TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO

Unidad de Evaluación y Tratamiento del dolor

Rosa Martín VillarroelBadajoz, mayo 2012

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TÉCNICAS INVASIVAS

TÉCNICASINVASIVAS

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●● Mala analgesiaMala analgesia

●● Efectos secundariosEfectos secundarios

●● Dificultad para usar la vDificultad para usar la víía a oraloral

IndicacionesIndicaciones del 4del 4ºº escalescalóónn

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Técnicas Invasivas

TÉCNICAS INVASIVASBLOQUEOS PERIFBLOQUEOS PERIFÉÉRICOSRICOSBLOQUEOS CENTRALESBLOQUEOS CENTRALESTTÉÉCNICAS NEUROQUIRCNICAS NEUROQUIRÚÚRGICASRGICASSISTEMAS IMPLANTABLESSISTEMAS IMPLANTABLES

TÉCNICAS NO INVASIVAS

TENSTENSIONTOFORESISIONTOFORESIS

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InfiltraciInfiltracióón del SN Perifn del SN Perifééricorico (Bloqueos nerviosos)(Bloqueos nerviosos)

• Bloqueo de gánglio de Gasser• Bloqueo del plexo braquial • Bloqueo nervio intercostal• Bloqueo nervio interpleural• Bloqueo nervios de la pared abdominal

InfiltraciInfiltracióón en articulacionesn en articulaciones (Bloqueos articulares)(Bloqueos articulares)

BLOQUEOS PERIFBLOQUEOS PERIFÉÉRICOSRICOS

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☺☺ Bloqueos diagnBloqueos diagnóósticos, pronsticos, pronóósticossticos

☺☺ Bloqueos terapBloqueos terapééuticosuticos

BLOQUEOS

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•• Bloqueo del ganglio estrelladoBloqueo del ganglio estrellado•• Bloqueo simpBloqueo simpáático tortico toráácicocico•• Bloqueo del ganglio celBloqueo del ganglio celííaco aco •• Bloqueo simpBloqueo simpáático lumbartico lumbar

BLOQUEO BLOQUEO S.NS.N. SIMP. SIMPÁÁTICOTICO

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Bloqueo neurolítico

• Consiste en el bloqueo con agentes neurodestructivos ( alcohol o fenol )

• Su indicación es en pacientes oncológicos con dolor crónico intratable y han fracasado otras técnicas terapéuticas

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•• Bloqueo Bloqueo epiduralepidural

•• Bloqueo Bloqueo intratecalintratecal

EpiduralEpidural: : DDéécima parte de la dosis oralcima parte de la dosis oralIntratecalIntratecal:: DDéécima parte de la dosis cima parte de la dosis epiduralepidural

BLOQUEOS CENTRALESBLOQUEOS CENTRALES

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Vía espinal. Ventajas

1. El fármaco actúa directamente a nivel de la médula espinal

2. Se requiere una dosis menor para conseguir efecto analgésico

3. Existe mucha menor tolerancia y dependencia

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•• NeurotomNeurotomíías:as:BBisturisturííNNeurolisiseurolisis ququíímicamica

•• RizotomRizotomííasas dorsales dorsales •• DREZ (Dorsal DREZ (Dorsal RootRoot

EntryEntry ZoneZone))•• TalamotomTalamotomííaa•• HipofisectomHipofisectomííaa

TTÉÉCNICAS CNICAS NEUROQUIRURGICASNEUROQUIRURGICAS

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Técnicas Neuroquirúrgicas

• Se basan en la interrupción de manera permanente de las vías de la nocicepción (sección nerviosa)o en su neuromodulación (estimulación medular, opioides espinales etc..)

• La técnica de elección será aquella que presente una duración de acción acorde con el dolor y expectativa de vida del paciente

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Técnica de Radiofrecuencia

• La RF consiste en el paso de una corriente eléctrica de alta frecuencia desde un electrodo, produciendo calor y destrucción tisular alrededor del electrodo

• En los procedimientos de RF se emplean corrientes eléctricas de alta frecuencia ( superiores a 500.000 Hz). También se denominan lesiones por termocoagulación

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RF. Ventajas

• Alivia el dolor

• Preserva la función motora

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RF. Complicaciones

• Lesión neurológica/ vascular• Infección en el punto de punción• Síncope vaso-vagal

Es una técnica segura, pero, en caso decomplicaciones neurológicas en la mayor parte de los casos pueden ser irreversibles

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Toxina botulínica

La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por un bacilo gram-positivo llamado Clostridium botolinum.

La usada en clínica es la de tipo A.

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La TXB se inyecta en el vientre muscular y actúa sobre la placa motora y sobre las fibras nerviosas colinérgicas del sistema nervioso autónomo

La inhibición de la liberación de acetilcolina (Ach) paraliza la célula muscular y provoca un estado deenervación química

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Toxina botulínica

Indicaciones• Está indicado en los casos en que existe espasticidad

o distonía y permite relajar la musculatura y reducir el dolor.

Objetivo:• Reducir la tensión muscular y el dolor.

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Toxina botulínica

• Músculos profundos: Psoas ilíaco Cuadrado – lumbar Piramidal

Precisa control exacto de la zona por: TAC Fluoroscopia

convencional

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M. C. Lumbar

M. Psoas

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Toxina botulínica. Indicaciones

La indicación más importante de la toxina botulínica es el síndrome de dolor miofascial

Rehabilitación especial posterior:– Ejercicios aeróbicos– Termoterapia cervical– Ejercicios de estiramiento

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Sistemas implantables

Existen básicamente tres tipos diferentes :

1. Sistemas exteriorizados.

2. Sistemas parcialmente exteriorizados.

3. Sistemas totalmente implantados.

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VIA ESPINAL

Catéter percutáneo

Punción únicaBolus

Catéter tunelizado subcutáneo

RESERVORIO

BOMBA EXTERNA

( Punciones repetidas o bolus)

INTRATECALEPIDURAL

BOMBAS INTERNA:flujo fijo

programable

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Sistemas exteriorizados

Catéteres percutáneos: Esta técnica debido al riesgo de infección se usa principalmente en el dolor agudo postoperatorio o algún caso de dolor crónico.

Catéter tunelizado subcutáneamente.

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Sistemas parcialmente exteriorizados.

• Tienen la finalidad de no hallarse en contacto con el exterior, éste se une a un acceso o sistema porth.

• La administración de fármacos puede hacerse mediante un bolus, puncionando la membrana del sistema porth o conectando a este sistema una bomba de administración.

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Bombas de infusión. Tipos.

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Bombas de infusión internas

Consiste en colocar mediante cirugía una pequeña bomba en fosa ilíaca conectada a un catéter en el canal espinal

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Bombas de infusión

• Los fármacos más utilizados son : morfina, bupivacaína y baclofeno

• Ventajas: Se necesita menor dosis para conseguir el mismo efecto analgésico

• Inconvenientes: Su coste elevado hace que deban ser indicadas rigurosamente

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Bombas de infusión internas

Constan:

1. Depósito para el fármaco2. Mecanismo de bombeo3. Zona de punción para el relleno

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Bombas de infusión internas. Complicaciones

• Aumento de dolor- Bomba deje de bombear- Salida o rotura del catéter

• Infección• Granuloma en la punta del catéter• Que pite la bomba

PAUTAR TTO. ANALGÉSICO SIGUIENDO LA ESCALERA ANALGÉSICA

HASTA SU RESOLUCIÓN

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Estimulador medular (EMCP)

• Consiste en la implantación de un electrodo sobre los cordones posteriores medulares

• Consta de electrodo, cable de conexión y generador de impulsos

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EMCP

• Las principales indicaciones de la estimulación medular son : tratamiento del dolor isquémico (miembro fantasma, dolor anginoso ) y dolor neuropático ( SDRC, dolor por lesiones medulares ).

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EMCP

• Se implanta cerca de la columna dorsal, estimula lasfibras nerviosas inhibidorasdel dolor, convirtiendo la sensación de dolor en unasensación de hormigueo(parestesia)

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•El sistema consta de un dispositivo externo (mando a distancia ) con los parámetros para control, encendido y apagado

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EMCP. Complicaciones

1. No notar la parestesia2. No tolerar la parestesia3. Aumento del dolor4. Salida o rotura del electrodo5. Infección en el sistema

APAGAR EL SISTEMA

PAUTAR TRATAMIENTO ANALGÉSICO

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Estimulador medular.Cuidados de enfermería

• El implante del estimulador se hace en dos fases:

1. Fase de prueba 2. Fase definitiva

• En la fase de prueba el paciente tiene el catéter epidural abocado a piel, la cura debe hacerse con la máxima asepsia por riesgo de infección (meningitis)

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ECMP. ADVERTENCIAS

EN PRINCIPIO NO SE DEBE REALIZAR RNM EN PACIENTES PORTADORES DE ESTIMULADORES MEDULARES.

NO USAR MEDIDAS FISIOTERAPEÚTICAS COMO LA DIATERMIA

SIEMPRE VALORAR BENEFICIO/RIESGO, EN CASO DE TENER QUEREALIZAR, CONTACTAR CON CUARTO ESCALÓN DE ANALGESIA

(ANESTESIOLOGÍA).

PRECAUCIÓN EN ECOGRAFIAS, NUNCA COLOCAR EL ECÓGRAFO ENCIMA DEL GENERADOR.

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