Tema 23 La sanidad -...

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Tema 23La sanidad

Hacienda Pública IGrupo II

Curso 2009-2010

Algunas notas sobre el funcionamiento de los seguros

(no es necesario estudiarlo)

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Precio de la prima mensual de DKV Integral (febrero de 2010)

Algunas notas sobre funcionamiento del mercado de los seguros (noestudiar)

La prima de seguro que cobra una empresa aseguradora porasegurar una determinada pérdida será igual a la probabilidad deque se materialice la pérdida multiplicado por el valor de la pérdida.

Ejemplo I: Seguro de automóvil

Fernando Alonso.

Probabilidad de accidente = 0,10

Valor del coche = 100.000 €

Farruquito

Probabilidad de accidente = 0,50

Valor del coche = 100.000 €

Dejando a un lado los costes administrativos y beneficios que obtendría laempresa, la prima que cobraría sería:

Prima = Probabilidad x Valor

Fernando Alonso.

Prima = 0,10 x 100.000 = 10.000 €

Farruquito.

Prima = 0,50 x 100.000 = 50.000 €

Ejemplo II: Seguro sanitario

Un asegurador privado cobra una prima dada por

Prima = Probabilidad de enfermar x Coste del tratamiento

Duquesa de Alba

Probabilidad de enfermar = 0,80

Coste de la enfermedad = 1.000 €

Prima = 800 €

Cristiano Ronaldo

Probabilidad de enfermar = 0,10

Coste de la enfermedad = 1.000 €

Prima = 100 €

Si las probabilidades del suceso asegurado (ponerse enfermo, tener unaccidente de automóvil, etc.) son conocidas por las personasaseguradas y las empresas aseguradoras el mercado asignaráeficientemente los recursos:

Cada persona pagará una prima de seguro individualizada que estáen función de su probabilidad de sufrir la enfermedad, tener unaccidente, etc. Las personas “más sanas” pagarán un precio bajo porasegurarse y las personas “menos sanas” pagarán un precio alto.

Todas las personas que quieran asegurarse al precio que refleja suprobabilidad de enfermar o sufrir un accidente pueden hacerlo.

En general, en el caso de los servicios de salud, la probabilidad deenfermar no es completamente observable por las aseguradoras(incluso, a veces, por los asegurados), por lo que va a originar un fallode mercado (situación en la que el mercado no asigna los recursoseficientemente).

Producción¿Quién produce el servicio?

Pública Privada

Provisión¿Quién paga el

servicio?

PúblicaAtención médica en

un centro del SNS por un médico del SNS.

Camas y servicios de limpieza de los

hospitales del SNS.

Privada Correos, RENFEAtención médica en un centro privado a través de un seguro privado.

Diferencia entre provisión y producción de servicios

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Índice

1. Razones para que el sector público intervenga en sanidad

1.1. Razones para que el aseguramiento sea obligatorio y que la provisión sea pública

1.3. Razones para que la producción sea pública

2. Sistemas sanitarios de los países desarrollados

2.1. Un vistazo a la atención sanitaria en la OCDE.

2.2. El Sistema Nacional de Salud en España

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Bibliografía

Algunos conceptos básicos pueden encontrarse en

Stiglitz, cap. 12.

Explicaciones más completas y estructuradas pueden encontrarse en

Albi, E.; González-Páramo, J.M. y Zubiri, I. (2009): Economía Pública,vol. 2, 3ª edición, Barcelona: Ariel, cap. 8.

Barr, N. (2004): The Economic of the Welfare State, 4ª edición, Oxford:Oxford University Press, cap. 12.

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1.1. Razones para que el aseguramiento sea obligatorio y la provisión seapública.

(A) Razones de eficiencia

(A.1) Información imperfecta para el asegurador (selección adversa)(A.2) Externalidades positivas(A.3) Sanidad como bien preferente

(B) Razones de equidad: igualitarismo específico

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(A.1) Información imperfecta para el asegurador (selección adversa)

Las aseguradoras médicas NO conocen cuál es la probabilidad deenfermar de cada individuo (hay individuos “más sanos” y “menos sanos”) ylos individuos SÍ conocen esa probabilidad.

La teoría económica sugiere que se producirá una de las dos situacionessiguientes:(I) Si hay pocos individuos “menos sanos”, puede que las aseguradoras nisiquiera ofrezcan seguros médicos a los consumidores.(II) Habrá un mercado segmentado: las empresas ofrecerán un segurocompleto pero muy caro (pensado para personas “menos sanas”) y unseguro incompleto más barato. Las personas con riesgos altos de enfermarcontratarán el seguro completo y las personas con riesgos bajos deenfermar contratarán el seguro incompleto.

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El resultado, en el caso de que exista mercado (caso II), es lo quedenominamos selección adversa: sólo las personas con mayores riesgosserán las que comprarán el seguro sanitario de de cobertura completa,mientras que las personas con bajo riesgo de enfermar comprarán unseguro con cobertura incompleta.

La paradoja es que, debido a la información imperfecta, acabanasegurándose los individuos con mayor riesgo de sufrir el problemamédico.

Las personas “más sanas” no comprarán un seguro con coberturacompleta, pese a que estarían dispuestas a hacerlo si las aseguradoras lescobrasen un precio adecuado a su riesgo de enfermar (¡las aseguradoras loharían si lo supieran!).

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Consecuencias

Parte importante de la sociedad no tendrá cobertura médica completa(cuando, además, estaría dispuesta a pagar por ella).

Ejemplo:En 2007, un 14% de los adultos entre 19 y 64 años de Estados Unidos estaba infra-asegurado (tenía seguro pero había tenido que gastar más del 10% de su renta encuidados médicos). En total, ese mismo año el 42% de este colectivo no teníaseguro o su seguro le ofreció cobertura incompleta.

Las empresas tratarán de segmentar el mercado todavía más:exámenes alegando condiciones pre-existentes, etc.

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Condiciones de contratación de una conocida compañía deseguros española

Los períodos de carencia indican el tiempo que ha de transcurrir entreel alta en el seguro médico y la posibilidad de solicitar la utilización dedeterminados servicios de asistencia sanitaria.

El seguro médico no cubre patologías del cliente existentes conanterioridad a la fecha de la contratación del producto.

Hospitalización e intervenciones quirúrgicas no ambulatorias,incluida la asistencia al parto: 240 días

Ligadura de trompas y vasectomía: 180 días Psicología: 180 días Cirugía bariátrica en obesidad mórbida: 36 meses .

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¿Soluciones?

Establecer la provisión pública de servicios de salud (acceso universal a laatención sanitaria financiada con impuestos)…… mejora a los individuos “menos sanos” (aseguramiento completo amenor precio)… puede mejorar o empeorar a los “más sanos” (ahora tienenaseguramiento completo pero el precio es mayor).

Suele asumirse que, de existir una pérdida de bienestar para estos últimos,ésta es pequeña y que, en agregado, la sociedad posiblemente aumenta subienestar.

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(A.2) Externalidades

El beneficio social del consumo de servicios sanitarios incluye- Un beneficio marginal privado para el consumidor- Un efecto beneficioso sobre el resto de personas (menor riesgo decontagio, mayor productividad, etc.)

Como los individuos, en sus decisiones, no consideran el beneficiomarginal social que es superior al beneficio marginal privado, decidiránconsumir una cantidad inferior a la óptima.

Es un argumento a favor de subsidiar el consumo de servicios de salud (ola provisión pública de los servicios médicos).

Curva de demanda de atención de salud sin considerar externalidad

(beneficio marginal privado)

Cantidad de servicios de salud

Precio

Q*QmO

Coste marginal

Curva de demanda considerando la externalidad(Beneficio marginal social)

El mercado genera una asignación en la cual se produce una cantidad deservicios de salud que es inferior a la socialmente eficiente.

P*

Pm

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(A.3) Sanidad como bien preferente

Desde una posición paternalista, se asume que los individuos no van aconsumir los servicios de salud que deberían, de forma que el Estado sedebe encargar de su provisión.

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(B) Razones de equidad: igualitarismo específico

El igualitarismo específico consiste en defender que en determinadosbienes todas las personas deben poder acceder al mismo nivel deconsumo, más allá de simplemente subsidiar el consumo del servicio paralas personas pobres o de entregar prestaciones en metálico.Muchos países occidentales consideran que todas las personas,independientemente de su condición económica o social, deben disfrutardel mismo nivel de protección sanitaria.

Representaría un argumento a favor de provisión pública de los serviciosde salud.

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1.2. Razones a favor de la producción pública

(A) Razones de eficiencia

(A.1) Información imperfecta para el asegurado(A.2) Costes de transacción(A.3) Inversión en tecnología

(B) Razones de equidad: equidad horizontal por motivos geográficos

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(A.1) Información imperfecta para el asegurado

Los individuos desconocen en gran medida la calidad de los serviciossanitarios que reciben así, pueden valorar la atención sanitaria enfunción de aspectos asociados a la hostelería y el trato personal.

Ejemplos: TV en la habitación, comida del hospital, tiempos de espera, etc.El mercado y la competencia por si solos no garantizarán que lascompañías poco eficientes y con malos servicios se vayan del mercado.

Una solución posible es regular las prácticas médicas. En casos extremospuede ser deseable la producción pública.

Ejemplo: el caso de las cesáreas

La OMS recomienda que los partos por cesárea no deben superar el 15%.Las cesáreas conllevan riesgos para la madre y para el niño…

… pero las cesáreas programas tienen ventajas para

- para el médico (horarios, ausencia de complicaciones en el parto, etc.).

- para los pacientes (horarios, menores dolores en el parto, menorescomplicaciones, etc.).

Parece evidente que los pacientes tienen un conocimiento imperfecto delos costes.

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Chile

% de partos con cesárea

Prevalencia de cesáreas en América Latina (% de partos con cesárea)

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En los hospitales privados chilenos la prevalencia era mucho mayor (58%)…

Fuente: Belizán et al. (1999): "Rates and implications of caesarean sections in Latin America: ecological study", British Medical Journal, 319, pp. 1397-1402.

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(A.2) Costes de transacción

Las aseguradoras privadas pueden tener altos costes administrativos:- Por el gasto en tratar de calcular los riesgos de cada cliente.- Por el gasto en publicidad y marketing para captar clientes.- Papeleo para controlar las reclamaciones.

Ejemplo:El 30% de los gastos de las compañías privadas en EE.UU. son costesadministrativos.Canadá (cobertura universal, con producción privada pero provisiónpública) gasta la mitad en costes administrativos.

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Una posible solución es, en sistemas de producción privada y provisiónpública, adoptar sistemas de pagador único. Otra solución (extrema) esadoptar producción pública de los servicios sanitarios.

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(A.3) Inversión en tecnología

Algunas tecnologías sanitarias tienen un coste muy elevado, por lo quepueden desembocar en un monopolio natural hay un coste fijo muyelevado y el coste marginal es pequeño, por lo que el coste medio esdecreciente es preferible concentrar la producción del servicio médico.

Ejemplo: escáner, aparato de resonancia magnética nuclear, etc.

Una forma de abordarlo puede ser la regulación (acuerdos con centrosprivados con precios máximos, etc.). Otra solución (extrema) puede ser laproducción pública.

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(B) Razones de equidad: equidad horizontal por motivos geográficos

Las aseguradoras médicas privadas buscan maximizar su beneficio ytendrán menores incentivos a ofrecer sus servicios en zonas rurales o enzonas de baja densidad de población.

Ejemplo: pueblos de las montañas, localidades con un número pequeño dehabitantes, etc.En 2003, sólo el 3% de los chilenos que vivían en zonas rurales estabaafiliado al sistema privado, mientras que en las zonas urbanas era el 18%.Existen diferencias incluso después de considerar otros factores (renta,salud, etc.).

El sector público podría subsidiar al sector privado u optar por la soluciónextrema de la producción pública.

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2.1. Un vistazo a la atención sanitaria en la OCDE

(A) Diversas formas de organización

(B) Diferentes niveles de gasto

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(A) Diversas formas de organización

Históricamente, los sistemas de salud solían dividirse entre sistemasnacionales de salud y sistemas de seguridad social.

Los sistemas nacionales de salud cubrían a todos los ciudadanos y sefinanciaban a través de impuestos. Los sistemas de seguridad social cubrían a los trabajadores cotizantes yse financiaban a través de cotizaciones sociales.

En la actualidad, en la práctica totalidad de los países desarrollados elacceso a la asistencia sanitaria es universal (con la excepción de EstadosUnidos).

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Tiene mayor sentido hablar de los sistemas de producción y provisión. Así,por ejemplo…

Sistemas con provisión y producción fundamentalmente privada: EstadosUnidos.

Sistemas con provisión pública y producción fundamentalmente privada:Canadá, Alemania, Austria, Francia, etc.

Sistemas con provisión pública y producción fundamentalmente pública:Reino Unido, España, Portugal, Suecia, Dinamarca, etc.

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(B) Diferentes niveles de gasto

El sistema de salud es uno (entre otros muchos) de los factores quedeterminan el estado de salud de los habitantes de un país.

Con la excepción de EE.UU., los países que más recursos públicosinvierten en salud son aquéllos que mayor gasto en salud.

Salvo excepciones, 3/4 partes del gasto en salud es gasto público.

España no se encuentra entre los países de mayor gasto en salud ni demayor gasto público de la OCDE (países de mayor nivel de desarrolloeconómico).

35Fuente: OECD Health at a Glance 2009.

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Mortalidad infantil (alrededor de 2007)

Fuente: OECD Health at a Glance 2009.

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IBGasto total en salud como % del PIB (alrededor de 2007)

Fuente: OECD Health at a Glance 2009.


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IBGasto público en salud como % del PIB (alrededor de 2007)


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Gasto público en salud como % del gasto total en salud (alrededor de 2007)

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2.2. El Sistema Nacional de Salud en España

(A) Cobertura y prestaciones

(B) Organización y financiación

(C) Debates y retos para el futuro (o para el presente)

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(A) Cobertura y prestaciones

Crecimiento importante del gasto público en salud desde 1960. En laactualidad, el gasto público en salud es el 6,1% del PIB.

Gasto público relativamente bajo y, en general, buenos resultados enmateria de cobertura y prestaciones.

El SNS surge en 1986 a partir de un sistema de seguros sociales en elque se universaliza la cobertura.

La cobertura sanitaria es universal de facto: en teoría, es necesariaalguna vinculación de la persona o su progenitor con la Seguridad Social(trabajando, percibiendo prestaciones de desempleo, pensionista, etc.). Enla práctica, el empadronamiento suele ser suficiente.

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Catálogo de prestaciones con pocas excepciones (odontología y cirugíaestética, fundamentalmente), aunque existen diferencias (crecientes) porCC.AA..

Copago limitado a las medicinas y prótesis y gafas (con excepcionespara pensionistas y enfermos crónicos).

Los funcionarios públicos (≠ empleados públicos) pertenecen a lasmutualidades de funcionarios (MUFACE e ISFAS) y pueden optar entre elSNS y seguros privados financiados por las mutualidades(ADESLAS,ASISA, DKV, Igualatorio Médico Quirúrgico Colegial). En este último caso,se trata de provisión pública y producción privada de servicios sanitarios.


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IBGasto en salud en España (% del PIB, 1960-2007)

Gasto público Gasto privado

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Sistema Nacional de Salud81.7%

Seguros privados a cargo MUFACE

e ISFAS3.4%

Doble cobertura público-privada

13.2%

Sólo seguro privado1.5%

Sin cobertura0.2%

Cobertura sanitaria en España en 2006

Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006.

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(B) Organización y financiación

La atención sanitaria provista por el sector público se divide en atenciónsanitaria a través Régimen General de la Seguridad Social y de regímenesespeciales de funcionarios.

El SNS se financia a través de impuestos generales. El Estado transfierelos recursos para la financiación de la sanidad a las CC.AA..

La gestión recae en las CC.AA., que pueden, a su vez, contratar aprestadores públicos o privados de los servicios. Existe un catálogo mínimode prestaciones que fija el Estado.

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Aunque comienzan a existir grandes diferencias por CC.AA., en general,se trata de un sistema en el que predomina la producción pública de losservicios sanitarios.Ejemplo: Asturias (producción pública mayoritaria) versus Madrid o C.Valenciana (producción privada cada vez más importante).

El acceso a la atención especializada u hospitalaria se lleva a cabo através los médicos de familia y los servicios de urgencias.

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Organización de lafinanciación del SistemaNacional de Salud deEspaña

Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social.

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(1) Los problemas del sistema sanitario desde el punto de vista de losusuarios

El aspecto que concita mayor descontento entre los usuarios son lascondiciones de confort de las instalaciones sanitarias y las listas de esperapara algunas especialidades.

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Angiología y cirugía vascular

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Neurocirugía

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Cirugía maxilofacial

Traumatología

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Lista de espera para tratamientos médicos no urgentes (Diciembre de 2008)

Fuente: Ministerio de Sanidad y Política Social.

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pública teniendo en cuenta diversos aspectos de la atención sanitaria (en el caso de que la elección no tuviera coste adicional alguno) (2008)

Fuente: Barómetro Sanitario 2008.

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(1) Los problemas del sistema sanitario desde el punto de vista de losusuarios

El aspecto que concita mayor descontento entre los usuarios son lascondiciones de confort de las instalaciones sanitarias y las listas de esperapara algunas especialidades.

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(2) El crecimiento del gasto sanitario en el futuro

En el futuro, se incrementará la importancia demográfica de la población deedad avanzada, que presenta mayores necesidades de atención sanitaria.Dentro de unos 50 años, se estima que una tercera parte de la poblaciónespañola tendrá más de 65 años.

No obstante, el incremento está lejos de ser dramático:

Se prevé que el gasto sanitario futuro tendría que aumentar en algomenos del 1% del PIB (Puig-Janoy, Castellanos y Planas, 2004).

España es uno de los países con menor gasto público sanitario de laUnión Europea.

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(3) Incremento del copago

Se propone básicamente (McKinsey & Company y Fedea, 2009): Introducir copago en la atención primaria y especialista Introducir copago en las urgencias Introducir copago en el caso de las medicinas de los pensionistas yenfermos crónicos

La razón no sería recaudatoria, sino para “moderar” la demanda de losusuarios.

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Objeciones

La demanda de atención médica es una demanda inducida por elmédico (quién decide qué tratamientos se siguen y qué medicamentos setoman es el médico, no el paciente). Disminuye la demanda de consultas “innecesaria”, pero también deconsultas “necesaria” (el paciente no tiene información perfecta acerca desus problemas de salud). Afecta en mayor medida a las personas de renta baja (graduar el copagopor renta implicaría costes administrativos y de control).

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(4) Desequilibrios territoriales y falta de coordinación

La aparición de 18 sistemas de salud distintos, posiblemente, reforzará lasde disparidades geográficas en materia de prestaciones sanitarias.

Sabemos poco hasta el momento y las CC.AA. no sólo no facilitan lacomparación de indicadores, sino que obstaculizan las comparaciones (porejemplo, utilizan diferentes metodologías para calcular las listas de espera).

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Días de espera para la distintos tratamientos médicos en España (2007)

CCAA más rápida CCAA más lenta

56Fuente: Ruíz del Árbol, M. (2008): “Cantabros, catalanes y gallegos, los pacientes que más esperan”, El País, 5 de Mayo de 2008, pp. 38-39.

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(4) Desequilibrios territoriales y falta de coordinación

No existe coordinación entre centros hospitalarios (no digamos ya CC.AA.)en la compra de productos sanitarios no se aprovechan la posibilidad dereducir costes al comprar volúmenes muy elevados.

Resulta preocupante en la medida que, según la consultora Saniline…

La oferta la concentran relativamente pocas empresas. Sólo una tercera parte de las compras se realizan por concurso público. En algunos productos médicos, la diferencia media entre precios quepagan los hospitales por el mismo producto es del 45%. Algunos hospitales concretos llegan a pagar un precio el 300% máselevado por el mismo producto que otros.

Tema 23 La sanidad -...

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