico se caracteriza en ecocardiografía por un aumento del engrosamiento de las paredes y por su desplazamiento durante la sístole ventricular. Es importante comparar las imágenes adquiridas en la fase basal con las de la fase pico de esfuerzo en los diferentes planos ecocardiográficos obtenidos. Esta comparación nos permite detectar si hay o no anomalías en la motilidad segmentaria del ventrículo izquierdo.

La inducción de la isquemia se puede realizar con métodos farmacológicos (dobutamina, dipiridamol

o adenosina), o durante la realización de una prueba de ejercicio (bicicleta o cinta rodante).

9.3.1.1 Indicaciones

Las indicaciones de la ecocardiografía de estrés son parecidas a las indicaciones de la prueba de

esfuerzo, pero tienen mayor especificidad y sensibilidad.

• Detección y localización de enfermedad coronaria.

• Detección y localización de miocardio viable.

• Valoración riesgo cardiaco quirúrgico.

• Evaluación posterior a revascularización quirúrgica o a la angioplastia temprana o tardía.

• Evaluación de pacientes con alto riesgo coronario en cirugías no cardiacas.


9.3.1.2 Contraindicaciones.

• Síndrome coronario agudo inestable.

• Insuficiencia cardiaca descompensada.

• Estenosis aórtica severa.

• HTA no controlada, arritmias ventriculares severas.

• FA con respuesta ventricular rápida descontrolada.

• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente severo.

9.3.2 Ecocardiografia de estrés

La ecocardiografía de estrés consiste en someter al corazón a un nivel de estrés que pueda llegar a manifestar una isquemia en caso de una enfermedad coronaria. Mientras se somete el corazón a este estrés se van visualizando con el ecocardiógrafo los diferentes planos del corazón, valorando la aparición de nuevas anomalías no conocidas en la estructura y función del corazón.

La detección temprana de la isquemia miocárdica utilizando el ecocardiograma de estrés, se basa en la sucesión de una serie de manifestaciones de la isquemia miocárdica, que se conoce como casca-da isquémica, en donde las primeras manifestaciones de los defectos de perfusión son las anomalías en la función diastólica y sistólica, seguidas de las alteraciones electrocardiográficas y finalmente la aparición de síntomas

Figura 9.3.1. La llamada “cascada isquémica”.


La documentación objetiva de alteraciones en determinados segmentos indicaría que existe isque-mia en esos territorios. Durante la prueba se van adquiriendo los diferentes planos del corazón según va aumentando el nivel de estrés, teniendo como referencia los planos basales para valorar la exis-tencia de cambios en la contractilidad. Una vez acabado el estudio se analizan todos los planos en los diferentes estadios de la prueba. La correspondencia de los territorios afectados con su arteria responsable permite la localización de la isquemia y establecer con razonable seguridad la existencia de una estenosis significativa. Conjuntamente hay que monitorizar la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y un registro ECG.

La ecocardiografía de estrés se basa como indicamos anteriormente en la comparación de las imá-genes en reposo con las imágenes de estrés. En la práctica la medición es cualitativa o semicuantita-tiva, si se aplica un score (normal:1, hipocinesia:2, acinesia:3 y discinesia:4) para cada segmento, de tal forma que la motilidad segmentaria se puede establecer como una puntuación.

Clásicamente* se registran cuatro planos ecocardiográficos:

- Paraesternal largo.

- Paraesternal corto.

- Apical 4 cámaras.

- Apical 2 cámaras

*Aunque en la actualidad siempre se incluye también el Apical 3 cámaras.

El estrés es un pilar fundamental en la valoración de la cardiopatía isquémica por técnicas de imagen cardiaca, ya que es infrecuente encontrar alteraciones en reposo, en pacientes que no hayan tenido eventos coronarios previos, pero si aplicamos un estrés suficiente que aumente el consumo de oxi-geno por el miocardio, la isquemia provocada puede dar origen a trastornos en la motilidad parietal objetivados por la ecocardiografía.Las formas de estrés más utilizados son el ejercicio y los agentes farmacológicos (estimulación con Dobutamina y también con vasodilatadores potentes como la Adenosina y el Dipiridamol)

Para estos estudios son fundamentales los registros ecocardiográficos digitales, ya que permiten re-gistrar latidos que no tengan el artefacto de la respiración y donde se puedan comparar imágenes en sístole y diástole, tanto en reposo como durante el ejercicio de forma simultánea y valorar si aparecen trastornos de motilidad.

La obtención de imágenes, idealmente debe ser en tiempo real; sin embargo, con el ecocardiograma de esfuerzo esto es más difícil que con el farmacológico, ya que requiere mayor habilidad técnica en la recogida de los planos en el pico de ejercicio, por lo que se admite hacerlo en el postesfuerzo inmediato cuando se hace sobre cinta, siempre que se realice en el primer minuto postesfuerzo.

Se almacena un único ciclo para cada uno de los estadios realizados, ya sea en reposo, esfuerzo y recuperación (en el eco de ejercicio) o en basal y para cada una de las dosis de fármaco y recupera-ción (en eco farmacológico) de tal forma que podamos comparar todas las fases para cada uno de los planos ecocardiográficos.


Figura 9.3.2. Ecocardiografía de estrés con dobutamina: Imagen simultanea del plano apical cuatro cámaras en basal, a dosis de 10, 20 y 40 μg/kg.

El análisis de la motilidad y engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo se hace usando el modelo propuesto por la American Society of Echocardiography que considera el ventrículo izquier-do dividido en 16-17 segmentos. También podemos valorar el ventrículo derecho pues si aparecen alteraciones segmentarias habitualmente corresponden a estenosis de la arteria coronaria derecha.

La motilidad de cada segmento se compara en las distintas proyecciones obtenidas, clasificándolas mediante una puntuación que permite cuantificar la contractilidad regional o segmentaria. La puntua-ción utilizada es la reseñada anteriormente:

1- Normal.

2- Hipocinético.

3- Acinético.

4- Discinético.

Principalmente se valora el índice de motilidad regional (suma de puntuación de los segmentos visua-lizados / el número de segmentos visualizados).


El índice de un estudio normal es 1. A medida que aumenta la puntuación, la isquemia es mas severa. El uso de la puntuación es una manera de estandarizar el método y facilitar la comparación de los estudios secuenciales.

Un estudio normal es aquel en el cual la motilidad del ventrículo izquierdo aumenta y no hay defectos segmentarios. La isquemia se identifica como un segmento o pared del ventrículo izquierdo que en reposo es normal y con el estrés desarrolla anomalía regional.

La información adicional nos puede ayudar a confirmar la isquemia miocárdica por ejemplo, si au-menta la gravedad de una insuficiencia mitral presente o hay una dilatación del ventrículo izquierdo en sístole. También hay que considerar siempre la positividad clínica ó eléctrica haya o no traduc-ción ecocardiográfica.

Figura 9.3.3. En la figura se muestra la división en segmentos del ventrículo izquierdo y su correspon-dencia con el territorio de las tres arterias coronarias principales.

9.3.2.1 Ecocardiografia de estrés con ejercicio

En la mayoría de los laboratorios el ejercicio se realiza con cinta sin fin, y en menor grado con bicicleta ergométrica, en este caso la posibilidad de que la bicicleta se incline en decúbito lateral izquierdo facilita en gran medida la obtención de imágenes. Las ventajas de la cinta incluyen su amplia dis-ponibilidad y la facilidad de caminar de la mayoría de los pacientes. Los protocolos usados son los estándares con control de presión arterial en cada etapa y monitorización electrocardiográfica. Dado que las alteraciones de la motilidad pueden ser de breve duración, es indispensable la obtención de las imágenes lo más rápidamente posible. (durante la fase pico hasta final del primer minuto del efuerzo máximo). Esto se le debe enfatizar al paciente e, incluso, incentivarlo a una carrera corta ha-cia la camilla del ecocardigrafo para acortar los tiempos de la obtención de las imágenes.


La bicicleta puede estar en posición horizontal o inclinada, entre las cuales existen pequeñas dife-rencias fisiológicas: La banda sin fin tiende a llevar a frecuencias cardíacas un poco mayores que la bicicleta, lo cual genera presiones sistólicas y diastólicas mayores. El doble producto alcanzado (presión arterial por frecuencia cardíaca) es comparable, pero el retorno venoso adicional con la bici-cleta horizontal puede provocar un aumento de la precarga y un aumento en el consumo de oxigeno. La mayor ventaja de la bicicleta sobre la banda sin fin es que permite obtener imágenes durante el ejercicio. Aunque siempre que sea posible es mejor realizar eco de ejercicio, en los pacientes donde este no sea posible o la fatiga impida alcanzar una prueba valorable (85% de la frecuencia cardiaca máxima teorica), son los candidatos para realizarles un ecocardiograma de estrés farmacológico. Hasta el momento, no existen evidencias de que una técnica sea superior a la otra en cuanto a la

precisión diagnóstica.

9.3.2.2 Ecocardiografia con estrés farmacologico

Los estudios con estrés producido por agentes farmacológicos en combinación con la obtención simultánea de imágenes ecocardiográficas, han surgido como una modalidad de estrés en aquellos pacientes que requieren una evaluación para enfermedad coronaria y que no pueden hacer ejercicio. Además, la tolerancia al ejercicio, puede estar limitada por varias condiciones como enfermedad vas-cular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o anormalidades músculo esqueléticas.

Existen dos tipos de agentes farmacológicos: Fármacos simpaticomiméticos (Dobutamina) y agen-tes vasodilatadores (Dipiridamol y Adenosina). Los primeros producen incrementp de la demanda y vasodilatación coronaria secundaria y los segundos vasodilatación primaria. Con cualquiera de los fármacos usados debemos realizar un ECG de base, debiendo estar monitorizado continuamente realizando un ECG completo de 12 derivaciones en la fase de reposo, durante la fase pico, en la recu-peración y, en cualquier otro momento que lo considere en facultativo. Tenemos que tomar la presión arterial antes de empezar el estudio y durante el estudio con una periodicidad de unos 3 minutos.

Todos los estudios se inician con un ecocardiograma en reposo, en el que se toman las imágenes que posteriormente se compararan con las diferentes fases del estrés.

Se debe considerar razones por las cuales debemos suspender el procedimiento como:

- Aparición de nuevas y severas alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia mio-

cardica (descenso del segmento ST horizontal-descendente de ≥2 mm a un intervalo de 80

ms del punto J).

- Elevación del segmento ST mayor de 1 mm. en pacientes sin un infarto previo, con o sin an-

gina de pecho.

- Reducción de la presión arterial sistólica mayor de 40 mmHg con respecto a la basal.

- Taquiarritmias significativas.

- Mala tolerancia del procedimiento.


9.3.2.3 Ecocardiografia de estrés por dobutamina

La ecocardiografía de estrés con dobutamina representa una modalidad de ecocardiografía de estrés

muy empleado en cardiología. Consiste en la administración de Dobutamina para inducir un aumento

del trabajo cardíaco mientras se monitoriza con el ECG y el ecocardiograma la respuesta del corazón

al estrés.

La dobutamina es una catecolamina sintética que se usa de forma endovenosa en el manejo de la

insuficiencia cardíaca congestiva, en el shock cardiogénico y séptico. El incremento de la dosis pro-

duce un aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad cardiaca. A dosis más altas puede

facilitar la aparición de arritmias.

La principal indicación de esta prueba es el estudio de cardiopatía isquémica en pacientes que no

pueden realizar ejercicio y en los que por tanto no se puede realizar una prueba de esfuerzo conven-

cional.

Existen otras indicaciones más específicas, que incluyen:

• Evaluación de los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada.

• Estudio de la viabilidad miocardica.

• Evaluación precisa de la localización y extensión la enfermedad arterial coronaria.

Aunque es una prueba con un riesgo bajo de complicaciones, es necesario una preparación adecua-

da del paciente y conocer las contraindicaciones y posibles complicaciones. Se tolera bien por la

gran mayoría de los pacientes, pero puede ser molesta, ya que habitualmente provoca sensación de

nerviosismo y taquicardia.

Contraindicaciones:

• Angina inestable no estabilizada (48 horas), fase aguda de IAM (7 días para protocolo de

isquemia).

• Arritmias ventriculares o supraventriculares no controladas.

• Disección aórtica aguda.

• Insuficiencia cardiaca no controlada.

• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

• Endocarditis, miocarditis, pericarditis, embolismo pulmonar, trombosis venosa profunda.

• Contraindicaciones relativas: Hipopotasemia, aneurisma arterial cerebral, trombo intraventri-

cular, aneurisma de aorta abdominal, bloqueo AV de alto grado, hipertensión no controlada

• Glaucoma, miastenia gravis, estenosis pilórica u obstrucción prostática (evitar atropina).


Preparación:

• Si se considera seguro, es conveniente suspender betabloqueantes durante 48 horas antes

de la prueba.

• Peso. Tensión arterial. Anotar el 85% de Frecuencia cardiaca submáxima. Vía venosa.

• Monitorización del ritmo cardiaco en el ecocardiógrafo o en ECG de 12 derivaciones.

• Obtener imágenes ecocardiográficas basales en los planos estándar (paresternal eje largo

y eje corto, y apical 4C,2C y 3C) y almacenar en formato digital.

• Obtener imágenes en formato digital en un estadio intermedio, en el pico de estrés y en

recuperación. Se puede utilizar también el vídeo como soporte.

Dobutamina:

• Presentación: DOBUTAMINA ROVI®, viales de 250 mg/20 ml.

• Efectos hemodinámicos: ligero TAS, TAD, FC.

• Dilución: 250 mg en 50 cc de suero salino o glucosado.

• Para convertir μg/min en ml/h se multiplica por 0,012.

Antídoto:

• TENORMÍN® (atenolol), viales de 5 mg. Inyectar 1-5 mg intravenosa, de forma lenta.

• BREVIBLOC® (esmolol), viales de 100 mg/10 ml. Inyectar 0,5 mg/kg en 1 minuto (para 70

kg: 3,5ml); se pueden repetir bolus adicionales de 0,2 mg/kg cada 5 minuto.

• NITROGLICERINA sublingual o intravenosa, si se requiere para revertir isquemia.

• Otros fármacos que deben estar disponibles son:

o Amiodarona, para tratar arritmias ventriculares.

o Adenosina (ADENOCOR®) y verapamil (MANIDON®), para arritmias supraventriculares.

Protocolo para isquemia

• 4 estadios de 3 minutos cada uno:

o 10 μg/kg/min

o 20 μg/kg/min

o 30 μg/kg/min + atropina, 0,3 mg cada min, si no existe taquicardización significativa (4 dosis)

o 40 μg/kg/min + atropina (continuación)

o Recuperación de 5 minutos, o hasta la estabilidad de las constantes vitales

• Registrar Tensión Arterial y Frecuencia Cardiaca al final de cada estadio.

• No se considera imprescindible realizar ECG de 12 derivaciones durante la prueba.


Protocolo para viabilidad• 3 estadios de 5 minutos cada uno:

o 5 μg/kg/min

o 10 μg/kg/min

o 20 μg/kg/min

• La prueba concluye si la frecuencia cardíaca aumenta más de un 10%.

• Puede añadirse un estadio intermedio de 15 μg/kg/min para evitar un aumento excesivo de

frecuencia cardiaca.

• Puede continuarse el protocolo con dosis altas si se busca una respuesta bifásica (miocar-

dio viable con estenosis coronaria asociada).

Indicaciones para terminar la prueba

• Alcanzar el 85% de la frecuencia máxima teórica.

• Aparición o empeoramiento de anomalía segmentaria significativa de la contractilidad (dos

o más segmentos, dilatación ventricular, reducción de la función sistólica global).

• Síntomas severos de origen cardiaco o no cardiaco.

• Tensión Arterial >240/120.

• Hipotensión: descenso de Tensión Arterial Sistolica >20% desde un nivel previo.

• Arritmias ventriculares o supraventriculares significativas.

• Completar protocolo.

Hallazgos asociados:

• La hipotensión durante la prueba generalmente no indica isquemia severa.

• En algunos pacientes puede desarrollarse obstrucción dinámica en el tracto de salida o

medioventricular; este hallazgo tiene una significación incierta.

Figura 9.3.4. Resumen gráfico de los protocolos para isquemia y viabilidad.


Interpretación• Valorar la calidad de las imágenes.

• Valorar la contractilidad segmentaria y global en reposo. Clasificar los segmentos en: nor-

mal (1 punto), hipoquinético (2), aquinético (3) o disquinético (4). Se puede calcular un score

de motilidad global (suma de puntos), o un índice de motilidad (suma de puntuaciones

dividida por el número de segmentos).

• Valorar la contractilidad segmentaria en cada estadio. Para aumentar la sensibilidad se

recomienda comparar la contractilidad del pico no sólo con el reposo, sino también con

dosis bajas.

• Valorar cambios en el tamaño y morfología de VI durante el estrés. Una respuesta de dilata-

ción ventricular y caída de FE global es rara con dobutamina, y más frecuente con esfuerzo

físico.

• Se define isquemia como empeoramiento de la contractilidad en un mínimo de dos seg-

mentos.

• Se define viabilidad como mejoría de la contractilidad en un mínimo de dos segmentos con

alteraciones basales de la contractilidad; la respuesta bifásica es el mejor predictor de me-

joría tras revascularización, y el patrón de empeoramiento durante el estrés tiene un valor

predictivo intermedio. Para que un segmento sea viable generalmente se requiere además

que tenga un grosor diastólico >6 mm

• Falsos negativos: Son más frecuentes en pacientes betabloqueados, en enfermedad de un

vaso (sobre todo circunfleja) y en ventrículos hipertróficos con remodelado concéntrico.

• Falsos positivos: Pueden ocurrir por espasmo coronario, respuesta hipertensiva, en mio-

cardiopatía hipertrófica, movimiento anómalo septal, o por “tethering” inferoposterior basal

en pacientes con calcificación anular mitral o prótesis mitral.

9.3.2.4 Ecocardiografía de estrés con dipiridamol

El dipiridamol es un derivado lipofílico de la pirimidina que inicialmente se usó como vasodilatador

coronario para la angina de pecho al actuar principalmente en las arteriolas. El dipiridamol induce he-

terogeneidad en el flujo de reserva coronario entre arterias coronarias normales y arterias coronarias

que presentan cierto grado de estenosis. La administración del dipiridamol puede causar isquemia

que se manifiesta como una anormalidad de motilidad de pared, dolor torácico o infradesnivel del

segmento ST.

El dipiridamol produce una reducción en la presión sistólica y diastólica, además de un aumento en

la frecuencia cardíaca y en el gasto cardiaco.

La sensibilidad de la ecocardiografía con dipiridamol es ligeramente inferior a la de esfuerzo o con

dobutamina. La sensibilidad y la especificidad de este estudio son cercanas al 70% y 90%.


Contraindicaciones

• Bloqueo AV de segundo o tercer grado.

• Enfermedad del nodo sinusal.

• Asma, broncoespasmo.

• Hipotensión basal (Tensión Arterial Sistolica <90 mmHg).

• Enfermedad significativa conocida de tronco de a. coronaria izquierda.

Preparación

• Evitar el consumo de café, té o chocolate en las 12 horas previas.

• Asegurarse de que no ha recibido PERSANTÍN®, ASASANTÍN® ni ninguna TEOFILINA

en 24 h previas.

• Administración por vía venosa.

• Monitorización ECG y de Tensión Arterial.

Dipiridamol

• Presentación: PERSANTÍN®: viales de 10 mg/2 ml.

• También se puede realizar estrés vasodilatador con ADENOSINA (ADENOCOR®, viales de

6 mg/2 ml; y ADENOSCAN®, viales de 30 mg/10 ml).

Antídoto

• EUFILINA® (aminofilina), 100-240 mg intravenoso en bolus lento (1-3 minutos). Se aconseja

usarlo en todas las pruebas que se acompañen de efectos secundarios, incluso en las ne-

gativas.

• NITROGLICERINA, para tratar isquemia, o el vasoespasmo inducido por aminofilina.

Protocolo:

• Dosis: 0,56 mg/kg en 4 minutos. Si es negativa, cuatro minutos después dar 0,28 mg/kg en

2 minutos.

• Si sigue siendo negativa, 3 minutos después dar ATROPINA, 0,3 mg cada minuto hasta 1,2

mg.

• Obtener imágenes basales, después de la primera y segunda infusión, y en recuperación.

• No se considera necesario realizar ECG de 12 derivaciones durante la prueba.

• Si se usa ADENOSINA, infundir 140 μg/kg/minuto en 6 minutos, y obtener imágenes basa-

les, 3 minutos después de iniciar la infusión y en recuperación.

• Si se utilizan ecopotenciadores, usar tanto en las imágenes basales como en el pico de es-

trés. Si se usan ecopotenciadores, puede analizarse además la perfusión miocárdica para

obtener mayor confianza diagnóstica.


9.3.2.5 Otras aplicaciones actuales de la ecocardiografía de estrés

Como se ha mencionado la ecocardiografía de estrés ha extendido sus indicaciones más allá de la

enfermedad coronaria y en la mayoría de los casos se utilizan los datos proporcionados por el Do-

ppler de tal forma que en muchos casos nos referimos a una exploración conjunta de eco y Doppler

de esfuerzo. Hoy día se admite su utilidad en los siguientes escenarios:

Ecocardiografía de estrés en valvulopatías:Las guías de práctica clínica y de criterios apropiados han establecido de forma explícita las re-

comendaciones de utilizar el eco de estrés en cada una de las valvulopatías. En la mayoría de los

casos se pretende documentar un incremento de la lesión con el estrés o un mayor deterioro he-

modinámico al objetivar aumento de los gradientes o de la presión arterial pulmonar. También es

útil cuando hay discrepancias entre los síntomas y la severidad en situación basal. En general el

protocolo utilizado es el ejercicio y las variables estudiadas son los gradientes mitrales o aórtico,

la presión arterial pulmonar y el desarrollo de regurgitación en los casos de estenosis..

Mención especial merece la utilización del eco de estrés con dobutamina para el estudio de la

estenosis aortica con bajo gradiente y fracción de eyección disminuida y que va a permitir dife-

renciar la estenosis severa de la pseudo-estenosis. Se emplea un protocolo similar al del estudio

de la viabilidad (5-20 μg/kg/min) y se monitoriza la variación del flujo y gradiente aórticos, el área

valvular efectiva, el incremento del gasto cardiaco y de la fracción de eyección.

Ecocardiografia de estrés en el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.Mediante el Doppler convencional y el Doppler tisular podemos caracterizar parámetros que in-

dican la función sistólica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo y la presión pulmonar

en situación basal y tras el estrés. Generalmente se utilizan protocolos de ejercicio y la obtención

de determinadas variables ha de hacerse a frecuencias cardiacas no elevadas (flujo mitral y velo-

cidades del anillo mitral) y en fases de máximo ejercicio o postesfuerzo inmediato (presión arterial

pulmonar)

Ecocardiografia de estrés en las miocardiopatías hipertrófica y dilatada.El eco de ejercicio en la miocardiopatía hipertrófica va a permitir estudiar la aparición o el incre-

mento del gradiente aórtico así como el desarrollo de insuficiencia mitral o anomalías regionales.

En la miocardiopatía dilatada, algunos protocolos de eco con dobutamina permiten estudiar la

reserva inotropa y ayudarnos a la estratificación pronostica de estos pacientes.

Ecocardiografia de estrés en la hipertensión arterial pulmonarExiste un interés creciente por conocer cual es el papel que en la toma de decisiones clínicas

juega el hecho de desarrollar hipertensión arterial pulmonar en enfermedades o situaciones en las que la presión arterial pulmonar no esta elevada en reposo y mediante el eco de estrés podemos detectar a estos pacientes.


Ecocardiografia de estrés en las cardiopatías congénitasSe trata de un campo en pleno desarrollo, en el que además de la indicación clásica de detectar

la variación de los gradientes en la coartación de aorta, o en la estenosis subaórtica fibrosa, se ha

añadido el estudio de la reserva contráctil del ventrículo izquierdo y del derecho y la detección de

enfermedad coronaria en algunas patologías muy especificas (enfermedad de Kawasaki)

9.4Ecografía 3DLa ecocardiografía tridimensional (E3D) es uno de los mayores avances que se ha realizado en el

campo de los ultrasonidos cardiovasculares. Los avances informáticos en la tecnología de los trans-

ductores permiten la adquisición y representación de las estructuras cardiacas desde cualquier punto

del espacio.

En la práctica clínica diaria, la utilidad de la ecocardiografía 3D se hace más evidente en los siguien-

tes escenarios:

• Cuantificación de los volúmenes de las cámaras cardiacas (aurículas y ventrículos) y la

masa ventricular mediante una metodología que evita suposiciones geométricas.

• Especialmente útil en la evaluación del ventrículo izquierdo (VI)

• La motilidad regional de la pared miocárdica y la cuantificación de la asincronía sistólica

• La presentación de puntos de vista realistas de las válvulas del corazón

• La evaluación volumétrica de las lesiones de regurgitación y shunts con Doppler color Eco-3D

• La Eco-3D de estrés

Sin embargo, para la ecocardiografía 3D que se aplica en la práctica clínica habitual, se requiere una

comprensión completa de sus principios técnicos y un enfoque sistemático para la adquisición y

análisis de imágenes.

9.4.1 Transductores:

Transductor matricial de elementos múltiples (Fully Sampled Matrix-Array Transducer) Las primeras imágenes tridimensionales del corazón mediante ecocardiografía fueron obtenidas por

Dekker en 1974. A partir de entonces, se desarrollaron diferentes sistemas tridimensionales que

requerían la adquisición de imágenes bidimensionales (Eco-2D) sincronizadas con el electrocardio-

grama y la respiración, junto con un laborioso proceso de reconstrucción. Durante mucho tiempo,

esta técnica ha aportado valiosa información sobre la anatomía y la función cardiaca. Sin embargo,

su uso estaba limitado a unos pocos laboratorios de ecocardiografía y únicamente a estudios de

investigación, debido al largo tiempo de procesado que requerían las imágenes.


Un paso importante en la ecocardiografía 3D en tiempo real, fue dado poco después del año 2000,

con el desarrollo de los transductores matriciales de elementos múltiples. Estos transductores pro-

porcionaban excelentes imágenes en tiempo real de los latidos del corazón en tres dimensiones y

requirieron importantes avances tecnológicos en hardware y software, incluyendo el rediseño de

transductores, técnicas de microelectrónica e informática.

En la actualidad, los transductores matriciales de elementos múltiples se componen de cerca de

3.000 elementos piezoeléctricos con frecuencias de funcionamiento que varían entre 2 y 4 MHz para

la ecocardiografía transtorácica (ETT) y entre 5 y 7 MHz para la ecocardiografía transesofágica (ETE).

Estos elementos piezoeléctricos están dispuestos en una configuración matricial en el transductor

y requieren un gran número de canales digitales. Además, los avances en la tecnología de trans-

ductores han dado lugar a una reducción del cabezal del transductor, aumento de la sensibilidad

y la penetración, y la aplicación de las capacidades armónicas que se pueden utilizar tanto para la

obtención de imágenes en escala de grises y de imágenes de contraste. Las últimas generaciones

de transductores matriciales son significativamente más pequeños que los anteriores, y la calidad

de las imágenes 2D y las imágenes 3D ha mejorado significativamente, lo que permite que un único

transductor sirva para adquirir los estudios con Eco-3D y 2D.

9.4.2 Adquisición de imágenes

En la actualidad, existen tres métodos diferentes para la adquisición de datos en la Eco-3D: en tiem-

po real o Eco-3D en vivo e imágenes multilatido sincronizadas con el ECG o de volumen completo.

En tiempo real o E3D en vivo se refiere a la adquisición de múltiples conjuntos de datos por segundo

en un solo latido del corazón. La mayoría de los sistemas de ultrasonidos tienen imágenes en tiempo

real del volumen E3D disponible en los siguientes modos:

• Live 3D de ángulo estrecho

• Live 3D zoom

• Live 3D de ángulo amplio

(volumen total)

• Live 3D Doppler color

Figura 9.4.1. Ejemplo de tipos de ecocardiografía 3D


Aunque esta metodología supera las limitaciones impuestas por las alteraciones del ritmo o movi-

miento respiratorio, está limitado por la falta de resolución temporal y espacial.

Por el contrario, el E3D de imágenes multilatido sincronizadas con el ECG o de volumen completo

proporciona imágenes de mayor resolución temporal. Esto se logra a través de múltiples adquisicio-

nes de volúmenes estrechos de datos a través de varios latidos de corazón (que van de dos a siete

ciclos cardíacos) que posteriormente se juntan para crear un conjunto de datos volumétricos (Figura

2). Sin embargo, las imágenes cerradas del corazón son inherentemente propensos a artefactos de

imagen creados por el paciente o el movimiento respiratorio o ritmos cardíacos irregulares.

9.4.3 Utilización

La ecocardiografía transtorácica 3D (ETT) es particularmente útil para cuantificar volúmenes ventri-

culares izquierdos y derechos. La ETE 3D es más eficaz para imágenes valvulares y como guía de

procedimientos, porque proporciona una resolución espacial mayor que permite una visualización

detallada de las válvulas mitral y aórtica, el septum interauricular y la orejuela auricular izquierda.

También proporciona vistas excelentes de las válvulas bioprotésicas y mecánicas, incluyendo valvas,

anillos y soportes.

Figura 9.4.2. Métodos de adquisición en ecocardiografía.


Examen transtorácico 3D

El examen TTE 3D de volumen completo puede mostrar la mayor parte de la totalidad de las estruc-turas del corazón dentro de un único conjunto de datos 3D. Sin embargo, con la tecnología existente, las disminuciones tanto en resolución y penetración que resultaría de ampliar el ángulo y el volumen para adquirir la totalidad del corazón desde una sola ventana acústica harían su uso poco práctico.Para superar estas limitaciones, los conjuntos de datos con Eco-3D “deberían ser” adquiridos a partir de múltiples posiciones con el transductor transtorácico. En la práctica clínica, se han utilizado dos protocolos:

• El examen centrado.• El examen completo.

Un examen centrado de ecocardiografía 3DE se compone de relativamente pocas imágenes adquiri-das con Eco-3D para complementar un estudio completo en 2D.Algunos ejemplos de exámenes centrados con Eco-3D son:

1. La adquisición E3D de imágenes multilatido sincronizadas con el ECG o de volumen completo desde la ventana apical para cuantificar los volúmenes del VI, fracción de eyección del VI, y la forma del VI y para evaluar la presencia de asincronía ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca.

2. Imágenes adquiridas tanto del paraesternal y apical para visualizar el aparato valvular mitral con el objetivo de medir el área orificio en un paciente con estenosis mitral (Figura 3)

3. La adquisición con zoom 3D de alta densidad a través de la ventana paraesternal para visualizar la válvula aórtica en un paciente con sospecha de válvula bicúspide.

Para un examen centrado, hay que comenzar con la adquisición de imágenes en 2D para localizar la estructura de interés, para, a continuación, cambiar a imágenes en directo de Eco-3D y así compro-bar si la estructura de interés se engloba dentro del volumen de interés. Tras ello ya se puede obtener una imagen 3D de volumen total o con zoom. Si el paciente es incapaz de mantener la respiración durante una adquisición de múltiples latidos seguidos o tiene significativas alteraciones del ritmo, se recomienda el uso de un solo latido de adquisición de volumen completo.

Figura 9.4.3. Imagen 3D de una estenosis mitral.


El protocolo recomendado por la ASE para la realización de un estudio TTE 3D es el siguiente:

Estructura Plano

Válvula aórtica• Paraesternal eje largo con y sin color (imágenes obteni-

das con ángulo estrecho y zoom)

Ventrículo izquierdo• Apical 4 cámaras (imágenes obtenidas con ángulo estre-

cho y de volumen completo).

Ventrículo derecho

• Apical 4 cámaras (imágenes obtenidas con ángulo estre-

cho y de volumen completo)

• La imagen debe estar inclinada para que el VD quede en

mitad de la imagen.

Válvula pulmonar• Paraesternal eje corto, viendo la salida del flujo con y sin

color (imágenes obtenidas con ángulo estrecho y zoom).

Válvula mitral

• Paraesternal eje largo con y sin color (imágenes obteni-

das con ángulo estrecho y zoom).

• Apical 4 cámaras con y sin color (imágenes obtenidas

con ángulo estrecho y zoom).

Septo interauricular e interventricular• Apical 4 cámaras (imágenes obtenidas con ángulo estre-

cho y zoom).

Válvula tricúspide

• Apical 4 cámaras con y sin color (imágenes obtenidas

con ángulo estrecho y zoom).

• Paraesternal, viendo el flujo de entrada con y sin color

(imágenes obtenidas con ángulo estrecho y zoom).

Examen Transesofágico 3D

Un examen exhaustivo Eco-3D usando el transductor ETE, por lo general, comienza con los modos

de imagen en tiempo real, tales como adquisición de imagen en vivo y de ángulo estrecho. Sin em-

bargo, los modos Eco-3D multilatido sincronizados con el ECG o de volumen completo , incluyendo

el color 3D flujo Doppler, también deben usarse, cuando el ECG y la respiración nos lo permite, para

tomar ventaja de la resolución espacial y temporal mejorada de estas adquisiciones.

Las imagenes TEE adquiridas utilizando un Transductor matricial de elementos múltiples incluye tan-

to el área y la profundidad del plano de la imagen, lo que requiere menos manipulación de la sonda

para la adquisición de datos en comparación con un examen TEE 2D estándar.


Las imagenes TEE adquiridas utilizando un Transductor matricial de elementos múltiples incluye tan-

to el área y la profundidad del plano de la imagen, lo que requiere menos manipulación de la sonda

para la adquisición de datos en comparación con un examen TEE 2D estándar.

Además, las vistas únicas con Eco-3D en tiempo real, con las capacidades de rotación real y recorte

de planos, así como el análisis posterior de cuantificación, debe dar lugar a diagnósticos precisos

y, en definitiva a una mejora la toma de decisiones clínicas. Aunque se recomienda un enfoque sis-

temático para la realización de un examen exhaustivo de ETE 3D, se reconoce que no todos los

planos de estudio pueden ser obtenidos de manera óptima en todos los pacientes y aquellos no

convencionales adicionales pueden ser necesarios para obtener información detallada en pacientes

con patologías complejas.

Inicialmente, un Eco-3D en tiempo real debe ser obtenidos a partir de las vistas medioesofágicos

para determinar la función general de los ventrículos izquierdo y derecho y para identificar anomalías

estructurales en las válvulas . La Tabla 2 describe los planos recomendados para obtener imágenes

3D de las estructuras cardiacas mediante ecocardiografía transesofágica. La figura 5 ilustra cómo

mostrar imágenes en 3D TEE de las válvulas cardíacas a partir de las vistas en 2D TEE originales.

Figura 9.4.4. Imagen de un examen transesofágico 3D en el que se puede observar una insuficiencia aórtica.


Estructura Plano

Válvula aórtica

• Plano medio esofágico 60º eje corto con y sin color (ad-

quisición con zoom o de volumen competo)

• Plano medio esofágico 120º eje largo con y sin color (ad-

quisición con zoom o de volumen competo).

Ventrículo izquierdo• Plano medio esofágico 0º-120º abarcando el ventrículo

completo (adquisición de volumen competo).

Ventrículo derecho

• Plano medio esofágico 0º-120º con una ligera inclinación

para que el VD se coloque en el centro de la imagen

(adquisición de volumen competo).

Válvula pulmonar

• Plano esofágico alto 90º con y sin color (adquisición con

zoom)

• Plano medio esofágico 120º 3 cámaras con y sin color

(adquisición con zoom).

Válvula mitral• Plano medio esofágico 0º-120º cámaras con y sin color


Septo interauricular e interventricular• 0º con la sonda rotada hacia el septo interauricular (ad-

quisición con zoom o de volumen competo).

Válvula tricúspide

• Plano medio esofágico 0º-30º, 4 cámaras con y sin color


• Plano transgástrico con anteflexión con y sin color (ad-

quisición con zoom).

El protocolo recomendado por la ASE para la realización de un estudio ETE 3D es el siguiente:

Figura 9.4.5. Vistas recomendadas de las válvulas por ASE.


9.4.4 Cámaras cardíacas

El volumen y la fracción de eyección se evalúan mejor utilizando un conjunto de datos de volumen

total. Para lograr este objetivo, típicamente se obtiene un conjunto de datos piramidales del volumen

total de la estructura de interés, en la cual varios subvolúmenes adquiridos durante ciclos cardíacos

consecutivos se “cosen” entre sí para crear un conjunto de datos representativo del ciclo cardíaco.

Ventrículo izquierdo

La E3D permite obtener información exacta de los volúmenes del ventrículo izquierdo (VI) y de la

fracción de eyección (Figura 6), así como la forma del VI y la deformación (strain) global y regional. La

cuantificación de los volúmenes del VI y de la función es esencial para optimizar el momento opor-

tuno de la cirugía en pacientes con enfermedad valvular. Esta información también es útil en la toma

de decisiones relacionada con la implantación de un desfibrilador y la terapia de resincronización

cardíaca.

Los desarrollos técnológicos más recientes incluyen mediciones de strain 3D, que suele realizarse

aplicando el principio del rastreo de marcadores (speckle tracking). La ecocardiografía con rastreo

de marcadores es una técnica que sigue el movimiento miocárdico cuadro a cuadro. Esta técnica se

ha aplicado ampliamente con anterioridad a imágenes ecocardiográficas 2D permitiendo la evalua-

ción cuantitativa de la deformación ventricular izquierda.

Figura 9.4.6. Cuantificación de los volúmenes y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en ecocardiografía tridimensional.


Ventrículo derecho

Las mediciones de los volúmenes y de la fracción de eyección del ventrículo derecho (VD) tienen valor pronóstico en diversas enfermedades, que incluyen la enfermedad cardíaca congénita derecha, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca. La estimación de los volúmenes del VD usando modelos geométricos de imágenes 2D ha planteado grandes desafíos debido a la forma de media luna de esta cámara. Existen dos métodos diferentes para cuantificar el volumen y la función ventri-cular derecha a partir de datos de E3D.

• Suma de discos o método de discos: Mediante este método, el operador traza el contorno del borde endocárdico del VD en fin de sístole y fin de diástole, a partir de un conjunto de vistas en eje corto que abarca el VD desde la base al ápex. Luego, el software calcula los volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole sumando los subvolúmenes de los distintos cortes.

• Cuantificación directa del volumen: Este método está basado en la detección semiautomática de la superficie endocárdica del VD, seguida del cálculo del volumen contenido dentro de esta superficie. El operador trabaja fuera de línea con cuadros (frames) de fin de diástole y fin de sístole en vistas sagital, de 4 cámaras y coronal a partir de conjuntos de datos de volumen total de E3D. Este método se ha validado utilizando modelos in vitro e in vivo con el empleo de RMC como patrón de referencia. El uso clínico habitual de la E3D para esta aplicación es limitado debido a la necesidad de datos transtorácicos de excelente calidad.

Uso de la ecocardiografía 3D como guía de procedimientos intervencionistas

Tradicionalmente se ha utilizado la fluoroscopia para guiar los procedimientos que emplean cateteri-zación. Este tipo de imagen tiene una resolución de contraste limitada para diferenciar entre tejidos blandos y conlleva una exposición significativa a la radiación. La E3D es de gran ayuda para guiar intervenciones intracardíacas, especialmente el cierre de defectos septales auriculares, la colocación de los nuevos dispositivos de oclusión de la orejuela auricular izquierda, la valvuloplastia mitral per-cutánea con balón, el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral, así como la guía y cierre de fugas paravalvulares.

A. Implante valvular aórtico transcatéter (TAVI)

La estenosis valvular aórtica (EAo) es la patología más frecuente en personas de edad avanzada, con una alta prevalencia (8,1.%) a los 85 años. La búsqueda de una estrategia menos invasiva, menos mórbida, pero igual de eficaz que la cirugía de reemplazo valvular para el tratamiento de la EAo, motivó el desarrollo de otra opción terapéutica para el tratamiento de la EAo en pacientes de edad avanzada, con alto riesgo quirúrgico, que hayan sido rechazados para cirugía. De allí, surge como una nueva estrategia el desarrollo del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). La ecocardiografía juega un rol esencial en la identificación y selección adecuada de los pacientes candidatos al implan-te de endoprótesis valvulares aórticas, determina el tamaño ideal de la prótesis a implantarse, ayuda como una guía muy valiosa durante el procedimiento para evaluar inmediatamente el estado de la válvula liberada, así como las complicaciones inmediatas y tardías que puedan presentarse posterior al implante.


Es fundamental una obtención adecuada de las imágenes, de manera que permita realizar medicio-nes correctas, principalmente del anillo y raíz aórtica, con la finalidad de evitar complicaciones al momento del implante.

B. Cierre de Comunicación interauricular y Fosa oval permeable

La comunicación interauricular (CIA) es un defecto del septo interauricular que permite un shunt iz-

quierda-derecha. Representa el 22-30% de las cardiopatías congénitas en el adulto, más prevalente

en mujeres (2:1).. Hay diferentes tipos de CIA (ostium secundum, ostium primum, seno venoso y seno

coronario); el más frecuente (70%), y en teoría el único abordable percutáneamente, es el tipo ostium

secundum.

El cierre percutáneo de las CIA está indicado en los pacientes con dilatación de cavidades derechas y

bordes adecuados alrededor del defecto. Antes del cierre, es necesario realizar un adecuado estudio

diagnóstico con ecocardiografía transesofágica (ETE) para determinar el tamaño de la CIA, la pre-

sencia de bordes y la ausencia de otros defectos asociados. El modo tridimensional (3D) es útil para

determinar los diámetros anteroposterior y superoinferior del defecto y a su vez ayuda a discernir la

presencia de más de un defecto en el septum. (Figura 9.4.7)

Figura 9.4.7. Comunicacion interauricular, colocación de dispositivo Amplatzer.

D. Cierre de orejuela izquierda

El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (CPOI) se postula como alternativa al tratamiento an-ticoagulante (TA) crónico en pacientes con fibrilación auricular y contraindicación para recibir dicu-marínicos o nuevos anticoagulantes orales (NACO). Las técnicas 3D (TC y eco transesofágico 3D) permiten una medida precisa de las dimensiones de la OI, necesarias para seleccionar el dispositivo. Su utilización durante el procedimiento permite monitorizar las complicaciones y evaluar el resultado documentando el buen posicionamiento del dispositivo oclusor (figura 9.4.8)


Figura 9.4.8. Cierre de orejuela realizado.

E. Mitraclip

La implantación del dispositivo MitraClip® es una nueva opción terapéutica para pacientes con IM degenerativa o funcional debido a un jet central

El MitraClip® está indicado en aquellos pacientes con:

• IM moderada/severa de origen degenerativo o funcional (isquémica y no isquémica).

• Repercusión hemodinámica (síntomas, dilatación ventricular, etc.).

• Alto riesgo quirúrgico (disfunción ventricular, cirugía coronaria previa, etc.).

• Anatomía apropiada para MitraClip®.

El ecocardiograma 3 D permite, mediante visualización directa de la válvula mitral, analizar en detalle tanto la fusión de comisuras, que suele ser asimétrica, como la existencia de deformidad en el orificio mitral, que traduce con frecuencia afectación del aparato subvalvular y calcificación y/o cicatrización de las valvas, siendo todo ello determinante para el éxito del procedimiento. Además, la ausencia de trombos en la orejuela izquierda deberá ser asegurada mediante ecocardiograma transesofágico (ETE) antes de la realización de la valvuloplastia.


Durante el procedimiento, la localización de la punción transeptal, que ha sido tradicionalmente guia-da por fluoroscopia, puede ser mucho más precisa con ayuda de nuevas técnicas de imagen, evi-tando así el daño de estructuras cardiacas adyacentes. La punción puede ser dirigida mediante ETE 3D, que permite visualizar múltiples planos simultáneos en 2 D —especialmente útiles son el plano bicaval para determinar la altura de la punción y el eje corto a nivel de válvula aórtica para evaluar la distancia a la aorta— o bien la visión tridimensional, que permite visualizar el septo interauricular desde la perspectiva de la aurícula derecha, quedando la vena cava superior a las 12 h y la vena cava

inferior a las 6 h.

F. Valvuloplastia mitral con balón:

La valvuloplastia mitral percutánea con balón (VMPB) se efectúa comúnmente en pacientes con este-nosis mitral significativa y anatomía adecuada. Tradicionalmente, se realiza solo con guía fluoroscó-pica; no obstante, la orientación usando puntos de referencia anatómicos radiográficos a menudo es desafiante, aun para los cardiólogos intervencionistas experimentados. Las técnicas de imagen 3D permiten una excelente visualización de la válvula y los catéteres comprendidos en la valvuloplastia con balón. Utilizando la E3D, el septum interauricular generalmente se ve desde la aurícula derecha con la vena cava superior y la vena cava inferior en posición de las 12 y las 6 horas del reloj. Esta vista muestra el catéter a medida que se introduce en la aurícula derecha y, por lo tanto, ayuda a posicio-nar el catéter en el sitio de la comunicación septal interauricular. La E3D puede luego emplearse para optimizar la posición del balón entre los bordes libres de la valva para asegurar que el corte comisural sea controlado. Las vistas posprocedimiento desde las perspectivas de la AI y el VI permiten una inspección minuciosa de las comisuras para evaluar una separación exitosa y cualquier desgarro de las valvas que pudiera haber ocurrido. Además, la E3D proporciona una cuantificación adecuada de

cualquier regurgitación mitral relacionada con el procedimiento.

Valvulopatias

La ecocardiografía Bidimensional (2D) transtorácica (ETT) se recomienda como imagen de primera elección en la regurgitación valvular y es a menudo suficiente para el diagnóstico. La ecocardiografía transesofágica bidimensional (ETE) se indica cuando la ETT es insuficiente o cuando se requiere de un diagnóstico más detallado. La ecocardiografía en tres dimensiones (3D) proporciona imágenes anatómicas más realistas e intuitivas del aparato valvular, que pueden proporcionar información adi-cional, particularmente en pacientes con lesiones complejas de la válvula, y permite una cuantifica-

ción más precisa de las consecuencias hemodinámicas de la regurgitación en las cámaras cardíacas.

A. Válvula mitral

La imagen de la válvula mitral (VM) se puede obtener mediante ETT 3D o ETE 3D. La E3D mejora la medición y la evaluación de una cantidad de parámetros de la VM, que incluyen la forma y la diná-mica del anillo mitral, las valvas, la línea de coaptación, como también la geometría subvalvular y las relaciones intervalvulares.


La E3D es capaz de proporcionar la caracterización volumétrica del aparato mitral y la evaluación de las relaciones espaciales entre sus componentes anatómicos, aportando información valiosa acer-ca de los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la enfermedad isquémica y degenerativa. Junto con la mejor calidad de imagen se ha desarrollado un software comercial para proporcionar un método de cuantificación objetiva de los cambios de la VM. Utilizando conjuntos de datos de E3D, se pueden delinear el anillo mitral y las valvas para crear un modelo 3D de la VM, A partir de estos modelos, es posible realizar mediciones volumétricas de diversos parámetros geométricos del anillo mitral y las valvas. Estas dimensiones han provisto información sobre los efectos de diversas patolo-gías mitrales y pueden ser útiles para guiar los procedimientos de reparación.

B. Válvula aórtica

A través de una vista en eje largo con ETT o ETE se puede obtener la imagen de la válvula aórtica de un conjunto de datos piramidales de volumen total de la raíz aórtica, a partir de la cual se puede rea-lizar la planimetría. Este plano de corte puede ser desplazado al tracto de salida del VI (TSVI), el seno de Valsalva o la unión sinotubular para obtener áreas de sección transversal. Los planos de recorte también pueden colocarse en forma perpendicular o paralela al anillo aórtico en la evaluación de la anatomía supravalvular y subvalvular para estenosis seriada. Las mediciones de la raíz aórtica por E3D muestran buena correlación con medidas obtenidas por tomografía computarizada (TC) y RMN.

Frente a la E2D, la E3D ha identificado con exactitud la morfología anormal de las valvas aórticas, especialmente de las válvulas bicúspide y cuadricúspide. La E3D también ha demostrado que es útil en la evaluación de los tumores de las valvas, como las excrecencias de Lambl y los fibroelastomas papilares de la válvula aórtica. La E3D también proporciona información sobre la relación espacial con las estructuras circundantes como el TSVI y el anillo mitral.

Figura 9.4.9. Doble fibroelastoma en válvula aórtica.


C. Válvula tricúspide

La utilidad de la E3D en la evaluación de la enfermedad de la válvula tricúspide (VT) se está comen-

zando a explorar. El área normal del anillo tricuspídeo es de aproximadamente 8-12 cm2 y alrededor

de un 20% mayor que el área correspondiente del anillo mitral. Mediante E3D, se ha visto que el anillo

tricuspídeo no es plano, sino con forma de silla de montar elíptica. Su forma no planar es menor que

la de la VM, con un ángulo más amplio de 170°.

D. Válvulas protésicas

Los estudios de imágenes de E3D son adecuados para la evaluación clínica de válvulas protésicas

mitrales, aórticas y tricuspídeas, y anillos anulares, y en muchas circunstancias son superiores a las

imágenes de E2D. En la mayoría de los casos, la E3D es capaz de delinear claramente los múltiples

componentes tanto de las válvulas mecánicas como protésicas y evitar los desafíos de la sombra

acústica. Esto se observó en un estudio en el cual 40 pacientes con válvulas protésicas que funcio-

naban normalmente, o que habían sido sometidos a reparación de la VM, se examinaron con E3D

para comprobar la calidad de imagen frente a la E2D. Este estudio demostró que en válvulas mitrales

mecánicas y bioprotésicas normales, los anillos, valvas y soportes se podían visualizar claramente

con E3D tanto desde la perspectiva auricular como ventricular izquierda. Por el contrario, con E2D, el

artefacto de sombreado desde la prótesis impide visualizar la válvula desde el VI.

La E3D es particularmente útil cuando existe sospecha clínica de endocarditis infecciosa en pacien-

tes con válvulas protésicas mitrales. Debido a su capacidad para manipular y recortar imágenes en

múltiples planos, la E3D provee una evaluación anatómica detallada de toda la válvula, lo cual dis-

minuye la probabilidad de no detectar pequeñas vegetaciones y posibilita una mejor diferenciación

entre vegetación y material de sutura. La vista enface de la válvula protésica es especialmente útil

en la evaluación de endocarditis, ya que permite identificar la dehiscencia valvular y las fugas para-

valvulares asociadas. Sin embargo, debe notarse que, debido a las limitaciones de la frecuencia de

adquisición en la E3D, la E2D continúa siendo superior para la identificación de pequeñas vegeta-

ciones móviles.

En la dehiscencia de la VM protésica, la E3D proporciona información agregada respecto del tamaño

del área de dehiscencia y sobre la relación entre la dehiscencia, el chorro de regurgitación paravalvu-

lar y las estructuras cardíacas adyacentes. Con la ayuda de la E3D se ha observado que la mayoría de

los tipos de dehiscencia de la VM están localizadas posteriormente y/o lateralmente, ya que podría

carecerse de una sutura adecuada en esta área debido a la ubicación del anillo posterior en el campo

quirúrgico alejado y su relación con la arteria circunfleja izquierda.

En general, las valvas de las válvulas aórticas mecánicas y bioprotésicas se visualizan mal. No obs-

tante, el anillo protésico en general se ve bien tanto desde la perspectiva del TSVI como aórtica. De

manera similar, las valvas de la válvula protésica habitualmente se visualizan mal, pero el anillo se

observa adecuadamente.


Fugas paravalvulares: Se estima que el 10-15% de las válvulas protésicas aórticas o mitrales tienen

algún grado de regurgitación paravalvular. El papel de la ETE 3D en la detección y la evaluación de la

regurgitación paravalvular aórtica o mitral incluye los siguientes puntos:

1) Evaluar el tamaño y la localización de la regurgitación paravalvular

2) Servir como guía durante los procedimientos de cierre percutáneos

3) La evaluación posprocedimiento (figura 9.4.10)

Figura 9.4.10. Cierre perivalvular en una válvula mitral mecánica

Resumen

En la última década, la ecocardiografía tridimensional ha experimentado una enorme evolución tec-

nológica. El primer hito importante fue el desarrollo de los transductores transtorácicos matriciales,

que reemplazaron la reconstrucción 3D tediosa y lenta a partir de la adquisición consecutiva de

imágenes en múltiples planos, y dieron como resultado datos de volumen casi en tiempo real. Otro

hito importante más reciente fue el desarrollo de transductores de muestreo completo para ETE 3D

en tiempo real, que en los últimos diez años se han utilizado ampliamente en la clínica. Una ventaja

importante de esta tecnología incluye una excelente calidad de imagen, facilidad de uso e imáge-

nes visualmente impactantes, fáciles de interpretar, que proporcionan información clínica novedosa.

Además, la rápida aparición de procedimientos percutáneos para el tratamiento de enfermedades

estructurales del corazón, como la reparación de la válvula mitral o el cierre de fugas perivalvulares,

demuestra que el éxito de estos procedimientos depende mucho de la guía por ETE 3D.

TEMA 9 - berri.es

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