Tema 102 - 07. 02. Proteinas y Aa.ya

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FISIOPATOLOGA DE LAS PROTENAS Y LOS

AMINOCIDOS. AMILOIDOSIS

07/02/14 Dr. Saturnino Surez

1. Recuerdo fisiolgico.

Las protenas constituyen la base de la especificidad individual, debido a que su estructura indica la

informacin gentica.

1.1Estructura y tipos.Las protenas se pueden clasificar:

Segn su estructura:

O Simples o complejas: Las simples (Holoprotenas) son aquellas constituidas solo por

aminocidos. Por su parte, las complejas (Heteroprotenas) estn formadas por un grupo

proteico, constituido por aminocidos, y un grupo prosttico, que permite la clasificacin en

varios grupos: nucleoprotenas, lipoprotenas, glucoprotenas, fosfoprotenas o

metaloprotenas.

o Estructura primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria. La estructura ms compleja es la

cuaternaria, y su prototipo es la hemoglobina.

Segn su aspecto tridimensional.

O

Fibrosas: Aquellas en las que las cadenas polipeptdicas se ordenan paralelamente en tornoa un eje. Son protenas insolubles en agua y tienen funciones estructurales y protectoras. Se

sitan en el intersticio o dentro de las clulas del tejido conectivo, como por ejemplo, el

colgeno. Todas estn fuerea de la sangre.

O Globulares: en ellas las cadenas polipeptdicas se pliegan sobre s mismas de forma ms o

menos esfrica. Son ms complejas que las fibrosas, y se tratan de las protenas plasmtica,

aunque tambin las podemos encontrar dentro de las clulas. El prototipo claro es la

albmina o la Hb.

Fig. 1:Ejemplos protenas fibrosas Fig. 2:Ejemplos protenas globulares


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1.2Caractersticas generales de los aminocidos.

Los aminocidos (aa) son la base de las protenas, con una estructura general

centrada en un tomo de carbono unido a cuatro estructuras: un tomo de

hidrgeno, un grupo amino, un grupo cido y un grupo variable (R). Atendiendo

al grupo R, se clasifican en neutros (que pueden ser alifticos, aromticos,

azufrados o hidroxilados), cidos y bsicos.

Existen 20 aa, algunos son esenciales (no los sintetiza el organismo, necesitamos ingerirlos), y otros son no

esenciales (nuestro organismo puede sintetizarlos a partir de otras molculas).

Adems de la sntesis proteica, algunos aminocidos desempean otras funciones concretas, por ejemplo,

en la gluconeognesis (alanina), la neurotransmisin (cido glutmico, adrenalina o noradrenallina), seales

hormonales (la tiroxina o T4 o la triyodotironina o T3), la amoniognesis (glutamina), la donacin de grupos

metilo (metionina) o la formacin de autacoides (triptfano).

Gluconeognesis: es un papel de las protenas que no deberamos usar, y slo se emplea en

situciones de extrema necesidad, cuando se han agotado los elementos energticos prioritarios. Es

muy peligroso, ya que es un mecanismo de obtencin de energa muy costoso para el organismo

1.3Metabolismo general de las protenas y aminocidos. rganos que usan aminocidos

de modo preferente.

La sntesis proteica (fase anablica) tiene lugar en el retculo endoplsmico rugoso de las clulas y est

dirigida por el ARN. La degradacin (fase catablica) corre a cargo de proteasas y peptidasas y el producto

final son los aminocidos. Todas las protenas orgnicas se renuevan constantemente, con un ritmo

diferente para cada una, de cada forma que cada da son degradados y neoformados 400-800 gramos.

Metabolismo heptico.

El hgado desempea un papel fundamental en el metabolismo proteico. El pool de aminocidos hepticos

procede de la dieta y de la degradacin de las protenas captadas, y el destino de stos es triple:

A)

Empleo en la sntesis proteica (albmina, protenas de la hemostasia, lipoprotenas).

B) Sntesis de pptidos (glutatin, carnitina, taurina).

C)

Degradacin a componentes elementales.

El catabolismo de los aminocidos es un proceso que tiene lugar en tres fases:

1) Transaminacin: es un embudo metablico en el que todos los grupos amino son

empaquetados en forma de cido glutmico. Las enzimas responsables de este proceso son las

transaminasas (TGO o GOT o AST, aspartato aminotransferasa, y TGP o GPT o ALT, que es la alanina

aminotransferasa) que requieren vitamina B6 como coenzima y que emplean como sustrato cido

oxalactico (GOT) o cido pirvico (GPT). Como resultado se generan esqueletos carbonados, que

entran en el metabolismo glucdico, y cido glutmico.


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2)

Desaminacin oxidativa: tiene lugar en el interior de la mitocondria y utiliza como sustrato cido

glutmico. La enzima encargada de este proceso es la glutmico desaminasa (GDA), que genera

cido alfacetoglutrico y amonio, que entra en el ciclo de la urea.

3)

Ciclo de la urea. La urea es una molcula con un tomo de carbono, con dos aminos, y un oxgeno

hacia arriba, que determina que la suma de los pesos moleculares de los dos tomos de nitrgeno es

aproximadamente igual al peso del resto de las molculas que la componen. De este hecho sale el

trmino BUN (nitrgeno unido a la urea), y corresponde a la mitad de la urea, es decir,

aproximadamente la mitad del peso de la urea, es nitrgeno.

Habitualmente la urea est entre 40 y 60 mg/dl, por lo que el BUN, estar entre 20 y 30 mg/dl. El

valor normal de las transaminasas debera ser menor de 33 u/l.

(Esto lo ley por encima, pero los valores de urea, BUN y transaminasas si deberiamos saberlos)

Manejo por otros rganos.

El msculocapta la mayor parte de los aminocidos ramificados y los utiliza para la sntesis proteica. Por

otro lado, el msculo sintetiza glutamina a partir de cido glutmico y amonio, que es eliminado por el rin.

Este rgano tambin exporta alanina, que es captada por el hgado para gluconeognesis, y valina, que es

utilizada por el sistema nervioso central.

El SNC consume aminocidos (sobre todo valina) y los emplea en la sntesis de protenas y de

neurotransmisores.

1.4Funciones de las protenas.

Debido a la gran diversidad estructural, las protenas pueden tener funciones muy diversas:


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Perro filsofo = deshidrogenasas, peroxidasas, transaminasas

2.

Exploracin.

La mayor parte de las pruebas en la prctica se basan en el estudio de las protenas plasmticas. Las tcnicas

generales son las siguientes:


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Concentracin total de protenas plasmticas: los valores normales oscilan entre 6 y 8.5 g/dl. Un

aumento, hiperproteinemia, puede deberse a una hemoconcentracin, al disminuir el volumen de

agua, o a un incremento de las globulinas (principalmente inmunoglobulinas). La hipoproteinemia se

debe a un descenso de las fracciones principales, es decir, albmina o inmunoglobulinas.

Electroforesis de las protenas (PROTEINOGRAMA)consiste inicialmente en colocar una muestra de

suero en un soporte y someterla a un campo elctrico. Dependiendo de la carga elctrica de cada

protena, se colocarn a diferentes alturas. A continuacin se realiza una tincin para protenas, en

la que aparecen bandas que son ledas por un densitmetro y se expresan por curvas. Las fracciones

electroforticas de protenas plasmticas son cinco, y se organizan segn la velocidad con la que se

desplazan: albmina (3-3,5 gr/dl), 1-globulinas, 2-globulinas, -globulinas y -globulinas.

- Alfa 1 globulinas: A1AT, quimiotripsina, protena srica A del amiloide.

- Alfa 2 globulinas: haptoglobina, ceruloplasmina e inhibidor de las proteasas.

- Betaglobulinas: LDL, C, transferrina y hemopexina.- Gammaglobulinas: por inmunoelectroforesis e IDR. Encontramos diferentes valores segn el tipo

de Ig: IgG 1200 mg/dl, IgA 300 mg/dl, IgM 100 mg/dl. IgD e IgE estn en una concentracin

insignificante. Cuanto menor sea el peso molecular de una gammaglobulina, mayor ser su

concentracin en sangre.

- El valor de la creatinina es menor de 1,2 mg/dl.

(Para calcular los gramos de albumina y globulinas, hacemos el x% de 6,5 y 8,5, y obtenemos el intervalo)

Podemos encontrarnos con alteraciones de los valores normales de protenas, pudiendo ser:

1. Hiperproteinemia: valores superiores a 8,5 gr/dl. Este valor vara con la edad, ya que al

envejecer, disminuyen los valores de protenas (en torno a 7,5). Nunca se deber a un aumento

de la albmina, ya que si esta protena est alta, mejor. Puede ocurrir por hemoconcentracin

(pseudohiperproteinemia) o por incremento de las Ig.

2. Hipoproteinemia: valores inferiores a 6,5 gr/dl. Podemos encontrarnos ante una

hipoalbuminemia, o ante una hipoglobulinemia. Muy frecuente en ancianos y sndromes


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constitucionales. Habr una situacin de edema generalizado, que se notar sobre todo el en

los flancos abdominales y en el dorso de los antebrazos.

Inmunoelectroforesis: tcnica que combina la separacin electrofortica con la precipitacin de los

diferentes tipos de protenas mediante anticuerpos. Se aplica principalmente para identificar

protenas anormales y averiguar el tipo de cadenas que poseen.

La cuantificacin concreta de diversas protenas (con enzimoinmunoanlisis, nefelometra,

radioinmunoanlisis, inmunodifusin)

La deteccin de crioglobulinas. Son protenas que precipitan a los 4 grados centgrados. Se mide el

criocrito.

El metabolismo proteico puede ser estudiado de forma global mediante el balance nitrogenado, que

consiste en comparar el nitrgeno ingresado con la dieta y el eliminado por las heces y la orina.

Velocidad de sedimentacin globular: depende de las protenas totales, y sobre todo de las

gammaglobulinas y de los reactantes de fase aguda. La interaccin de las protenas y de loseritrocitos va a determinar que, tras la colocacin de sangre en un tubo vertical de 200 mm de

longitud, se pueda medir la cantidad de sangre que se queda sin eritrocitos por arriba en una hora.

Es decir, lo que medimos es la cantidad de sangre que se queda sin glbulos rojo en una hora. (Ojo!

Nunca puede ser mayor de 200! El tubo mide 200, es un concepto fsico!)

3.

Sndromes: Aminoacidopatas.

Las aminoacidopatas son raros trastornos del metabolismo de los aminocidos. Como ejemplos tenemos la

fenilcetonuria, la homocistinuria, la cistinuria y la alcaptonuria, entre otras. Estn causadas por defectos

enzimticos en la va metablica de los aminocidos. Pueden cursar con aminoacidemia o aminoacidurias.

Clnicamente cursan con un deterioro metablico agudo que progresa a encefalopata, coma y muerte si no

son tratadas. Los hallazgos bioqumicos son: acidosis metablica, elevacin del amonio, hipoglucemia,

disfuncin heptica y cetosis.

Para el diagnstico se precisa la medicin cuantitativa de los aminocidos en plasma y cualitativa en la orina.

-

Fenilcetonuria: muy frecuente. Se trata simplemente eliminando el aminocido.

- Alcaptonuria: trastorno ligado al depsito de cido homogentsinico. Autosmica recesiva. Se

acumula en los tendones, en las orejas, da clculos en la orina Presentan artrosis precoz.

-

Cistinuria: se elimina cistina en la orina, con la formacin de clculos.

- Homocistinuria: hay un trastorno de las enzimas que metabolizan la homocistena, que se acumula

en la sangre, y lija los vasos, alterando el endotelio y facilita que haya fenmenos trombticos.

Fenotipo similar al Marfan.

3.1Alteraciones del ciclo de la urea.

La citrulemia, el dficit de arginasa y el dficit de N-acetil glutamato sintetasa son alteraciones del ciclo de la

urea. El dficit enzimtico afecta la va metablica que transforma el nitrgeno en urea para la excrecin. Al

no poder realizarse sta, se acumula amoniaco tras la ingesta de protenas, lo cual condiciona retrasomental, convulsiones e intolerancia a las protenas (encefalopata tambin).

Segn Satur, la Alcaptonuria tmb se llama Enfermedadde Garrot, pero no lo he encontrado en ningn sitio.


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4. Sndromes: Alteraciones de las protenas plasmticas.

4.1. Disproteinemias.

Son alteraciones de la distribucin de las fracciones electroforticas. Pueden afectar de forma aislada a unafraccin o a varias conformando patrones.

Alteraciones de la concentracin de albmina.

Las dos formas principales son la hipoalbuminemia y la bisalbuminemia. La hemoconcentracin es la nica

circunstancia en la que aumenta la concentracin de albmina por disminucin del agua plasmtica (No

existe la hiperalbulinemia per se)

Hipoalbuminemia: se puede deber a diversos mecanismos:

o

Sntesis insuficiente: aparece en situaciones como la malnutricin proteica, la malabsorcin,hepatopatas (hipopalbuminemia e hipergammaglobulinemia heteroclonal) y la

analbuminemia congnita.

o Eliminacin al exterior y degradacin excesiva: En el sndrome nefrtico se pierde albmina

por la orina y es desintegrada en las clulas tubulares, la orina tiene aspecto espumoso; en

la gastroenteropata proteinorreica se elimina por va digestiva y en las quemaduras

extensas por la piel.

La consecuencia principal de la disminucin de albmina es la disminucin de la presin

onctica y la aparicin de edemas.

Destacar que la albmina es un reactante de fase aguda negativo.

Bisalbuminemia: es una situacin infrecuente en la que coexisten dos tipos de albmina en elplasma. Puede ser congnita o adquirida (por frmacos, por pancreatitis). La distribucin de la

albmina es inusual, y en la grfica parece un gorro de un obispo, "aspecto de mitra".

Alteraciones de la 1 antitripsina.

Hipertensin, acropaquia, saturacin de O2 baja con glbulos rojos altos. Muy vinculada al pulmn. Hay 4

tipos de haplotipos: M, S, Z y N. El haplotipo normal es el M. Con la combinacin de los otros haplotipos, la

1 antitripsina disminuye.

Alteraciones de la concentracin de 1-globulinas.

El aumento de esta fraccin indica habitualmente un incremento en los reactantes de fase aguda, y aparece

en las respuestas inflamatorias. Por otro lado, el descenso de esta fraccin aparece de forma caracterstica

en la deficiencia de 1-antitripsina, cuya manifestacin clnica es el enfisema panlobulillar.

Alteraciones de la concentracin de 2 y globulinas.

Esta fraccin se encuentra elevada durante la inflamacin (aguda y crnica) y en el sndrome nefrtico.

Debido al gran nmero de protenas presentes en esta fraccin no suele detectarse un descenso en procesospatolgicos concretos.


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Alteraciones de la concentracin de -globulinas.

Hipogammaglobulinemia ( 1500 mg/dl): trastorno gentico que depende de varios mecanismos

diferentes.

o Heteroclonal o reactiva.

o Monoclonal:

- Asociada a S. Linfoproliferativos: mieloma, linfoma y AL asociada a S. Linfoproliferativos.

- Macroglobulinemia de Waldenstrom.

- E. de las cadenas pesadas.

- Gammapata de significado incierto.

4.2.

Paraproteinemias.

La denominacin de paraprotena sugiere la presencia de una protena anormal (el prefijo para significa

anormal). No obstante, las paraproteinemias en realidad corresponden a inmunoglobulinas ntegras o

fragmentos de las mismas presentes en exceso. Dependiendo de su peso molecular pueden aparecer

nicamente en plasma o tambin en la orina.

Mecanismos y causas.

En todos los casos se deben a la hiperactividad espontnea, es decir, sin estmulo antignico evidente, de la

serie linfoide B en diferentes estadios de diferenciacin. Por este motivo, una denominacin ms correcta esla de gammapatas monoclonales ya que las clulas anormales vierten a la sangre inmunoglobulinas

completas o fragmentos (cadenas pesadas o ligeras) idnticas desde el punto de vista estructural. Los

principales procesos responsables de la produccin de paraprotenas son:

Mieloma mltiple: tumor de clulas plasmticas, es decir, linfocitos B evolucionados, que asienta

preferentemente en la mdula sea.

Macroglobulinemia de Waldenstrm: deriva de las clulas linfoplasmocitoides y segrega IgM.

Otros sndromes linfoproliferativos, que excepcionalmente pueden sintetizar inmunoglobulinas

completas o cadenas pesadas.

Gammapata monoclonal de significado incierto: en ella la produccin de paraprotenas no se asocia

a manifestaciones clnicas.

Consecuencias y manifestaciones.

Sndrome de hiperviscosidad: aparece fundamentalemnte cuando la paraprotena acumulada es de

isotipo IgM o IgA, debido a que por su mayor tamao tienen a agregarse. Esta mayor viscosidad

sangunea da lugar a varias manifestaciones:

o Insuficiencia cardiaca, al incrementar el trabajo del miocardio.

o Alteraciones oculares

o

Alteraciones en el sistema nervioso, principalmente cefalea y depresin de la conciencia


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Clasificacin de Brouet.

Tipo Composicin Porcentaje Descripcin

I Inmunoglobulinasmonoclonales aisladas

10-15% Estn compuestas por un slo tipo de

inmunoglobulinas monoclonales: IgM, IgG o IgA. En

S. linfoproliferativos.

II Inmunocomplejos

formados por IgMmonoclonal + Igs

policlonales: MIXTA

50-60% Usualmente tienen un componente policlonal y

monoclonal (generalmente IgM).

La IgM puede reconocer la IgG completa o la porcin

Fab y Fc. Es por esto que la mayora de las

crioglobulinas del tipo II son inmunocomplejos IgM-

IgG. En S. linfoproliferativos y infecciones crnicas,

sobre todo el Virus C.

III Inmunocomplejosformados por IgM-IgG

policlonal

25-30% Tienen funcin similar a las crioglobulinas tipo II, sin

embargo estn formados slo por IgM e IgG

policlonales. En infecciones crnicas y enfermedades

autoinmunes.

CRIOGLOBULINAS Y VIRUS HEPATITS C

Hepatitis aguda y sobre todo crnica, cirrosis, crioglobulinemia, pseudolinfoma o linfoma tipo B.

Resumen sobre la vasculitis crioglobulinmica.

Habitualmente asociada al virus de la hepatitis C (VHC).

Cursa con factor reumatoide positivo y descenso de Complemento.
http://es.wikipedia.org/wiki/IgMhttp://es.wikipedia.org/wiki/Inmunocomplejohttp://es.wikipedia.org/wiki/Inmunocomplejohttp://es.wikipedia.org/wiki/IgM


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El tratamiento, si se asocia al VHC, incluye interfern y rivabirina, inhibidores de la proteasa,

asociados o no a corticoides, inmunosupresores, plasmafresis o rituximab, segn la gravedad.

Se admite que el VHC es oncognico tanto para el hepatoma como el linfoma tipo B. La

crioglobulinemia sera un cambio evolutivo hacia el linfoma, pasando por el pseudolinfoma.

Crioglobulinas key points.

Globulinas que precipitan cuando la temperatura es inferior a la del cuerpo (37C axilar).

Lo comn es que lo hagan a temperaturas inferiores a 20C.

Aspecto de nieve carbnica cuando se pone el suero en nevera durante una noche.

La sangre ha de extraerse con temperatura ambiental igual a la temperatura corporal.

Criocrito: Porcentaje de globulinas que son crioglobulinas.

40% de personas sanas tienen crioglobulinas detectables en concentraciones de menos de 80 mcg/dl

que no generan criocrito detectable.

5.

Caractersticas de las enfermedades metablicas primarias

Las enfermedades metablicas primarias se deben a una disfuncin o dficit de enzimas o sus cofactores, lo

que produce un aumento patolgico de metabolitos intermedios.

Suelen ser hereditarias, autosmicas recesivas y se manifiestan con mayor frecuencia en la edad peditrica.

Se clasifican segn la va metablica afectada (aa, hidratos de carbono, cidos grasos, mitocondrias,

lisosomas, etc.)

Para el diagnostico se recomienda una evolucin integral de los pacientes, realizando una detallada historia

clnica, examen fsico y solicitando exploraciones complementarias bsicas y especficas de cada patologa.

En el tratamiento hay dos aspectos a tener en cuenta: el tto inmediato de los sntomas agudos por un lado, y

luego el tto a largo plazo de estos pacientes que se realizar de manera especfica tras confirmar el

diagnstico etiolgico preciso.

5.1. Amiloidosis.

La amiloidosis es un grupo heterogneo de enfermedades que se caracteriza por la acumulacin extracelular

de una sustancia proteica denominada amiloide, protenas fibrilares en disposicin plegada, indisoluble,

resistente a la digestin proteoltica. Es una enfermedad infiltrativa. Todos los tipos de amiloide poseen

varias caractersticas comunes:

A)

Aparecen en microscopia ptica como masas hialinas eosinfilas.B) Presentan birrefringencia verde manzana cuando son teidas con el colorante rojo Congo.C)

La sustancia amiloide (SAP) est formada por dos componentes: un componente P, comn a todos

los tipos de amiloide, y componente A, de diferente naturaleza qumica dependiendo del tipo de


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amiloide, pero similar desde el punto de vista estructural. La SAP provoca alteraciones funcionales y

estructurales segn la localizacin e intensidad del depsito. Hay ms de 25 protenas precursoras

de la sustancia amiloide.

Mecanismos y causas. Clasificacin.

La va final comn de la formacin del amiloide es una alteracin del plegamiento normal de mltiples tipos

de protenas precursoras. Existen ms de 20 de tipos de protenas precursoras capaces de ocasionar

amiloidosis.

Una de las formas de clasificacin es por la distribucin de los depsitos amiloides, en formas localizadas y

sistmicas.

Principales formas sistmicas:

o Amiloidosis primaria (AL): sin mieloma o asociada a mieloma u otras enfermedades

linfoproliferativas. Aparecen fragmentos de cadenas ligeras que liberan las clulasplasmticas.

o Amiloidosis secundaria (AA): asociadas a un proceso de inflamacin crnica (TBC, artritis

reumatoide)

o Amiloidosis AF: amiloidosis familiar.

o Amiloidosis AH: beta2-microglobulina. Dilisis. No tiene un etiologa muy clara.

Formas localizadas: como la amiloidosis nodular, enfermedad de Alzheimer.


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Amiloidosis primaria = AL

Se trata de un proceso adquirido (aunque se llame primaria) proliferativo de las clulas plasmticas de baja

intensidad, pero con una excesiva produccin de las fracciones de las gammaglobulinas, que pasan al

intersticio, comprimiendo las clulas parenquimatosas.

Segn OSSERMAN, son alteraciones cualitativas del mismo problema, discrasias de clulas plasmticas:

difieren en el n de plasmocitos y su produccin proteica. Es decir, la amiloidosis y el mieloma son dos

conceptos cualitativos de un mismo proceso.

Amiloidosis secundaria = AA

La protena srica AA es la caracterstica de la amiloidosis secundaria. Se trata de una protena fibrilar,

presente en pequea concentracin en el suero normal, derivada de un precursor plasmtico de sntesis

heptica (reactante de fase aguda que

aumenta ante estmulos inflamatorios) y

circula unido a HDL. Ello determina que la

HDL para vehicular colesterol sea un RFA

(reactante de fase aguda) (-), y que el col-

HDL baje en procesos intercurrentes.

El rin es el rgano ms frecuentemente

afectado por este tipo de amiloidosis.

Hepatoesplenomegalia y macroglosia son

otras manifestaciones tpicas.

Consecuencias y manifestaciones.

Como hemos dicho anteriormente, el amiloide es insoluble, resistente tanto a la protelisis como a la

fagocitosis, siendo poco antignico. Los mecanismos por los que ocasiona afectacin tisular son de varios

tipos:

a) Modificacin de la arquitectura del tejido, aumentando su tamao (cardiomegalia, hepatomegalia)

y aumentando su rigidez (responsable de la insuficiencia cardaca y de la malabsorcin).

b)

Interaccin con receptores especficos que alteran la funcin celular.

c)

Efecto citotxico directo.d) Desencadenando una respuesta inflamatoria.

Las manifestaciones del depsito de amiloide derivan de la distribucin tisular y del tipo de protena

acumulada; ambos aspectos estn relacionados. As por ejemplo, en la amiloidosis asociada a hemodilisis,

el depsito tiene lugar en las articulaciones, mientras que en diferentes formas de amiloidosis familiar estn

afectados el sistema nervioso perifrico, el rin o el corazn. En otras formas de amiloidosis sistmicas (por

ejemplo, las formas primarias o secundarias), el depsito es generalizado, y los rganos afectados con ms

frecuencia son el rin, el aparato digestivo y el corazn.

Las manifestaciones tpicas de la amiloidosis son:


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El sndrome nefrtico.

La macroglosia (por depsito

en la lengua).

El sndrome de malabsorcin.

La insuficiencia cardiacacongestiva.

Pacientes almohadillados. Es

un signo patognomnico de la

amiloidosis.

Diagnstico e histopatologa.

El diagnstico definitivo es la biopsia, dirigida al rgano afecto, de alta rentabilidad, ya que la sensibilidad en

la grasa subcutnea es del 60-80%, la rectal menor de 80%, y en la mdula sea del 70%.

Las caractersticas histopatolgicas son las

siguientes:

Fibrillas rectilneas betaplegadas.

Tincin dbil con PAS.

Rojo congo positivo.

Birrefringencia verde manzana a luz

polarizada.

Negativo para plata metenamina.

En cuanto al diagnstico diferencial:

Se realiza un pretratamiento con

permanganato potsicoy:

o La AA pierde la tincin y la biorrefrengencia.

o Mientras que la AL la mantiene.

Inmunofluorescencia con antisueros especficos permiten diferenciar depsitos AL (tincin intensa

para un tipo de cadena ligera) o de AA (negativo para cadenas ligeras, visualizacin de protena A

srica).

Estudio de la extensin de la amiloidosis

1. Rectoscopia y biopsia rectal: mucosa de intestino grueso con presecia de material amiloideo en pequeos

vasos de la submucosa.

2. Biopsia de mdula sea: arquitectura conservada. Clulas de las 3 series normales en morfologa y

nmero. Trama de reticulina no reforzada. Destaca depsito de material eosinfilo, rojo congo positivo.

3. Ecografia, TC total body o gammagrafia con SAP marcada con istopos.


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Tratamiento: muy complicado.

Colchicina.

Corticoides + mefaln (protocolo de Alexanian).

Inmunosupresores: en enfermedades reumatolgicas.

Controlar la causa de la amiloidosis. Nuevas perspectivas: trasplante de mdula sea. Biolgicos. Genes.

Diagnstico diferencial

Para distinguir entre las formas AA y las formas AF podemos usar la tcnica del permanganato y la

coexistencia de distintas enfermedades:

Resumen amiloidosis.

Epidemiologa. La formacin de amiloide ocurre en muchas enfermedades, algunas de las cuales, como la

diabetes y la enfermedad de Alzheimer, son muy relevantes. En otros casos afecta a un gran nmero de

pacientes, como la amiloidosis asociada a la dilisis prolongada. La amiloidosis AL es la forma ms frecuente

en los pases desarrollados, y se asocia con discrasias de clulas plasmticas, en la mayora de los casos

sutiles, con escasa proliferacin celular. En los pases desarrollados la amiloidosis AA se asocia

principalmente con enfermedades inflamatorias crnicas.

Diagnstico diferencial.El diagnstico diferencial en las amiloidosis no puede basarse exclusivamente en la

clnica. Adems, algunas formas hereditarias pueden coincidir con la presencia de una gammapata

monoclonal y diagnosticarse errneamente como amiloidosis AL, y tambin pueden existir casos de

amiloidosis adquiridas junto con una mutacin amiloidognica, y por ello se recomienda la investigacin

exhaustiva, en todos los pacientes, del tipo de amiloide.

Evaluacin.La determinacin de cadenas ligeras libres es til en el diagnstico del componente monoclonal

en la amiloidosis AL. La medicin de nt-pro bnp, el ecocardiograma y la resonancia magntica han facilitado

el diagnstico de amiloidosis cardiaca. La gammagrafa SAP, aunque no sustituye el diagnstico histolgico,

es muy til en la deteccin y valoracin de la extensin del amiloide.


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Tratamiento. Avances en el trasplante de mdula sea y la quimioterapia, para el tratamiento de la

amiloidosis AL, as como una inhibicin ms potente de la inflamacin, con frmacos anti-factor de necrosis

tumoral (anti-TNF) u otras citocinas en las principales amiloidosis AA, han supuesto una mejora en el

pronstico de las amiloidosis. Nuevos frmacos con resultados prometedores actan sobre componentes no

proteicos de los depsitos amiloides, como glucosaminoglicanos y SAP.

Un mejor conocimiento de la patogenia conducir al desarrollo de nuevas estrategias teraputicas.

Quedarse con: crioglobulinas y amiloidosis (poco frecuentes, pero con las cuales un internista tiene que

tratar), elproteinograma (saber interpretarlo, los valores, como se conecta con la velocidad)

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