TEMA 10. Infecciones intraabdominales complicadas Julia...

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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves Casos TEMA 10. Infecciones intraabdominales complicadas

TEMA 10. Infecciones intraabdominales complicadas Julia Praena Segovia y Alberto Romero Palacios

Caso clínico 1 Mujer de 73 años diabética sin otros antecedentes. Ingresa por cuadro de 24 horas de dolor abdominal que localiza en hipocondrio derecho asociado a vómitos, ictericia y coluria. Niega fiebre u otra sintomatología asociada. En la analítica al ingreso presenta aumento de bilirrubina de hasta 10mg/dl a expensas de directa, amilasa dentro de valores normales y GPT aumentada dos veces el valor normal. El resto de parámetros bioquímicos y hemograma son normales incluyendo reactantes de fase aguda. No presenta datos de SRIS. Pregunta 1 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones consideras errónea?

a) El diagnóstico más probable es ictericia obstructiva secundaria a patología biliar por coledocolitiasis, no presenta datos que sugieran colangitis aguda.

b) Solicitaría una ecografía de abdomen urgente para valorar dilatación de la vía biliar y valorar la etiología.

c) No tiene indicación de iniciar antibióticos. d) Estaría indicado realizar una CPRE sin ser necesario administrar profilaxis antibiótica ya

que no pertenece a un grupo de alto riesgo. e) Estaría indicado realizar una CPRE administrando una dosis única de antibiótico

previamente al procedimiento. Respuesta pregunta 1: opción d.

a) El diagnóstico definitivo de colangitis aguda requiere la demostración de infección en la bilis tras su obtención durante la CPRE, sin embargo el diagnóstico se hace en base a criterios clínicos. Tradicionalmente el diagnóstico clínico se ha realizado con la triada de Charcot que viene definida por la presencia de fiebre o tiritona, dolor abdominal en hipocondrio derecho e ictericia. El diagnóstico se realiza cuando los 3 están presentes, sin embargo esto no sucede en el 100% de los casos. Si están presentes dos ítems se estable el diagnóstico de sospecha y habrá que apoyarse de otros datos radiológicos y de laboratorio para confirmar el diagnóstico (guía de consenso Tokyo 2006). Basándonos en los criterios de la Triada de Charcot y las guías de consenso de Tokyo podemos decir que no cumple criterios clínicos para establecer el diagnóstico colangitis aguda, por lo tanto estamos ante una ictericia obstructiva. (Lee JG, et al. Diagnosis and management of acute cholangitis Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 533 y Wada K. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 52–58).

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b) Ante un caso de hiperbilirrubinemia sospechoso de colangitis aguda hay que solicitar una prueba de imagen abdominal para objetivar si existe dilatación de la vía biliar intra y extrahepática y valorar, si es posible por la técnica, la causa de la obstrucción. La técnica de elección para infecciones del árbol biliar es la ecografía (AI) (Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64).

c) No existen estudios que hayan demostrado que el tratamiento antibiótico reduzca el riesgo de infección o la supervivencia de los pacientes con ictericia obstructiva sin síntomas o signos de infección (Allison MC, et al. Antibiotic prophylaxis in gastrointestinal endoscopy. Gut 2009; 58:869–80)

d) La d es la respuesta falsa y por tanto la correcta. En la ictericia obstructiva la administración de profilaxis antibiótica previa a la CPRE reduce el riesgo de presentar colangitis tras el procedimiento (Brand M, et al. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007345. DOI: 10.1002/14651858.CD007345.pub2).

e) Está indicada la realización de una CPRE para desobstruir la vía biliar. La administración de profilaxis antibiótica previa a la CPRE reduce el riesgo de presentar colangitis tras el procedimiento, si se consigue drenar completamente es suficiente con una única dosis previa al procedimiento. (Brand M, et al. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007345. DOI: 10.1002/14651858.CD007345.pub2).

Pregunta 2. En el caso anterior la paciente se realiza ecografía de abdomen donde se objetiva dilatación del colédoco e imagen compatible con coledocolitiasis y colelitiasis. Mantiene bilirubina elevada sin descenso por lo que se solicita CPRE. A las 72 horas de ingreso presenta episodio de fiebre de 38.5ºC, mantiene buen nivel de consciencia, TA 130/85, FC 80lpm, FR 12rpm. Actitud:

a) Solicito hemocultivos e inicio antibioterapia en las primeras 3 horas. b) El tratamiento de elección debe tener actividad frente enterobacterias. c) El tratamiento de elección debe tener actividad frente enterobacterias productoras de

BLEE, anaerobios y Pseudomonas sp., es una paciente diabética. d) La a y la b son ciertas e) La a y la c son ciertas.

Respuestas pregunta 2: opción d

a) Esta respuesta es cierta pero hay una más completa. La presencia de fiebre junto con ictericia y dolor abdominal (triada de Charcot) establecen el diagnóstico de colangitis

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aguda. Es necesario establecer la gravedad del cuadro e identificar si el paciente presenta datos de sepsis grave o shock séptico. Entre las medidas iniciales es indispensable la toma de muestras microbiológicas mediante hemocultivos (Dellinger RP, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41(2):580-637).

b) Esta respuesta es cierta pero hay una respuesta más completa. En colecistitis aguda y colangitis se recomienda siempre iniciar tratamiento antibiótico empírico en el momento del diagnóstico, éste dependerá de la epidemiología local y de la gravedad del paciente. El tratamiento empírico de elección de las infecciones biliopancreáticas comunitarias debe presentar actividad frente enterobacterias (AI) como Escherichia coli, Proteus spp. y Klebsiella spp. No se recomienda cobertura frente anaerobios (AI) salvo en los pacientes con anastomosis bilioentérica. Tampoco se recomienda cobertura frente enterococos de forma rutinaria (AI) u hongos (BIII). Se prefieren regímenes de tratamiento sin actividad frente Pseudomonas spp (AI). (Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64)

c) Esta pregunta es claramente falsa: En una infección biliopancreática comunitaria si el paciente está estable sólo se recomienda cobertura frente enterobacterias. En pacientes graves con shock séptico o APACHE II score >15 se recomienda aumentar el espectro antimicrobiano e incluir tratamiento frente multirresitente y Pseudomonas spp. Nuestro paciente no tenía datos de shock séptico ni sepsis grave por lo tanto es falsa (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64) .

d) Esta es la respuesta correcta ya que es la más completa. En colecistitis aguda y colangitis se recomienda siempre iniciar tratamiento antibiótico empírico en el momento del diagnóstico, previa toma de hemocultivos. El tratamiento empírico de elección de las infecciones biliopancreáticas comunitarias, debe presentar actividad frente enterobacterias (AI) como Escherichia coli, Proteus spp. y Klebsiella spp. No se recomienda cobertura frente anaerobios (AI) salvo en los pacientes con anastomosis bilioentérica. Tampoco se recomienda cobertura frente enterococos de forma rutinaria (AI) u hongos (BIII). Se prefieren regímenes de tratamiento sin actividad frente Pseudomonas spp (AI). (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64) .

e) Esta respuesta es incorrecta ya que el paciente no tiene datos de gravedad y por lo tanto no está indicado iniciar tratamiento antimicrobiano empírico que cubra enterobacterias productoras de BLEE, anaerobios y Pseudomonas sp. (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64).

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Pregunta 3 En el caso anterior se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam 4/0,5g cada 6 horas tras extraer hemocultivo La CPRE estaba prevista realizarla en 48horas y se estimó una duración mínima de 14 días. Al azar le realizas una asesoría dentro del PROA de tu hospital, sobre el tratamiento empírico realizado, señale la incorrecta:

a) Estaba indicado iniciar tratamiento antimicrobiano empírico y se realizó toma de hemocultivos correctamente.

b) El tratamiento elegido no fue apropiado. En su lugar hubiese sido más apropiado iniciar tratamiento con ceftriaxona o amoxicilina-ácido clavulánico según las guías locales de cada centro basadas en la epidemiología local.

c) La dosis de antibioterapia empleada no fue la apropiada pero la vía de administración sí fue apropiada.

d) Era necesario realizar otras medidas para el control del foco que se tuvieron en cuenta, e) La estimación realizada sobre la duración del tratamiento fue apropiada.

Respuestas pregunta 3: opción e.

a) Esta respuesta es correcta: En colangitis se recomienda siempre iniciar tratamiento

antibiótico empírico en el momento del diagnóstico, previa toma de hemocultivos (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64) .

b) Esta respuesta es correcta: El tratamiento elegido no fue apropiado, recordad que el tratamiento empírico de elección de las infecciones biliopancreáticas comunitarias en paciente no grave debe presentar actividad frente enterobacterias (AI) como Escherichia coli, Proteus spp. y Klebsiella spp.. No se recomienda cobertura frente anaerobios (AI), enterococos (AI) o hongos (BIII). Se prefieren regímenes de tratamiento sin actividad frente Pseudomonas spp (AI). El uso de antibioterapia de mayor espectro (frente a bacterias multirresistentes enterococo, Pseudomonas spp.) se reservará para pacientes con infección grave por situación de sepsis grave/ shock séptico y/o con factores de riesgo de multirresistencia. El tratamiento más apropiado hubiese sido ceftriaxona o amoxicilina-ácido clavulánico (según las guías locales de cada centro basadas en la epidemiología local). (Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64) .

c) La dosificación fue inapropiada. La dosificación correcta es 4/0.5 g cada 8 horas administrado en perfusión extendida durante 3 horas (dosis de carga en 30 minutos). La farmacocinética de los betalactámicos es tiempo dependiente, es decir, su eficacia clínica depende del tiempo que las concentraciones en sangre estén por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para cada microorganismo sensible. La administración de betalactámicos en perfusión extendida es superior a la perfusión corta para alcanzar la diana terapéutica, en particular en las infecciones causadas por

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bacilos gram negativos con CMI sensibles pero elevadas. Este beneficio farmacocinético se ha asociado a mejor pronóstico. (Falagas ME, et al. Clinical outcomes with extended or continuous versus short-term intravenous infusion of carbapenems and piperacillin/tazobactam: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2013; 56:272-82. Dulhunty JM. Continuous infusion of beta-lactam antibiotics in severe sepsis: a multicenter double-blind, randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013; 56:236-44.

d) El éxito del tratamiento de la colangitis aguda requiere el correcto drenaje de la vía biliar.

e) Esta respuesta es incorrecta. La duración propuesta fue inapropiada. Si se realiza un drenaje adecuado de la vía biliar la duración del tratamiento se puede acortar a 3 días tras el drenaje (Van Lent AU, et al. Duration of antibiotic therapy for cholangitis after successful endoscopic drainage of the biliary tract. Gastrointest Endosc 2002; 55:518-22)

Pregunta 4 A las 48 horas se aisla en los hemocultivos E. coli multisensible incluido ampicilina. La paciente sigue con fiebre pero sin datos de sepsis. Al realizar la asesoría del PROA sobre tratamiento dirigido su facultativo nos dice que como el aislamiento es sensible a piperacilina-tazobactam prefiere no simplificar dado que sigue con fiebre e incluso se plantea “escalar” y modificar el tratamiento a meropenem ante la persistencia de fiebre. ¿Qué actitud consideras incorrecta?:

a) Estamos ante un fracaso al tratamiento antimicrobiano ya que persiste febril. Dado que ha fracasado a piperacilina-tazobactam tenemos que sospechar la participación de E. faecium. Nuestra propuesta sería que continuase piperacilina-tazobactam (para cubrir enterobacterias BLEE, anaerobios y Pseudomonas sp.) y añadir al tratamiento vancomicina. No creemos necesario modificar tratamiento a meropenem.

b) Recomendaríamos dirigir el tratamiento dado el aislamiento en el hemocultivo, el tratamiento más apropiado sería ampicilina.

c) No se trata de un fracaso terapéutico, son las primeras 24horas de fiebre y la defervescencia normalmente ocurre a las 48-72horas.

d) Una causa probable de persistencia de fiebre es la ausencia del control del foco, es necesario drenar la vía biliar.

e) La dosis de ampicilina sería 2 gramos cada 6 horas intravenoso, una vez que podamos usar la vía oral el tratamiento de continuación sería amoxicilina 1 gramos cada 8 horas hasta completar 3 días si se consigue correcto drenaje.

Respuestas a pregunta 4: opción a.

a) Esto es un ejemplo de la prescripción basada en el miedo. El tratamiento empírico era

inapropiado porque no estaba indicado cubrir microorganismos multirresistentes, anaerobios o Pseudomonas sp. ya que no tenía datos de gravedad. Además en el

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dulhunty%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23074313

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074313#%23

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momento actual disponemos de un resultado microbiológico que nos permite dirigir el tratamiento ya que la colangitis aguda es una infección monomicrobiana, por tanto se debería simplificar el tratamiento. Sin embargo, la persistencia de la fiebre induce a muchos clínicos a mantener e incluso aumentar aún más el espectro antimicrobiano por el miedo al fracaso terapéutico y mala evolución del paciente, sin embargo el mantener el espectro aumenta el riesgo de eventos adversos asociados a los antibióticos como son disbacteriosis intestinal, diarrea por C. difficile, interacciones medicamentosas, nefrotoxicidad, aparición de multirresistencias, etc.

b) La colangitis es una infección generalmente monomicrobiana por lo que el aislamiento de un microorganismo en sangre permite establecer el diagnóstico etiológico y dirigir el tratamiento.

c) Tras comenzar un tratamiento antimicrobiano es normal que la defervescencia ocurra dentro de las primeras 48-72h siempre y cuando se controle el foco. La persistencia de colecciones no drenadas pueden ampliar este periodo. Es importante evaluar diariamente al paciente en busca de datos objetivos de empeoramiento (datos de SRIS) hasta comprobar que desaparecen los signos de infección.

d) La persistencia de fiebre en un paciente con tratamiento antimicrobiano correcto nos debe hacer sospechar que el foco de la infección no está controlado. En este caso conocemos el diagnóstico microbiológico y sólo han pasado 48 horas desde el inicio del tratamiento sin que haya habido un empeoramiento clínico, por lo que en el momento actual no requiere nuevas pruebas de imagen

e) La dosis de ampicilina y amoxicilina es la recomendada según las guías.

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Caso clínico 2 Mujer de 60 años con antecedente de coleliatisis. Ingreso actual por dolor abdominal en epigastrio irradiado a espalda, vómitos y amilasa de 5030. Al ingreso presentaba taquicardia a 100lpm, TA 110/60, temperature 37,6ºC, leucocitosis y PCR elevada (105 mg/L). Se realizó TC abdominal donde se describe pancreatitis aguda con necrosis del 50% sin burbujas ni otros signos sugerentes de infección.

Pregunta 5 ¿Iniciarías tratamiento antibiótico empírico?

a) No b) Sí

Respuesta pregunta 5: opción a. En pancreatitis necrosante no está recomendado el tratamiento profiláctico antimicrobiano para evitar infección del tejido necrótico (AI) siendo el número necesario a tratar para evitar una infección igual a 1429 pacientes. En varios metaanálisis no se observaron diferencias significativas en la mortalidad, incidencia de necrosis pancreática infectada, infección extrapancreática y del lecho quirúrgico. Además el uso de antimicrobianos con este fin se asoció a un incremento de infecciones pancreáticas por hongos. Sólo se recomienda iniciar tratamiento en el caso de infecciones extrapancreáticas asociadas, como colangitis, bacteriemia, etc. o si existe sospecha fundada de infección del tejido necrótico, hasta recibir el resultado de las pruebas microbiológicas. (Janisch NH, et al. Advances in Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterol Clin N Am 2016); 45: 1–8). Pregunta 6 La paciente evoluciona de forma favorable iniciando tolerancia oral pero en el 7º día de ingreso comienza con fiebre, TA 100/60, FC 100lpm, FR 22rpm y buen nivel de consciencia. En la analítica destaca PCR 210mg/L. Señala la falsa.

a) Nuestro diagnóstico más probable es fiebre nosocomial de foco más probable intraabdominal por sobreinfección de necrosis de tejido pancreático. Otros posibles focos de la fiebre a tener en cuenta son infecciones relacionadas con catéter o infecciones de orina en paciente portador de sonda.

b) Solicitaría punción-aspiración con aguja fina guiada por TC para obtener muestras para realizar un gram urgente y cultivo.

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c) Iniciaría tratamiento antimicrobiano empírico considerando la situación de gravedad del paciente y riesgo de infección por multirresistentes. Si el cultivo no demuestra datos de infección podría valorar suspender antibioterapia.

d) Si se demuestra infección, el tratamiento quirúrgico o drenaje endoscópico precoz debe considerarse ya que reduce la morbi-mortalidad.

e) Si se inicia tratamiento empírico y presenta buena evolución clínica podemos tomar una actitud conservadora y no realizar una toma de muestra mediante aspiración con aguja fina guiada por TC, reservando este procedimiento si hubiese falta de respuesta clínica a los antibióticos.

Respuesta pregunta 6: la opción d.

a) Cierto: Debe sospecharse infección del tejido en un paciente con pancreatitis aguda que presenta empeoramiento o no mejora tras 7-10 días desde su hospitalización. (Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9):1400-15). No olvidar otros focos probable de fiebre de origen nosocomial como son las bacteriemias de catéter, neumonías aspirativas o infecciones de orina. Es muy importante la exploración y anamnesis dirigida de los pacientes.

b) Cierto: Ante la sospecha de infección de la necrosis pancreática está recomendado realiza una punción aspiración con aguja fina guiada por TC para hacer el diagnóstico diferencial entre necrosis estéril o infectada (Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9):1400-15).

c) Cierto: Está indicado iniciar antibioterapia hasta disponer de resultados de microbiología de tejido necrótico si se realizó punción aspiración con aguja fina guiada por TC y/o resultados de hemocultivos (Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9):1400-15).

d) Falso: Se ha demostrado que un desbridamiento o necrosectomía quirúrgica precoz se han asociado a un incremento de mortalidad. En paciente que evolucionan mal y en los que no se resuelve la infección se recomienda técnicas mínimamente invasivas y preferiblemente retrasar hasta 4 semanas el procedimiento (Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108 (9):1400-15).

e) Cierto: Existe controversia sobre la toma de muestra inicial en todos los casos mediante punción aspiración con aguja fina. Se acepta reservar este procedimiento a pacientes que no responden a tratamiento antibiótico iniciado, especialmente si sospecha de participación fúngica. (Tenner S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108(9):1400-15). Esto deberá ser valorado en cada centro de forma protocolizada.

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Caso clínico 3 Hombre de 50 años sin antecedentes que ingresa en el departamento de urgencias por dolor abdominal en fosa iliaca derecha y fiebre. A la exploración presenta blumberg positivo.

Pregunta 7 Señala la falsa.

a) El diagnostico más probable es apendicitis aguda. Está indicado el tratamiento quirúrgico urgente.

b) El tratamiento antimicrobiano empírico recomendado en ausencia de sepsis grave o shock séptico incluye amoxicilina-clavulánico ó ceftriaxona asociado a metronidazol.

c) Está indicado el envío de muestra intraoperatoria a microbiología ya que no tiene riesgo de infección por microorganismos multirresistentes y no tiene datos de sepsis grave.

d) No se recomienda prolongar el tratamiento más de 24h después de la cirugía si recibió tratamiento quirúrgico correcto y si no existe evidencia de perforación ni infección extraluminal.

e) El aislamiento en hemocultivo de E. coli multisensible permite dirigir el tratamiento antibiótico a ampicilina en monoterapia.

Respuestas pregunta 7: opción e.

a) Los criterios clínicos diagnósticos de apendicitis aguda son dolor abdominal en fosa

iliaca derecha, fiebre y signo de Blumberg positivo. Tiene indicación de tratamiento quirúrgico urgente para control del foco (www.activos-salud.com/prioam)

b) Las infecciones intraabdominales que afectan a parte final de intestino delgado y colon suelen ser infecciones polimicrobianas con participación de enterobacterias y bacterias anaerobias (AI). En infecciones comunitarias, no se recomienda de rutina tratamiento frente Enterococcus spp, Pseudomonas (AI) ni hongos (BIII). En estos casos, el tratamiento empírico recomendado en ausencia de sepsis grave o shock séptico incluye amoxicilina-clavulánico ó ceftriaxona asociada a metronidazol. Se ha observado un incremento de las resistencias a amoxicilina-clavulánico en bacterias anaerobias frecuentemente implicadas como Bacteroides fragillis y Prevotella spp., incluso en infecciones comunitarias, por lo que en muchos lugares son ya preferibles los esquemas con asociación de metronidazol.

c) En pacientes sin factores de riesgo y sin datos de gravedad con infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad que son sometidos a tratamiento quirúrgico/ drenaje no está indicada la toma sistemática de cultivos intraoperatorios de abscesos o tejidos infectados. Sin embargo, siempre que la tasa de resistencias de los patógenos habitualmente implicados sea superior al 10-20% a los antibióticos comúnmente usados se recomienda realizar toma de muestras para cultivo. En España

http://www.activos-salud.com/prioam

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se ha descrito una tasa de resistencia superior al 15% para amoxicilina/clavulánico y al 30% para quinolonas en enterobacterias implicadas en infecciones intraabdominales. Estos datos hacen necesario disponer siempre que sea posible de un diagnóstico etiológico.

d) En infecciones intraabdominales como colecistitis aguda y apendicitis aguda no se recomienda prolongar el tratamiento más de 24h después de la cirugía si el tratamiento quirúrgico fue correcto y no se observó durante la cirugía evidencia de perforación ni infección extraluminal. Es necesaria la comunicación entre el infectólogo y el cirujano para definir la duración óptima del tratamiento.

e) Esta respuesta es falsa. El aislamiento de un microorganismo en sangre o tejido infectado puede ayudar a dirigir el antibiótico, pero en este caso, al ser infecciones polimicrobianas, siempre hay que sospechar participación de otras bacterias incluyendo anaerobios, por lo que se debe mantener cobertura antibiótica frente a estos microorganismos.

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Caso clínico 4 Hombre de 80 años sin antecedentes salvo hipertensión arterial. Su familia refiere que desde hace tres semanas presenta dolor en hipocondrio derecho intermitente que aumenta con las comidas. Desde hace dos semanas refieren que lo notan cansado y sin apetito y desde hace 5 días presenta sensación febril no termometrada. Lo traen a urgencias por empeoramiento en las últimas 24h con cuadro confusional y episodio de tiritona. En urgencias presenta TA 90/60m, FC 100lpm, FR a 18rpm y presenta síndrome confusional agudo. Pregunta 8 ¿Qué medida no es urgente en este momento?:

a) Hemocultivos b) Administración de piperacilina-tazobactam 4/0.5 g cada 8 horas en perfusión

extendida y vancomicina a dosis ajustada al peso de 20mg/kg de peso intravenoso c) Fluidoterapia para conseguir una PAM > 65 mmHg d) Búsqueda activa del foco e) Evitar usar carbapenemas para evitar la aparición de multirresistencias.

Respuesta pregunta 8. Opción e.

a) Se recomienda la toma de hemocultivos (2 sets) previo al inicio de antibioterapia siempre que no retrase >45 minutos el inicio del antibiótico. (Dellinger RP, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care Med 2013; 41(2):580-637).

b) El inicio del tratamiento antibiótico de forma inmediata y dentro de la primera hora es el objetivo. Cada hora que se retrasa el tratamiento antimicrobiano se produce un aumento exponencial de la mortalidad. En pacientes con sepsis grave o shock séptico por infección intraabdominal se recomienda un tratamiento con actividad frente bacterias multirresistentes enterococos y Pseudomonas spp. (Dellinger RP, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care Med 2013;41(2):580-637).

c) En un paciente con sepsis grave o shock séptico se recomienda iniciar resucitación en el momento en el que se identifique hipotensión o hiperlactacidemia. Los objetivos son alcanzar en las primeras 6 horas: PVC 8-12mmHg, PAM >65mm Hg, diuresis > a 0.5ml/kg/h y Scvo270%. Se recomienda el uso de cristaloides inicialmente, si no hay respuesta es necesario añadir aminas. (Dellinger RP, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care Med 2013; 41(2):580-637).

d) En las primeras 6 horas debe realizarse una prueba de imagen para identificar un potencial foco de infección que requiera cirugía / drenaje. (Dellinger RP, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care Med 2013; 41(2):580-637).

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e) La falsa es la e. Al iniciar el tratamiento antibiótico de paciente con sepsis grave o shock séptico no se debe ser restrictivo para evitar la aparición de resistencias ya que el retraso de un tratamiento correcto se asocia a un incremento de la morbimortalidad. La elección del tratamiento deberá basarse en la recomendación de las guías locales de cada centro basadas en la epidemiología local. (Dellinger RP, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 Crit Care Med 2013; 41(2):580-637).

Pregunta 9. En el caso anterior se inicia tratamiento con fluidoterapia alcanzando TA de 110/60 tras 1500cc de SSF, se administró tratamiento antibiótico citado anteriormente en la primera hora. Se realice una ecografía de abdomen en las 6 primeras horas que puso de manifiesto un absceso hepático de 4x3cm en el segmento VI. En la analítica destacaba creatinina 2.5mg/dl (basal normal), 22x10e9/L leucocitos, bilirrubina total y directa normal y GPT de 110mU/ml. ¿Qué actuación es prioritaria?

a) Presenta un fracaso renal agudo: desde este momento realizo ajuste de la dosis de ambos fármacos según el aclaramiento renal para evitar toxicidad.

b) Está indicado realizar drenaje percutáneo del absceso de forma urgente con toma de muestras para cultivo aerobio y anaerobio.

c) Las dos anteriores son necesarias. Respuesta pregunta 9: opción b.

a) El objetivo de ajustar o adecuar la dosis de los antimicrobianos en el fracaso renal es minimizar el riesgo de toxicidad, que es especialmente relevante para antibióticos con estrecho margen terapéutico. Sin embargo, disminuir la dosis de antimicrobiano puede incrementar la posibilidad de infradosificación y más aún en situación de sepsis grave o shock séptico donde se produce un aumento del Vd. En general se recomienda realizar ajuste de la dosis a las 48 horas. En este caso estamos en las primeras 6 horas por lo que no es prioritario realizar un ajuste de la en este momento. (Blot S et al. The influence of acute kidney injury on antimicrobial dosing in critically ill patients: are dose reductions always necessary? Diagn Microbiol Infect Dis 2014;79(1):77-84. Blot S et al. The influence of acute kidney injury on antimicrobial dosing in critically ill patients: are dose reductions always necessary? Diagn Microbiol Infect Dis 2014; 79(1):77-84.)

b) Ante un paciente con sepsis grave o shock séptico es necesario buscar un foco de infección que requiera tratamiento. Si el paciente está inestable el control del foco es urgente. Una opción es el drenaje percutáneo guiado por ecografía. Está indicada la toma de muestras microbiológicas. (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64).

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c) La c es falsa por ser falsa la opción a Pregunta 10 Se realiza drenaje percutáneo dejando catéter alojado en absceso y evoluciona de forma favorable y sin datos de sepsis a las 72horas. Los hemocultivos van negativos. Señale la incorrecta sobre la simplificación:

a) Mantengo el tratamiento empírico iniciado hasta disponer de un aislamiento microbiológico o hasta la resolución completa. Sin aislamiento microbiológico no es seguro reducir espectro ya que el paciente presentaba criterios de sepsis grave.

b) Considero modificar antibioterapia considerando patógenos más frecuentes en la comunidad y los factores de riesgo del huésped. Una opción en este paciente sin factores de riesgo sería ceftriaxona por su actividad frente a las enterobacterias más comúnmente aisladas.

Respuesta pregunta 10. Opción a

a) Falsa: Si el paciente evoluciona de forma favorable se puede considerar reducir el espectro antimicrobiano para reducir el riesgo de desarrollar resistencias, sobre todo aquellos pacientes que van a recibir tratamiento antibiótico prolongado (Garnacho-Montero J, et al. De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2014;40(1):32-40)

b) Verdadera: Si el paciente evoluciona de forma favorable y el foco de infección está controlado se puede considerar reducir el espectro antimicrobiano para reducir el riesgo de desarrollar resistencias (Garnacho-Montero J, et al. De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2014;40(1):32-40)

Pregunta 11 En el supuesto anterior se modifica tratamiento a amoxicilina-ácido clavulánico, la evolución es favorable sin fiebre y sin datos de SRIS. A los 7 días, se realizó toma de muestra del débito purulento del catéter para realizar un cultivo. Tras revisar todos los aislamientos microbiológicos dirigimos el tratamiento antibiótico. Señale la opción con la que esté de acuerdo:

a) En el cultivo de la pus obtenida mediante punción aspiración del absceso se aisla un Proteus sp. multisensible y Enterococcus faecium: Es obligatorio añadir al tratamiento vancomicina.

b) En el cultivo de la pus obtenida mediante punción aspiración del absceso se aisla un Proteus sp. multisensible y Enterococcus faecium: Es recomendable simplificar tratamiento a ampicilina/amoxicilina y podría no añadir un tratamiento específico

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frente a Enterococcus faecium. c) En el cultivo obtenido del drenaje se aisla Candida sp: Añadiría además tratamiento

con Fluconazol. d) En un cultivo de orina que se realizó por piuria en la sonda en el día +8 de antibiótico

se aisla Candida glabrata: Dado el aislamiento de Candida sp. en el drenaje además de antibioterapia añadiría al tratamiento una equinocandina.

Respuesta pregunta 11: opción b.

a) Falso: Los pacientes de bajo riesgo con infección intraabdominal adquirida en la comunidad no requieren modificación de la terapia si se produce una respuesta clínica satisfactoria tras el control del foco e inicio de tratamiento antibiótico, incluso si se aislar patógenos resistentes después (B - III), por lo tanto no es obligatorio, requiere una valoración individualizada de cada paciente según evolución. . Si las bacterias resistentes se identificaron en el momento de la intervención inicial y hay signos de infección persistente en este caso sí se recomienda modificar el tratamiento). (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64) .

b) Cierto: Los pacientes de bajo riesgo con infección intraabdominal adquirida en la comunidad no requieren modificación de la terapia si se produce una respuesta clínica satisfactoria tras el control del foco e inicio de tratamiento antibiótico, incluso si se aislan patógenos resistentes después (B - III), por lo tanto no es obligatorio, requiere una valoración individualizada de cada paciente según evolución. (Solomkin JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64).

c) Falso: El aislamiento de Candida sp. en un drenaje abdominal debe ser considerado a priori una colonización y no debe ser tenido en cuenta a la hora de modificar el tratamiento. Si hubiese fiebre o empeoramiento habría que reevaluar el caso buscando otras causas antes de tener en consideración este aislamiento.

d) Falso: La presencia de piruria no es sinónimo de infección. El diagnóstico de las infecciones del tracto urinario es eminentemente clínico, sustentado por la interpretación del sedimento urinario (fundamentalmente la leucocituria) y el urocultivo. Diferentes estudios de prevalencia han demostrado que la leucocituria y la bacteriuria son hallazgos muy frecuentes en población asintomática sin infección urinaria. En los pacientes con cateterización de la vía urinaria, la bacteriuria es un hallazgo muy frecuente, de modo que hasta un tercio de los pacientes se colonizan a partir del 5º día de sondaje (Brau Beltrán J, et al. Urinary infection in patients with short-term bladder catheterization. Med Clínica 1991; 96(5):161-4). Este paciente está colonizado por Candida glabrata (aislamiento en orina y drenaje abdominal) y este dato será de interés para considerar futuros tratamientos pero no requiere en la actualidad que se tenga en consideración.

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Caso clínico 5

Paciente de 60 años, con hipertensión arterial como única patología de base, ingresado desde hace una semana en Cardiología en relación a un angor inestable que precisó coronariografía e implante de 2 stent, inicialmente sin complicaciones. Al 5º día de ingreso, comienza con fiebre y clínica de tos y expectoración, por lo que ante la sospecha de una infección respiratoria su médico responsable inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam. Al cuarto día de tratamiento antibiótico, el paciente refiere aumento del número de deposiciones (6-8 diarias) y disminución de la consistencia de las mismas. Pregunta 12 Ante esto, pensarías:

a) No se trata de una diarrea, pues es preciso llegar a más de 10 deposiciones diarias de consistencia líquida para considerar este diagnóstico.

b) Se trata de una diarrea comunitaria, probablemente secundaria a la ingesta de algún alimento en mal estado antes del ingreso.

c) Se trata de una diarrea que podemos considerar nosocomial y cuya causa principal a descartar (por ser la más frecuente) es la no infecciosa, por lo que hay que profundizar en la historia clínica en busca de causas desencadenantes.

d) Se trata de una diarrea que podemos considerar nosocomial y cuya causa principal a descartar (por ser la más frecuente) es diarrea por Clostridium difficile.

e) La diarrea nosocomial es una entidad poco frecuente y casi exclusiva de pacientes sometidos a quimioterapia. Habrá que vigilar cuál es el número total de deposiciones y si realmente son tantas, podemos indicar que cambien la dieta por una astringente y ver si mejora en pocos días.

Respuesta pregunta 12: opción c

a. Se define diarrea como la presencia de tres o más deposiciones de consistencia

disminuida durante uno o más días, o bien como el incremento significativo en el número de deposiciones. Y llamamos diarrea nosocomial a aquella diarrea aguda que desarrolla un paciente ingresado durante al menos 3 días y que no estaba presente en el momento del ingreso (Christopher R. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of Causes Other Than Clostridium difficile. Clinical Infectious Diseases 2012; 55(7):982–9). Ajustándonos a estas definiciones, podemos decir que, en este caso, el paciente está padeciendo una diarrea nosocomial.

b. Se define diarrea como la presencia de tres o más deposiciones de consistencia disminuida durante uno o más días, o bien como el incremento significativo en el número de deposiciones. Y llamamos diarrea nosocomial a aquella diarrea aguda que desarrolla un paciente ingresado durante al menos 3 días y que no estaba presente en

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el momento del ingreso (Christopher R. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of Causes Other Than Clostridium difficile. Clinical Infectious Diseases 2012; 55(7):982–9) Ajustándonos a estas definiciones, podemos decir que, en este caso, el paciente está padeciendo una diarrea nosocomial. No podemos decir en este caso que la diarrea sea de origen comunitario ya que llevaba 9 días de estancia hospitalaria.

c. Has elegido la respuesta correcta. Se define diarrea como la presencia de tres o más deposiciones de consistencia disminuida durante uno o más días, o bien como el incremento significativo en el número de deposiciones. Y llamamos diarrea nosocomial a aquella diarrea aguda que desarrolla un paciente ingresado durante al menos 3 días y que no estaba presente en el momento del ingreso. Ajustándonos a estas definiciones, podemos decir que, en este caso, el paciente está padeciendo una diarrea nosocomial, y la causa más frecuente de la misma es, con diferencia, la causa no infecciosa, entre las cuales destacan el consumo medicación (Christopher R. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of Causes Other Than Clostridium difficile. Clinical Infectious Diseases 2012; 55(7):982–9). Son más de 700 los fármacos que presentan entre sus efectos secundarios la diarrea, y muchos de ellos son de consumo frecuente en el medio hospitalario como por ejemplo los antidiabéticos orales (acarbosa, metformina), los antiarrítmicos (intoxicación digitálica), betabloqueantes (carvedilol), antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), antibióticos (especialmente los betalactámicos, la clindamindina y las fluorquinolonas), etc.

d. Se define diarrea como la presencia de tres o más deposiciones de consistencia disminuida durante uno o más días, o bien como el incremento significativo en el número de deposiciones. Y llamamos diarrea nosocomial a aquella diarrea aguda que desarrolla un paciente ingresado durante al menos 3 días y que no estaba presente en el momento del ingreso. Ajustándonos a estas definiciones, podemos decir que, en este caso, el paciente está padeciendo una diarrea nosocomial, y la causa más frecuente de la misma es la causa no infecciosa, entre las cuales destacan el consumo medicación (Christopher R. Nosocomial Diarrhea: Evaluation and Treatment of Causes Other Than Clostridium difficile. Clinical Infectious Diseases 2012;55(7):982–9). La diarrea por Clostridium difficile supone menos del 20% del total de las diarreas nosocomiales (Garey KW. Prevalence of diarrhea at a university hospital and association with modifiable risk factors. Ann Pharmacother 2006; 40:1030–4), si bien su potencial gravedad y fácil transmisión, obligan a plantearse este diagnóstico siempre que estemos ante un episodio de diarrea nosocomial.

e. La diarrea nosocomial es una entidad frecuente. Se estima que entre el 12 y el 32% de los pacientes ingresados en un hospital van a desarrollar una diarrea nosocomial. Este porcentaje se incrementa significativamente en unidades de cuidados intensivos o en plantas de hospitalización de pacientes oncológicos, en los que se llega al 80% de diarrea nosocomial (McFarland LV. Epidemiology of infectious and iatrogenic nosocomial diarrhea in a cohort of general medicine patients. Am J Infect Control 1995; 23:295–305.).

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Pregunta 13. Una vez que tenemos claro que se trata de una diarrea nosocomial, procedemos a analizar la medicación que toma el paciente en busca de un posible desencadenante. Encontramos que los betalactámicos son causa frecuente y el paciente lleva 4 días en tratamiento con Piperacilina-Tazobactam. ¿Qué piensas al respecto?

a. Efectivamente el consumo de Piperacilina-Tazobactam es una posible causa de la

diarrea, pero dada la neumonía que padece, es totalmente necesario que complete el tratamiento al menos 7 días, por lo que hay que intentar controlar todos los demás factores posiblemente relacionados con la diarrea e insistir en la dieta astringente hasta que cumpla la finalización del tratamiento antibiótico

b. Efectivamente el consumo de Piperacilina-Tazobactam es una posible causa de la diarrea, y si la evolución clínica de su infección respiratoria lo permite y no hay datos microbiológicos que obliguen a mantenerlo, podríamos valorar la posible desescalada del tratamiento antibiótico con vistas a reducir en lo posible el espectro y la duración del tratamiento antibiótico.

c. El tratamiento antibiótico no se puede retirar aún y está claro que se trata de una diarrea por Clostridium difficile, por lo que, además de pedir la detección de toxina en heces, añadiría a la Piperacilina-Tazobactam, el metronidazol oral como primera línea de tratamiento frente al Clostridium difficile.

d. Dada la potencial gravedad del cuadro, y la facilidad de transmisión intrahospitalaria, es esencial descartar precozmente que se trate de una diarrea por Clostridium difficile. Hablo con el personal auxiliar y de enfermería de la planta para que no demoren la recogida y el envío a microbiología de las muestras de heces en la próxima deposición que tenga el paciente.

e. Las respuestas b y d son correctas.

Respuesta pregunta 13: opción e a. Existen suficientes evidencias en la literatura como para plantear un desescalado y

acortamiento del tratamiento antibiótico de las neumonías de adquisición comunitaria y nosocomial con un amplio margen de seguridad clínica. (Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, Vol 171. pp 388–416, 2005). Dada la estrecha relación de causalidad entre la diarrea nosocomial y el empleo de antibióticos de amplio espectro, parece razonable acortar la duración del tiempo y/o disminuir el espectro del antibiótico empleado.

b. Existen suficientes evidencias en la literatura como para plantear un desescalado y acortamiento del tratamiento antibiótico de las neumonías de adquisición comunitaria y nosocomial con un amplio margen de seguridad clínica (Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, Vol 171. pp 388–416, 2005). Dada la estrecha relación de causalidad entre la diarrea nosocomial y el empleo de antibióticos

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de amplio espectro, parece razonable acortar la duración del tiempo y/o disminuir el espectro del antibiótico empleado.

c. Existen suficientes evidencias en la literatura como para plantear un desescalado y acortamiento del tratamiento antibiótico de las neumonías de adquisición comunitaria y nosocomial con un amplio margen de seguridad clínica (Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416). Dada la estrecha relación de causalidad entre la diarrea nosocomial y el empleo de antibióticos de amplio espectro, parece razonable acortar la duración del tiempo y/o disminuir el espectro del antibiótico empleado. Además, la detección de toxinas de Clostridium difficile en heces es un test relativamente rápido y uso extendido en la mayoría de los hospitales , y dado que no existen criterios de gravedad clínica, no estaría justificado en este caso el inicio tratamiento empírico sin que exista una evidencia microbiológica de la misma (Cohen SH, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455)

d. La detección de toxinas de Clostridium difficile en heces es un test relativamente rápido y uso extendido en la mayoría de los hospitales. Es importante incidir en la correcta recogida de muestras y asegurar que se tratan de heces diarréicas, ya que hasta un 20% de los pacientes hospitalizados pueden estar colonizados por el Clostridium difficile, y la búsqueda de la bacteria o sus toxinas en heces formadas disminuyen notablemente la especificidad del diagnóstico de enfermedad por Clostridium difficile (Cohen SH, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455)

e. Has elegido la respuesta correcta. Existen suficientes evidencias en la literatura como para plantear un desescalado y acortamiento del tratamiento antibiótico de las neumonías de adquisición comunitaria y nosocomial con un amplio margen de seguridad clínica (Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 71: 388–416). Dada la estrecha relación de causalidad entre la diarrea nosocomial y el empleo de antibióticos de amplio espectro, parece razonable acortar la duración del tiempo y/o disminuir el espectro del antibiótico empleado. Por otro lado, la detección de toxinas de Clostridium difficile en heces es un test relativamente rápido y uso extendido en la mayoría de los hospitales. Es importante incidir en la correcta recogida de muestras y asegurar que se tratan de heces diarreicas, ya que hasta un 20% de los pacientes hospitalizados pueden estar colonizados por el Clostridium difficile, y la búsqueda de la bacteria o sus toxinas en heces formadas disminuyen notablemente la especificidad del diagnóstico de enfermedad por Clostridium difficile (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455)

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Pregunta 14 Respecto al diagnóstico microbiológico de la infección por Clostridium difficile, señala la respuesta falsa.

a. El diagnóstico de la infección por Clostridium difficile suele basarse en, al menos, 2

criterios: uno microbiológico y otro clínico. b. La determinación de la toxina de Clostridium difficile por enzimoinmunoanálisis (EIA)

con alta especificidad (75-100%) pero baja sensibilidad (40- 60%). Su sensibilidad no se incrementa por aumentar el número de muestras de un paciente.

c. Una alternativa diagnóstica es la detección de la enzima glutamato deshidrogenasa (GDH), que tiene una elevada sensibilidad pero una especificidad y un valor predictivo positivo relativamente bajos

d. La PCR tiene elevada sensibilidad y especificidad, pero en la práctica clínica no suele utilizarse de rutina por su elevado precio.

e. El coprocultivo es la prueba diagnóstico “gold standard”, además de la más rápida y coste-eficaz, por lo que se emplea como técnica de elección en el diagnóstico de la infección por Clostridium difficile

Respuesta pregunta 14: opción e.

a) Efectivamente, para el diagnóstico de la infección por Clostridium difficile debemos tener, al menos, 2 criterios: por un lado, la detección de la toxina y/o aislamiento de Clostridium difficile toxigénico en heces en ausencia de otra causa para la diarrea o la evidencia colonoscópica o histopatológica de colitis pseudomembranosa y, por otro, la presencia de diarrea (≥ 3 deposiciones no formes/24 h) o la existencia de íleo o megacolon tóxico - por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015).

b) La detección rápida de las toxinas A y/o B se lleva a cabo mediante técnicas de inmunoanálisis (IA). La principal desventaja de estas técnicas es su falta de sensibilidad, con valores del 40-60% cuando se comparan con el cultivo toxigénico. Por el contrario, la especificidad de los IA suele ser superior al 90%. El comportamiento de estas técnicas puede dar lugar a un importante número de falsos positivos y falsos negativos. - . Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015)

c) La enzima glutamato deshidrogenasa (GDH) es una proteína producida de forma constitutiva y en grandes cantidades por la mayoría de las cepas de C. difficile. La sensibilidad de su detección es elevada, con valores cercanos al 90% cuando se compara con el cultivo toxigénico; sin embargo, posee una especificidad y un valor predictivo positivo relativamente bajos debido a que detecta tanto cepas productoras como no productoras de toxinas. - . Enferm Infecc Microbiol Clin 2015)

d) Los ensayos basados en la amplificación de los genes de las toxinas de C. difficile son pruebas bastante rápidas (entre 45 min y 3 h) que suelen tener como diana el gen de la toxina B (tcdB). La sensibilidad de la mayoría de los métodos moleculares suele ser

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superior al 90%, mientras que la especificidad suele alcanzar el 94-99%. Por otra parte, sus valores predictivos positivo y negativo son elevados (80-95 y 95-99%, respectivamente). Un resultado negativo prácticamente excluye la infección por Clostridium difficile. Su principal limitación es su elevado precio. ( - . Enferm Infecc Microbiol Clin 2015)

e) Esta es la respuesta falsa. El cultivo toxigénico consiste en el cultivo de las muestras de Clostridium difficile en heces y la detección de las toxinas. Es una técnica muy sensible y con una alta especificidad, aunque es lenta (1-3 días), laboriosa y requiere personal preparado. El cultivo toxigénico es necesario para realizar tanto monitorización de técnicas implantadas en la rutina diagnóstica como evaluaciones de otras técnicas de diagnóstico nuevas y, además, se trata de una técnica fundamental para poder realizar estudios de epidemiología molecular o sensibilidad antibiótica, pero no se emplea en la práctica diaria como prueba de screening a pacientes con sospecha clínica. - . Enferm Infecc Microbiol Clin 2015)

Pregunta 15 Nos avisan de microbiología para confirmar el resultado positivo del inmunoanálisis de las heces tanto de la GDH como de la toxina. Cuando acudimos a informar a su médico responsable, nos cuenta que el paciente ha empeorado significativamente en las ultimas 24 hs: las deposiciones son más numerosas (10-15 diarias) y con mucosidad y en la analítica presenta importante leucocitosis (25.000 cls/mm3) y alteraciones hidroelectrolíticas (Na 145 mEq/L, K 3 mEq/L) junto a un aumento de la creatinina (2,5 mg/dl) y descenso de la albúmina (2,4 g/dl). Se queja de importante dolor abdominal y a la exploración destaca la hipotensión (TA 90/55 mmHg), la taquicardia (110 lpm) y el abdomen se muestra distendido y timpánico. Nuestra recomendación debe incluir los siguientes comentarios, excepto uno:

a. La evolución clínica, junto con los datos del laboratorio de microbiología, confirman el

diagnóstico de infección por Clostridium difficile. Es importante iniciar tratamiento con Metronidazol oral (500 mg cada 8 hs)

b. La evolución clínica y analítica debe hacernos pensar en una colitis grave por Clostridium difficile, por lo que la primera opción de tratamiento debe ser la vancomicina oral (125 mg cada 6 hs)

c. La sospecha de que el paciente esté desarrollado un megacolon tóxico es obligada por la evolución clínica del cuadro, por lo que hay que plantearse una prueba de imagen, preferentemente una radiografía, y medir el grado de dilatación colónica.

d. Si la diarrea cesa con las primeras dosis de antibiótico pero persiste el deterioro clínico y analítico, hay que sospechar un íleo paralítico como progresión del megacolon tóxico, más que una buena respuesta al tratamiento.

e. En caso de íleo paralítico, hay que añadir a la vancomicina oral, el tratamiento con metronidazol intravenoso.

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Respuesta pregunta 15: opción a a. Esta es la respuesta falsa. Aunque no hay con consenso definido en la literatura, de

forma reiterada se hace referencia a la leucocitosis (>15000), aumento de creatinina (>1,5 veces del nivel basal) e hipoalbuminemia (<3 g/dl) como parámetros analíticos de gravedad en la infección por Clostridium difficile (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455). En estos casos, la indicación de tratamiento de inicio es la vancomicina oral, a dosis de 125 g cada 6 h, ya que ha demostrado superioridad al metronidazol oral. La ventaja farmacocinética de la vancomicina frente al metronidazol es la nula absorción digestiva de la vancomicina, que le permite alcanzar niveles muy elevados en la luz colónica, foco de la infección. (Pepin J. Vancomycin for the treatment of Clostridium difficile Infection: for whom is this expensive bullet really magic? Clin Infect Dis. 2008;46(10):1493)

b. Aunque no hay con consenso definido en la literatura, de forma reiterada se hace referencia a la leucocitosis (>15000), aumento de creatinina (>1,5 veces del nivel basal) e hipoalbuminemia (<3 g/dl) como parámetros analíticos de gravedad en la infección por Clostridium difficile (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455). En estos casos, la indicación de tratamiento de inicio es la vancomicina oral, a dosis de 125 g cada 6 h, ya que ha demostrado superioridad al metronidazol oral. La ventaja farmacocinética de la vancomicina frente al metronidazol es la nula absorción digestiva de la vancomicina, que le permite alcanzar niveles muy elevados en la luz colónica. (Pepin J .Vancomycin for the treatment of Clostridium difficile Infection: for whom is this expensive bullet really magic? Clin Infect Dis 2008;46(10):1493)

c. En su forma de presentación más grave, la colitis por Clostridium difficile puede evolucionar al desarrollo de un megacolon tóxico, situación clínica que se define por la dilatación aguda y no obstructiva del colon (mayor de 6 cm en una Rx simple de abdomen) en presencia de un síndrome tóxico o de respuesta inflamatoria sistémica (2 de estos 4 parámetros: leucocitos superior a 10.500 cls/mm3, taquicardia > 90 lpm, taquipnea > 20 rpm o fiebre > 38,5ºC). La anemizacion también se recoge en la literatura como parámetro asociado a esta entidad. Este cuadro de extrema gravedad debe ser manejado en Unidades de Cuidados Intensivos y debe plantearse la colectomía precoz en caso de empeoramiento a pesar del tratamiento médico. La mortalidad de este cuadro puede llegar al 40%, sobre todo asociadas a la perforación intestinal. (Trudel JL. Toxic megacolon complicating pseudomembranous enterocolitis. Dis Colon Rectum 1995;38(10):1033)

d. El íleo paralítico puede reflejar en estos casos la progresión de un megacolon tóxico que ha perdido su capacidad dinámica. El megacolon tóxico es la situación clínica que se define por la dilatación aguda y no obstructiva del colon (mayor de 6 cm en una Rx simple de abdomen) en presencia de un síndrome tóxico o de respuesta inflamatoria sistémica (2 de estos 4 parámetros: leucocitos superior a 10.500 cls/mm3, taquicardia

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> 90 lpm, taquipnea > 20 rpm o fiebre > 38,5ºC). La anemizacion también se recoge en la literatura como parámetro asociado a esta entidad. Este cuadro de extrema gravedad debe ser manejado en Unidades de Cuidados Intensivos y debe plantearse la colectomía precoz en caso de empeoramiento a pesar del tratamiento médico. La mortalidad de este cuadro puede llegar al 40%, sobre todo asociada a la perforación intestinal. (Trudel JL. Toxic megacolon complicating pseudomembranous enterocolitis. Dis Colon Rectum. 1995;38(10):1033)

e. Efectivamente, en aquellos pacientes con un íleo paralítico secundario a la progresión de un megacolon tóxico, existe el riesgo de que la vancomicina oral no alcance niveles suficientes a nivel colónico. En estos casos, el empleo de metronidazol intravenoso, al ser excretado parcialmente por vía biliar e intestinal, puede alcanzar niveles fecales óptimos para el tratamiento del Clostridium sp. (Kleinfeld DI. Parenteral therapy for antibiotic-associated pseudomembranous colitis. J Infect Dis 1988 Feb;157(2):389)

Pregunta 16 Tras constatar mediante una Rx de abdomen que existe una dilatación colónica menor de 6 cm y haber consultado con la UCI, que desestima inicialmente el traslado a su Unidad, iniciamos el tratamiento con Vancomicina oral y medidas de soporte. El supervisor de la planta nos pregunta si es preciso aislamiento del paciente, que actualmente comparte habitación con otro paciente de Cardiología. Respecto a los mecanismos de transmisión y medidas de aislamiento, indique cuál de las siguientes respuestas es la correcta.

a. La principal vía de transmisión del C.difficile es la transmisión persona a persona, a

través del contacto con las superficies contaminadas de la habitación. b. Es importante proceder al aislamiento de contacto del paciente afectado, dada el alto

riesgo de transmisión horizontal y la posibilidad de generar un brote intrahospitalario. Tanto visitantes como los sanitarios deben usar guantes y batas dentro de la habitación.

c. Debemos insistir en la higiene de manos en estos casos, fuente principal de la transmisión de las esporas. Hablaremos con el supervisor de enfermería de la planta para que garantice la existencia de botes de solución alcohólica en la puerta de la habitación. Debemos concienciar al personal y familiares de que la higiene de manos con solución alcohólica es esencial para evitar la transmisión.

d. Es importante llevar a cabo un cribado de pacientes que hayan estado en contacto con el caso índice, y en caso de detectar presencia de toxina, aún estando asintomáticos, deben recibir tratamiento con metronidazol oral por el alto riesgo de desarrollo de la infección.

e. El aislamiento del paciente debe llevarse a cabo hasta el alta, independientemente de la evolución clínica y la desaparición o no de la diarrea.

Respuesta opción 16: opción b.

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a. La principal vía de transmisión de las esporas de C.difficile es la transmisión persona a persona a través del ciclo fecal-oral: se inicia con la ingestión de la espora, que germina y coloniza el intestino (portador asintomático) hasta que se produce una alteración en la flora intestinal que desencadena la diarrea (cargadas de esporas) la cual es a su vez origen de la contaminación de las manos de otra persona, que al ingerir las esporas vuelve a iniciar el ciclo biológico. (Vonberg RP. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008; 14(Suppl 5):2–20)

b. Esta es la respuesta correcta. La prevención de la adquisición del C.difficile se basa en dos estrategias fundamentalmente: la reducción de factores de riesgo (consumo de antibióticos) y la prevención de la transmisión horizontal, donde la higiene de manos y el aislamiento de contacto son las principales medidas (Vonberg RP. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008; 14(Suppl 5):2–20. 9). Existe evidencia sólida en la literatura para recomendar el empleo de guantes (A-I) y bata (B-III) dentro de la habitación como medida de control de la diseminación de la infección a otros pacientes (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455)

c. La higiene de manos es esencial en la transmisión de infecciones nosocomiales, ya que el empleo de soluciones alcohólicas antisépticas elimina de las manos la mayoría de los virus y de las bacterias en fase vegetativa. Desafortunadamente, las esporas de C.difficile son extremadamente resistentes al alcohol y no podemos limitar la higiene de manos en estos casos al empleo de solución alcohólica, ya que lo único que conseguimos es el desplazamiento de las esporas de un sitio a otro en la superficie de la mano. Por este motivo, en estos casos se recomienda el lavado por arrastre con agua y jabón, medida que sí resulta eficaz en la eliminación de las esporas de las manos (Wullt M. Activity of three disinfectants and acidified nitrite against Clostridium difficile spores. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:765–768.)

d. El cribado de pacientes asintomáticos no está recomendado (A-III) en la práctica rutinaria, y tampoco es eficaz el tratamiento de estos en caso de positividad del test (B-I) (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455)

e. La recomendación actual en las guías de práctica clínica es la de retirar las medidas de aislamiento de contacto una vez controlado el cuadro clínico del paciente y hayan cesado por completo las diarreas, si bien la evidencia que soporta esta afirmación no es del todo sólida (C-III) (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455)

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Pregunta 17 Tras las primeras dosis de vancomicina oral, el paciente ha presentado una evolución clínica satisfactoria, con disminución del número de deposiciones, cese del dolor abdominal y normalización progresiva de los parámetros analíticos. Respecto a la duración del tratamiento y el riesgo de recidivas ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considerarías correcta?

a. El tratamiento antibiótico con vancomicina debe mantenerse hasta que se negativice la

presencia de toxinas en las heces, independientemente de la persistencia o no de las diarreas.

b. Este paciente tiene alto riesgo de recidiva de la enfermedad dado que acumula varios factores de riesgo para ello.

c. Dada la severidad clínica con la que ha debutado el paciente, sería recomendable el empleo de probióticos de forma prolongada para conseguir recuperar precozmente la flora intestinal, tal y como recomienda la última guía norteamericana sobre esta patología.

d. En caso de recidiva, independientemente de la clínica, debería tratarse nuevamente con fidaxomicina.

e. Todas las anteriores son incorrectas.

Respuesta pregunta 17: opción e. a. Falso. El tratamiento con Vancomicina está estimado en 10-14 días, si bien en aquellos

pacientes que precisan tratamiento antibiótico prolongado por otra enfermedad infecciosa subyacente, en los que el riesgo de recidiva está aumentado, puede ser recomendable es prolongarlo hasta una semana después de finalizar el tratamiento antibiótico (Mullane KM. Efficacy of fidaxomicin versus vancomycin as therapy for Clostridium difficile infection in individuals taking concomitant antibiotics for other concurrent infections. Clin Infect Dis. 2011;53(5):440) No podemos guiar el tratamiento por la positividad de los análisis de las heces, ya que hasta el 50% de los pacientes presentan resultados positivos hasta 6 semanas después de haber finalizado el tratamiento (McFarland LV. Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol. 2002;97(7):1769).

b. Falso. Los factores que se han asociado a un aumento de la recidiva de la infección por C.cdifficile son la edad mayor de 65 años, patología de base severa y necesidad de mantener el tratamiento antibiótico durante la infección por C. difficile por presentar otra enfermedad subyacente (Pépin J. Management and outcomes of a first recurrence of Clostridium difficile-associated disease in Quebec, Canada. Clin Infect Dis. 2006; 42(6):758). En este caso, el paciente no presenta ninguno de ellos, por lo que no sería un paciente de alto riesgo de recidiva.

c. Falso. El uso de probióticos en el tratamiento y la prevención de la infección por C. difficile sigue siendo un tema sujeto a controversia. Así, la última guía norteamericana sobre el manejo de la infección por C. difficile no recomienda el empleo de probióticos para prevenirla (C-III), ya que no existe evidencia científica sólida que respalde esta

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estrategia y existe un riesgo potencial de bacteriemia (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455). Por otro lado, revisiones más recientes realizadas por paneles de expertos, se sugiere que existe una moderada evidencia para recomendar el uso de probióticos en la prevención primaria de la infección por C. difficile (por ejemplo, en pacientes con factores de riesgo como el consumo de antibióticos de amplio espectro), pero insuficiente para recomendar el consumo de probióticos para prevenir una recidiva (McFarland LV. Probiotics for the Primary and Secondary Prevention of C. difficile Infections: A Meta-analysis and Systematic Review. Antibiotics 2015, 4, 160-178)

d. Falso. La fidaxomicina ha demostrado en dos ensayos clínicos ser no inferior a la vancomicina en el tratamiento de la infección por C. difficile, aunque en los dos ensayos se excluyeron a los pacientes graves con megacolon tóxico y cuadro fulminante. El beneficio que se atribuye a fidaxomicina sobre vancomicina es que presenta un descenso de la tasa de recurrencias en comparación a la vancomicina aunque estos resultados se han obtenido de análisis post hoc. (Cornely OA. Treatment of first recurrence of Clostridium difficile infection: fidaxomicin versus vancomycin. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl 2:S154. Louie TJ. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364(5):422-31). Debido al precio de fidaxomicina y a los datos descritos su uso de momento queda relegado al tratamiento de recurrencias de DCD. En la mayoría de las guías la recomendación de tratamiento de la primera recidiva es el empleo vancomicina, siendo la fidaxomicina en estos casos un alternativa y en muchos documentos de consenso se acepta su uso para el tratamiento de primera recidiva siempre que se cumpla que sean pacientes con alto riesgo de recurrencias, que presenten un cuadro grave y en los que la DCD ponga en riesgo la salud del paciente agravando su enfermedad de base y/o dificultando su tratamiento y/o prolongando su hospitalización. (Cohen SH. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(5):431-455), Bagdasarian N, et al. Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile in Adults A Systematic Review. JAMA 2015; 313(4):398-408).

e. Esta es la respuesta correcta. Todas las afirmaciones son falsas.

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Caso clínico 6 Paciente de 50 años sin antecedentes de interés que acude por segunda vez a Urgencias en los últimos tres días por presentar cuadro clínico de dolor en fosa ilíaca izquierda de 3 días de evolución, intensidad creciente y que, en las últimas 48 hs asocia náuseas y vómitos. El primer día con síntomas había acudido a urgencias, pero fue dada de alta con tratamiento sintomático tras serle realizada una analítica y una ecografía abdominal en la que no se detectaron anomalías significativas. En esta ocasión, la paciente mantiene constantes vitales en rango normal, pero a la exploración abdominal presenta dolor intenso en fosa ilíaca izquierda que se extiende al hemiabdomen inferior, con semiología de irritación peritoneal. La analítica realizada demuestra una elevación de reactantes de fase aguda (18900 leucocitos, con 85% de PMN, PCR 20 mg/dl). Ante la sospecha de una diverticulitis aguda (DA), se indica una TAC abdominal que confirma la existencia de una diverticulosis colónica junto con signos de diverticulitis en sigma. Pregunta 18 Ante este diagnóstico, señale la afirmación INCORRECTA:

a. Desde el punto de vista conceptual, el término diverticulosis define globalmente la

presencia de divertículos en el colon, con o sin síntomas asociados. b. La DA afecta al 10-25% de los pacientes con diverticulosis y resulta de la inflamación y

subsiguiente perforación de uno o varios divertículos colónicos. c. La enfermedad diverticular es una patología exclusiva de los países desarrollados, en

clara relación con una pobre ingesta de fibra. d. Epidemiológicamente, la población anciana es la que mayor predisposición tiene de

padecer una enfermedad diverticular, siendo entre los la patología colónica más frecuente a partir de los 80 años.

e. La mayoría de los pacientes que desarrollan una DA lo hacen con una presentación clínica complicada, que implica entre otras, la formación de abscesos, fístulas o perforación del mismo.

Respuesta pregunta 18: e.

a. Efectivamente, el término diverticulosis hace referencia únicamente a la presencia de

divertículos en el colon. Supone una condición adquirida que resulta de la herniación de la mucosa a través de defectos de la capa muscular, que suelen localizarse en el borde antimesentérico del colon, fundamentalmente sigmoides. Por otra parte, cuando hablamos de enfermedad diverticular nos referimos al espectro de manifestaciones clínicas y signos asociados con la diverticulosis. . Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of European Asociation for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430-36).

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b. La DA, que afecta al 10-25% de los pacientes con diverticulosis, resulta de la inflamación de uno o varios divertículos colónicos, pudiendo generar desde un simple flemón paucisintomático hasta un cuadro séptico severo secundario a una peritonitis fecal ( hler . Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of European Asociation for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430-36).

c. Efectivamente, la enfermedad diverticular tiene como factor desencadenante fundamental el estreñimiento que produce la escasa ingesta de fibra (Gear JS, Ware AC, Fursdon PS, et al. Symptomless diverticular disease and intake of dietary fibre. Lancet 1979; 1:511-514), cada vez menos presente en el hábito alimenticio de los países desarrollados.

d. Se trata de una patología poco frecuente en personas menores de 40 años, que afecta a un 5-10% de la población en la quinta década de la vida, al 30% a los sesenta años y a más del 60% de los mayores de ochenta años, con una frecuencia similar en ambos sexos. En los ancianos, en particular, la enfermedad diverticular es la patología de colon más frecuente, causando una morbilidad y mortalidad significativas (Kang JY. Diverticular disease of the colon-on the rise: a study of hospital admissions in England between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 1189-1195.)

e. Esta es la respuesta incorrecta. Desde el punto de vista clínico, alrededor del 80% de las DA son formas no complicadas se limitan a la presencia de un flemón cólico con reacción mesentérica regional y se definen como formas no complicadas; por otra parte, la DA complicada implica la existencia de abscesos (pericólicos, pélvicos o mesentéricos), fístulas (colocutáneas, colovesicales o cologenitales), obstrucción intestinal, hemorragia digestiva baja o perforación con la presencia de aire libre intraperiton eal.

Pregunta 19 Respecto al diagnóstico de la diverticulitis aguda, señala la INCORRECTA:

a. La ecografía abdominal es la prueba de imagen de elección por su alta

sensibilidad, especificidad y coste-eficacia. b. La TAC abdominal con contraste es la prueba de imagen de elección ante la

sospecha de una diverticulitis aguda. c. La TAC abdominal es importante en el manejo diagnóstico de la DA ya que, al

discriminar entre complicada y no complicada, influye sobre el manejo terapéutico del cuadro y tiene valor pronóstico en la predicción del grado de respuesta al tratamiento y las recaídas.

d. Si bien las pruebas de imagen pueden ayudar, es imprescindible realizar una colonoscopia para confirmar el diagnóstico de DA.

e. La a y d son incorrectas.

Respuesta pregunta 19: opción e.

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a. Incorrecto. La ecografía abdominal alcanza efectivamente en los estudios prospectivos una alta sensibilidad y especificidad (91 y 96% respectivamente), pero no permite de entrada cuantificar la magnitud del proceso, su pronóstico y definir una actitud terapéutica concreta, por lo que no se establece como la técnica de imagen de elección en el diagnóstico de esta enfermedad (Schanz S. Sonography in diverticular disease. In: Kruis W, Forbes A, Jauch K, Kreis ME, Wexner SD, eds. Diverticular Disease: Emergency evidence in a common condition. Heidelberg: Springer- Verlag; 2006:83-93)

b. Efectivamente, la Tomografía Computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso (y si es posible también rectal) es la prueba más útil y de elección, ya que valora los siguientes aspectos: la presencia de divertículos, la inflamación de la grasa pericólica, el engrosamiento de la pared, el estrechamiento de la luz, el engrosamiento de la fascia, el edema del mesenterio y su mayor vascularización, la extravasación de contraste, la presencia de aire libre, y la presencia de abscesos o peritonitis difusa (Werner A. Multi-slice spiral CT in routine diagnosis of suspected acute left-sided colonic diverticulitis: a prospective study of 120 patients. Eur Radiol 2003; 13: 2596- 603)

c. Esta respuesta es correcta. En un estudio prospectivo que buscaba determinar el impacto de la TAC en el manejo de la DA, distinguieron entre DA moderada (aquella en la cual la pared del colon tiene un engrosamiento mayor de 4 mm y existe inflamación de la grasa pericólica) y DA severa (cuando además de los dos signos anteriores, se encontraron uno o más de los siguientes: absceso pericólico o a distancia, aire libre extraluminal, extravasación de contraste, obstrucción o peritonitis difusa). Durante la fase aguda, la posibilidad de fracaso del tratamiento médico conservador fue estadísticamente mayor en el grupo de DA severa respecto de la moderada (26% versus 4%). Además una vez resuelto el primer episodio, los pacientes cuyo brote de DA había sido severo tuvieron una mayor tendencia a tener una mala evolución (nuevas crisis de DA, síntomas persistentes, fístulas o estenosis) respecto al grupo de DA moderada inicial (36% versus 17%), siendo además los pacientes menores de 50 años aquellos en los que estas diferencias fueron más acusadas. A la luz de estos datos, podemos decir que la TAC abdominal parece claramente eficaz en la identificación de pacientes de mayor riesgo de complicaciones y tiene valor pronóstico en la predicción del grado de respuesta al tratamiento y las recaídas (2B) Ambrosetti P. Colonic diverticulitis: impact of imaging on surgical management- a prospective study of 542 patients. Eur Radiol 2003; 12:1145-1149.

d. Esta respuesta es incorrecta. La colonoscopia está formalmente contraindicada en los episodios de DA debido al alto riesgo de perforación que implica la insuflación de aire intraluminal. No obstante se recomienda a aquellos pacientes que han padecido una DA complicada, la realización de una colonoscopia una vez transcurridas entre 4 y 6 semanas del proceso agudo para descartar patología subyacente, pues en algunas series se ha puesto de manifiesto un aumento de incidencia de cáncer colorrectal en los pacientes que han padecido una DA complicada con absceso o fistula (Lau KC. Is colonoscopy still mandatory after a CT diagnosis of left-sided diverticulitis: can colorectal cancer be con dently excluded? Dis Colon Rectum. 2011;54(10):1265-1270)

e. Esta es la respuesta acertada. Por un lado La ecografía abdominal alcanza efectivamente en los estudios prospectivos una alta sensibilidad y especificidad (91 y

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96% respectivamente), pero no permite de entrada cuantificar la magnitud del proceso, su pronóstico y definir una actitud terapéutica concreta, por lo que no se establece como la técnica de imagen de elección en el diagnóstico de esta enfermedad (Schanz S. Sonography in diverticular disease.In: Kruis W, Forbes A, Jauch K, Kreis ME, Wexner SD, eds. Diverticular Disease: Emergency evidence in a common condition. Heidelberg: Springer- Verlag; 2006:83-93). Por otro, la colonoscopia está formalmente contraindicada en los episodios de DA debido al alto riesgo de perforación que implica la insuflación de aire intraluminal. No obstante se recomienda a aquellos pacientes que han padecido una DA complicada, la realización de una colonoscopia una vez transcurridas entre 4 y 6 semanas del proceso agudo para descartar patología subyacente, pues en algunas series se ha puesto de manifiesto un aumento de incidencia de cáncer colorrectal en los pacientes que han padecido una DA complicada con absceso o fistula (Lau KC, Spilsbury K, Farooque Y, et al. Is colonoscopy still mandatory after a CT diagnosis of left-sided diverticulitis: can colorectal cancer be con dently excluded? Dis Colon Rectum. 2011;54(10):1265-1270)

Pregunta 20 Tras analizar con el radiólogo las imágenes del TAC, se concluye que no existen criterios de complicación asociados a la inflamación diverticular del sigma, identificando únicamente un flemón peridiverticular sin fístulas, perforación o signos radiológicos de peritonitis. Ante estos datos, usted pensaría:

a) La DA (ya sea complicada o no complicada) debe manejarse siempre en el ámbito

hospitalario, pues precisa de antibioterapia endovenosa en todos los casos. b) La DA (ya sea complicada o no complicada) debe manejarse s iempre en el ámbito

hospitalario, pues precisa de hidratación intravenosa en todos los casos y, en pacientes con criterios para ello, también antibioterapia endovenosa.

c) La DA no complicada en pacientes sin factores de riesgo puede manejarse de forma ambulatoria, siempre con tratamiento antibiótico oral.

d) La DA no complicada en pacientes sin factores de riesgo puede manejarse de forma ambulatoria y probablemente sin necesidad de tratamiento antibiótico si el paciente no presenta comorbilidades asociadas.

e) Ninguna de las anteriores es correcta.

Respuesta 20: opción d a. Esta respuesta no es correcta. En los últimos años se ha incrementado la evidencia

científica sobre el manejo de la infección intraabdominal no complicada. En este sentido, desde 2012 se han publicado dos ensayos clínicos aletorizados que comparan el resultado clínico de estos pacientes con DA no complicada según reciban antibioterapia oral de forma ambulatoria o intravenosa en régimen de hospitalización. Pues bien, en los casi 200 pacientes que acumulan ambos

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estudios, no encuentran diferencias significativas en las tasas de curación en ambos grupos, identificando un importante ahorro de coste sanitario cuando el manejo se realiza de forma ambulatoria. (Moya P. Applicability, safety and efficiency of outpatient treatment in uncomplicated diverticulitis. Tech Coloproctol 2012; 16: 301-7 ; Biondo S. Outpatients versus hospitalisation management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomised clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg 2014;259:38-44)

b. Esta respuesta no es correcta. En los últimos años se ha incrementado la evidencia científica sobre el manejo de la infección intraabdominal no complicada. En este sentido, desde 2012 se han publicado dos ensayos clínicos aletorizados que comparan el resultado clínico de estos pacientes con DA no complicada según reciban antibioterapia oral de forma ambulatoria o intravenosa en régimen de hospitalización. Pues bien, en los casi 200 pacientes que acumulan ambos estudios, no encuentran diferencias significativas en las tasas de curación en ambos grupos, identificando un importante ahorro de coste sanitario cuando el manejo se realiza de forma ambulatoria. (Moya P. Applicability, safety and efficiency of outpatient treatment in uncomplicated diverticulitis. Tech Coloproctol 2012;16: 301-7 ; Biondo S. Outpatients versus hospitalisation management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomised clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg 2014;259:38-44)

c. Esta respuesta no es correcta. La necesidad de tratamiento antibiótico en los pacientes con DA no complicada sigue siendo un tema de controversia. Si bien la práctica clínica habitual es el empleo de antibióticos, encontramos en la literatura publicaciones recientes que apoyan la actitud contraria. En un estudio aleatorizado de 623 pacientes comparando el empleo de antibióticos vs. placebo en pacientes con DA no complicada, describen que el empleo de antibióticos no acelera la recuperación, no previene complicaciones y tampoco las recidivas (Chabok A. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012;99(4):532-539). Estos hallazgos han sido corroborados por una revisión sistemática de la Cochrane sobre tres ensayos aleatorizados (Shabanzadeh DM. Antibiotics for uncomplicated diverticulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD009092). Por lo tanto, mientras que el empleo de tratamiento antibiótico es obligado en la DA complicada, su uso en la DA no complicada debe ser valorado en cada caso, pudiendo evitarse en pacientes con ausencia de comorbilidades.

d. Esta es la respuesta correcta. La necesidad de tratamiento antibiótico en los pacientes con DA no complicada sigue siendo un tema de controversia. Si bien la práctica clínica habitual es el empleo de antibióticos, encontramos en la literatura publicaciones recientes que apoyan la actitud contraria. En un estudio aleatorizado de 623 pacientes comparando el empleo de antibióticos vs. placebo en pacientes con DA no complicada, describen que el empleo de antibióticos no acelera la recuperación, no previene complicaciones y tampoco las recidivas (Chabok A. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012; 99(4):532-539). Estos hallazgos han sido corroborados por una revisión sistemática de la Cochrane sobre tres ensayos

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aleatorizados (Shabanzadeh DM. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD009092). Por lo tanto, mientras que el empleo de tratamiento antibiótico es obligado en la DA complicada, su uso en la DA no complicada debe ser valorado en cada caso, pudiendo evitarse en pacientes con ausencia de comorbilidades.

e. Esta respuesta no es correcta. En los últimos años se ha incrementado la evidencia científica sobre el manejo de la infección intraabdominal no complicada. En este sentido, desde 2012 se han publicado dos ensayos clínicos aletorizados que comparan el resultado clínico de estos pacientes con DA no complicada según reciban antibioterapia oral de forma ambulatoria o intravenosa en régimen de hospitalización. Pues bien, en los casi 200 pacientes que acumulan ambos estudios, no encuentran diferencias significativas en las tasas de curación en ambos grupos, identificando un importante ahorro de coste sanitario cuando el manejo se realiza de forma ambulatoria (Moya P. Applicability, safety and efficiency of outpatient treatment in uncomplicated diverticulitis. Tech Coloproctol 2012; 16: 301-7; Biondo S. Outpatients versus hospitalisation management for uncomplicated diverticulitis: a prospective, multicenter randomised clinical trial (DIVER Trial). Ann Surg 2014; 259:38-44). Por otro lado, la necesidad de tratamiento antibiótico en los pacientes con DA no complicada sigue siendo un tema de controversia. Si bien la práctica clínica habitual es el empleo de antibióticos, encontramos en la literatura publicaciones recientes que apoyan la actitud contraria. En un estudio aleatorizado de 623 pacientes comparando el empleo de antibióticos vs. placebo en pacientes con DA no complicada, describen que el empleo de antibióticos no acelera la recuperación, no previene complicaciones y tampoco las recidivas (Chabok A. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012; 99(4):532-539). Estos hallazgos han sido corroborados por una revisión sistemática de la Cochrane sobre tres ensayos aleatorizados (Shabanzadeh DM. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(11):CD009092). Por lo tanto, mientras que el empleo de tratamiento antibiótico es obligado en la DA complicada, su uso en la DA no complicada debe ser valorado en cada caso, pudiendo evitarse en pacientes con ausencia de comorbilidades.

Pregunta 21 Considerando la posibilidad de que la DA fuera COMPLICADA, señale la respuesta INCORRECTA respecto al manejo terapéutico de esta entidad:

a) En todas las DA complicadas es obligatorio el control del foco, ya sea mediante

drenaje percutáneo de abscesos o cirugía, siendo este punto primordial en el manejo de cualquier infección intraabdominal complicada.

b) En las todas las DA complicadas, es preciso, además del control del foco mediante cirugía si fuera preciso, el empleo de antibióticos con cobertura para bacilos Gram negativos y anaerobios.

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c) En las DA complicadas, el tratamiento antibiótico empírico debe incluir un carbapenem antipseudomónico (imipenem o meropenem) hasta que dispongamos de los cultivos.

d) Una vez controlado el foco, la duración del tratamiento antibiótico en la DA complicada debe ser mínimo de 7-10 días.

e) Las respuestas c y d son incorrectas. Respuesta pregunta 21: opción e.

a. Efectivamente el control del foco infeccioso intraabdominal es esencial en el

manejo de la infección intraabdominal, en este caso de la complicada El empleo de drena es percutáneos, laparoscopia o cirugía abierta dependerá en gran medida de la gravedad y extensión de la infección intraabdominal y del estado general del paciente sí, los abscesos de pe ue o tama o, hasta 2-3 cm no suelen re uerir drena e percutáneo, ya ue la mayoría responden al tratamiento an bió co El impacto del drena e percutáneo guiado por en el tratamiento de la DA Hinchey IIa con abscesos mayores de 4-5 cm, ha sido demostrado en numerosos estudios y resuelve con éxito el 70- 90% de los casos (Durmishi Y. Results from percutaneous drainage of Hinchey II stage diverticulitis guided by computed tomography scan. Surg Endosc 2006; 20:1129-1131). Mientras que en los casos donde exista un absceso no susceptible de drenaje percutáneo, que no responde al tratamiento médico o bien una perforación libre con peritonitis purulenta o fecal, la cirugía debe ser la técnica de elección (Biondo S. Prognostic factors for mortality in left colonia peritonitis: a new scoring system. J Am Coll Surg 2000; 191(6):635-642)

b. Efectivamente, la flora predominante en las DA complicadas es la propia del tubo digestivo, foco de origen de la infección. Las enterobacterias y anaerobios deben ser considerados pues diana fundamental a la hora de seleccionar el tratamiento antibiótico de este tipo de infecciones, la mayoría de las veces polimicrobianas. (Guías de tratamiento empírico de los Hospitales Virgen del Rocío -http://activos-salud.com/prioam/- y Virgen Macarena -http://www.hospital-macarena.com/antibioterapia-)

c. Esta respuesta es incorrecta. En el tratamiento antibiótico de la DA complicada de origen comunitario, no es preciso cubrir la posibilidad de resistencias a betalactámicos a menos que el paciente presenta factores de riesgo para ello. Por ello, y aunque la recomendación final debe estar guiada por las guías locales, de forma general se recomienda el empleo de Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h IV o la combinación de cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h). En caso de Factores de riesgo BLEE (sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, portador de sonda urinaria, diabetes mellitus), se recomienda el empleo de ertapenem IV 1 g/24h. En alérgicos a penicilina una opción válida puede ser la combinación de aztreonam 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h. (Guías de tratamiento empírico de los Hospitales Virgen del Rocío -http://activos-salud.com/prioam/- y Virgen Macarena -http://www.hospital-macarena.com/antibioterapia-)

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d. Esta respuesta es incorrecta. Existe evidencia suficiente en la literatura sobre el empleo de tratamiento antibiótico durante periodos menores a 5 días en los pacientes con infección intraabdominal grave en los que el foco está controlado. Así, en 2010 un ensayo clínico ya comparó la eficacia de una pauta corta de tratamiento antibiótico (4 días) y una pauta estándar (7 días) en diverticulitis no complicadas de sigma, empleando en ambos casos Ertapenem 1g/d. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en términos de curación (94% vs. 96.2% respectivamente) y sin embargo sí las hubo en la estancia media (7.8 vs. 9.7, p=0.002) y, curiosamente, en la tasa de recidivas, que fue menor en el grupo de tratamiento corto (1.28 ± 0.64 vs. 1.64 ± 1.07; p = 0.037) (Schug-Pass C. Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2010;25: 751-9). Más recientemente, otro ensayo clínico randomizado de más de 500 pacientes, comparó de forma similar al anterior, la eficacia de un tratamiento corto de 4 días vs. otro largo (hasta dos días después de la desaparición de los parámetros definitorios del SRIS o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) que resultó en una media de 8 días. En este caso, todos los pacientes padecían una infección intraabdominal complicada y el foco de la infección debía estar controlado. Tampoco en este ensayo clínico se detectaron diferencias respecto a la infección del sitio quirúrgico, recurrencia de la infección o muerte entre ambos grupos (21.8% en grupo experimental vs. 23% en grupo control, p=0.92) (Sawyer R.G. Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection N Engl J Med 2015;372:1996-2005) Estos estudios refuerzan la teoría de que, tras un adecuado control del foco de infección, el beneficio que se deriva del tratamiento antibiótico está limitado a los primeros días que siguen a la intervención, siendo la propia respuesta inmunitaria del paciente la que determina la prolongación del SIRS posterior a la cirugía.

e. Efectivamente, las respuestas c y d son incorrectas.

TEMA 10. Infecciones intraabdominales complicadas Julia...

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