Técnicas quirúrgicas para la septorrinoplastía ale!

Técnicas quirúrgicas para la

septorrinoplastía

1. Preparación2. Incisiones3. Despegamiento4. Tratamiento de la punta5. Tratamiento del dorso6. Tratamientos complementarios7. Sutura y apósito

Técnicas quirúrgicas básicas

Preparación•POSICIÓN DEL PACIENTE: decúbito

supino•ASEPSIA Y ANTISEPSIA

colocación de campos quirúrgicos estériles Cirujano, ayudante e instrumentista deberán

vestir ropa de quirófano utilizar calzado quirúrgico llevar gorro y mascarilla proceder al cepillado de manos y antebrazos ponerse una bata y guantes estériles


Preparación

•MARCACIÓN la línea de incisión la zona de despegamiento el área del tumor


Preparación• INFILTRACIÓN

bajo anestesia general o local acompañada de sedación

siempre se realiza la infiltración de una solución anestésica con adrenalina


Incisiones•Puede ser interna, en la mucosa

(intranasales)•o externa en la piel (extranasal).


INCISIÓN EN EL SEPTO MEMBRANOSO

• TRASFIXANTE y HEMITRASFIXANTE: Dan acceso al tabique nasal, por la parte más alta de éstas también se accede al dorso nasal, aunque de modo limitado. Se colocan en el borde causal del cartílago cuadrangular, se recomienda situarlas aprox. 2mm posterior a éste, con el fin que la cicatriz quede apoyada sobre un plano firme (cartílago).

• Por su longitud, pueden ser completas e incompletas, según recorran todo el borde caudal o solo so poción más alta.

• La transfixiante produce una comunicación entre ambas fosas nasales


Incisiones

INCISIÓN EN EL SEPTO MEMBRANOSO

•TRASFIXANTE y HEMITRASFIXANTE:•Por su longitud, pueden ser completas e

incompletas, según recorran todo el borde caudal o solo so poción más alta.

•La transfixiante produce una comunicación entre ambas fosas nasales


Incisiones

INCISIONES LATERALES SIN LIBERACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS

1. INTERCARTILAGINOSA2. situada en la mucosa del vestíbulo, en la

reflexión entre el cartílago alar y triangular, dando acceso al dorso, con frecuencia se une con la transfixante para formar parte de la incisión posterior del abordaje por delivery


Incisiones

2. TRASCARTILAGINOSA O INTRACARTILAGINOSA

•Localizada en la piel del vestíbulo, sobre una línea que divide el cartílago alar, en segmentos superior e inferior

•se realiza caudal a la válvula, por lo que disminuyen las posibilidades de que la retracción cicatricial


Incisiones

INCISIONES LATERALES SIN LIBERACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS

INCISIONES LATERALES CON LIBERACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS

1. INCISIÓN RIMAL, MARGINAL O INFRACARTILAGINOSA

• se sitúa en el borde inferior de la cruz lateral y de la cúpula, paralela al borde caudal de los cartílagos laterales inferiores

• Se colocam unas tijeras entre el cartílago y la piel para conseguir separarlas.

• Permite la retirada de tejido fibrograso de la punta y el debilitamiento de los cartílagos.


Incisiones

INCISIONES LATERALES CON LIBERACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS

1. INCISIÓN RIMAL, MARGINAL O INFRACARTILAGINOSA

• La ventaja de las técnicas que liberan los cartílagos alares es la buena visualización de los mismos, lo cual facilita la operación y la obtención de una mayor simetría.

• Tienen el inconveniente de que la gran exposición de los cartílagos alares altera en gran manera los mecanismos mayores de soporte de la punta.


Incisiones

INCISIÓN EN LA PIEL COLUMELAR: TRANSCOLUMELAR

•En el abordaje externo para la rinoplastia abierta se hacen incisiones infracartilaginosas bilaterales que se unen en la línea de la columela a través de una incisión (transcolumelar) en la piel

• la original de Rethi, una línea transversal directa


Incisiones

INCISIÓN EN LA PIEL COLUMELAR: TRANSCOLUMELAR

•las formas más sofisticadas en escalón o con colgajo medio triangular que facilitan el cierre correcto y dificultan la visualización de la cicatriz; además, previenen la contractura transversal de la cicatriz


Incisiones

INCISIONES PARA LA OSTEOTOMÍA•unas mínimas incisiones para la

introducción de la punta del escoplo. •Actualmente, son tan finos que, incluso,

podemos prescindir del bisturí y hacer la incisión con el mismo escoplo


Incisiones

•esqueletización de las estructuras ósteocartilaginosas de la nariz

•consiste en separar la piel y los tejidos blandos (grasa y músculos) del esqueleto


Despegamiento

•Desde la incisión lateral (inter o transcartilaginosa) abordamos la cara superficial de los cartílagos triangulares y con un bisturí con hoja #15 o una tijera pequeña con punta fina los despegamos hasta al borde inferior de los huesos propios de la nariz, uniendo la disección de ambos lados.


Despegamiento

•el despegamiento de la punta ha de ser especialmente cuidadoso para no dañar la delicada piel que cubre las crus medialis ni la continuidad de los cartílagos alares.


Despegamiento

•los procedimientos quirúrgicos para modificar la forma de la punta nasal se basan en el modelado o escultura de los cartílagos laterales inferiores, donde los cambios provocados en su tamaño, forma, posición y resistencia se traducen en modificaciones de la apariencia externa de la nariz.


Tratamiento de la punta

MODELADO DE LA PUNTA• se basa en la resección cefálica de los cartílagos alares• Se coloca un gancho doble a nivel del borde de las

narinas, se realiza una contrapresión externa con el dedo medio y desde la incisión lateral en la mucosa se despega ésta con una tijera de punta fina de la cara interna del cartílago alar.

• A continuación se hace una incisión en el cartílago alar (incisión transcartilaginosa), calculando la parte del mismo que se va a resecar y desde ahí se despega la cara anterior del cartílago. Una vez hemos despegado completamente el cartílago se reseca la porción que esté indicada en cada caso concreto.



TRATAMIENTO DE LA MUSCULATURA NASAL

•El más importante, sin duda, es el músculo depresor del septo que, cuando sus pilares son cortos e hipertróficos, al reír provoca el descenso de la punta nasal.

•como el elevador común del ala nasal y del labio superior actúa sincrónicamente con él y acentúa sus efectos, deberemos realizar el tratamiento de ambos músculos.



TRATAMIENTO DE LA MUSCULATURA NASAL

•El ligamento de Pitanguy es especialmente importante en la raza negra y en algunos casos de puntas caídas. Su tratamiento libera la punta y provoca una ligera rotación superior y aumento de su proyección



SECCIÓN SUBMUCOSA DE LOS CARTÍLAGOS TRIANGULARES

•crear un túnel a cada lado del septo anterior, de manera que liberamos el pericondrio que recubre la cúpula interna del dorso nasal.

•Con un bisturí o unas tijeras de cartílago (McIndoe) seccionamos dicha inserción de los bordes de los cartílagos laterales superiores en el borde anterior del septo


Tratamiento del dorso

RESECCIÓN DEL SEPTO ANTERIOR



•El raspado suave nos permitirá homogeneizar el dorso óseo y eliminar aristas que posteriormente podrían manifestarse en pieles finas.



FRACTURA (OSTEOTOMÍA)

•Después de la resección de la giba osteocartilaginosa la nariz parece más ancha, presentando una arista en forma de meseta. La finalidad de la osteotomía es la de acercar las tablas óseas y reconstruir el techo óseo, para ello es imprescindible que la fractura sea bilateral y simétrica.

Técnicas quirúrgicas



•La osteotomía lateral se realiza a nivel de la apófisis ascendente de la maxila con un osteótomo estrecho. El abordaje interno se hace a través de una incisión mínima en la mucosa del vestíbulo nasal

•La osteotomía se realiza con facilidad en la parte baja donde el hueso es más delgado; en la parte superior el espesor es mayor por lo que la progresión es más lenta y cambia la sonoridad de la fractura



FRACTURA (OSTEOTOMÍA)• Lo siguiente es luxar hacia dentro la fractura

realizada. Para esto basta solamente con la presión de la nariz entre los dedos índice y pulgar. En todo caso, la luxación de las paredes óseas debe ser completa y simétrica y hacerse sin resistencia, se escuchará incluso un pequeño crujido. Si quedasen pequeños fragmentos óseos pueden provocar el ensanchamiento posterior del dorso, por lo que, para completar la fractura, deberemos recurrir a una osteotomía horizontal adicional (a nivel de la raíz nasal) o a la osteotomía medial.




•Osteotomía Medial: Para la osteotomía medial el osteótomo se coloca paralelo al septo, en el borde inferior del defecto causado por la resección ósea, y se golpea suavemente con un ángulo de aproximadamente 30º (superior y lateralmente) hasta escuchar el cambio de sonido que se produce al alcanzar el hueso más sólido.



•Osteotomías Laterales Múltiples: en caso de narices muy desviadas o arista nasal muy ancha puede ser necesario realizar varios niveles de osteotomía lateral para conseguir el resultado adecuado.

•Las osteotomías se realizan al final de la rinoplastia debido a que están acompañadas de sangrado e instalación rápida de edema



RATAMIENTO DE LAS ALAS DE LA NARIZ


SUTURA•Utilizamos hilo reabsorbible (PDS® 4/0 y

5/0) y Vicryl Rapid® (5/0 y 6/0) para la mucosa o si hemos realizado incisiones en la piel de las alas nasales o de la columela MN 5/0 y 6/0


APÓSITO•Aplicamos una capa de adhesivo

(Novecutan®) y sobre ésta colocamos, con cierta presión y modelando la nariz, esparadrapo antialérgico (Steri-strips®)

•Las primeras tiras las pegamos en la región de la glabela en forma de X, para ir descendiendo en dirección hacia la punta nasal y transversalmente, haciendo mayor presión en el área del supratip. Finalmente, las tiras se colocan modelando la punta (como abrazándola)


•Por encima del esparadrapo colocamos una férula que puede ser de yeso (Aquaplast®) o de aluminio. Normalmente la dejamos durante una semana.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

• Es recomendable una dieta líquida o pastosa durante las primeras 48 horas, especialmente frías (helados…).

• Después de la cirugía es normal que aparezcan moretones en mayor o menor grado, así como edema o hinchazón. Los párpados también pueden hincharse durante unos días. Desaparecen en unas dos semanas.

• Después de la retirada del taponamiento se limpian los detritus y se aplica la pomada intra nasal. Cualquier sutura en la piel (alas y columela) se retira al 4º día. Los puntos intranasales reabsorbibles los retiramos, si no se han caído, entre una y dos semanas del post-operatorio.

Septoplastía•consiste en la corrección del septum nasal

desviado, que ocasiona dificultad respiratoria por obstrucción de una o ambas fosas nasales.

•El septum nasal es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales

•Está formado por cartílago y hueso recubiertos por la mucosa nasal. En la zona anterior se encuentra la parte cartilaginosa, que se corresponde con el cartílago cuadrangular

•La posterior encontramos la parte ósea constituida por la lámina perpendicular del etmoides en la parte postero-superior y el vómer en la parte postero-inferior. Inferiormente, en la parte anterior del septo, se encuentra el septo membranoso que une el cartílago cuadrangular con las crus medialis en la columela y la espina nasal anterior

•La alteración más frecuente desviación caudal del tabique, y suele provocar el desvío de la punta nasal. En otras ocasiones la deformación tendrá la forma de C o en S

•utilizamos el sistema de Cottle que distingue cinco zonas para diferenciar cada una de las áreas del septo.

•La septoplastia es el primer paso de una rinoseptoplastia siempre que exista un desvío nasal o se requiera material cartilaginoso u óseo para injerto.

•Septoplastia con la técnica de Cottle (1960), que emplea procedimientos que permiten la rectificación de las curvaturas y/o angulaciones mediante el conocimiento y utilización de las fuerzas cicatriciales del cartílago, sin recurrir a su resección, preservando claro está, las sustentaciones dorsal y caudal del cartílago cuadrangular

• la elevación del pericondrio confeccionando, uno, dos o tres túneles, dependiendo del defecto, de tal manera que tengamos el mejor acceso al defecto y podamos rectificar la alteración sin dañar la mucosa, lo que podría provocar una perforación septal

• aplastamiento y debilitamiento de la zona defectuosa del cartílago (Cross hatching) o a las incisiones, limitadas a la superficie o de espesor completo, en la cara cóncava del tabique. Cuando el desvío está localizado es muy útil la técnica de la «puerta oscilante» (swinging door, Metzenbaum 1929), que mediante un único túnel liberamos el cartílago cuadrangular de la cresta maxilar, realizamos una incisión antero-posterior de espesor total en la concavidad y recolocamos el septo en su posición correcta. Es importante recordar la necesidad de preservar el soporte de la punta nasal ya que, de lo contrario, provocaremos la retracción del ángulo columelo-labial, la caída de la punta y la alteración de válvula externa con la consiguiente dificultad respiratoria.

• En los casos extremos puede ser necesaria la extracción completa del cartílago y la recolocación después de su corrección

• Para porciones óseas o cuando necesitamos obtener cartílago o hueso para injertos, empleamos la resección submucosa de Killian preservando, igualmente, los puntos de apoyo caudal y dorsal del septo. La resección ósea puede ser localizada, como cuando nos encontramos con un espolón, una cresta o una espina nasal desviada, o bien extensa, en el caso de grandes desviaciones.Frecuentemente será necesario realizar una turbinectomía en la fosa nasal contraria al desvío, rectificar el desvío de los huesos de la pirámide nasal, mediante osteotomías, o corregir la asimetría de los cartílagos laterales superiores y/o inferiores.

GRACIASAlejandra Señas JiménezAlejandro Torres CastilloCarlos Vara Acevedo

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