TEMA 1: FRACTURASÍndice

1. Generalidades 2. Clínica 3. Diagnóstico 4. Tratamiento 5. Consolidación

FRACTURAS

• Es la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa.

• Se pueden clasificar: – Según su etiología – Según su mecanismo de producción – Según si hay o no comunicación con el exterior – Según su patrón de interrupción – Según su estabilidad

Imágenes:

Las fracturas se pueden clasificar de diversas formasLa artrodia o pseudoartrosis es una falsa consolidación (es una complicación)Y luego tenemos distintos modelos de Fx que podemos encontrar en niños: Fractura verde, en rodete…

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGÍA

• Fracturas habituales: – Se producen tras un traumatismo único sobre un hueso sano (son las mas frecuentes).

• Fracturas patológicas: – Aparecen como consecuencia de un traumatismo de poca intensidad, sobre un hueso

patológico

• Fracturas por fatiga o estrés: – Ocurren como resultado de someter a un hueso a exigencias mecánicas cíclicas

sobrepasando la resistencia mecánica del hueso

**NOTASSegún la etiología, tenemos los siguientes tipos de Fx:

- Fx habituales- Fx patológicas: cuando el hueso esta “enfermo”, tiene una osteolisis, y se produce una Fx a través de

esa fragilización del hueso. - Y otro modelo de Fx, serian las Fx por estrés, por sobrecarga cuando se sobrepasa lo que puede

soportar el hueso

Imágenes:

Vemos una Fx abierta en fémur

Imágenes: Fractura habitual

Vemos una Fx habitual, con dos focos. Y su posterior tto y consolidación.

Imágenes: Fractura patologica

Aquí es donde un Tx mínimo, le produce una Fx. Vemos imagen osteolitica (mieloma) que produce solución de continuidad.

Imágenes: Fractura por fatiga o estrés El hueso tiene un límite de resistencia mecánica. Si existe un movimiento repetitivo, que sobrepasa la resistencia mecánica. Y da lugar a esto.

Imagen RM:

Vemos una pte que tenia un ángulo coxofemoral muy cerrado (coxa vara). Y pues le está sometiendo al cuello del fémur mucha carga, que en un momento determinado le provocara una fisura.

Imagen Rx:

Vemos una deformidad muy importante, con una rodilla artrosica, que provoco una Fx por debajo de la zona patológica (rodilla)

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN

• Por mecanismo directo: – Se producen en el lugar de impacto de la fuerza

• Por mecanismo indirecto: – Se producen a una cierta distancia del lugar del traumatismo. Pueden ser por:

• Tracción • Compresión • Torsión • Flexión • Cizallamiento

**NOTASLas podemos clasificar en:

- Mecanismo directo en el lugar donde ha habido impacto- Mecanismo indirectopor ejemplo, por una tracción, puede dar Fx por arrancamiento, o por flexión

(Fx transversal), de cizallamiento (fuerzas contrapuestas)

Imágenes:

Vemos una Fx por cizallamientoFx por torsiónUna Fx de compresión cuando presionan el los cóndilos

En otras ocasiones tmb podemos encontrar Fx por impactación

Imagen Rx:

Esta es una Fx del antebrazo, por mec.directoCuando veamos una fx del antebrazo, hay que tener muy presente, que coexisten con luxaciones de cabeza del radio es lo que se llama Fx-luxacion de Montegia.Vemos que el cóndilo humeral ha perdido el contacto.Vemos que como tto se han puesto unas placas.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS ASOCIADAS

•Fracturas abiertas: – Clasificación de Gustilo:

•Tipo I: Herida < de 1 cm. (generalmente de dentro afuera) •Tipo II: Herida > de 1 cm. •Tipo III: Herida de mas de 10 cm. Se subdivide en:

–IIIA: El hueso puede cubrirse con las partes blandas –IIIB: Para cubrir el hueso se necesita de cirugía plástica –IIIC: Se acompaña de lesión vásculo-nerviosa

•Fracturas cerradas

**NOTASSi tenemos en cuenta la continuidad al exterior (lesión de partes blandas), podemos encontrar Fx donde hay solución de continuidad que expone el hueso al exterior.Las otras, son cerradasEn estas Fx abiertas, se utiliza la clasificación de Gustilo, se usa a nivel mundial3 tipos

- Tipo 1: aquella en la que simplemente se produce una simple herida en piel que conecta con el foco de fx. Tiene <1cm. De dentro a afuera.

- Tipo2: tiene >1cm y normalmente <10cm. Generalmente son de fuera a adentro. Sin embargo, en la anterior era al revés. Cuando se fx un hueso, el desplazamiento violento, puede perforar las estructuras blandas que tienen a su alrededor (tipo 1). En cambio aquí, por el propio traumatismo

- Tipo 3 cuando la Fx ya es muy importanteo A..todavía las partes blandas pueden cubrir la parte expuestao B..cuando la piel no da. Se requieren técnicas de cirugía plásticao C…además de todo lo anterior, hay una solución vasculonerviosa (Fx de arteria,…)

Imagen:

Fx abierta de EEII: la piel no da para cubrir toda esa lesión (seria un tipo 3C)

Fx cerrada con hematoma Fx abierta con lesión vasculonerviosaHemartros (Fx intraarticular con sangre en el interior de la articulación)

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN

•Fracturas incompletas: – Fisuras – Fracturas en tallo verde – Fracturas en rodete

•Fracturas completas: – Sin desplazamiento – Con desplazamiento:

•Acabalgamiento •Diástasis o alargamiento •Rotación o decalaje •Angulación o desviación angular

**NOTASFx incompletasmas propias de los niñosFx Completas tmb pueden estar en los niños, pero es mas frec en los adultos. Aquí, puede ser: con o sin desplazamiento

Imagen: Fx Subperióstica

Dentro de las fx ocultas tenemos las Fx subperiosticas son muy difíciles de diagnosticar. Son típicas de los niños. La mayoría de las veces pasan desapercibidas. Hay que guiarse por la clínica (que Historia clínica ha tenido, como ha sido el traumatismo)Aquí lo que se ve es mínimo. Pero a los controles posteriores, se ve ya formación del callo de osteolisis o de necrosis en el foco de Fx. Y luego pasado mas tiempo, ya se ve organizado

Imagen Rx

Vemos Fx subperiostica de peroné, que solo se ve refuerzo de la cortical. Pero en posteriores, se confirma

Son Fx que aparecen st en niños. En adultos no es frec

Tmb en los niños, podemos encontrar:- Fx en tallo verde con conservación de una de las corticales. Se rompe el hueso, pero conserva la

cortical del lado contralateral- Fx en rodete son Fx que se producen por impactación. De manera que en la exploración

radiologica se vería un refuerzo en la proyección AP a forma de rodeteEn la proyección Lateral veríamos como un “escalón”

Imagen: Fx en RODETE

Esta es la típica Fx en rodete.Vemos en la proyección AP pequeño refuerzo, sobre todo a nivel de la cortical del radio En la L se ve “escalón”.

Imagen: FRACTURAS COMPLETAS: No conservan la integridad del periostio

Cuando ya hay un Tx mayor, que interrumpe periostio y las 2 corticales, encontramos ya FX COMPLETAS.Estas son muy inestables. Y a pesar de conseguir una buena reducción, llega a desplazar el ligamento secundario de la articulación

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESTABILIDAD

• Fracturas estables: – No tienen tendencia a desplazarse tras una adecuada reducción

• Fracturas inestables: – Tienden a volver a desplazarse tras la reducción

**NOTASSegún la estabilidad se pueden clasificar en Fx estables o inestables

- Estables no existe tendencia a desplazarse tras una reducción completa o norma- Inestablesdespués de haber conseguido una reducción tienen tendencia a desplazarse

Después de todas estas clasificaciones, vamos a ver las manifestaciones clínicas que podemos encontrar en las Fx

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS

• Suelen presentar: – Dolor, tumefacción e impotencia funcional en relación con un traumatismo

• Es importante que relate como ha ocurrido para saber si se debe a:– Traumatismo directo, indirecto, grado de energía del mismo, tiempo transcurrido y su tto.

• Interesa también conocer: – Edad, actividad laboral, antecedentes personales, alergias medicamentosas, etc.

**NOTASPodemos encontrar dolor, tumefacción…Además es frec que el pte nos cuente como se ha producido la lesión (Tx directo o indirecto, mecanismo de alta o baja energía...)Además nos interesa saber también la edad (no es lo mismo joven con Fx de cadera en accidente de tráfico, que hombre mayor con Fx de cadera por osteoporosis).En una Fx de cadera, en joven, tenderemos a conservar la cabeza del fémur y conservarloPero en personas mayores, se puede sustituir por prótesis

Imágenes de comics:- ACCIDENTE TRAUMATICO - DOLOR - IMPOTENCIA FUNCIONAL

Es importante hacer una buena Historia clinica, que nos cuente como ha sido el Tx, si tiene dolor, si hay impotencia funcional…

EXPLORACIÓN FÍSICA

•Inspección: – Posibilidad de deambulación – Actitud antiálgica – Lesión de partes blandas (equímosis, heridas…) – Deformidad – Tumefacción

•Palpación: – Crepitación – Movilidad anormal

•Movilidad: – Activa – Pasiva – Integridad de la función neurovascular distal

**NOTASSiempre hacer: palpación, inspección y movilidad

- Inspección fijarnos si tiene posibilidad de caminar, o si hay claudicación de la marcha, si hay postura antiálgica

- Palpaciónsi hay crepitación, movilidad anormal…- Movilidad

Tanto activa como pasivaY si hay integridad de la función a nivel distal neurovascular (pulso pedio, si funciona el mediano que es el que nos permite hacer la pinza manual, es decir, la oposición del pulgar, el radial: si puede flexionar los dedos, o si puede con extenderlos, seria el cubital

Imágenes:- INSPECCION DEFORMIDAD - PALPACION - MOVILIDAD ANORMAL – CREPITACION

Ver la equimosis que pueda presentar, si palpación dolorosa,…

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico se basa en: – Estudio de los antecedentes – Repercusión sobre el estado general y lesiones asociadas – Los datos obtenidos de su exploración clínica – La exploración de las partes blandas (pulso, sensibilidad, motilidad, tensión de los

compartimentos, dismetrías, etc.) – Estudio Rx convencional y pruebas complementarias precisas.

**NOTASNos basaremos en todo lo que hemos dicho anteriormente

- Estudios y historia del pte- Si hay lesiones asociadas- Debemos valorar y apuntar los datos de la historia clínica (pulso, movilidad,…)- Y muy importante, proceder a realizar una exploración Rx convencional, a demás de las pruebas

complementarias que puedan necesitarY esto es vip, porque a algunos ya recurren de entrada a hacer una RM. Esta es una prueba es muy importante, pero no hay que obviar hacer una Rx. Ya que es muy importante.

Exploración radiológica

• El estudio radiográfico es imprescindible para evaluar toda fractura

• Debe de hacerse en dos proyecciones – Anteroposterior (AP) – Lateral (L)

• Dos articulaciones: – Las Rx deben incluir un gran porción de hueso por encima y por debajo del foco, incluyendo

las articulaciones adyacentes, para detectar lesiones asociadas.

**NOTASDebemos hacer 2 proyecciones (AP y L). Y además debemos intentar que incluya las 2 articulaciones (distal y proximal).Porque en muchas ocasiones pasa esto

Imagen

Vemos las dos primeras imagenes hay FxPero si se incluye la rodilla (imagen 3), se ve que tmb hay otra Fx

CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

Proceso normal de consolidación:

Fase de impacto: –Tras el impacto, la fractura con hemorragia y necrosis con liberación de factores que inician el proceso de activación y que comprende 3 partes:

1.Migración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotácticos

2.Proliferación celular como respuesta a factores mitogénicos

3.Diferenciación celular regulada por factores inductores

Fase de inflamación: •Se acumula líquido en espacio intersticial por vasodilatación, aumenta la permeabilidad capilar debido a factores como histamina, serotonina, etc. (edema)

•Se concentran polimorfonucleares (neutrófilos) a los que se unen células de la serie mononuclear-fagocítica en el hematoma fracturario

•La finalidad de la respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco para preparar la consolidación.

•Las plaquetas que van agregándose al hematoma, liberan: – interleuquinas I y 6 (IL-I, IL-6) – factor transformador de crecimiento beta (TGF-ß) – factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)

•En esta fase aparecen las manifestaciones de toda inflamación: dolor, rubor, tumor, calor, impotencia funcional

**NOTAS: CONSOLIDACION FXPasamos a ver cuál es el proceso de consolidación de las FxEl hueso es un tejido vivo, que permite que cuando hay Fx, tienen capacidad de consolidarse.Tras el traumatismo que es cuándo comenzaría el proceso de consolidación. Aquí, se produce la FxDespués de producirse la Fx, hay una hemorragiaSe liberan una serie de mediadores, que actúan en 3 partes: migración, proliferación y diferenciación.Comenzaría la primera fase de la Fx, que es la fase de inflamación, que sería por una VD con mediadores como la histamina, etc, que aumentan el flujo vascularAdemás, habrá una gran cantidad de PMN en el foco de Fx. Que ahí habrá células mononucleares. Y en esta fase de la fractura es cuando empiezan a aparecer los síntomas propios (dolor, edema..)La finalidad de esta fase es limpiar los elementos que no necesita para empezar la consolidación

Además las plaquetas, se van a ir adhiriendo a la Fx, y activaran unas moléculas, que permitirán que se consolide la Fx: IL-1, IL-6, TGF-B, PDGFAquí aparecen todos los síntomas típicos

Imágenes: FOCO DE FRACTURA FORMACION DEL HEMATOMA

Vemos todos los PMN con toda la serie de células necesarias para la consolidación

FASE DE FORMACIÓN DEL CALLO BLANDO

• Consecuencia de la proliferación y diferenciación celular, aparecen: – osteoblastos – osteoclastos – condroblastos

• Los osteoblastos y condroblastos que forman una amalgama celular responsable del callo blando

• Mientras que los osteoclastos preparan la remodelación ósea

**NOTASDespués de la fase de consolidación, pasaríamos a la formación del callo. Que tiene 2 fases diferenciadas: formación del callo blando y después, el duroEn esta fase de callo blando, hay una proliferación de células que se van a encargar de este proceso: Osteoblastos; Osteoclastos (Permitirán remodelar); Condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos son los que formaran el callo. Y los otros, remodelan.

Imagen: FORMACION DEL CALLO DE FRACTURA

Imagen: CALLO BLANDO Osteoblastos: formación de tejido osteoideCondroblastos: formación de tejido cartilaginoso para la formación de hueso condral

FORMACIÓN DEL CALLO DURO

• En esta fase se produce la mineralización del tejido de granulación del callo blando.

• La forma de mineralizarse variará en las distintas áreas: – El tejido osteoide neoformado se mineraliza directamente por depósito de cristales de

hidroxiapatita – El tejido cartilaginoso sigue un proceso de osificación encondral – El tejido óseo resultante es muy resistente (de tipo fibrilar)

• Desde el punto de vista clínico el establecimiento del callo óseo duro se manifiesta por la desaparición de las manifestaciones inflamatorias

**NOTASDespués se forma el callo duroSe produce la mineralización del tejido de granulaciónDe manera, que sobre los osteoblastos, se produce la mineralización de ese tejido osteoide que han formadoMientras que los condroblastos, se produce un proceso de osificación encondralTodo esto da lugar a que se produzca un tejido óseo resistente (de tipo fibrilar). Pero para que ese tejido fibrilar se oriente, necesita las fuerzas (o cargas), para que se reoriente.

Imagen: CALLO DURO Vemos como los condrocitos se han puesto de forma ordenadoMineralización encondral

Imagen: OSIFICACION DEL CALLO DE FRACTURA

REMODELACIÓN DEL CALLO DE FRACTURA

• El hueso inicialmente formado es inmaduro o fibrilar

• Es el que se forma en el feto y en el adulto solo en el foco de fractura.

• Se caracteriza por tener una orientación irregular.

• Progresivamente, se transforma en hueso maduro, mediante la remodelación.

• En el hueso maduro, las trabéculas se orientan en función de las solicitaciones mecánicas (ley de Wolf “Los huesos se adaptan en su morfología a las fuerzas que reciben”).

**NOTASUna vez formado el callo duro, hay que proceder a remodelarEste hueso de tipo fibrilar (hueso inmaduro), que nos lo podemos encontrarlo en el feto o cuando se ha producido una Fx.Se tiene que reorientarAl principio, tiene un disposición irregular, y después, se tiene que transformar en un hueso duro, que a medida que soporte las cargas adecuadas, por la Ley de Wolf, se reorientara de acuerdo a las fuerzas que tiene que soportar. *En los niños, si tiene una incurvacion, podemos modificarlo, por esta ley de wolf.Porque sabemos que con carga adecuada, podemos reducir si p.e. tiene 30º de curvatura, a normal

Imagen: REMODELACION

Imagen: REMODELACION OSEA

Remodelación ósea: a través de las células remodeladoras, absorbedoras de hueso, que son los osteoclastos

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS •El objetivo final es conseguir la máxima recuperación funcional del segmento afectado, estableciendo condiciones que faciliten los procesos biológicos normales de consolidación en una adecuada posición de los fragmentos fracturarios.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS

• Primeros auxilios: – Exploración general (situación local y general) – Valorar riesgo vital inminente – Valorar riesgo de pérdida anatómica – Valorar el riesgo funcional – Valorar el riesgo infeccioso

• Normas generales en el tratamiento de las fracturas: – No dañar o aumentar las lesiones. Evitar que nuestras manipulaciones aumenten las

lesiones traumáticas. – Seleccionar el tratamiento para cada tipo de fractura, según la edad, la profesión, etc.

Comenzaríamos el tto, en el mismo lugar donde se ha producido la lesión: Valorar si hay riesgo de pérdida anatómica (un segmento, una EE…); Valorar por supuesto el riesgo infeccioso,….

Como norma general, debemos no aumentar el daño o agravar las lesiones iniciales, con manipulaciones inadecuadas. P.e. coger al pte de malas maneras, sin proteger la columna vertebralLa Fx de la diáfisis de humero, donde entra en conflicto el nervio radial, en algunas ocasiones, vienen en la camilla con el brazo fuera de la camilla, provocando lesiónSe debe seleccionar el tto para cada tipo de Fx, según edad, …

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

1. Reducción: Corregir el desplazamiento para restaurar la morfología del hueso.

• Incruenta, conservadora y ortopédica • Cruenta o quirúrgica

2. Inmovilización: Debe cumplir 4 normas:

• Debe ser absoluta • Adecuada • Prolongada • Ininterrumpida

En primer lugar, hay que REDUCIR, que es corregir el desplazamiento de la Fx. Se puede por diversas técnicas: conservadoras o quirúrgicas (manipulación de visu del foco de Fx, para su reducción).Seguidamente debemos de INMOVILIZAR, que tiene que ser adecuada, absoluta, e ininterrumpida

MÉTODOS DE INMOVILIZACIÓN

Podemos hacer muchas cosas:

• Vendaje enyesado

• Tracción

• Osteosíntesis

• Enclavamiento intramedular

• Fijadores externos

Imágenes:

En la cabeza del fémur, solemos colocar una tracción que alinea el foco del FxPodemos hacer un enclavado modular, una osteosíntesis periférica,…Esto seria diversas formas de tratar las Fx

FRACTURAS EN LA INFANCIA

•El hueso infantil, se diferencia del hueso adulto:

– Tener un periostio mas grueso y resistente

– Poseer una mayor actividad osteogénica

– Poseer cartílago de crecimiento

– Ser un hueso mas hidratado

– Poseer gran elasticidad y plasticidad

– La cortical es mas resistente a tracción y menos a presión

– La reparación de fracturas es mas rápida

– Todo ello justifica que las fracturas de los niños son diferentes que en el adulto.

**NOTASPasamos a las Fx en los niñosTener en cuenta que el hueso en niños es diferente al de los adultosA medida que cumplimos años, el periostio se va adelgazando.Pero en los niños, es más grueso y más resistente (y se puede unir, sutura…)Y además, tenemos que saber que la capacidad de consolidación es mucho mayor. En 2-3 semanas se pude consolidar algunas FxAdemás, el niño tiene cartílago de crecimiento (fisis)La epífisis y la metafisis, hay una zona radiotransparente, que en las Rx se ve muy bien, y corresponde a la zona de crecimiento del hueso, y esa zona es un poco más frágil, y pues esta sometida a poder sufrir Fx fisiarias.Además, es un hueso mas hidratadoEs un hueso que tiene gran capacidad elástica (cosa que en el adulto no)Tiene gran capacidad para la tracción, pero menos a la compresión

CLASIFICACIÓN (en los niños)

a. Diafisarias

b. Fisarias (en fisis de crecimiento)

c. Epifisarias

CLASIFICACIÓN

a) Diafisarias:

–Conservando parcial o totalmente la integridad del periostio:

•Oblicuas o espiroideas sin desplazamiento (frac. subperiósticas)

•Por impactación o en “rodete”

•Incurvación traumática por deformidad plástica (cúbito, radio)

•En tallo verde o por inflexión

–Que no conservan la integridad del periostio:

•Completas, complejas y conminutas por lo tanto sufren desplazamientos según la longitud, el eje, el espesor y la rotación.

**NOTASDiferenciamos a 2:

- Con conservación del periostio- Con conservación incompleta del periostio

Tener en cuenta, que el periostio, podemos hacer una reducción y mantener estable a la Fx.Estas Fx las podemos dividir en:

- por impactación o rodete - Tallo verde- Incurvacion traumatica Deformidad en antebrazo es frec. Viene el niño con pérdida de la forma.

Pero hay que reducir, porque aunque no hay fx completa, hay que ir a Quirófano, por la incurvacion traumática, y pues hay que reducir ese hueso combado

Y luego tendríamos a las Fx conminutas, que aquí ya no tenemos el periostio ininterrumpido, y pues no nos podemos apoyar en el, para reducirSon Fx que a veces se desplazan por esa interrupción del periostio

Imagen: Fx SUBPERIÓSTICA

Imagen: Fx en RODETE

Imagen: INCURVACION TRAUMATICA

Incurvaciones traumáticas niños que viene con gran curva, pero en la Rx no ves ninguna Fx. Pero el antebrazo esta totalmente deformado

Imagen: Fx en TALLO VERDE

Esta seria una Fx en tallo verde y algo más. Aquí vemos una FX luxación de Montegia. Vemos la cabeza del radio movidaVemos la cabeza del radio que se ha desprendido. Siempre que veamos Fx en antebrazo, hay que mirar el otro huesoEs decir, vemos una Fx de cubito, que ha provocado el desplazamiento del radio y el desprendimiento de la cabeza del radio

Vemos una incurvación traumática y tallo verde

La formación del callo

Fx COMPLETAS Estas que no conservan el periostioRequieren una estabilización quirúrgica; Agujas

b)Fisarias:

–Fisis proviene del Griego fein que significa crecer.

–Tienen gran interés porque pueden alterar el desarrollo longitudinal de los huesos largos y ocasionar una deformidad yuxtaarticular.

–Se las denomina también “epifisiolisis traumática” o “desprendimiento epifisario”. La línea de fractura suele atravesar la zona mas débil, que es la de células hipertróficas

**NOTASFisis viene del griego “fein”. Son aquellas que se producen a nivel de esta zona del hueso. Tiene interés porque puede alterar el crecimiento del hueso, y dar lugar a una deformidad. Si es un niño de corta edad, y se interrumpe el crecimiento, dará asimetría,…Tmb se denomina: epifisiolisis, desprendimiento epifisario…

Imagen:

Vemos la zona hipertrófica, (subdividida: en zona de calcificación…). Pues ahí se produce la solución de continuidad. Esta es la osificación encondral (imagen derecha). Vemos los osteocitos a su aire, todavía tiene vascularización epifisaria, pero al bajar, ya pierde la vascularización, y se organizan “en pila de moneda”De manera, que en la zona de pilas de monedas, no hay vascularización. En la zona hipertrófica, pues se calcificaran los osteocitos. Y luego pasamos a la zona diafisaria, que ahí recibe vascularización de la art.diafisaria. Que recibe unos lagos, donde hay retorno venoso, y ahí es donde se produce el intercambio, donde los osteoblastos se van a ir formando hueso y mineralizando. Art.diafisaria esta vascularización terminal es muy importante sobre todo en las infecciones. Porque si entra un germen, pues se acantona, y pues da lugar a que ahí se haga resistente y de lugar a las OSTEOMIELITIS típicas de los niñosCLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS FISARIAS (Salter y Harris)

•Tipo I: – Hay separación epifiso-metafisaria sin perder la alineación

•Tipo II: – Línea de fractura pasa por metáfisis y una porción de la fisis.

•Tipo III: – Línea de fractura pasa por epífisis y una porción de la fisis.

•Tipo IV: – Línea de fractura que pasa por metáfisis, fisis y epífisis.

•Tipo V: – Por aplastamiento de la fisis, metáfisis y epífisis.

•Las mejor pronóstico son las del tipo I y II.

•Las de mayor riesgo de complicación las de tipo III, IV y V.

•La de peor pronóstico la del tipo V.

**NOTASLa fisis, hemos dicho que es frágil, y pues se puede romper. Hay un clasificación tmb usada a nivel mundial.5 tipos

1. Pequeña, sin perder la alineación2. Línea de Fx, que pasa por metafisis y pequeña porción de fisis3. Línea que pasa por epífisis y un poco por fisis4. Por epífisis y metafisis5. Aplastamiento

El tipo 1 y 2 son los de mejor Px // El 3 y 4peor Px // El 5el que peor de todos

REGLA MEMOTECNICA que nos ha puesto1. Va a ser inapreciable. No se ve Rx. Pero el pte refiere dolor. Buen Px2. La mas habitual es este tipo2. Aquí se produce Fx de zona metafisaria y un poco de la fisis3. Aquí se interrumpe la zona diafisaria y parte de la fisis4. Se afectan ambas5. Por aplastamiento, se produce compresión y destrucción de parte de la fisis

CLÍNICA

•Presentan los signos y síntomas generales de las fracturas.

•El diagnóstico, se establece mediante: – Exploración clínica – Exploración radiológica simple y/o dinámica – Tomografía o RNM.

Cursaran como una Fx. Con los signos y síntomas típicosEl Dx se basa en la exploración, Rx,… Podemos recurrir a TAC o RM si dudas.

Imagen:

Esta Rx es una tipo 2. Vemos a la derecha los tipos.

Vemos un tipo 3. Hubo que recurrir a cirugía, y colocar un tornillo sin dañar la fisis

Imagen:

Es un tipo 5, que paso desapercibido al principioEstán todas las fisis abiertas, menos en el dedo 2º, que esta comprimida. Y pues esto, ira curvándole cada vez más el dedoHabría que hacer una osteotomía para corregir

TRATAMIENTO

•Conseguir la restauración lo más anatómica posible, a ser posible mediante tratamiento conservador.

•Caso de no lograrse, recurrir al quirúrgico, utilizándose tallos metálicos o agujas finas para evitar dañar lo menos posible la fisis, evitándose una complicación grave como es la epifisiodesis parcial o total.

**NOTAS

Hay que intentar de ser lo menos agresivo posible. Hay que reducir, e inmovilizarY si es posible tto conservador. Pero si no se puede, y hay que hacer IQ, no pasar por la fisis de crecimiento, a no ser que sean unas placas especiales (¿?).

c)Epifisarias:

–Por compresión, con hundimiento y aplastamiento trabecular •se localizan en la epífisis distal del radio •en la epífisis proximal de tibia.

–Por arrancamiento, •como la fractura de la espina tibial anterior con la inserción del LCA.

–Fracturas osteocondrales, •se producen en rótula •en vertiente externa de la tróclea femoral •en la epífisis del codo.

**NOTASFinalmente, este tipo de Fx. Que pueden ser: por compresión, por arrancamiento o Fx osteocondrales (hay una parte de cartílago desprendido con el hueso)

En el niño lo que se produce es un arrancamiento (en el niño resiste el ligamento)

CLÍNICA

•Síntomas y signos propios de una fractura

•Al tratarse de fracturas articulares, cursarán con hemartros articular

•Es interesante la exploración Rx bilateral y las proyecciones dinámicas

Cursara con hemartros, porque son todas a nivel de la articulación. Es vip la Rx lateral, para comparar.

COMPLICACIONES

•Dismetrías – por exceso Consecuencia de un exceso de actividad fisaria por hiperemia.

– por defecto En consolidaciones con acabalgamiento de los fragmentos. Otras veces se debe a epifisiodesis postraumática.

•Callos – hipertróficos con el tiempo hay una autocorrección progresiva. – angulares con el tiempo hay una autocorrección progresiva. – rotatorios no son susceptible de autocorrección.

•Pseudoartrosis poco frecuente

•Refracturas

•Osteítis postraumáticas 2ª a fracturas abiertas.

•Rigidez articular y miositis osificante

•Síndromes compartimentales

En los niños son muy raras las siguientes complicaciones: •Embolia grasa •Enfermedad tromboembólica •Síndrome de Sudeck

**NOTASComplicaciones como: Dismetrías por exceso o defecto, Callos, Ausencia de consolidación (es muy raro en los niños), Pseudofracturas (por una puesta en marcha de una fx antes de consolidar), Osteitis postraumática, Sind.compartimentales

TRATAMIENTO

•Métodos ortopédicos: – Tiene indicaciones muy frecuentes en los niños. – En las maniobras de reducción se debe de tener en cuenta la presencia del puente

perióstico. – Las maniobras de tracción son ineficaces. – La reducción se consigue mediante desimpactación por exageración de la angulación inicial. – La inmovilización se hace mediante vendaje enyesado.

•Método de tracción-suspensión: – en las fracturas diafisarias de fémur

•Métodos quirúrgicos: – mediante MIPO – ECM con tallos metálicos – osteosíntesis.

En cuanto al tto, en los niños, se opta normalmente, por tto conservador. Para ello recurrimos a reducciónManiobras de tracción lo menos posible (ya que suelen ser ineficaces). Hay que conseguir la desimpactacionE inmovilizar el segmento fracturado.También podemos recurrir a la tracción-suspensión (ej. de 90-90,….)Y si es necesario IQ, pues recurrir a agujas muy finas que apenas dañen la fisis

Imagen:

Si hay que fijarlo, como en este caso, no atravesar fisis

Imagen

Vemos un Fx osteocondral esto es frecuente en los esguinces de tobillo (tanto en niños como en el adulto), que puede dar un desprendimiento.