FRACTURA DE PELVIS Caresani, SolangeGiovanini, Fiorela

Rojas, KathySoukaphayvong Kong, Angel

Docente: Lic. Levy, Raquel.

Comisión: 4to A noche

La Pelvis es un anillo óseo compuesto por tres huesos: Dos Iliacos. El Sacro

Tres articulaciones: Dos Sacro-Iliacos La Sínfisis Pubiana

Recuerdo anatómico

Biomecánica: Anillo osteoarticular cuya función mecánica es

la tranferencia segura de fuerzas desde el tronco a los miembros inferiores. (Figura KAPANDJI)

Esto es posibles gracias a la Estabilidad que en condiciones normales brindan la forma y la fuerza del sistema muscular.

Estabilidad:

La Pelvis tiene capacidad de sostener las fuerzas fisiologicas sin un dezplazamiento significativo.

Estructuras estabilizadoras:Complejo Sacroiliaco posterior;Sínfisis Pubica; Piso de la Pelvis;

Estabilidad: • Estabilidad tranversal de la Pelvis: Ligamento Sacrociatico

menor.• Estabilidad vertical de la Pelvis: Ligamento Sacrotuberculoso.• Estabilidad anterior: Sínfisis Pubiana.

Definicion de fracturas en general:

Una fractura es la perdida de continuidad estructural de hueso. Se da de forma: Espontánea; Debilidad anormal de hueso; Provocada por un incidente traumático Estrés repetido;

Fractura de Pelvis: definición

Las fracturas de la Pelvis constituyen un grupo de lesiones que pueden tener características muy

diversas y que suelen acompañarse de repercusión de distinta magnitud en el estado

general.

Incidencia del 2 al 4 %; 20% de los Politraumatizados; Mayor incidencias en hombres que mujeres; Alta incidencia de lesiones asociadas: urológicas, acetabular, MMII

74% ocasionadas en accidentes; 4% lesiones abiertas; Mortalidad del 5 al 15%;

Las lesiones inestables del anillo pelviano se asocian con un mortalidad significativa.

Epidemiología:

Mecanismo de Producción:

Las fracturas de pelvis suelen producirse por:

Mecanismos Directos: impacto de alta energía o baja energía.• Caída del plano de sustentación en personas mayores.• Fracturas por avulsión en deportistas. • Traumatismos menores.

Mecanismos Indirectos: por fuerzas transmitidas a través de las extremidades inferiores. De baja energía y alta energía.

Los impactos de alta energía son: • Accidentes de vehículos.• Personas atropelladas.• Caídas de gran altura.• Deporte de alta velocidad.

Clasificación: AO CLASIFICACIÓN FRACTURAS DE LA PELVIS

MODIFICADA DE TILE O MULLER

A1: Avulsión. Sin compromiso del anillo pelviano.

A3: Fracturas transversales del sacro-coxis sin compromiso del anillo pelviano

A2: Fractura del ala ilíaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento

Tipo A: Estables

Clasificación: AO

B1: Libro abierto, rotación externa. (compresión AP)

B3: Compresión bilateral Contra-lateral (mango de balde)

B2: Compresión.(rotación interna)

Tipo B: Parcialmente Estable Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical y posterior

CLASIFICACIÓN FRACTURAS DE LA PELVIS MODIFICADA DE TILE O MULLER

B2-1: Ipsilateral con lesión anterior y posterior.

B2-2: lesión por compresión lateral, tipo contra-lateral.

Clasificación: AO

C1: Unilateral

C3: Bilateral Asociado a fracturas del cotilo

C2: Bilateral con un lado de tipo B y otro de tipo C

Tipo C: Inestable.Disrupción completa del arco posterior, inestabilidad

tridimensional rotacional y vertical

CLASIFICACIÓN FRACTURAS DE LA PELVIS  MODIFICADA DE TILE O MULLER

Ante una fractura de pelvis, principalmente las inestables, se debe tener en cuenta:

Deterioro de la forma de la pelvis e inhibición

del sistema muscular; Perdida de sinergia muscular; Reclutamiento de otros músculos respiratorios Imposibilidad de transferir carga.

Fractura de Pelvis:

Principales secuelas de Fracturas Inestables:

Discrepancia de longitud de los miembros, Trastornos neurológicos, Genitourinarios, Colon-proctológicos, Síndromes dolorosos graves.

Fractura de Pelvis:

Signos y Síntomas:

Dolor Pélvico o Inguinal Dolor localizado en el lugar de la fracturaTumefacciónEquimosisLa Hematuria o presencia de sangre indica lesión visceral en: Meato UrinarioRectoVagina

Diagnostico: Radiografía de pelvis antero-posteriores. Tomografía computarizada.Tomografía tridimensional. (In-let) (Out-Let)

“La radiografía simple a demostrado tener eficacia diagnostica en mas de 94 % de los casos, lo cual, sumado al bajo costo y la complejidad operativa y rapidez de ejecución la transforman en el método diagnostico de elección, mayormente en la urgencia.

Complicaciones : El dolor y la discapacidad prolongados se deben al grado de deformidad residual del anillo pélvico después del tratamiento, las complicaciones consisten en:• Hemorragia. • Infecciones. • Trombo-embolismos.• Isquemia en MMII.• Pseudo-artrosis.• Artritis post traumáticas.• Lesiones neurológicas. • Compromiso abdominal

Complicaciones asociadas con lesiones de órganos visearlesLa formación de un callo abundante puede causar un dolor persistente tras las fracturas de ablución en el individuo con un esqueleto todavía inmaduro.

Tratamiento: Área de emergencia primaria:

• Procedimiento inicial: reducir la hemorragia interna.• Procedimiento definitivo de la fractura. (criterio medico y

traumatológico).• Tratar como un paciente politraumatizado.• No descartar posibles lesiones del tracto urinario inferior así

como también la inestabilidad hemodinámica.

Toma de decisiones e indicaciones quirúrgicas: Las fracturas estables, tipo A, raramente

requieren fijación interna o externa. De echo las fracturas tipo A son generalmente tratadas ortopédicamente.

Fracturas inestables: el tratamiento de las fracturas inestables se realizara con fijación interna, externa o ambas. Se a determinado que el tiempo mas apropiado para la cirugía definitiva es el menor posible después del trauma y no después de un pobre resultado conservador.

Tratamiento: Fijación interna: Se usa cuando hay inestabilidad posterior de la

pelvis, fractura tipo B1, fractura del ilion, fractura del complejo posterior y fractura tipo C.

Fijación externa: Esta indicada en fracturas de tipo B1, libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas e inestabilidad hemodinámica.

Abordajes:

El abordaje puede ser:• Anterior.• Posterior.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE PELVISINESTABLES

Fijación externa:Fracturas inestables:

Tratamiento kinesico: Puntos clave: •Disminución del dolor.•Mantener o aumentar rango de movimientos.•Evitar rigidez articular.•Evitar atrofia muscular

Tratamiento kinésica conservador: Paciente en reposo.•Movilizaciones de MMSS, ya sea activas, activas resistidas, pasivas o contracciones estáticas.•MMII movilizaciones de tobillo, rodilla (sin llegar a los 90 grados)•Masajes circulatorios.•Movilización pasiva de la rotula.•Cuidados posturales: alineación corporal, colocando los MMII en posición neutra. •Cuidados de la piel: botas anti-escaras, guantes con agua, ETC.•Ejercicios respiratorios generales y de relajación.•Ejercicios isométricos de los músculos dorsales, lumbares, glúteos, de los muslos y abdominales, excluyendo el trabajo de los que se insertan en el sitio lesionado.

Tratamiento kinesico:

Cuando hay signos de consolidación, con la autorización del medico se comenzara a sedestar al paciente para luego incorporar cargas parciales en bipedestación, hasta llegar a la carga completa en ambos MMII.

Tracción continua esquelética: sea que el enfermo permanezca en marco de GAUNS o sobre el plano de la cama, se instala tracción continua transesquelética, supra-condílea con 5, 6, 8 ó más kilos de peso; se establece control radiográfico periódico. Conseguida la reducción, se mantiene la tracción por 45 a 60 días. Posteriormente se retira y se permite la bipedestacion y luego la deambulación, no antes de 90 días, según la evolución clínica y radiográfica.

Tratamiento kinesico: Tratamiento durante la tracción:

•Posición neutra de MMII afectado.•Ejercicios respiratorios.•Prevención del síndrome de inmovilización.•Evitar ulceraciones. (ventilar zonas de contacto)•Contracciones estáticas de glúteos, cuádriceps y abdominales.•Movilizaciones pasivas de rotula.•Movilizaciones activas de tobillo y dedos de los pies.•Movilizaciones activas y activas resistidas de MMSS y MI sano.•Evitar cargas precoces, hasta disposición medica.

Tratamiento kinesico: Tratamiento kinesico post quirúrgico:

Fijación externa: luego de las 24 hs si el medico lo permite, sedestar al paciente en 45º sobre el plano de la cama. Aproximadamente 16 días después se puede bipedestar al paciente y realizar marcha en tres puntos con elementos auxiliares.Dentro del periodo de internación, se le realizan:

•Movilizaciones en articulaciones para evitar adherencias y no perder rangos articulares.•Contracciones estáticas de cuádriceps, gemelos, glúteos, abdominales.•Cuidados posturales.•Ejercicios activos, activos asistidos en MMSS.

Tratamiento kinesico:

Fijación interna:

•Posición neutra de MMII afectado.•Ejercicios respiratorios.•Prevención del síndrome de inmovilización.•Evitar ulceraciones. (ventilar zonas de contacto)•Contracciones estáticas de glúteos, cuádriceps y abdominales.•Movilizaciones pasivas de rotula.•Movilizaciones activas de tobillo y dedos de los pies.•Movilizaciones activas y activas resistidas de MMSS y MI sano.•Evitar cargas precoces, hasta disposición medica.

Fracturas del Acetábulo

Fracturas del Acetábulo   Es una de las fracturas más comunes de la pelvis y

en los últimos años su frecuencia va en relación con los accidentes de tránsito, que se asocian a un traumatismo de alta energía. Es una lesión típica del adulto y excepcional en niño. Que constituyen una afección traumática, que con frecuencia el cirujano ortopédico debe enfrentarse en los servicios de urgencia.

Anatomía del Acetábulo:

El esqueleto óseo del acetábulo se distinguen una columna anterior (pubis y parte anterior del ilion) y una columna posterior (isquion y parte posterior del ilion) que se disponen en forma de Y invertida convergiendo en la zona superior o techo.

Epidemiologia:

Mayor incidencia en hombres que en mujeres.

83% por accidentes de automotor 4 – 10% caída de altura 6 - 13% por fracturas transversales del

acetábulo que son más frecuentes 24 - 32% por fracturas acetábulo

combinadas con lesiones de la pared posterior.

El acetábulo se fractura por impacto de la cabeza femoral.

La mayoría de estos impactos son producto de accidentes de transito.

El tipo de fractura depende de la posición del fémur en relación con el coxal en el momento del impacto

Etiología y mecanismo de producción

Clasificación: (Letournel y Judet) considera que la fractura se puede romper en forma aislada o combinada, las columnas o paredes:

Tipos Simples

A: Pared posterior. B: Columna posterior. C: Pared anterior. D: Columna anterior. E: Transversa.

Tipo Asociadas

F: Columna y pared posterior.

G: Transversa y pared posterior o anterior.

H: Fractura en T. I: Hemitransversa anterior y

posterior. J: Ambas columnas.

Clasificación de la AOTipo A: fractura parcial articular de una columna A1: pared posterior. A2: columna posterior. A3: pared y o columna anterior.

Tipo B: fractura parcial articular transversa con el techo en continuidad con el iliaco intacto:

B1: transversa con pared posterior. B2: tipo en t. B3: anterior con hemitransversa posterior.

Tipo C: fractura articular completa de ambas columnas con el techo sin contacto con hueso iliaco intacto (acetábulo flotante).

C1: columna anterior irradiada a cresta iliaca C2: columna anterior irradiada al borde anterior del

iliaco C3: fractura que alcanza la articulación sacro iliaca.

Clínica: Muchos pacientes son politraumatisados con

compromiso de conciencia lo que dificultad su evaluación siendo imprescindibles las radiografías de pelvis.

Su sintomatología corresponde: Dolor e impotencia funcional de la cadera Dolor localizado en el lugar de la fractura Tumefacción

Estudios Complementarios:

Radiografía anteroposterior de pelvis. Resonancia Magnética. La TAC permite corroborar la

localización y el origen de los fragmento fracturarios, la existencia de una luxación.

Referencia anatómica óseas del Acetábulo para examen Radiológico

Imagen Radiológicas

Oblicua Alar: (45°elevando el lado sano): despliegue del ala, se observa la columna posterior del acetábulo y el borde anterior del acetábulo.

Imagen Radiológicas

Oblicua del obturatriz: (45°elevado del lado enfermo): despliegue del agujero obturador, muestra l columna anterior y posterior del acetábulo.

Lesiones Asociadas

Hemorragias intrapelvicas Lesiones urológicas y neurológicas Disrupciones del anillo pelviano. Fracturas del miembro inferior ipsilateral.

“Todas las lesiones graves de la pelvis se asocian con una alta incidencia de embolismo pulmonar”.

Abordaje Quirúrgico:

Hay cuatro abordajes quirúrgicos: Kosher-langenbeck (paciente en decúbito

prono), Ilioinguinal (paciente en decúbito supino), Lateral directo ( paciente en decúbito lateral) Iliofemoral aplicado ( paciente en decúbito

lateral).

Técnicas de reducción y osteosíntesis: Para las técnicas de reducción se utilizan pinzas de reducción

pélvica, la pinza de reducción de Farabeuf y la pinza de reducción con punta de diferentes tamaños.

El material de osteosíntesis pueden ser tornillos de Schanz de 3,5; 4,5; 6,5mm.

Las placas de reconstrucción de 3,5 Mm. Recta o la placa pélvica de 3,5 Mm. Las Curva son las mas útiles para este tipo de fractura.

Osteosíntesis

Complicaciones

Parálisis ciática. Necrosis de la cabeza femoral. Artrosis post-traumática. Tromboembolismos. Pseudoartrosis.

Tratamiento Conservador: las fracturas sin desplazamiento se tratan

con reposo en cama y marcha con muleta sin apoyo durante dos meses y movilización de la pelvis y de la articulación coxoferal.

Quirúrgico: las fracturas con desplazamientos acompañadas de luxación de la cabeza femoral constituyen una urgencia, una vez reanimado el paciente y en condiciones de ser anestesiado se debe proceder a reducir la luxación por tracción y manipulación con el objeto de disminuir al mínimo las posibilidades de necrosis avascular.

Reducida la luxación, se debe mantener mediante una tracción esquelética supracondilea durante dos meses aproximadamente.

Tracción Supracondilia

Tratamiento KinesicoPERIODOS PRE Y POST REDUCCION:A- Movilización precoz autorizada: En casos simples sin

desplazamiento o con osteosíntesis. Se evalúa el estado general del paciente. MM.II. afectado en posición neutra. (Tronco paralelo al plano de apoyo, rodilla

en extensión, tobillo a 90 grados). Ejercicios respiratorios. Prevención de complicaciones del decúbito y de las posturas viciosas, trabaja la

alineación del cuerpo. Trabajar la ventilación de la zona lumbar para evitar las ULCERACIONES. Trabajo de las contracciones estáticas de glúteos, cuádriceps, abdominales. Movimientos pasivos de la Rotula. Movilizaciones activas de tobillo y dedos de los pies. Movilizaciones Activas y activas resistidas de MMSS y MI sano. Evitar carga precoz. (Hasta que esté bien consolidada la fractura)

Tratamiento Kinesico

Luego de dos semana: posición sentada autorizada, postura en decúbito ventral (extensión de la cadera), contracciones isométricas más levantarse sin apoyo y ejercicios de equilibrio.

Después de un plazo variable (dos o tres meses según la importancia de la lesión y la solides de la osteosíntesis), se le realizara reanudación progresiva de la carga del peso corporal sin apoyo.

Tratamiento Kinesico

A- Periodo de tracción: (Se las trata con tracción esquelética continua)

Reposo durante las 2 primeras semanas Se realizan los cuidados generales del paciente. Miembro afectado en posición neutra. Ejercicios Respiratorios Movilizaciones activas de pie y tobillo del miembro afectado. Movilizaciones activas y activas resistidas tanto del miembro

inferior sano como del miembro superior. Movilizaciones pasivas rotula.

Tratamiento KinesicoPERIODO DE REPOSO A LA POST-REDUCCION

Movilización precoz autorizada (2-3 días): Ejercicios de relajación de miembro inferior afectado, masajes

circulatorios y descontracturantes Contracciones isométricas de cuádriceps, abdominales. Trabajo estáticos. Movilizaciones activas y mantenimiento de fuerzas de dedos y

tobillo. Trabajo pasivo e indoloro de flexión-extensión de la rodilla y de la

cadera (no más de 40 grados para esta ultima),

Tratamiento Kinesico

En el MMII Sano: Movilizaciones activas y activas asistidas de

cuádriceps, abdomen y glúteos. Prevención del Síndrome de inmovilización.

(Movilidad intestinal, circulatorio, urinario, mecánica del sistemas respiratorio).

Mantenimiento de la movilidad y fuerza del miembro superior sano.

Tratamiento Kinesico

A la segunda semana: Sedestacion autorizada del MMII afectado. Trabajo activo de flexo-extensión de rodilla y cadera (amplitudes moderadas), contracciones isométricas de glúteos. Trabajo activo en abducción, ligera resistencia, flexo-extensión de rodilla y cadera.

Tratamiento Kinesico

A la tercera semana: Bipedestación sin apoyo (uso de muletas) paciente más independiente. Marcha de 3 puntos. Maneje seguro. Ejercicios de equilibrio.

Reanudación progresiva de la carga de peso corporal sin apoyo con muletas.

Todo de forma gradual hasta que alcance la carga total.

Conclusión: Las fracturas  de pelvis son muy complejas en si

por los órganos que albergan en su interior, la mayoría suelen ser pacientes politraumatizados, ya que se producen en grandes números por accidentes.Desde el punto de vista kinesico deben tratarse como a las demás fracturas basándose en la AO con movilizaciones precoces e indoloras, logrando así un resultado optimo, sin dejar de lado las particularidades que significan este tipo de fracturas.

Muchas Gracias