FRACTURAS DE ACETABULO

• Las fracturas del acetábulo son relativamente raras, comprometen una articulación de carga de mucho peso.

• En este tipo de fractura es fundamental una reducción anatómica.

ANATOMIA QUIRUGICA

• El acetábulo se define como un receptáculo hemisférico incompleto con una superficie articular en forma de herradura invertida.

• Vista en el plano lateral el acetábulo esta entre las ramas de la Y griega invertida descritas por Judet y Letournel

Se describe una columna anterior y otra posterior

Anatomía

IlionIsquionPubis

Columna anterior

• La columna anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la cresta iliaca

- la cresta iliaca - Las espinas iliacas - La mitad anterior del acetábulo - pubis

COLUMNA ANTERIOR

Columna anterior

Columna posterior

Columna posterior

• La columna posterior : es más corta - Isquion - la espina isquiática - Parte posterior del acetábulo - la escotadura ciática-espina ilaca posterosuperior

Columna posterior

Columna anterior

Columna posterior

Columna posterior

¾ ALAR DE FRENTE ¾ OBTURATRIZ

CONCEPCION DEL HUESO ILIACO EN 2 COLUMNAS

Columna anterior

• Existen importantes estructura neurovasculares que pueden lesionarse durante la lesión inicial y durante su tratamiento como:

• Nervio ciático, la arteria y nervio glúteos superiores

• Troncos nerviosos lumbosacros• Vasos iliacos, arteria obturatriz

• Nervio obturador.• Una relación importante es la

anastomosis entre la arteria iliaca externa o la arteria epigástrica inferior y la arteria obturatriz denominada “corona mortis” causa hemorragia

MECANISMO DE LESION• La anatomía de cualquier fractura

acetábular depende de la posición de la cabeza femoral en el momento del impacto.

• Existen dos mecanismos básicos: a.- Trauma directo sobre el acetábulo golpe directo sobre el trocánter mayor causa generalmente una fractura acetábular tipo transverso

b.- Lesión por el tablero de un automóvil golpe de la rodilla flexionada contra el tablero que lleva el femur hacia atrás contra el acetábulo Produce una fractura de la pared y columna posterior o fractura-luxacion

FRACTURA DE ACETABULO

Cadera rotada hacia adentro

Cadera rotada hacia afuera

Cadera en abducción

Fractura transversa

rColumna anterior

Columna posterior

EVALUACION

• Es un paciente politraumatizado en estado de shock

• Impotencia funcional de la cadera• Investigar signos de luxación de cadera• Signos de equimosis, tumefacción,

hematomas a nivel trocanterico igual que a nivel de rodilla

• Buscar signos de lesión de vejiga, uretra

• Lesiones vasculares como de la arteria femoral

• Lesión del nervio ciático

EVALUACION RADIOGRAFICA

• Se debe solicitar:• Rx anteroposterior • Rx de Judet Rx oblicua iliaca (tres cuartos alar) Rx oblicua obturatriz (tres cuartos obturatriz)

EVALUACION RADIOGRAFICA

• RX ANTEROPOSTERIOR 1.-Borde posterior del acetábulo 2.-Borde anterior del acetábulo 3.-La línea ilioisquiatica 4.-La línea iliopectinea 5.-La U radiológica o gota de lagrima 6.--Techo del acetábulo

Rx anteroposterior

Rx OBLICUA ILIACATres cuartos alar

• Levanta la cadera sana a 45 grados• Se visualiza columna posterior 1.Ala iliaca 2.Linea ilioisquiatica 3.Labio anterior del acetábulo

Tres cuartos alar

RX OBLICUA ILIACA

Rx oblicua obturatrizTres cuartos obturatriz

• Levanta el lado lesionado 45 grados• Se visualiza la columna anterior 1.El agujero obturador 2.Borde posterior del acetábulo 3.Techo del acetábulo

Tres cuartos obturatriz

Rx obturatriz

• Se complementara el estudio con TAC de cótilo, cortes a 3mm, permite ver el trazo de la fractura, presencia de fragmentos intraarticulares.

• Puede realizarse reconstrucción tridimensional

TAC

Reconstrucción tridimensional

TRATAMIENTO

• INCRUENTO En fracturas estables cuando el

desplazamiento es menor de 2mm. -fracturas distales de columna anterior -fracturas bajas transversa -fracturas de ambas columnas sin desplazamiento

• Manejo quirúrgico En fracturas con inestabilidad, que

presenten incongruencias o ambas Parálisis del nervio ciático o crural Lesión de la arteria femoral Fractura del femur homolateral

Fractura de la columna posterior

COMPLICACIONES

• Lesión del Nervio ciático en el trauma o durante la cirugía

Nervio crural Nervio glúteo superior• Osificación heterotrófica• Necrosis avascular de la cabeza

femoral

• Artrosis postraumática• Tromboembolismo• Sepsis en fracturas expuestas• Hemorragia por ruptura de la

arteria glútea superior, en ocasiones requiere embolizacion

LUXACION DE CADERA

• La articulación coxofemoral es muy estable, por lo que es necesario que se ejerza mucha fuerza para luxarla.

• Se produce por traumatismo de alta energía y a menudo se asocia con lesiones concomitantes, dependiendo del tipo de luxación

LUXACION POSTERIOR

• Son las mas frecuentes• Se encuentra asociada a lesión

de la rodilla en un 30%, lesión del nervio ciático en 10 a 15%, fractura diafisaria femoral en un 3 %.

• Este tipo de luxación se produce una fractura del acetábulo en un 50% de los casos.

MECANISMO

• Por un traumatismo de alta energía.• Acción de una fuerza que impulsa el

femur hacia atrás al mismo tiempo que el muslo es flexionado y aducido, como ocurre cuando la rodilla choca contra el tablero del automóvil

• Si hay abducción produce fractura del reborde posterior del acetábulo.

DIAGNOSTICO CLINICO

• Dolor, impotencia funcional• Miembro inferior acortado• Cadera esta flexionada y aducida• Cadera en rotación interna• Trocánter mayor prominente• La rodilla de la extremidad

afectada se apoya en el muslo opuesto

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO

• RX AP DE PELVIS -Trocánter mayor mas visible -Cabeza femoral desplazada -No se visualiza trocánter menor -Cabeza femoral a veces se palpa bajo los glúteos -Se sospecha de fractura acetábulo solicitar Rx de Judet

TRATAMIENTO

• Reducción cerrada • Método de stimson

• Se coloca al paciente en una mesa en decúbito ventral

• Muslo afectado colgajo, la rodilla se flexiona en ángulo recto

• El ayudante sostiene la pelvis• El cirujano ejerce tracción firme hacia abajo a

nivel de la rodilla flexionada• Mantener la tracción y rotación suave de la

cabeza femoral, ayudante empuja trocánter mayor en dirección al acetábulo

Maniobra de BigelowPosición supina – pelvis fijaTracción del miembro afectado en flexión

Se coloca una mano en el tobillo y antebrazo bajo la rodilla

• Tracción longitudinal en la línea de la deformaciones aducción y RI es llevada a la flexión de 90 grados

• Con tracción se lleva a la abducción y rotación externa

• Manejo postreducción se aconseja mantener tracción por 2 a 3 semanas asegurándose la curación de la capsula

• Carga de peso es muy controversial se puede iniciar a las 4 rehabilitación y carga de peso a las 8 semanas

LUXACION ANTERIOR

MECANISMO

• Se presenta en un 10 a 15% de las luxaciones traumáticas

• Es una lesión extremadamente rara• El miembro inferior debe encontrarse en

rotación externa, abducción y flexión al máximo, causado por un golpe violento desde atrás.

• La cabeza femoral rompe la aparte anterior e inferior de la capsula articular, desplazándose a la región obturatriz, pudiendo ascender hasta el pubis e incluso el periné

DIAGNOSTICO CLINICO

• Antecedente traumático• Se palpa la cabeza femoral a nivel

inguinocrural o región obturatriz• Cadera en ligera flexión• Miembro en rotación externa• El muslo esta en abducción

DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO

• Rx anteroposterior de la pelvis• Cabeza femoral esta fuera del acetábulo• Trocánter menor se presenta mas

prominente• El arco cervico obturatriz(arco de shenton )

discontinuo• Si se sospecha de fractura solicitar TAC

TRATAMIENTO

• Reducción cerrada.- Maniobra de Allis• Paciente en posición supina• La rodilla flexionada• Se fija la pelvis y se aplica tracción lateral de

la parte interna del muslo• El cirujano tracción longitudinal en el eje del

femur con la cadera ligeramente flexionada aducción y rotación interna

Maniobra de Allis

COMPLICACIONES

• Fractura del reborde posterior del acetábulo• Lesión del nervio ciático• Necrosis avascular de la cabeza femoral• Miositis osificante• Luxación recidivante• Artritis post traumática

COMPLICACIONES

• Luxación irreductible -Fragmentos óseos libre -Invaginación rodete acetabular• Fractura de cabeza femoral• Fractura intracapsular cuello femoral