Tecnocamping ficha de

inscripción por estudiante

www.jaibana.com

2013

Autor: Claudia Patricia Parra Arboleda

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Ficha de inscripción del

estudiante FOTO

1. Nombre y Apellidos:________________________________________________ Grado: ______

2. Edad: _____ Peso: _____ Estatura: _____ Talla: Camiseta _____ Calzado ________

3. No. del Documento Identidad: ______________________ No. del Carné: __________________

4. Servicio de salud que posee: EPS ____ ARS ____ Ninguno _____ Cuál? _______________

5. Dirección residencia Estudiante:_______________________________ Teléfono:____________

6. Nombre de los padres:___________________________________________________________

7. Nombre del Colegio: ____________________________________________________________

8. Dirección Colegio: ____________________________________ Teléfono Colegio: __________

9. Nombre del Rector/a: ___________________________________________________________

10. Teléfono del Rector/a: ____________

11. ¿Toma algún medicamento recetado? Señale cuál y para qué lo toma?. ___________________

FOTO DE

ESTUDIANTE

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Exprese el porqué se siente apto/a para participar en El Segundo Campamento Nacional Tecnológico

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Después de leer el reglamento ¿A qué se compromete?

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Firma del estudiante