Doctor Juan David Palacio Ortíz Doctor Juan David Palacio Ortíz

Médico Psiquiatra InfantilMédico Psiquiatra InfantilDocente Universidad de AntioquiaDocente Universidad de Antioquia

Coordinador de la Clínica TDAH - HUSVPCoordinador de la Clínica TDAH - HUSVP

TDAHTDAHGeneralidadesGeneralidades

TDAHCartagena@gmail.com

ContenidoContenido

• Concepto clínico actual del TDAH.Concepto clínico actual del TDAH.

• Causas del TDAHCausas del TDAH

• Comorbilidades del TDAHComorbilidades del TDAH

• Tratamiento Farmacológico del TDAHTratamiento Farmacológico del TDAH

ImpulsividadImpulsividad

Respuestas sin Respuestas sin sentidosentido

No puede esperarNo puede esperar

el turnoel turno

Interrumpe a otrosInterrumpe a otros

Molesta a otrosMolesta a otros

DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 1994).ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).

HiperactividadHiperactividad

InquietudInquietud

Deja el asiento en Deja el asiento en claseclase

Corre/escala en Corre/escala en excesoexceso

No puede No puede jugar/trabajar jugar/trabajar calmadamentecalmadamente

Siempre ‘en actividad’Siempre ‘en actividad’

Habla en excesoHabla en exceso

InatenciónInatención

No atiendeNo atiende

Falla para terminar Falla para terminar tareastareas

No puede No puede organizarseorganizarse

Evita esfuerzo Evita esfuerzo sostenidosostenido

Pierde cosasPierde cosas

‘‘olvidadizo’olvidadizo’

Se distrae fácilSe distrae fácil

Grupos de SíntomasGrupos de Síntomas

DADA

H/IH/ITiempoTiempo

LugarLugar

ImpactoImpacto

ComienzoComienzo

DSM-IV-TR

AutismoAutismo

T.AfectivoT.Afectivo

R.M.R.M.

OtrosOtros

3 Subtipos

TDAH: Prevalencia en NiñosTDAH: Prevalencia en Niños

Polankzyc 2008, AGPPolankzyc 2008, AGPGoldman et al. Goldman et al. JAMA.JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Mash EJ, Barkley RA, eds. Child PsychopathologyChild Psychopathology. 1996:63-112.. 1996:63-112.

• Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10%Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10%

• Es mayor en varones:Es mayor en varones:

– 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad) 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad)

– 5:1 a 9:1 (muestras clínicas)5:1 a 9:1 (muestras clínicas)

• Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de

inatención (concepto en re-evaluación)inatención (concepto en re-evaluación)

• Puede persistir en adultos en un 50-60% de los casosPuede persistir en adultos en un 50-60% de los casos

TDAH en Pre-escolar (3-5 años)TDAH en Pre-escolar (3-5 años)

Palacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)Palacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) 3 - 16 3 - 16..

• Hiperactividad motora Hiperactividad motora (“con el motor prendido”)(“con el motor prendido”)• Agresividad (golpea a otros)Agresividad (golpea a otros)• Curiosidad insaciableCuriosidad insaciable

• ““Temerario”Temerario”— arriesgado— arriesgado

• Interrumpe a otrosInterrumpe a otros• Juego muy vigoroso y hasta Juego muy vigoroso y hasta

destructivo, rompe objetosdestructivo, rompe objetos

R

TDAH en Escolares (6 a 11 años)TDAH en Escolares (6 a 11 años)

• Se distrae fácilmenteSe distrae fácilmente

• Tareas: Tareas:

– dificultad para dificultad para organizarlas, llenas de organizarlas, llenas de errores, incompletas, o errores, incompletas, o las pierde.las pierde.

• Llamados de atención Llamados de atención frecuentes.frecuentes.

• Frecuentemente fuera de Frecuentemente fuera de su asientosu asiento

• Responde antes que le Responde antes que le terminen de preguntar.terminen de preguntar.

• InterrumpenInterrumpen• No espera turnos en los No espera turnos en los

juegosjuegos

De la Peña, F. et al. De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) R

Rendimiento Académico de niños y adolescentes con TDAH

Repiten al menos 1 año

1100

2020

3300

4040

00

5050

Son suspendidos

No completan la secundaria

% d

e n

iño

s co

n T

DA

H

Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

46.3%

29.3%

10-35%

Cambio de Colegio“novillos”

TDAH en la AdolescenciaTDAH en la Adolescencia

• Inatención Inatención

Pobres resultados académicosPobres resultados académicos

• Hiperactividad Hiperactividad

Busqueda de estimulos nuevosBusqueda de estimulos nuevos

• Impulsividad Impulsividad

Actividades de riesgo Actividades de riesgo

(sexuales, abuso de sustancias, (sexuales, abuso de sustancias, nnegligencia al conducir,egligencia al conducir, etc) etc)

Total Total

Pobre autoestimaPobre autoestima

Pobres relaciones socialesPobres relaciones sociales

Problemas intrafamiliaresProblemas intrafamiliares

Palacios L, et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)Palacios L, et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)RR

TDAH en los AdultosTDAH en los Adultos

SÍNTOMAS:SÍNTOMAS:•PobrezaPobreza::– PlaneaciónPlaneación– OrganizaciónOrganización– Manejo del tiempoManejo del tiempo– Auto-control Auto-control

•Dificultad para terminar Dificultad para terminar el trabajo diarioel trabajo diario•Distraído e intranquiloDistraído e intranquilo

REPERCUSIONES:REPERCUSIONES:

• Bajo rendimiento Bajo rendimiento académico y académico y ocupacionalocupacional

• Conductas de riesgo Conductas de riesgo

•Accidentes Accidentes vehicularesvehiculares

• Problemas familiares Problemas familiares (separación, divorcio)(separación, divorcio)

Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)RRRR

Genes posibles:Regulan dopamina,

noradrenalina y otros. Especialmente el DRD4*7

Factores de riesgo Pre-perinatal:

Tabaco, alcohol, daño cerebral en útero, bajo peso al nacer

Diferencias Neurológicas:Estudios muestran diferencias

entre individuos con y sin TDAH.RMN funcional y estructural

Herencia:Estudios en gemelos 75%

Modelo de Disfunción Ejecutiva:Funciones que son para reconocer

y controlar acciones, para lograr un objetivo

TDAHTDAH

Spencer TJ, et al. Overview and Neurobiology of ADHD. J Cli Psychiatry 2002; 63 (suppl 12):3-9Spencer TJ, et al. Overview and Neurobiology of ADHD. J Cli Psychiatry 2002; 63 (suppl 12):3-9

Hipótesis multifactorialHipótesis multifactorial

Factores PsicosocialesRutter

GenéticaGenética

• Genes implicados en varios estudios:Genes implicados en varios estudios:

– DRD4, DAT, DRD5, 5HT1B, 5HTT, SNAP-25 DRD4, DAT, DRD5, 5HT1B, 5HTT, SNAP-25 – Genes Noradrenergicos: Genes Noradrenergicos: Alpha 2a, c receptores, Alpha 2a, c receptores,

Dopamina Dopamina hydroxylasa, etc hydroxylasa, etc– ““Paisas”: Paisas”: 4q13.2, 5q33.3, 11q22, y 17p11.4q13.2, 5q33.3, 11q22, y 17p11.– Gen de Latrofilina 3 (LPHN 3)Gen de Latrofilina 3 (LPHN 3)

• No hay un gen único como causa del TDAH.No hay un gen único como causa del TDAH.

• Probablemente hay una interacción entre diversos genes, y a su Probablemente hay una interacción entre diversos genes, y a su vez con los factores de riesgo ambiental para causar TDAH.vez con los factores de riesgo ambiental para causar TDAH.

Ogdie MN, Macphie IL Am J Hum Genet. 2003 May;72(5):1268-79 Arcos-Brugos, M., Am. J.Hum Gen. 2004; 75(6). 998-1014.

Áreas cerebrales involucradas en el TDAH y sus funciones

ORGANOS SENSORIALES Y LÓBULO PARIETALPercepción y localización

LOCUS CERULEUS, SARAAtención

Estado de alerta

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADOIntegración sentimientos,

pensamientos y movimientos.Función motora

CORTEZA PREFRONTALFunción ejecutiva, analizar, planear

Manejo del tiempo, control de impulsosJuicio y pensamiento crítico

HIPOCAMPOAsociación,

reconocimiento

SISTEMA LíMBICOMotivación y emoción

Bases Neurofisiológicas del TDAHBases Neurofisiológicas del TDAH

• Anormalidades o cambios en dos áreas principales del Anormalidades o cambios en dos áreas principales del cerebro. cerebro.

• Compromiso particular del circuito frontal-estriado: Compromiso particular del circuito frontal-estriado: pobre regulación del control inhibitorio de la actividad de pobre regulación del control inhibitorio de la actividad de la corteza de lóbulos frontal, sobre las estructuras del la corteza de lóbulos frontal, sobre las estructuras del estriado (ganglios basales).estriado (ganglios basales).

• La actividad frontal-cortical (predominantemente La actividad frontal-cortical (predominantemente noradrenérgica) sobre las estructuras del estriado noradrenérgica) sobre las estructuras del estriado (predominantemente dopaminérgica)(predominantemente dopaminérgica)

Biederman, Biol Psychiatry, 2006Biederman, Biol Psychiatry, 2006

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)

Volumen Cerebral y Lobar en Controles Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH y pacientes con TDAH

Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794 Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794

240

220

200

180

160

140TDAH Control

Tej

ido

Pre

fro

nta

l

105

95

85

75

65

55TDAH Control

Tej

ido

Pre

mo

tor

CasosVs Controles(Voluntario Sano)

Funciones ejecutivasFunciones ejecutivas

Stroop. Conflicto en la respuesta, inhibición de respuestas, atención selectiva.

rojoazulverdecaférojocaféazulazulcafé

rojoazulverdecaférojocaféazulazulcafé

Reducción de la actividad del Giro Cingulado Anterior en el TDAH en Adultos

MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP (PET – Counting Stroop Test)

Controles Normales TDAH

TDAH: déficit en el funcionamiento normal de la vías de procesamiento de información

Bush G, Frazier JA, Rauch SL, et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in Bush G, Frazier JA, Rauch SL, et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in

attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol PsychiatryBiol Psychiatry 1999;45:1542-1552. 1999;45:1542-1552.

TDAH

Crianza inadecuada

DepresiónT. Disocial

de la conducta

Padre Alcohólico Madre Depresiva

Dificultades de Pareja

• Indicadores: Indicadores: • Disfunción Severa de ParejaDisfunción Severa de Pareja• Familias numerosasFamilias numerosas• Bajo Nivel Socio-EconómicoBajo Nivel Socio-Económico• Criminalidad en alguno de los PadresCriminalidad en alguno de los Padres• Trastorno Mental en la MadreTrastorno Mental en la Madre• InstitucionalizaciónInstitucionalización

Adversidad Psicosocial (Rutter)Adversidad Psicosocial (Rutter)

A test of Rutter´s indicators of adversityA test of Rutter´s indicators of adversityArch Gen Psych 1995; 52: 464-470Arch Gen Psych 1995; 52: 464-470

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Descartar:Descartar:• Otras causas médicas: agudeza Otras causas médicas: agudeza

visual/auditiva, convulsiones, trastornos del visual/auditiva, convulsiones, trastornos del sueño, etc.sueño, etc.

• DescartarDescartar– TOD, TGD y T Dllo TOD, TGD y T Dllo – Dif. de Aprendizaje (RM), T. Anx.Dif. de Aprendizaje (RM), T. Anx.– Depresión o Trastornos de AnsiedadDepresión o Trastornos de Ansiedad– Ciclotimia, TAB, T.P.Limitrofe, USPCiclotimia, TAB, T.P.Limitrofe, USP

4 - 6a4 - 6a7- 9a7- 9a

10 -12ª10 -12ªAdultosAdultos

Fernández Pérez M y López Benito MM. El pediatra de Atención Primaria y el TDAH. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004: p. 123-132.

Ayudas Diagnósticas Ayudas Diagnósticas

Escalas:Escalas:• Lista de Chequeo del TDAHLista de Chequeo del TDAH• ConnersConners• CEAL - TDAH CEAL - TDAH

– Cuestionario para Escolares y Adolescentes Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del TDAHLatinoamericanos del TDAH

Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental

2009;32(Suppl 1)

ConceptoConcepto de de ComorbilidadComorbilidad

OTROOTROT.D.A.H.T.D.A.H.

Pliska, S. C&APCNA, Jul 2000

TOD

Oposicionista BTF(Baja

Tolerancia a la Frustración)

Problemascon Otros

Desafiante

Discute con adultos(se rehusa a cumplir)

Resentido

Se encoleriza e incurre en pataletasSusceptible (molestado por otros)

Molesta deliberadamenteAcusa a otros de sus errores

Rencoroso - Vengativo

Desafía activamente (se rehusa a cumplir)

DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).

TDC

Agresión a Personas y

Animales

Robo oFalsedad

Violación de Reglas

Destrucción de Propiedad

Domina/amenazaComienza peleas

Usar armas Cruel personasCruel animales

Forzar act. Sexual Miente / hace trampaRobo sin confrontarRobo confrontando

Se escapa de clase Permanecer fuera de la casa Se escapa de casa (noche)

Invadir PropiedadDestrucción propiedad

Incendio

DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).

TrastornoTrastorno

DisocialDisocial

TDAHTDAH

Trastorno Disocial y TDAHTrastorno Disocial y TDAH

HiperactividadHiperactividadDéficit deDéficit deAtenciónAtención

DesafianteDesafianteViolación (Reglas y N.) Violación (Reglas y N.)

AgresiónAgresión

ImpulsividadImpulsividad

Comorbilidad a través de la vida

Pre-escolarPre-escolar Adolescente Adolescente Adulto AdultoEdad-EscolarEdad-Escolar UniversitarioUniversitario

ImpulsividadImpulsividadT. O. D.T. O. D.

T.O.D y T.D.CT.O.D y T.D.CDificultades de AprendizajeDificultades de AprendizajeTrastornos de AnsiedadTrastornos de Ansiedad

Depresión y T.A.B. Depresión y T.A.B. T.D.C. o Problemas legalesT.D.C. o Problemas legalesConductas Riesgosas Conductas Riesgosas

Fracaso académicoFracaso académicoDepresiónDepresiónAbuso de sustanciasAbuso de sustanciasHeridas/accidentesHeridas/accidentes

Fracaso ocupacionalFracaso ocupacionalT.A.G y DepresiónT.A.G y DepresiónT. Personalidad Antisocial T. Personalidad Antisocial

Palacio, JD., et al. Rev Colomb Psiquiatría, 2009Palacio, JD., et al. Rev Colomb Psiquiatría, 2009

Biederman, 2005, 57 : 1215 – 1220Biederman, 2005, 57 : 1215 – 1220

TRASTORNOS P.General TDA-H en P.G.

TDA-H en clínica

T. Ansiedad 10- 12% 8 – 26% 10 – 40%

Depresión Mayor 2 – 5% 15 – 19% 25 – 75%

T. Afectivo Bipolar

- 1% - 3% 6 – 20%

T.O.D. 10-12% 30 – 55% 20 – 67%

T.D.C. 2 – 10% 25 – 40% 20 – 56%

U/A Sustancias 10-12% 15-20% 40%

Barkley, ADHD Handbook, 2nd edition, p. 153Biderman et al 1997, 4Barkley book p 196, 2009Robin A, ADHD in Adolescents, Dx and Tto, pag 131Klykylo pag 158

Biederman et al., 1996 y 2006

TDAH simple

TDAH + TDC

TDAH + EDM

TDAH + T. Anx

TDAH simple

TDAH + Tics

+ T. Lenguaje

+ EDM

+ USP

+ ANX

+ TOD

+ TDC

+ TAB

Tratamiento Tratamiento del TDAHdel TDAH

TDAHCartagena@gmail.com

Tratamiento MultimodalTratamiento Multimodal

Componentes:Componentes:

- CasaCasa

- ColegioColegio

- MédicoMédico

- PsicoterapiaPsicoterapia

- OtrosOtros

Programas de Tratamiento Programas de Tratamiento MultimodalMultimodal

Modificación de la conductaModificación de la conducta Manejo adecuado de la medicaciónManejo adecuado de la medicación Educación de padres/parientes Educación de padres/parientes

sobre el TDAH sobre el TDAH Apoyo escolar extracurricularApoyo escolar extracurricular OtrosOtros

MTA Group, NICE, otros

Modificación de la Conducta

Estrategias específicas: • Sistema de recompensas• Reforzamiento social• Modelando el comportamiento• Prevención: Identificar las situaciones

problema y los factores precipitantes• Tiempo de descanso

PreescolaresPreescolares- Escolares- Escolares

Bauermeister, pagina web

SirveSirve EstorbaEstorba

MedicaciónMedicación

Ha oído hablar de

la ritalina.. ?

Farmacia

Metil-FenidatoMetil-Fenidato

(Ritalina(Ritalina®®))• Mecanismo de Acción: Mecanismo de Acción:

Bloqueador de la recaptación de Dopamina.Bloqueador de la recaptación de Dopamina.• Duración del efecto: 3-4 horasDuración del efecto: 3-4 horas

(Concerta(Concerta®®))• Mecanismo de Acción: OROS (Osmotic Release Oral Mecanismo de Acción: OROS (Osmotic Release Oral

System).System).• Duración del efecto: 10- 12 horasDuración del efecto: 10- 12 horas• Aprobación F.D.A.: Si (+6 años)Aprobación F.D.A.: Si (+6 años)

PsicoestimulantesPsicoestimulantes

• Metil-fenidato (RitalinaMetil-fenidato (Ritalina®®))– Más de 200 estudios de eficacia Más de 200 estudios de eficacia

(Respuesta: 70(Respuesta: 70-80-80%)%)– Seguridad en los niñosSeguridad en los niños– No produce dependenciaNo produce dependencia en niños en niños– Punto de comparación para otros Punto de comparación para otros

tratamientostratamientos– E.A.s: pérdida del apetito, insomnio, E.A.s: pérdida del apetito, insomnio,

cefaleacefalea, , epigastralgíaepigastralgía ( (66--2020%).%).

PsicoestimulantesPsicoestimulantes

• Metil-fenidato Metil-fenidato (Ritalina, Concerta, Ritalina LA)(Ritalina, Concerta, Ritalina LA)

– Eventos Adversos:Eventos Adversos:• Comunes:Comunes:

– Pérdida del apetito leve (40%)Pérdida del apetito leve (40%)– Entre mas pequeños más sensibles al EA.Entre mas pequeños más sensibles al EA.

• Menos comunes:Menos comunes:– Insomnio, cefaleaInsomnio, cefalea, , epigastralgíaepigastralgía ( (55--1010%).%).

• Raros <2%.Raros <2%.

AtomoxetinaAtomoxetina

• Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mgsStrattera 10, 18, 25, 40, 60 mgs– Eventos Adversos:Eventos Adversos:

• Comunes (10-20%):Comunes (10-20%):– Pérdida del apetito levePérdida del apetito leve– Nauseas, Vomito, EpigastralgíaNauseas, Vomito, Epigastralgía– Entre mas pequeños más sensibles al EA.Entre mas pequeños más sensibles al EA.

• Menos comunes:Menos comunes:– Somnolencia o InsomnioSomnolencia o Insomnio– IrritabilidadIrritabilidad..

• Raros <2%.Raros <2%.

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086

-2

-1,8

-1,6

-1,4

-1,2

-1

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

Base 14 meses 24 meses 36 meses

CMB

MN

MC

CC

AtomoxetinaAtomoxetina(Strattera(Strattera®®))• Mecanismo de Acción: aumento de la noradrenalina y Mecanismo de Acción: aumento de la noradrenalina y

dopamina en áreas prefrontales.dopamina en áreas prefrontales.

• Vida Media: 12 horasVida Media: 12 horas• Ventajas: Ventajas: Útil en niños y adultos en ensayos controlados Útil en niños y adultos en ensayos controlados

doble ciego y cruzados (placebo-ritalina) durante 12 a 24 doble ciego y cruzados (placebo-ritalina) durante 12 a 24 semanas.semanas.

• Aprobación F.D.A.: Sí, desde el 2002Aprobación F.D.A.: Sí, desde el 2002

Neuronas en la Corteza Prefrontal Neuronas en la Corteza Prefrontal y Nucleos Basales (Accumbens y Estriado)y Nucleos Basales (Accumbens y Estriado)

Prefrontal Cortex

Nucleus Accumbens & Striatum

Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002;27(5):699-711.

NENE

NENE

NENEDOPA

DOPA

NE (DA) Transporter

DA Transporter

Receptors

E

E

A

TDAH y Uso de Sustancias TDAH y Uso de Sustancias PsicoactivasPsicoactivas

Los estimulantes aumentan el riesgo de USP?Los estimulantes aumentan el riesgo de USP?• Meta-análisis de 6 estudios *Meta-análisis de 6 estudios *• 2 Grupos: 2 Grupos:

– Pacientes con medicación (674) Pacientes con medicación (674) – Sin tratamiento (360)Sin tratamiento (360)

• Efecto protectivo de casi 6 veces mayor (OR 5.8).Efecto protectivo de casi 6 veces mayor (OR 5.8).• El riesgo de UPS es 6 veces mayor en los pacientes El riesgo de UPS es 6 veces mayor en los pacientes

con TDAH sin tratamiento farmacológico. con TDAH sin tratamiento farmacológico.

* * 4 con seguimiento hasta la adultez4 con seguimiento hasta la adultez

Wilens, TE, 2003, PediatricsWilens, TE, 2003, Pediatrics

A meta-analytic review of the literature.A meta-analytic review of the literature.

ConclusionesConclusiones

• El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta prevalencia y frecuente comorbilidad.prevalencia y frecuente comorbilidad.

• Etiología es Multifactorial.Etiología es Multifactorial.

• La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la fisiopatología del TDAH.fisiopatología del TDAH.

• El tratamiento farmacológico es la pieza fundamental en la El tratamiento farmacológico es la pieza fundamental en la mayoría de los casos.mayoría de los casos.

VisitarVisitar

• You Tube: Psiquiatriainfa You Tube: Psiquiatriainfa • www.slideshare.comwww.slideshare.com

• TDAHCartagena@gmail.com

Listo, Ahora si,para el colegio!!!