Técnicasdeextracción en el donantea corazónparado

1. FUENTES MÁRQuEZ, J. BLÁZQUEZ IZQUIERDO, A. GÓMEZ VEGAS,

E CRESPIMARTINEZ, A. SILMI Mo~~o, L. RESELEstÉvEz

Cátedray ServiciodeUrologíaHospitalClínico SanCarlos.Madrid

INTRODUCCIÓN

Sinduda,uno de los grandeslogrosde lamedicinade estesiglo ha sidoconvertirel trasplantede órganosen unaterapiaefectivaparaun granmime-ro de enfermedadesterminales.Desdeinicio del siglo XX sehatrabajadoenestecampo,viviendocontinuosavancestécnicosyfarmacológicosquehanlle-vadoaque,enlaactualidad,laúnicalimitaciónal trasplantesealafulta deórga-nos.Descartadosa principio de siglo los heterotrasplantes,en estemomentola únicafuentede órganosválidasonlos propios sereshumanos.Inicialmen-te, losriñonesobtenidosde donantecadáverproveníande sujetoscuyamuer-te se habíadiagnosticadopor el ceseirreversible del latido cardíaco.Losmalosresultadosde estaprimeraépoca,debidofundamentalmentea proble-masde rechazoy de isquemiamuyprolongada,llevaron ala extracciónendonantesvivosemparentadosconlosqueseconsiguieronlosprimeroséxitos.

Entre 1964 y 1968 se produjo un gran avanceen el terrenode losdonantescon la descripcióny la aceptaciónlegal de la muertecerebral.Deestaforma, se disponíade donantescadáveresconcorazónlatienteenlosquela extracciónserealizabaantesde laparadacardíaca,asegurandoasíunabuenaperfusiónde susórganos.

Ha sidoamitad de los ochentacuandohanresurgidonuevosprotoco-losde donantesacorazónparado,con el objetivo de conseguirunanuevafuentede órganosparadisminuir las cadavezmayoreslistasde espera.

TÉCNICASDE EXTRACCIÓN

Unavez diagnosticadalamuertedelposibledonante,por el ceseirre-versiblede la actividadcardiaca,se ha de mantenerconmasajecardíaco

Cínicas Urológicasde la Complutense,7, 197-207,Servicio dePublicaciones.UCM, Madrid 1999

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externo,ventilaciónasistiday fluidoterapiahastael inicio de las medidasdepreservación.Esteperiododetiempo,denominadotiempodeisquemiacaliente,seha de reduciral máximoparaminimizarel dañoisquémicodelos órganos.

Segúnlos distintosprotocolos,el momentodeinicio delasmedidasdepreservación,esvariable,en dependenciade quesepreciseo no consen-timiento familiar paralacanulacióndel cadáver

De unaforma más detalladase han recogido, en capítulo aparte(Donantesacorazónparado),losdistintostiposde donantesy loscriteriosde inclusióny exclusióngenerales.

El procedimientoseponeenmarchaconel avisoalequipoquirúrgicoresponsable,determinacióndel gruposanguíneo,serologíay seroteca,ycon la preparacióndelmaterialparael trasladoal quirófano.

Algunosgruposrealizanla extracciónde los órganosinmediatamenteal diagnósticode la muertey no utilizan ningúnmétododepreservación.Otrosmantienenel cadávercon masajecardiacoexternoconcardiocom-presorhastael momentode la obtenciónde los órganos.

Sin duda, los métodosde preservaciónmás empleados,cuandolaextracciónno es inmediata,sonel bypasscardiopulmonary la perfusión«mn situ».

Si seutiliza laperfusiónin situ alsituarelcatéterenlaaortaesimpor-tanteevitar la canulacióndirectade la arteriarenalpor el riesgoelevadode lesionarsuíntima.

Si el donanteesmenorde 3-4añosla cánulaarterialsedejaen la arte-ria ilíaca común, ya que suelesernecesarioun parcheaórtico paraelimplantedel bloquerenal.

Se debecomprobarque la cánulano obstruyael ostiumde las arteriasrenales.

En el casode realizarel bypasscardiopulmonar,elegidopor nuestrogrupo como métodode preservación,iniciamosel procedimientoconlacanulaciónde la arteria y venafemorales,segúndescribimosen capítuloaparte.

Unavezobtenidoel consentimientofamiliarseprocedeala extracciónde los órganos.El anestesiólogodebemantenerelcadáverestablehemo-dinámicamentemediantemedidasartificiales. Parafacilitar la diuresisdurantelaextracciónse aconsejala administraciónde diuréticos,manitoly fármacosvasopresores.

Sedistinguenfundamentalmentetres técnicasde extracción:

• Extracciónrenal.• Extracciónmultiorgánica.• Extracciónenbloquemedianteevisceraciónabdominaltotal.

Técnicasdeextracciónenel donantea corazónparado 199

EXTRACCIÓN RENAL

Antesde iniciar laextraccióny siemprequeseaposible,sedebereali-zar el tipaje del donantemediantela obtenciónde ganglios inguinalesgeneralmente,paraagilizarla seleccióndel receptory disminuir el tiempode isquemiafría traslaextraccion.

En los casosde donaciónexclusivamenterenalel abordajese puederealizarmedianteunalaparotomíamedia,unaincisiónsubcostalbilateralo ambascombinadas(fig. 1). Una cuartaposibilidades la realizacióndeunalaparotomíaen cruz, con unaincisión longitudinalxifopubianacom-binadaconotratransversasupraumbilical,queseextiendehastacadaunade las líneasaxilaresmedias.Esteúltimo accesoofreceun campoopera-torio muyamplio al rechazarlos cuatroánguloshaciafueradondesefijanmedianteun punto (fig.2).

¡4

Figura 1. Incisionesparala extracciónde órganos.

El objetivo prioritario de la cirugíaes obtenerla arteriay la venaentodasulongitud,siesposibleconun pequeñoparchede aortay cava.Esteabordajelimita la lesiónde losvasosaberrantes,los cualesaparecenhastaen un 12-15% de los riñonesnormales.

Se aconsejarealizarla extracciónde los riñonesenbloqueconun par-che de aortay cava. La aplicaciónde estatécnicaofreceentreotras lassiguientesventajas:

Figura 2. Incisión encruz.

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• Disminuyeel tiempode extracción.• Permiteunarápidaperfusiónin situ de ambosriñones.• Ofrecelaposibilidadde obtenerun parchede Carrelparasimplifi-

car la anastomosisen el casode arteriasrenalesmúltiples.• Elimina engran medidala posibilidadde dañarlos vasosacceso-

nos,al realizarla diseccióndela arteriay venarenalde forma cui-dadosaenelbancode trabajo.

Una vez abiertala cavidadabdominalse explora la mismade formarápida, paradescartarla presenciade un procesoséptico,neoplásicouotra patologíaimportantequefuesedesconocida,y comprobarelaspectomacroscópicode los órganosquesevanaextraer,

Paraaccederal espacioretroperitonealincidimos el peritoneoposte-rior (fig. 3). La aperturase puedeiniciar en el ángulohepáticodel colonhastael ciego al cual se rodea,para seguirde forma ascendentepor elbordeizquierdodel mesenterio,cruzandolos grandesvasos,hastalavenarenalizquierdaprevialigadurade la venamesentéricainferior Paraacce-der alavenarenalderechay ala cavase tiene querealizarunamaniobradeKocheren el duodeno,trasla quese seccionael ligamentode Treitz.

Otraposibilidadesrechazarhaciala derechael paqueteintestinaly elmesenteriopara incidir el peritoneoposterior sobrelos grandesvasos,conseccióndel ligamentodeTreitz y ampliaciónde la incisiónhaciacolon

~1

‘4,

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Fignra3. Aperturaderetroperitoneo.

Técnicasdeextracciónen eldonantea corazónparado 201

derecho.Deestamanerasepuededesplazarel intestinodelgadoensen-tido cranealy haciala izquierda.

Decualquierade las dosformassellegaa «empaquetar»elcolondere-choy el intestinodelgadoenunabolsade plástico,lo quefacilita en granmedidael restode la cirugía.

El pasosiguientees la identificacióny liberaciónde unoscentímetrosde laarteria mesentéricasuperiorparaseccionariaentreligaduras.Parafacilitar suindividualizaciónresultaútil la tracción del paqueteintestinalhacia arriba, conlo que setensala raíz del mesenterioy se verticalizalaarteria.

Paracontrolarla aortamásproximalseseccionanlos pilares diafrag-máticos,lo quepermiterodearconun disectorla aortaentrela salidadeltroncoceliaco y la arteriamesentéricasuperior,dejándolafiada conunacinta. De la mismamanerase liberala cavapar?rodearíaentrelas venasrenalesy elhígado.

Cuandola extracciónrenales inmediataala paradacardiacay no seharealizadopreviamentela canulaciónde ambosvasosiliacosy la instau-racióndel bypassde preservación,eselmomentode iniciarlo. Previasec-ciónentreligadurasde la venagonadalderechay de la arteriamesentéri-cainferior, secontinúala liberaciónde la aortay lacava distalmentehastasu bifurcación,dejandopor encimade los vasosilíacos dosfiadores desedagruesaacadavaso.

Paralacanulaciónde los grandesvasosserealizaentoncesla ligadurade la aortadistalconel fiadormásinferior,y controlandoconla otramanola parteproximalse haceunapequeñaincisióntransversalen la aortapordondese introduceel catéter,sujetándoloconel fiador superiorLa cánulaaórticano debesituarseproximalala salidade las arteriasrenalesporquepuedeprovocaruna inadecuadaperfusiónde los riñones,con unamayorisquemiacaliente.De manerasimilar serealizalacanulaciónde lacava.

Seaunaextraccióninmediatao previo enfriamientomediantebypasscardiopulmonaro perfusión in situ, esprecisoocluir los grandesvasosanivel proximal,pararestringirel circuito y aumentarsueficacia,iniciandoentoncesla perfusióny retirandolaventilaciónasistida(fig. 4).

Parala extracciónrenalen bloquese incide unaventanaen elmeso-colon izquierdoquenospermiteelpasodel riñón y eluréterizquierdoalladocontralateralunavez liberados.

Trasdespegarelparietocólicoizquierdoseaccedea la celdarenaldeeseladoy se comienzala liberacióndel órgano.Se liga lavenasuprarre-nal izquierda,lagonadaly la hemiácigos,parapoderdeslizarasí el riñónporla ventana.

En la liberaciónureteralse llegahastael cruceconlos vasosilíacosparaseccionarloslo másdistal posible,evitandolas traccionesy respe-tandoel tejido grasoquerodealavainaperiureteral.

202 1. Fuentes,j Blázquez,A. Gómez,F Crespí,A. Silmi, L. Resel

Figura 5. Libe,acióndel bloquerenaldelplanol)osterior.

Llegadosaestemomentode la extracciónse procedeaseccionarlosgrandesvasosanivel distal,fraccionandode elloshaciaarriba,parair libe-rando el bloque en sentidoascendentede la musculaturaprevertebral(fig. 5).

Una vez extraídoslos riñonesse conservansumergidosen liquido depreservacióna 40C hastasuimplante.

En loscasosen queno serealizópreviamentelaextracciónde los gan-glios o queestosfueran insuficientes,se lleva a caboahorala linfadenec-tomíay la esplenectomía.

Algunos autoresrecomiendanla extracciónde los vasosilíacos deldonantede forma rutinariapor si fuesennecesariosparaunareparaciónvascularposterior

Cirugía de tanca

La separacióndel bloquerenalse realiza en el banco.Tras extirparlagrasaperirrenalse inspeccionalasuperficierenalparadescartarlapresen-cia depetequias,anomalíasanatómicaso fugasdel líquido de perfusión.

Se seccionala venarenal izquierdacon un pequeñoparchede cava,dejandoel restode venacavaconlavenarenalderecha.Se procedeenton-cesala aperturade la caraposteriory anteriorde la aortaen sentidoIon-

Figura 4. canulaciónde losgrandesvasos.

Técnicasdeextracciónen el donantea corazónparado 203

gitudinal, investigandolaexistenciade arteriasrenalesmúltiplesy de pla-cas de ateroma.Se revisanlos uréteresen longitud, númeroy tamaño.

Unavez separadoslos riñonesseperfundennuevamenteconliquidode preservaciónparaeliminar restosdesangre,y se conservansumergi-dosen líquido de preservación,el máscomúnesel de Wisconsin,en dosrecipientesestériles,mantenidosa 40C.

Actualmentevariosgruposhanpublicadotrabajosdefendiendolapre-servaciónpostextraccióncon máquinapulsátil, las cualesmantienenelriñón perfundidocon un flujo pulsátil. Permitedeterminarla resistenciade lavasculaturarenal,valor éstequepodemosmodificar conla adminis-tración de fármacosen el liquido de perfusión. Ofreceadeniásun valorpronósticoya queaquellosriñonescon flujos bajos y resistenciasaltas,porvasoconstricciónrenal,se asociana unaelevadatasade fracasos.

EXTRACCIÓN MULTIORGANICA

Estetipo de extracciónes la másfrecuentementeutilizada,sobretodoen los donantesenmuertecerebral.Estosdonantessuelensermásjóve-nesy con mayor estabilidadhemodinámicaprevia a la muerteque losdonantesexclusivamenterenales.

Requiereunabuenacoordinaciónentrelos distintosequiposquirúrgi-cosimplicados paraevitar un compromisoisquémicode los órganos.Seha de disminuir al máximo el tiempo de extracciónde cadauno de losórganos,siendoel tiempototal delprocedimientodeunas2-3horas,enlos

Figura 6. Separacióndeambosriñonesconsusrespectivosvasos.

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queel anestesiólogoseencargade mantenerla integridadcardiovasculardel donante.

Aunque el procesosufre variacionessegún el número de órganosimplicados,existenvariasconsideracionescomunesa todosellos acercadelabordaje,disecciónde los órganos,canulacióny ordende extracción.

En los casosde donanteen muerteencefálicacon corazónaptoparatrasplantese realiza una incisión toraco-abdominal,realizándoseen pri-mer lugar la extraccióndel corazóny los pulmones,durantela cual semantieneen hipotermia la cavidadabdominalmediantela perfusióndelíquidos fríos y la aplicaciónde hielo granizadoestéril.

Cuandola extracciónes únicamenteabdominalse utiliza unalaparo-tomíaxifopubiana,siguiendolos mismospasoscomentadosanteriormen-te parala extracciónrenalsobrelacanulacióny la liberaciónde los gran-desvasosanivel proximaly distal.Seprocedeentoncesa la diseccióndelospedículoshepáticoy pancreáticoy alaliberaciónde las adherenciasdedichosórganos.Se seccionaentreligadurasla arteriaesplénica.Secciónentreligadurasdel conductobiliar y aperturade lavesículabiliar paraevi-tarfenómenosdeautolisis.Selibera lavenaportahastasuconfluenciaconlavenaesplénicay mesentéricasuperior,colocandounacánulaen lavenaesplénicaparaunarápidaperfusiónportal.Se completalaliberaciónhepá-tica aislandola caraposteriorde la cava, con secciónde lavenaadrenalderechay disecandola cavasuprahepática,

Paralaextracciónhepáticaseseccionalaaorta,entrela salidadel troncoceliacoy laarteriamesentéricasuperior,y la cavainmediatamenteporenci-madelasvenasrenales.Enesteúltimopasosehade sercautoparano lesio-nar lavenarenalderechaasullegadaala caraanterior de lacava,dondepuedeseccionarsede formainadvertidaalconfundirlacon la cava.Antesdeextraerelhígadoseaconsejatenerliberadoslos riñonesy uréteres.

Cuandoesnecesarioun fragmentode cava infrahepáticoparael tras-plantehepáticoesobligatorialacomunicaciónentreel equipodigestivo yel renal.

Si en la extracciónhepáticano se hanllevado la arteriamesentéricasuperiorsepuedeclamparel remanentedeaortaproximalquequedaparaasegurarla perfusiónrenal. Pero si el parchede aortaextraídopor loscirujanos digestivosincluye el tronco celiaco y la arteria mesentéricasuperior,la colocacióndel clamptienemuchoriesgode incluir la salidadela arteriarenalderecha,por lo quemomentosantesde extraerel hígadose suspendelaperfusiónsistémica.

La extraccióndelpáncreassepuederealizarenbloqueconlosriñonesy elbazo,o previamentede forma aislada.En suliberacióndebeevitarselesionarla arteria o venarenalesizquierdas.Se debeliberarde maneracuidadosael cuerpoy cola del páncreashastala uniónde las venasespIé-nicay mesentéricasuperior,dondeelpáncreaspuedeseccionarseparael

Técnicasdeextracciónenel donantea corazónparado 205

trasplantedeun segmentopancreático.Deformaalternativapuedeextra-erseel páncreascompletojunto conun segmentoduodenal,paraun tras-plantepancreático-duodenal.

Si la extraccióndelpáncreasincluye un segmentoduodenalesprefe-rible realizarlotras laextracciónrenal,paraevitar queunalesiónduode-nal contamineelbloquerenal.

La extraccióndelbloquerenalse realizatal y como se comentópre-viamente,liberándolodelplanoposterioral traccionardel conjuntocrane-almente,clampandolosvasoslumbarescon clipsvasculares.

Numerososgruposhanpublicado resultadosa corto y largo píazosimilaresen lostrasplantesconriñonesprocedentesde extraccionesmul-tiorgánicasy de extracciónrenalexclusiva, siendomuy pocoslos quedefiendenlacreenciade unamayorincidenciade funciónretardadaenlosriñonesde extraccionesmultiorgánicas.

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN EN BLOQUE MEDIANTEEVISCERACIÓNABDOMINAL TOTAL

Fuedescritaen el año1992 porNakazatoy col., siendosusprincipalesventajasun menortiempo de isquemiacaliente,al disminuir la duraciónde laextracción,y un menorcoste.No precisade lacoordinacióndedife-rentesequiposquirúrgicosespecializadosparala extracciónal no reque-rir la disecciónde los órganosin situ, previniéndoseademásasí las lesio-nes vascularespor tracción. Con un mínimo de aprendizajepuederealizarlocualquierequipode cirugíade cualquiercentro,conlo queofre-ce la posibilidadde aprovechardonantespotencialesque de otra formaserían rechazadosal careceren algunoscentros de la especializaciónnecesariaparalos otros tipos de extracción.

En sucontradestacaelhechode queelbloqueextraídodebeserrem¡-tido de manerainmediataaun centroespecializado,ya queprecisade unacirugíade bancominuciosay prolongadaparala separaciónde los órga-nosdel bloque.

Seempleaunaaperturalongitudinal con unalaparotomíamediaxifo-pubianaampliadaconunaesternotomíamedia.La perfusiónsistémica,sipreviamenteno sehubierarealizado,seefectúamediantecanulacióndelaaortay cava distal, como se ha descritoparalas otras técnicas,previaadministraciónde heparina.La perfusiónportal seconsiguemedianteuncatéterquese sitúaen lavenamesentéricasuperior,quesedisecaprevia-mentea nivel de la raíz delmesenterio.

La ligadurade la aortaproximalserealizaa nivel torácico,porencimadel hiatodiafragmático,paralo queseseccionaelhemidiafragmaizquier-do y la pleuraparietal.Se inicia entoncesla perfusiónconlíquido de pre-

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servación,usandola soluciónde Wisconsinpor lavenamesentéricasupe-rior y lade Collinsporlaaorta.Se completanlas medidasde preservaciónconelenfriamientode la cavidadabdominalconhielo estérilgranizado.

De formaesquemáticalos pasosquesesiguenparala extraccióndelbloqueincluyen:

• Apertura de la vesículabiliar, evacuaciónde lamismay lavado consuerofrío.

• Seccióndel mesocolony del intestinodelgadoa nivel del ángulodeTreitz. Desplazamientocaudaldel intestinodelgadoy grueso.

• Seccióndeambosuréteresen la unión ureterovesical,liberándolosensentidoascendente.

• Transecciónesofágicaproximalal hiato.• Liberaciónde las adherenciasrenales.

Se procedeentoncesa la extracciónen bloquede los riñones,hígado,estómago,duodeno,páncreasy bazo (fig. 7). Si elcorazónes aptoparaeltrasplantese extraeen un primer momentoal igual queen la extracciónmultiorgánica.Si no se ha extraído inicialmentepuedeliberarseunavezextraídoelbloque,parala obtenciónde válvulasbiológicas.

Figura7. Evisceración.Visónposterior.

Técnicasdeextracciónenel donantea corazónparado 207

El bloquese preparasumergidoen líquido de preservacióna 40C. Seabre de forma longitudinal la aortaen sucaraposterioren sentidodes-cendente,localizandocadaunade susramasy descartandola existenciade anomalías.Se seccionala aortay lacavapor encimade losvasosrena-les. Los riñones, unavez preparados,se conservanen hipotermiadeforma convencional.La secciónde los grandesvasos,sobretodo de laaorta, se ha de realizarde forma meticulosaparaque cadauna de susramasquedeconun buenparchede Carrel.

Los cirujanosdigestivosseencargande la preparaciónen el bancodelosinjertos hepáticoy pancreático.

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