TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

7/21/2019 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

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[TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS]

Estades clíniques II

Beatriz Melgar Reyman

NIUB: 16327776

Hospital de Bellvitge

P. asociada:

12/05/2015



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1. Aspiración en traqueostomía

Procedimiento

Objetivo

Succión de secreciones del árbol respiratorio.

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

Disminuir el trabajo respiratorio

Favorecer el bienestar y disminuir la angustia del enfermo.

Obtener muestras de secreción bronquial para el análisis microbiológico o

citológico.

Minimizar el riesgo de complicaciones asociadas como: hipoxia, lesión de la

mucosa traqueobronquial, broncoespasmo, arritmias cardíacas, paro respiratorioo cardiorrespiratoria.

Indicaciones / Contraindicaciones

Indicaciones ContraindicacionesValorar siempre la presencia de

secreciones y no se ha de realizar de forma

rutinaria.

Secreciones visibles o audibles (esputo,

sangre o Gorgot).Desaturación, FR, presencia de ruidos

respiratorios durante la auscultación.

FC y TA

Inquietud del paciente o diaforesis.

Es aconsejable la valoración de que el

procedimiento es indispensable, en los

siguientes casos :

Hipoxemia refractaria.

Hipertensión arterial sistémica severa. Arritmias cardíacas por hipoxia.

Hipertensión intracraneal

Contraindicado en:

Caso de broncoespasmo

Edema laríngeo

Problemas mecánicos (obstrucción por

cuerpo extraño).

Recursos:

Enfermera + auxiliar de enfermería, aspirador, equipo de aspiración, conexión en t,

mascarilla quirúrgica, guantes, gasas estériles, sondas de aspiración estériles de un

único uso, adecuado al calibre del acceso al árbol bronquial, lubricante estéril en

spray ( Silkospray® ) o suero salino, suero salino para poder efectuar un lavado

bronquial en caso de que sea imprescindible, recipiente con agua bidestilada estéril,

manómetro de presión para comprobar la presión del neumotaponamiento,

pulsioxímetro, fonendoscopio.

Frecuencia recomendada



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Cuando existan signos iniciales de obstrucción de la vía aérea por mucosidades

por: cambios en el patrón respiratorio, sibilancias, estertor, secreciones evidentes,

disminución o ausencia de sonidos respiratorios, cianosis, trastornos de la TA o del

ritmo cardíaco, atribuibles a hipoxia o hipercapnia.

Preparación

Colocar al paciente en posición semi-fowler, si es posible.

Retirar la camisa interna de la cánula, intentar relajar al paciente y animarle a

que tosa.

Poner la mano delante del orificio de la cánula, y pedir al paciente que espire.

Valorar el flujo de aire espirado.

Si el paciente tiene un tubo o traqueostomía con neumotaponamiento,

compruebe que esté a la presión correcta (20-30 mmHg), por si hay fugas de

aire: En pacientes con oxigenoterapia.Colocar bien la cánula, por si está fuera de lugar o mal direccionada.

Determinar la saturación de oxígeno.

Valoración del flujo de aire espirado y la SatO2 NEGATIVO: proceder a la

aspiración.

Realización: Aspiración

1. Explicar al paciente el procedimiento.

2. Higiene de manos con solución alcohólica. Ponerse guantes de un solo uso.3. Conecte la sonda de aspiración (nelaton), la conexión en " T " y el sistema de

aspiración a una presión de aspiración de 120 i 150 mmHg.

4. Calcular la longitud de sonda que se deberá introducir. Lubricar el extremo de la

sonda (3-5cm).

5. Introducir la sonda sin aspirar, durante la fase inspiratoria. Si encuentra

resistencia, es que se ha llegado a la Carina, por lo que debe retroceder 1 cm.

6. Con el dedo pulgar, ocluir una salida de la conexión en "T" para iniciar la

aspiración. Con la otra mano ir retirando la sonda haciendo movimientos

rotatorios.

Hacer aspiraciones intermitentes (con descansos), mínimas, y cortas (entre 10 y

15 segundos), para evitar lesiones de la mucosa y minimizar el malestar asociado.

Y si es necesario repetir el procedimiento, usar una sonda nueva. Después de

cada aspiración valorar el patrón respiratorio del paciente, la FC y el ritmo, así

como los parámetros hemodinámicos y ventilatorios que hagan falta, y animarle a

toser y a respirar profundamente.

7. Si la aspiración no ha sido productiva. Introducir la sonda, y cuando este insertada

completamente, instilar un poco de suero fisiológico (diluir tapón mucoso), e

inmediatamente comenzar a aspirar retirando la sonda con movimientos

rotatorios. La introducción de suero fisiológico puede ser perjudicial, por lo que

hay que restringir su uso rutinario.

8. Se recomienda aspirar la orofaringe al finalizar.



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9. Indicar al paciente que tosa y haga 2 o 3 respiraciones profundas. Si es necesario,

administrarle oxígeno, para reoxigenar los alvéolos y terminar de limpiar la vía

aérea.

10. Cambiar las gasas y apósito de la cánula al paciente, por si durante el

procedimiento se han manchado.

11. Lavar todo el circuito introduciendo la sonda en un recipiente con agua bidestiladay jabón, hasta que esté totalmente limpio.

12. Acomodar el enfermo

13. Recoger el material

14. Lavarse las manos.

Cuidados preventivos

Por el riesgo del paciente traqueostomizado a la formación de tapones mucosos, es

recomendable tener el material necesario para realizar una aspiración al lado del

paciente.

Se debe asegurar una adecuada hidratación, humidificación, uso de agentes

mucolíticos y movilización efectiva para la prevención de tapones mucosos.

En el caso de aspiración de secreciones, para evitar lesiones, se recomienda una

presión de aspiración entre 120 y 150 mmHg (en adultos).

Es recomendable no realizar más de tres aspiraciones.

Es recomendable aspirar sin la camisa interna de la cánula.Si la aspiración de

secreciones se hace a través de una cánula fenestrada, se procederá a laaspiración con la cánula interna puesta , ya que evitará que la sonda de aspiración

salga por una de los orificios ocasionando daños al balón de neumotaponamiento

y/o en la mucosa traqueal.

En las sondas de aspiración el calibre debe ser el mínimo efectivo con puntas

atraumáticas. El diámetro de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro

interior de la vía área, para evitar las altas presiones negativas en las vías

respiratorias y minimizar la caída de la PaO2. Por ello, se debe realizar la aspiración

sin la camisa interna de la cánula, si es no fenestrada.

La aspiración de secreciones puede producir bradicardia e hipotensión arterial por

estimulación vagal.

Aspirar a personas conscientes puede producir náuseas y vómitos y favorecer una

broncoaspiración.

La aspiración produce aumento de la presión intracraneal (PIC). Es necesario

valorar el adecuado nivel de sedación y relajación antes de aspirar a enfermos con

PIC elevada.

Hay que tener especial atención en pacientes asmáticos, postoperados de

neurocirugía o traumatismos craneoencefálicos con elevación de la PIC, a fin de

evitar trastornos hemodinámicos, efectos de rebote con la hipertensión intracraneal

o provocar presiones intraalveolars que pueden conducir a un barotrauma.



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Se debe realizar una monitorización exhaustiva antes, durante y después del

procedimiento, de :

- Ruidos respiratorios

- Frecuencia y patrón respiratorio

- Frecuencia cardiaca

- Color, consistencia y el volumen de secreciones- Presencia de sangrado o signos de lesión en los tejidos

- Respuestas subjetivas incluido el dolor

- Tos

- Saturación de oxígeno

- Presión intracraneal (PIC), si la tenemos monitorizada

Educación sanitaria

Explicar al paciente claramente la técnica que le vamos a realizar, solicitándole su

colaboración y explicándole las molestias que le ocasionaremos. También hay quehacer una explicación adecuada a la familia para que entiendan las posibles

reacciones del paciente.

A veces los pacientes solicitan que les hagamos un aspiración porque sienten

mucosidad en la tráquea, por lo que hay que explicarles que no es la mejor opción por

los efectos secundarios que puede causar, y valorar la administración de una

nebulización con suero fisiológico, Mesna® y Atrovent®.

Registro

Registrar en la documentación enfermera:

Fecha y hora.

Procedimiento realizado.

Aspecto de las secreciones aspiradas.

La respuesta del paciente y el control de las constantes vitales.

Cualquier otro dato de interés.

Evaluación de resultados

La eficacia de la técnica se evaluará después de la aspiración en los siguientes

aspectos:

Mejora de ruidos respiratorios.

Eliminación de las secreciones.

Mejora de los datos de gasometría en sangre o saturación de oxígeno.

Disminución del trabajo respiratorio.

Análisis crítico

Medidas protección: mascarilla, gafas.



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Guantes esteriles… si o no? SE REFIEREN UN POCO A PACIENTESINTUBADOS QUE ESTAN MÁS DELICADOS Y TIENEN MÁS RIESGO DEINFECCIONES, PORQ POR EJEMPLO EN NASOOROFARINGE NO HACENFALTAPonerse mascarilla, gafas de protección ocular y bata.

Preoxigenar al paciente si hay un tapon2. Catéter Reservorio tipo Port-a-cath®: Curas demantenimiento.

Importante:

Usar jeringas de 10ml, por la presión que ejercen.

Siempre presión positiva, para evitar reflujo. Clampar antes de que seadministre todo el líquido.



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Procedimiento

Objetivo.

Mantener la permeabilidad de la vía.Reducir los riesgos de complicaciones asociadas.

Indicaciones / Contraindicaciones.

Se realizará este procedimiento a todos los pacientes portadores de un reservorio

subcutáneo de tipo Porth-a-Cath® con un tratamiento endovenoso y/o petición de

extracción de muestras sanguíneas.

Recursos:

Humanos:Enfermero / a y auxiliar de enfermería.

Materiales: Material básico de higiene: agua y jabón.

Antisépticos: clorhexidina alcohólica 2%, alcohol 70%, jabón de clorhexidina 4%.

Material para procedimiento estéril: aguja tipo Gripper®, talla estéril, guantes

estériles, gasas estériles, mascarilla quirúrgica, llave de tres pasos, jeringas de 10cc,

aguja de carga, apósito transparente semipermeable, tapones.

Antes de administrar cualquier líquido, aspirar 5-10 ml. Para quitar laheparina diluida que ha quedado en la cámara del porth-a-cath.

Máxima esterilidad. A la hora de tener que administrar algo, desinfectar laconexión con una gasa estéril con antiséptico.

Evitar conexiones extras innecesarias.

Vigilar más estrictamente cuando se acaba lo que se ha administrado alpaciente, para salinizar y sellar la vía lo antes posible, y así evitar la presiónnegativa, y en consecuencia reflujo de sangre.



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Otro material: 1 vial suero fisiológico monodosis de 10 ml y heparina sódica 1%.


Catéter en funcionamiento:

Cuidado de mantenimiento, y cambio de apósito y aguja cada 7 días con técnica

estéril

Cambie los equipos de suero y llaves de 3 pasos lunes y jueves

Catéter en uso intermitente:

Sellar el catéter según procedimiento. (ver Tabla 1)

Preparación

1. Informar al paciente.

2. Lavado de manos higiénico.

3. Preparar material en el carro de curas.

4. Colocar una mascarilla al paciente, o que gire la cabeza en dirección contraria a la

zona de punción.

5. Valorar la zona de punción (edema, enrojecimiento, o signos de inflamación).

Realización

Punción del acceso venoso:

1. Colocarse la mascarilla y lavado de manos con jabón antiséptico o solución

alcohólica.

2. Ponerse bata estéril si NP.

3. Colocarse guantes estériles.

4. Poner la talla estéril y preparar campo estéril.

5. Limpiar zona punción con gasas estériles con suero fisiológico y jabón de

clorhexidina 4% de dentro a fuera con un margen de seguridad de 20-30 cm. Aclarar con suero fisiológico y secar. Aseptizar con clorhexidina alcohólica 2%, y

dejar secar.

6. Como tiene suero para hidratación, se puede colocar una llave de tres pasos.

Purgar la tubuladura de la aguja Gripper® con 5 ml de suero fisiológico y clampar.

7. Localizar el reservorio y sujetarlo para inmovilizarlo.

8. Pinchar la aguja a través de la piel con un ángulo de 90º hasta llegar al fondo de

la cámara. El conector de la aguja debe estar al nivel de la superficie de la piel.

9. Verificar la permeabilidad del reservorio subcutáneo aspirando suavemente 5 ml

de sangre y clampar.

Si no hay reflujo:



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Asegúrarse de que la tubuladura no está clampada o la llave de tres pasos

cerrada.

Asegúrese de que la posición de la aguja es correcta.

Pedir al paciente que tosa o haga una inspiración profunda.

Baje el cabezal de la cama y vuelva a comprobar el reflujo

Administre 10 ml de suero fisiológico para ver la permeabilidad del catéter

10. Desclampar y limpiar el reservorio con una jeringa con 10 ml de suero fisiológico y

clampar antes de que se administre todo el suero.

11. Fijar la aguja con tiras adhesivas, proteger la zona con un apósito estéril.

12. Si precisa, conectar el equipo previamente purgado para administrar la

medicación prescrita.

13. Y si no se tiene que administrar medicación en ese momento sellar el reservorio

con 0,5 ml Hep Na 1% diluida en 4,5 ml de SF, con una jeringa de 10ml, y

clampar la alargadera mientras se ejerce la presión con la jeringa dejando los

últimos 0.5ml de dilución de heparina

14. Lavarse las manos.

Administración de medicación o sueroterapia:

1. Desinfectar el conector del equipo con una gasa con alcohol 70%. Dejar secar.

2. Conectar una jeringa de 10 ml y aspirar suavemente unos 5 ml de sangre, para

retirar la heparina que ha quedado en el reservorio en la heparinización anterior, y

clampar.

3. Lavar el reservorio y el trayecto del catéter con 10 ml de suero salino (con jeringa

de 10 ml), siempre presión positiva.

4. Administrar la medicación. Vigilar cuándo acabará de administrarse para mantener

siempre la presión positiva.

Sellado del reservorio por uso intermitente (después de la medicación osueroterapia):


2. Lavar el reservorio y el trayecto del catéter con 10 ml de suero salino (con jeringa

de 10 ml), siempre presión positiva.

3. Administrar la dilución de heparina sódica 1% según protocolo (Tabla 1) utilizando

la técnica de presión positiva: Clampar la alargadera mientras se ejerce la presión

con la jeringa dejando los últimos 0.5ml de dilución de heparina.

Tabla 1: Pauta heparinización



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Después de cada infusión, medicación, o

NP.

Limpiar con 10 ml SF (con 2 jeringas de 10ml).

Heparinizar con 0,5 ml Hep Na 1% diluida en

4,5 ml de SF.

Reservorio sin utilizar. Cada 8 semanas. Limpiar con 20 ml SF (con 1 jeringa de 10ml).

Heparinizar con 0,5 ml Hep Na 1% diluida en

4,5 ml de SF.

Despues de cada extracción de sangre.

Sellado del reservorio:


2. Conecte una jeringa de 10 ml y aspire suavemente unos 5 ml de sangre.

3. Lavar el reservorio y el trayecto del catéter con 20 ml de suero salino (con 2

jeringas de 10 ml), manteniendo presión positiva.

4. Administrar la dilución de heparina sódica 1% según protocolo (Tabla 1) utilizando

la técnica de presión positiva: Clampar la alargadera mientras se ejerce la presión

con la jeringa dejando los últimos 0.5ml de dilución de heparina.

5. Sujetar el reservorio con los dedos y pedir al paciente que inspire profundamente.

6. Tomar la aguja y retirarla tirando hacia fuera perpendicular a la piel.

7. Si sangra , hacer presión sobre el punto para evitar la formación de hematoma

8. Aseptizar la zona de punción con clorhexidina alcohólica al 2 %.

9. Coloque un apósito oclusivo tipo Mepore® durante 24 horas.

Extracción de muestras sanguíneas:

1. Si el catéter está en funcionamiento, parar la perfusión.

2. Higiene de manos con solución alcohólica.

3. Desinfectar el tapón o el conector del equipo con una gasa impregnada conalcohol 70%.

4. Conecte una jeringa de 10 ml, aspire suavemente 10 ml de sangre y tirarla.

5. Aspirar la sangre necesaria para las muestras que hay que cursar con una jeringa

de 20 ml o conectando un " vacutainer".

6. Lavar la luz con 20 ml de suero fisiológico ( con 2 jeringas de 10 cc ) .

7. Reiniciar la perfusión o heparinizar según indicación.



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Obstrucción del catéter: Exclusivamente por prescripción facultativamédica.

1. Comprobar si la tubuladura está clampada, la clave de tres pasos cerrada, los

equipos doblados o la aguja está en posición incorrecta.

2. Realice un lavado tipo aspiración-instilación con una jeringa de 10 ml cargada con

1 ml de heparina Na 1% diluida en 9 ml de suero fisiológico. No ejercer presión

para evitar desprendimiento del coágulo. Revisar el flujo.

3. Si el catéter sigue obstruido, administrar una dilución de urokinasa con la técnica

de instilación- aspiración. Esta dilución se prepara en el Servicio de Farmacia.

4. Dejar actuar entre 15-30 minutos con la jeringa de la dilución conectada (proteger

con gasas y pedir al paciente que permanezca quieto) y comprobar si la luz se ha

desobstruido.

5. Si la aspiración es efectiva, retirar 10 ml de sangre, instilar 10 ml de suero

fisiológico e iniciar la perfusión o heparinizar la luz. Si no lo es, repetir el

procedimiento. Si aún así no se logra, comunicarlo al médico.

Cuidados preventivos

Técnica estéril para manipular el sistema.

Hay que desinfectar el tapón o el conector de la tubuladura de la aguja con

alcohol 70% antes de iniciar cualquier perfusión o inyección de medicamentos.

Se debe utilizar exclusivamente una aguja tipo Gripper® o Hubber® para pinchar

el reservorio. La utilización de agujas convencionales pueden dañar la

membrana de silicona del reservorio.

El tipo de agujas (longitud y calibre) que se utilizan depende de las

características del paciente y el tipo de infusión. La aguja tiene que quedar

totalmente introducida en el reservorio.

No utilizar jeringas de menos de 10 ml (para no provocar demasiada presión al

sistema).

Manipular la tubuladura de la aguja por debajo de la aurícula para evitar la

entrada de aire.

Lavar el sistema con suero salino entre diferentes medicaciones.

Los viales de heparina sódica 1% son de uso exclusivo para un solo paciente.


Como debe mantener la piel limpia.



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Como se pueden evitar las manipulaciones y los golpes.

Auto-detección de signos / síntomas de inflamación (eritema, dolor, calor ...).

RegistroRegistrarlo en la Estación de Trabajo de Enfermería Gacela Care:

En la Valoración focalizada:

Fecha y hora de la realización del procedimiento

Procedimiento realizado.

Incidencias asociadas en su caso.

En el Plan de cuidados: Planificar la fecha de la próxima cura.

Análisis crítico

En el protocolo de la unidad hay erratas en los mililitros de suero fisiológico que se

deben usar según que procedimiento para limpiar el catéter.

Al comparar este protocolo del Hospital de Bellvitge con otros de distintos centros

sanitarios, no había diferencias, excepto en la cantidad de suero fisiológico y heparina

que se debe de administrar para limpiar el catéter.

El procedimiento de mantenimiento del Port-a-cath® se ha realizado en la unidad

según todos los pasos del protocolo. Pero dos veces nos hemos encontrado la pinzade la tubuladora del catéter desclampada. Una de las dos veces el catéter se obstruyo,

por lo que se le realizó un lavado con el método de aspiración-instilación, con una

jeringa de 10 ml cargada con 1 ml de heparina Na 1% diluida en 9 ml de suero

fisiológico. Y el catéter quedo desobstruido, por lo que no se tuvo que proceder a la

administración de urokinasa.

Un día al realizar la punción del acceso venoso, al comprobar el reflujo, no salía

sangre, por lo que se pidió al paciente que inspirara y apoyara la cabeza en la cama, y

al final refluyo sangre.

Es muy importante ejercer siempre una presión positiva, limpiar con suero fisiológico, y

heparinizar, porque así se consigue mantener las paredes del catéter limpias y evitar

la entrada de sangre dentro del catéter. Y sobre todo tener la máxima asepsia posible

al manipular el Porth-a-Cath.



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3. Cuidados post-quirúrgicos: paciente traqueostomizado

Importante:

Explicar al paciente que es normal el aumento de secreciones, dado que

muchos se asustan. Y que debe aspirárselas siempre que sea conveniente,para evitar la infección y la maceración en la zona peri-cánula.

Expresar al paciente la importancia de aspirarse la saliva de la boca confrecuencia, para evitar la aparición de fístulas.

Valorar con frecuencia la integridad cutánea.

Cambiar las gasas de la cánula y limpiar la camisa interna c/8h o cuando seapreciso.

Vigilar la presión del balón, para evitar paso de sustancias a la tráquea y laaparición de UPP en la zona.

Preparar, antes de retirar la cánula, todo el material que se vaya a utilizar.

Por el riesgo a que se cierre el estoma en algunos casos.

Al inserir o retirar la cánula con el método de inclinacion30º-rotación.

Observar bien la cavidad del estoma antes de insertar la cánula.



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Procedimiento

Objetivo

Preservar la integridad de la mucosa traqueal.

Prevenir la infección u otras complicaciones, conservando el estoma y la piel

circundante limpios y secos.

Verificar la correcta manipulación de la cánula y comprobar su óptimo estado.

Cambio de cánula de traqueotomía.

Prevenir posibles complicaciones.

Indicaciones / ContraindicacionesIndicado en pacientes portadores de traqueostomía.

Recursos:

Cambio de cánula:Equipo de aspiración: aspirador (Yankauer) y sondas de aspiración tipo Nélaton.

Cánulas de traqueostomía según indicación.

Lubricante hidrosoluble (silkospray), jeringa de 10 cc (si la cánula es con balón), cinta

de fijación, gasas estériles, guantes, empapador, mesa auxiliar o carro de curas,

apósito de protección para traqueostomía, gasas no estériles precortadas, antiséptico,

fuente de iluminación, manómetro y rinoscopio de pala larga (en caso de

traqueotomía).

Cura estoma:Gasas estériles, guantes, apósito de protección para traqueostomía, gasas no estériles

precortadas, antiséptico, manómetro, escobillón, jabón de clorhexidina 4%.


Frecuencia cambio de cánula en Hospital de tercer nivel:

Cánula de plata en hospital: cada 24h durante el ingreso para valorar estoma y

evitar infecciones.

Cánula de plata en domicilio: cada 7 días como máximo.

Cánula desechable con neumotaponamiento (Portex y Shiley): cuando sea

necesario, pero máximo 1 vez al mes. Frecuencia de cambio frecuente: 1 vez al

mes.

El apósito del estoma debe permanecer siempre limpio, por lo que se cambiará

siempre que sea necesario (se instruye al paciente y / o familia).



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La cánula interna se limpiará al menos cada 8 horas, para evitar la obstrucción de la

cánula (se instruye al paciente y / o familia).

Explicar al paciente que debe aspirarse las secreciones peri-cánula, con la ayuda

de un espejo, siempre que sea necesario. Para evitar infecciones e irritación de la

piel.

Expresar al paciente la importancia de aspirarse la saliva de la boca con frecuencia,

para evitar la aparición de fístulas.

Siempre que el paciente inicie deambulación, promover el auto-cuidado de la

cánula. Enseñarle a limpiarse la camisa interna y cambiarse las gasas que protegen el

estoma, siempre con la ayuda de un espejo.

El cambio de cánula desechable a una cánula de plata, se producirá si el paciente

tolera el balón desinflado. Cuando el paciente necesita ventilación mecánica no sedebe desinflar el balón. Antes de desinflar el balón aspirar, por si hay sustancias

retenidas.

Función del balón: asegura una obturación efectiva entre el tubo y la tráquea,

evitando la fuga de aire/presión (en ventilación mecánica) y/o la aspiración de

contenido orofaríngeo.

Preparación: Cambio de cánula

Informar al paciente del procedimiento, y ofrecer un ambiente de seguridad e

intimidad. Explicarle que la realización del procedimiento puede provocarle

ganas de toser. Preparar el material: gasas estériles empapadas con antiséptico (betadine o

prontosan) y secas, linterna, silkospray, aspirador, cánula nueva con fiador, con

gasas cortadas y cinta puestas. Y preparar un rinoscopio de pala larga por si el

estoma comienza a cerrarse. Cuando se use cánula con neumotaponamiento comprobar que el balón no

tiene fugas. Acomodar al paciente en una posición cómoda para el profesional. Lavarse las manos. Colocar un empapador debajo de la zona de cura y retirar el vendaje. La elección del tamaño y tipo de la cánula depende de la intervención, las

necesidades y la anatomía del paciente.

Elección del tipo de cánula

Tamaño Traqueostomía: Nº: 4,5 y 6.Laringectomía Total: Nº: 7,8 y 9

Plata o Desechable Necesidad/Tolerancia balón

Fenestrada Paso de aire? Fonación?



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Realización: Cambio de cánula

1. Preparar material. Ponerse guantes no estériles.

2. Aspirar secreciones peri-cánula.

3. Si se una cánula con neumotaponamiento, desinflar el balón con una jeringa de 10ml.

4. Retirar la cánula, y cuando se halla extraído los dos primeros tercios, seguir

retirándola pero inclinar la cánula 30º en forma lateral, dándole después una

rotación hasta conseguir la perpendicularidad.

5. Rápidamente: aspirar secreciones, limpiar la zona con un antiséptico, y secar.

6. Lubricar con silkospray la cánula, previamente preparada con las gasas cortadas

(para evitar UPP y maceración), la cinta de sujeción y el fiador en la cánula. Si la

cavidad del estoma está bien formada no es necesario el uso de un fiador.

7. Observar la inclinación de la cavidad del estoma con una linterna.

8. Colocar la cabeza del paciente en discreta hipertensión. Introducir la nuevacánula, teniendo en cuenta la forma de la cavidad. El primer tercio, se debe

introducir primero con la cánula perpendicular al eje de la tráquea, y después ir

rotándola para alcanzar el paralelismo al eje de la tráquea, momento en que se

introduce la cánula en su totalidad.

9. Fijar la cánula con las cintas.

10. Si se una cánula con neumotaponamiento, inflar el balón con un manómetro hasta

una presión de 20-30 mmHg.

11. Aspirar las secreciones que se hayan podido originar al realizar el procedimiento.

12. Retirar el fiador de la cánula, e introducir la camisa interna, ambos procesos con la

técnica de rotación explicada anteriormente.

13. Colocar una gasa sujetada por una cinta ante la cánula para proteger la cavidad

de cuerpos extraños y evitar que entre el aire directo a tráquea, favoreciendo la

humedad.

14. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Cuidados post-quirúrgicos

Facilitar al paciente:Humidificador: Garantiza la humidificación de la

habitación para evitar la formación de tapones mucosos.

Aspirador con Yankauer: para que el paciente con laayuda de un espejo se aspire las secreciones peri-cánula.

Y la saliva de la boca, ya que éste no puede tragar, y así

se evitan la aparición de fístulas.

Cuidados:Limpiar bien con la ayuda de un escobillón la camisa interna para que no queden

restos de secreciones adheridas, c/8h y cuando lo requiera el paciente. Hasta que

el paciente adquiera autonomía y pueda realizarlo él mismo.

Cada 8 horas valorar la integridad cutánea y limpiar con prontosan lazona de alrededor del estoma, y colocar un babero protector de



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gasas cortadas sobre la cánula para evitar lesiones, UPP, y maceración de la piel.

Mantener siempre las gasas secas y limpias para evitar infecciones. También

realizar cada 8 horas los siguientes procedimientos:

- Administrar cavilon spray® alrededor del estoma, porque forma una barrera

protectora, transpirable e impermeable a las secreciones del paciente, evitando

así la humedad.- Colocar un apósito, como Mepilex® Border Lite, debajo

de la cánula, en estos casos:

· Cuando por la anatomía del paciente la cánula

hace mucha presión en la piel.

· Cuando la cánula esté sujeta con puntos de sutura

al paciente, haciendo difícil la colocación de gasas

para proteger.

· Cuando haya presencia de ulceras por presión, en las cuales también

colocaremos Aquacel Ag ®.

Al colocar el apósito es recomendable cortar la pegatina superior.- Colocar una gasa sujetada por una cinta ante la cánula para proteger la

cavidad de cuerpos extraños y evitar que entre el aire directo a tráquea,

favoreciendo la humedad.

Aspirar secreciones endotraqueales, sólo si es estrictamente necesario.

Comprobar cada 8 horas con un manómetro la presión del globo. Presión óptima:

20-30 mmHg.

Realizar higiene bucal cada 8 horas.

Al iniciar la alimentación oral, comprobar que el balón endotraqueal está

correctamente hinchado (entre 20-30 mmHG). Permanecer junto al paciente

durante las primeras tomas, asesorándole sobre la técnica de ingesta y vigilando

signos de aspiración. Con posterioridad, si no tiene problemas de deglución, puede

alimentarse manteniendo el balón endotraqueal desinflado.

Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.

Si el paciente puede iniciar la fonación, es preciso que el balón endotraqueal esté

desinflado y obturada la salida de la cánula (no se recomienda realizarlo con un

dedo, uso de tapón).

El balón endotraqueal (neumotaponamiento) debe permanecer inflado, al menos,

durante las primeras 24 horas postquirúrgicas, siempre que exista riesgo de

aspiración y mientras el paciente esté sometido a ventilación mecánica; después de

este tiempo desinflar el balón, si la situación del paciente lo permite.

Elevar la cabecera de la cama 30º-40º, si no existe contraindicación.

Animar al paciente a que respire profundamente y tosa regularmente.

Realizar la higiene bucal cada 8 horas y siempre que sea necesario.

Procurar una comunicación eficaz, como el uso de piazarras.

Si la alimentación es enteral, utilizar sondas del diámetro más pequeño posible para

disminuir el riesgo de fístula traqueo-esofágica.

Verificar la posición de la cánula de traqueostomía y que las cintas no estén

demasiado ajustadas permitiendo introducir un dedo entre el cuello del paciente y la

sujeción de la cánula.

Decanulación



18

En los pacientes con traqueostomía temporal, cuando sea viable y por indicación

médica, la cánula debe ser retirada lo antes posible, para evitar complicaciones y

secuelas. La cánula se ocluirá periódicamente, aumentando el tiempo de oclusión

según la tolerancia del paciente. Se procederá a la retirada de la cánula cuando:

El paciente sea capaz de permanecer 24/48 horas con la cánula obturada.

El paciente sea capaz de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin

ayuda durante 24/48 horas.

No exista ningún obstáculo en las vías respiratorias y la ventilación pueda ser

asegurada por el paciente.

Explicar al paciente que debe aplicar una presión suave sobre el estoma cuando

tosa o hable, para ayudar al cierre. Una vez retirada la cánula, se mantiene el

estoma limpio, seco y al aire, sin ningún tipo de apósito. En la gran mayoría de los

casos, el estoma se cerrará de manera espontánea por segunda intención.

Cuidados en las complicaciones más frecuentes:

Decanulación accidental: Durante los primeros días tras la cirugía (situación de urgencia): avisar al

médico.

Intentar recolocar la cánula de manera inmediata.

Si el paciente no presenta gran dificultad respiratoria, se puede proporcionar

oxígeno a través de una mascarilla facial.

En caso de que el paciente no ventile de manera espontánea y no se haya

podido reponer la cánula, se comenzará a ventilar a través de vía respiratoria

superior con balón resucitador (Ambú®. Esta ventilación se debe realizar

ocluyendo el estoma manualmente para impedir la salida del aire.

Cuando el paciente no tiene comunicación entre las vías aéreas superior e inferior(en el caso de una laringuectomía total) es imposible la ventilación con mascarilla y

Ambú® a través de la vía aérea superior, por lo que la ventilación debe realizarse

siempre, a través del orificio de la traqueostomía, por ser su única vía aérea.

Obstrucción de la vía aérea por tapón mucoso:

Extraer la cánula interna si la tiene, comprobando la permeabilidad. Si esta

cánula está permeable el tapón es traqueal por lo que es necesario instilar de 3

a 5 cc. de suero fisiológico con insuflaciones con ambú ®.

Aspirar por el traqueostoma hasta restablecer la permeabilidad de la vía aérea.

Si no se consigue extraer con aspiración, se debe retirar la cánula para facilitar laexpulsión del tapón, si no está contraindicado.

Hemorragia:

Avisar al médico.

Colocar cánula con balón endotraqueal, mantenerlo inflado y aspirar.

Broncoaspiración:En el paciente portador de traqueostomía, la probabilidad de aspiración disminuye a

partir de la tercera semana. Es una complicación potencial que se puede prevenir

siguiendo estas precauciones:



19

En pacientes que inician alimentación oral, comprobar que el

neumotaponamiento está correctamente hinchado.

En los laringuectomizados no hay peligro de broncoaspiración porque tienen la

vía aérea aislada.

Comenzar la nutrición con alimentos blandos según las características del

paciente. Es recomendable que los líquidos se den separados de las comidas.

Asesorar al paciente sobre la técnica de ingesta según cada caso. Es

recomendable una inspiración profunda seguida de apnea, deglución en apnea,

con la barbilla hacia el pecho, levantar la cabeza y espirar.

Vigilar la deglución.

Mantener el cabecero elevado de 30- 40º.

Tener preparado el material de aspiración.

Fístula traqueoesofágica.Es una complicación potencial que se puede prevenir siguiendo estas

precauciones:

Mantener el neumotaponamiento deshinchado siempre que no haya otra

indicación al respecto.

Evitar la excesiva presión del balón.

Mantener la cabeza del paciente en posición neutra.

Evitar movimientos innecesarios de la cánula traqueal.

Utilizar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible.

Vigilar signos de presencia fístula traqueoesofágica:

- Progresiva necesidad de insuflar el balón de la cánula con volúmenes cada

vez mayores.

- Salida o aspiración de contenido gástrico y/o alimentos a través de la cánula.

- Aparición de dilatación gástrica con la ventilación mecánica.


Curas del traqueostoma.

Limpieza de la cánula.

Cuidados personales.

RegistroRegistrar en la Estación de Trabajo de Enfermería Gacela - Care :

Fecha y hora.

Registro del tipo de cánula colocada.

Planificación de cuidados post - procedimiento.



20

Cantidad y aspecto mucosidad traqueal

Evaluación de resultados

Ausencia de complicaciones. Buena integridad cutánea peri-cánula, permeabilidad vía,

y progresión positiva para la decanulación (excepto los pacientes intervenidos de unalaringectomía total).

Análisis crítico

En mi opinión, el protocolo de Bellvitge de cuidados post-quirúrgicos del paciente

traqueostomizado es escaso en información, ya que no explica muchos cuidados que

se deben realizar, así como, la forma de actuación ante las complicaciones más

frecuentes. En cambio, el protocolo del Hospital Gregorio Marañón de Madrid loexplica todo correctamente. La unidad en la que estoy hace todos los procedimientos

que se exponen en el protocolo de Madrid.

Tengo que añadir, que en la unidad, en los estomas recientes se suele utilizar

materiales estériles; esto es un procedimiento que no está en el protocolo de

Bellvitge, y que se hace en la planta. Ya que es una herida quirúrgica reciente, y con

más riesgo a infectarse.

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21

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Protocolos del Hospital:Cures postquirúrgiques: malalt traqueostomitzat HUB

Aspiració de secrecions naso/orofaríngies HUB Aspiració endotraqueal: malalts amb TET o traqueostomia connectats a VM

HUB

Catèter Reservori tipus Port-a-cath®: Cures de manteniment HUB

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352837382621&ssbinary=true







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