TDAH Clase Pregrado UdeA Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Impulsividad

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E

HIPERACTIVIDAD(TDAH)

Doctor Juan David Palacio O. Médico Psiquiátra InfantilCES – UPB – U. de Londres

[email protected]

Clase Pregrado, Facultad de MedicinaUniversidad de Antioquia

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

TDAH en Niños y Adolescentes

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Es el trastorno más común en la psiquiatría infantil. Caracterizado por la dificultad para mantener la

atención, exceso de actividad motora y falta de control de los impulsos.

Sus primeras manifestaciones se presentan en los preescolares, pero por lo general las repercusiones académicas y familiares se hacen más evidentes después de los 7 años.

Continúa hasta la adolescencia y la adultez en una cifra considerable de pacientes.

Afecta el rendimiento académico, el desempeño laboral y las relaciones interpersonales.

Tiene tratamiento.


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Caso 1. Diana (Resumen)Diana 10 años. MC: bajo rendimiento académico. Padres: Desde los primeros grados por debajo del promedio, y El último año la diferencia con el resto del grupo es más notoria. Con frecuencia extravía sus pertenencias como: lonchera, sudadera, juguetes, y accesorios (aretes).

Profesora: Se eleva en la clase, “parece en las nubes”, se distrae con mucha facilidad, no presta atención a las preguntas del exámen, se equivoca en los temas más sencillos. Se le olvida con frecuencia traer y mantener en orden sus materiales escolares, cuadernos,etc. “hace las tareas, pero olvida entregarlas”.

Niña: Presenta algunos signos de ansiedad, tiene un vocabulario limitado y le es difícil explicar lo que le esta sucediendo. “No me gusta estudiar, tengo que escribir mucho”. “ponen muchas tareas”.


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Caso 2. Jorge (Resumen)Jorge de 9 años. MC: Contrato disciplinario.

Padres:Es impulsivo, brusco en el juego, y muy activo desde la infancia. Correteaba todo el día, se trepaba en cualquier parte y tenía comportamientos arriesgados. Ultimamente se rehúsa a seguir las instrucciones, incumple los horarios y reglas de la casa y hace 1 mes fue encontrado fumando. En casa se mueve todo el día, en el carro constantemente.Solo se queda quieto cuando esta enfermo.Tia: “Es hipermamón”.

Guardería:Control de impulsos inadecuado, no obedece, no sigue instrucciones, etc.

Colegio: Es un niño brillante e inteligente, muy simpático con sus maestros.Bajo R.A. por no seguir las instrucciones en el aula.

Jorge: Habla sin parar, no espera el turno en las conversaciones, no da el turno a los demás. “No me llevan a cine”. “me regañan todo el día”.


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Más de 6 meses

Criterios DSM-5

Déficit de Atención

Hiperactividad ImpulsividadAmbos

Antes de los 12 años

Más de 2lugares

Interfieren o reducen la calidad del desempeño (social, académico o laboral)

Tener 6 o más síntomas de: (*)

Descartar: Esquizofrenia. Trastornos: psicótico, ánimo, ansiedad, disociativo, o personalidad. Uso de sustancias.

No se excluye el diagnóstico de TDAH en personas con TEAAm. Psych. Association, 2013

Inatencional (20-30%)

Hiperactivo – Impulsivo (5-15%)

Combinado (50 – 70%)

Presentaciones del TDAH

Síntomas de Déficit de Atención

Síntomas deHiperactividad Impulsividad

Ambos

Tener 5 o más síntomas de: (*)

Am. Psych. Association, 2013

EVOLUCIÓN DEL TDAH

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Síntomas en el Niño Síntomas en el AdultoInatención Inatención

Tiene dificultades para sostener la atención

Es olvidadizo y se distrae con facilidad

Le cuesta terminar lo que empieza Es desorganizado Pierde cosas No escucha

Tiene dificultades para sostener la atención leyendo

Es olvidadizo y se distrae con facilidad

No se concentra Maneja mal el tiempo Embolata sus cosas Tiene dificultades terminando las

tareasHiperactividad Hiperactividad

Se mueve mucho, es inquieto Corre o trepa en exceso No puede jugar o trabajar quieto Habla en exceso Parece con “un motor”

Muestra inquietud interna Inquietud mientras está sentado Predilección por trabajos movidos Habla en exceso Se siente acelerado y agobiado

Impulsividad Impulsividad Precipita las respuestas No puede esperar su turno Se entromete o interrumpe a otros

Conduce demasiado rápido Cambia de trabajo impulsivamente Irritable, se enoja con facilidadPalacio, JD. Aspectos claves de psiquiatría infantil. Editorial CIB, Medellín, Colombia. 2014


10

Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del TDAH (CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)


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DIAG

NÓST

ICO

DIFE

RENC

IAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTDAH en Niños y Adolescentes

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Psiquiátricas Psicosociales

1. Trastorno negativista y desafiante (temperamento difícil)

2. Trastorno disocial3. Episodios de depresión y duelo no resuelto

4. Trastornos de ansiedad: por separación y generalizada

5. Maltrato infantil6. Abuso sexual7. Trastorno Espectro Autista (Autismo, Asperger)

8. Discapacidad Int. Retardo mental9. Trastorno Obsesivo Compulsivo10. Trastorno de Estrés Postraumático

1. Muerte de algún familiar 2. Duelo, pérdidas, etc. 3. Cambios recientes en el entorno

del niño4. Familiar en duelo, el padre o la

madre5. Dificultades de pareja6. Dificultades familiares (sociales

y/o económicas).7. Deprivación ambiental (casa,

hogar, institución).8. Eventos estresantes como:

a. emigraciónb. violenciac. guerra d. desplazamiento, etc.

Palacio, JD. Aspectos claves de psiquiatría infantil. Editorial CIB, Medellín, Colombia. 2014

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTDAH en Niños y Adolescentes

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Neurológicas Medicaciones

1. Secuela de traumatismo de cráneo2. Epilepsia: crisis de ausencia, epilepsias del lóbulo temporal.

3. Síndromes neuro - cutáneos (Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa)

4. Alteraciones del neurodesarrollo: neuromotor, comunicación, lenguaje, interacción social, cognitivo, integración sensorial, etc.

5. Neuropatías sensitivas6. Síndromes frontales con hiperactividad e impulsividad relacionados a lesión frontal

1. Antiepilépticos: Fenobarbital Difenilhidantoina Carbamazepina2. Ansiolíticos: Benzodiacepinas 3.Simpaticomiméticos: Aminofilina Teofilina4. Tóxicos: Plomo Arsénico Mercurio5. Antidepresivos: Fluoxetina Venlafaxina



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COMORBILIDADES

Desafiante

Impulsividad

HiperactividadDéficit deAtención

Oposicionista

Cta. AntisocialAgresión

TrastornoDisocial dela Conducta

TDAH

TrastornoOposicionista

Desafiante

TRASTORNOS DISRUPTIVOS

COMORBILIDAD A TRAVÉS DE LA VIDA

T. O. D.

T.O.D y T.D.CDificultades de Aprendizaje

Trastornos de Ansiedad

Depresión y T.A.B. T.D.C.

Conductas Riesgosas

DepresiónAbuso de sustanciasHeridas/accidentes

T.A.G y DepresiónT. Personalidad

Antisocial

Pre-escolar Adolescente Adulto Edad-Escolar Universitario


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ETIOLOGÍA

Genes posibles:Regulan dopamina,

noradrenalina y otros. Especialmente el DRD4*7

Latrofilina 3 (LPHN3)

Factores de riesgo Pre-perinatal:

Tabaco, alcohol, daño cerebral en útero, bajo peso al nacer

Diferencias Neurológicas:Estudios muestran diferencias

entre individuos con y sin TDAH.RMN funcional y estructural

Herencia:Estudios en gemelos 75%

Modelo de Disfunción Ejecutiva:Funciones para reconocer y controlar acciones, para

lograr un objetivo

Factores Psicosociales(Rutter)

TDAH

Etiología Multifactorial

ImpulsividadRespuestas sin sentidoNo puede esperarel turnoInterrumpe a otrosMolesta a otros

DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual, 5th Edition (American Psychiatric Association, 2013).ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).

Hiperactividad

InquietudDeja el asiento en claseCorre/escala en excesoNo puede jugar/trabajar calmadamenteSiempre ‘en actividad’Habla en exceso

InatenciónNo atiendeFalla para terminar tareasNo puede organizarseEvita esfuerzo sostenidoPierde cosas‘olvidadizo’Se distrae fácil

GRUPOS DE SÍNTOMAS

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)

Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH

Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794

240

220

200

180

160

140TDAH Control

Tejid

o Pr

efro

ntal

105

95

85

75

65

55TDAH Control

Tejid

o Pr

emot

or

CasosVs Controles(Voluntario Sano)

FUNCIONES EJECUTIVASStroop. Conflicto en la respuesta, inhibición de respuestas, atención selectiva.

rojoazulverdecaférojocaféazulazulcafé

rojoazulverdecaférojocaféazulazulcafé

REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL GIRO CINGULADO ANTERIOR EN EL TDAH EN ADULTOS

MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP (PET – Counting Stroop Test)

Controles Normales TDAH

TDAH: déficit en el funcionamiento normal de la vías de procesamiento de información

Bush G, Frazier JA, Rauch SL, et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry 1999;45:1542-1552.

Castellanos, FX. 2010

Indicadores: Disfunción Severa de ParejaFamilias numerosasBajo Nivel Socio-EconómicoCriminalidad en alguno de los PadresTrastorno Mental en la MadreInstitucionalización

ADVERSIDAD PSICOSOCIAL (RUTTER)

A test of Rutter´s indicators of adversityArch Gen Psych 1995; 52: 464-470


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TRATAMIENTO

CONSENSO LATINOAMERICANO DEL TDAH


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Tratamiento multimodal que incluye: 1. Psicoeducación a los padres 2. Comunicación estrecha con los maestros 3. Tutoría remedial (y/o apoyo

psicopedagógico) 4. Medicación 5. Entrenamiento a padres en manejo de la

conducta 6. Psicoterapia individual con el niño

•De la Peña F, Barragán-Pérez E, Rohde LA, Patiño R, Zabvaleta P, Ulloa R, et al. Algoritmo Latinoamericano de tratamiento mutimodal para escolares con TDAH. Salud Mental. 2009;32(5):15. •Palacio JD, De la Peña F, Palacios-Cruz L, Ortiz-León S. Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodaldel TDAH través de la vida. Revista Colombiana Psiquiatria. 2009;38(Supl 1):30

PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN MANEJO PARENTAL


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La mayoría de los programas propone : Manejo de normas y límites Mandatos efectivos Reforzamiento verbal y social Comunicación asertiva en familia Técnicas de resolución de problemas Control de impulsividad Economía de fichas (o tablas de puntos) Sanciones y/o pérdida de privilegios Uso del “time out” (tiempo sin reforzamiento social)

Sonuga-Barke EJ, Daley D, Thompson M, Laver-Bradbury C, Weeks A. Parent-based therapies for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, controlled trial with a community sample. JAACAP. 2001;40(4):402-8. Epub 2001/04/21.

PROGRAMAS DE MANEJO CONDUCTUAL EN EL AULA.


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Elementos básicos de la propuesta: Metas pequeñas Inclusión de los padres en el proceso Permanencia en la tarea de clase Manejo de volúmenes de atención adecuados Control de conductas disruptivas Programas de consecuencias en el aula Intervenciones de autocontrol Programas de modificación de las tareas

escolares y del ambiente del aula

Lavelle HV, Mackay DF, Pell JP. Systematic review and meta-analysis of school-based interventions to reduce body mass index. J Public Health (Oxf). 2012. Epub 2012/01/24.


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Ha oído hablar de la ritalina.. ?

Farmacia

TABLA 3. MEDICACIONES UTILIZADAS EN EL TDAHTDAH en Niños y Adolescentes

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CLASE GENÉRICO COMERCIALPsicoestimulantes Metilfenidato L.I. Ritalina

Metilfenidato O.R.O.S. Concerta Metilfenidato HCL L.A. Ritalina LA

Otros Psicoestimulantes* d Metilfenidato Focalin

Metilfenidato HCL Metadate CD

MAS XR Adderall

d Metilfenidato HCL XR Focalin XR

Metilfenidato Trasndérmico Daytrana

Lis dex anfetamina dimesilato Vyvanse

ISRN ** Atomoxetina StratteraNo Aprobados FDA Bupropion Welbutrim

Imipramina Tofranil

Clonidina Catapresan

Modafinilo Vigia

* No disponibles en Colombia ** Inhibidor Selectivo de la Recaptación de Norepinefrina (ISRN)


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EVENTOS ADVERSOS DE TODAS LAS MEDICACIONES


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Compuesto Activo Efectos comunes Efectos menos comunes

Metilfenidato *Perdida de apetito, insomnio, epigastralgia y de cabeza.

Pesadillas, tics, sensación de mareo, irritabilidad, cambios en el ánimo (tristeza, ansiedad, llanto), reacción de rebote.

Metilfenidato OROS

Perdida de apetito, insomnio, epigastralgia y de cabeza.

Pesadillas, tics, sensación de mareo, irritabilidad, cambios en el ánimo (tristeza, ansiedad, llanto)

Atomoxetina Epigastralgia, cefalea, nauseas, somnolencia.

Disminución de apetito, insomnio, ligera pérdida de peso y rinitis. Alteraciones hepáticas.

Bupropion **Insomnio, cefalea, descenso del umbral convulsivo.

Erupciones en piel, edema perioral,

Clonidina ** Somnolencia, bostezo, mareos e hipotensión Nauseas, dolor de estomago, boca seca

Modafinilo ** Insomnio, cefalea y disminución del apetito.

Epigastralgia, agitación, labilidad emocional

* Metilfenidato de Liberación Inmediata** No aprobados por la FDA para el uso en TDAH


PREGUNTAS ANTE LA POBRE RESPUESTA TDAH en Niños y Adolescentes

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DIAGNÓSTICO TRATAMIENTOSe realizo el diagnóstico correcto?Se revisaron las condiciones del ambiente (familia, colegio, etc.)?Hay comorbilidades asociadas?

Hay un plan de manejo multimodal?Ya se implementaron las otras medidas de tratamiento?

MEDIDAS DE EVALUACIÓN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Cómo se está midiendo la severidad del TDAH?Cómo se ha realizado el progreso de los síntomas, y la evolución del tratamiento?Cuáles son los síntomas blanco que se están revisando?Quién da la información sobre la respuesta a la medicación?

Se está administrando la dosis terapéutica máxima permitida?Ha transcurrido el tiempo mínimo para la respuesta a la medicación?Ya tuvo el tiempo necesario con la dosis óptima?Está tomando la medicación adecuadamente? Se revisó la marca de la medicación, horario, dosis, fines de semana, continuidad o “interrupción de la medicación”, etc.?Sirvió la medicación en algún momento?

SOBRE EL TEXTOTDAH en Niños y Adolescentes

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LECTURAS RECOMENDADAS

García-Pérez A, Expósito-Torrejón J, Martínez-Granero M, al. e. Semiología clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en función de la edad y eficacia de los tratamientos en las distintas edades. Revista de neurologia.41:517'24.

Rappley MD. Clinical practice. Attention deficit-hyperactivity disorder. The New

England journal of medicine. 2005;352(2):165-73. De la Peña F, Barragán-Pérez E, Rohde LA, Patiño R, Zabvaleta P, Ulloa R, et al.

Algoritmo Latinoamericano de tratamiento mutimodal para escolares con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Salud Mental. 2009;32(5):15.

Bauermeister JJ. Hiperactivo Impulsivo Distraido ¿Me conoces? Guía acerca del

déficit atencional para padres, maestros y profesionales. 2 ed. New York: The Guilford Press; 2008.

Palacio, JD. Aspectos claves de psiquiatria infantil. Editorial CIB, Medellín, Colombia. 2014

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