JOSU ABECIA VALENCIA

SERVICIO DE URGENCIAS

OSI BIDASOA

27/11 /2013

TAQUICARDIA VENTRICULAR

ÍNDICE

Definición de TV

Taquicardias de QRS ancho

Clasificación

Etiología

Clínica

ECG : criterios diagnósticos

Tratamiento

TAQUICARDIA VENTRICULAR

DEFINICIÓN de TV:Taquicardia de QRS ancho (>120 ms) a un ritmo acelerado (> 100 lpm) de 3 o más complejos de origen ventricular

TAQUICARDIA VENTRICULAR

- Ocurre principalmente en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

- Se asocia a MUERTE SÚBITA.

- Incidencia de muerte súbita cardiaca : 1/1.000/año

- En nuestra comarca 50 MSC/año

- La mayoría de los pacientes con cardiopatía estructural y TV requieren de un DAI.

5

P p p p

IAM INFERIOR -> TV con morfología de BRI (originada en VD), disociación AV

TV IDIOPÁTICAS

- TV en pacientes sin cardiopatía estructural.

- Menos frecuentes (12-20% de las TV)

- En general de buen pronóstico*

- Su tto suele ser curativo (Ablación).

- Algunas de estas TV pueden cesar con Adenosina o Verapamil.

- OJO! El Verapamilo IV en ocasiones induce shock cardiogénico refractario en

pacientes con TV.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO

• TAQUICARDIA VENTRICULAR (80%).

• Taq. con BLOQUEO DE RAMA preexistente.

• Taq. con Bloqueo de rama FUNCIONAL.

• Taq. conducida por VÍA ACCESORIA anterógradamente

(WPW).

Taquicardias de QRS anch0

TV 80%

TSV 20%

TAQUICARDIA VENTRICULAR TSV

TV; Clasificación según su duración:

SOSTENIDA (TVS): duración > 30 seg o que requiere cardioversión

NO SOSTENIDA (TVNS): duración espontánea <30 seg.

INCESANTE: TVS que recurre precozmente tras cardioversión durante varias horas.

TORMENTA ARRÍTMICA 3 o más TVS que precisan cardioversión en 24 h.

TV= 3 o más extrasístoles ventriculares:

1. BIGEMINISMO2. EXTRASISTOLES PAREADOS3. TVNS

Clasificación según la morfología del QRS

MONOMORFA: TV con complejos QRS similares.

POLIMORFA: TV con variación continua de los QRS.

PLEOMORFA: TV en la que se identifica más de una morfología de QRS pero sin cambios continuos latido a latido.

Morfología de BRI: TV con onda S dominante (-) en V1 Morfología de BRD: TV con onda R dominante (+) en V1

Clasificación según la morfología del QRS

TV MONOMORFA (con mucho las más frecuentes)

TV POLIMORFA: Torsade de Pointes

Taquicardia de QRS ancho ARRÍTMICA

Mujer joven sin cardiopatía conocida refiere palpitaciones y mareo. TA normal.

FA conducida por vía accesoria de forma anterograda (WPW)

ECG extraño: Bigeminismo??

TV BIDIRECCIONAL, Digoxinemia de 6 ng/ml (normal 0.8-2)

Paciente con FA en tto con digital, presenta Insuficiencia Cardiaca e Hipotensión

CAUSAS, origen

1) TV con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL (80-90%):

TV en ENFERMEDAD CORONARIA 

TV en MIOCARDIOPATÍA DILATADA 

TV en MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA 

DISPLASIA ARRITMOGÉNICA del VD

 

SÍNDROME del QT LARGO

SÍNDROME DE BRUGADA

SÍNDROME del QT CORTO

2) TV en CORAZONES NORMALES o IDIOPÁTICAS (10-20%):

TV del TRACTO de SALIDA del VD (70-80%)

TV del TRACTO de SALIDA del VI 

TV FASCICULARES

Taquicardias Ventriculares

TV en Card.Es-

truc-tural

TV Id-iopáticas

TV en CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL ...

CLÍNICA

- Muerte súbita cardiaca. - Síncope. - IVI, disnea, Shock…- Angina hemodinámica.- Palpitaciones. - Asintomática.

CLÍNICA

El síncope y la disfunción ventricular severa son factores de mal pronóstico.

En muchos pacientes la TV es la primera manifestación de la cardiopatía.

Las TV idiopáticas suelen ser benignas pero …

La presencia de extrasistolia ventricular y TVNS muy frecuente puede inducir dilatación y disfunción ventricular reversible tras la eliminación de la arritmia.

ECG: criterios diagnósticos

Disociación AV

Latidos de captura o latidos de fusión.

QRS >160 ms (140ms en tq con morfología de BRI)

Intervalo RS>100 ms

Desviación extrema del eje en el plano frontal (de 180º a -

90º).

Concordancia positiva o negativa en precordiales.

Características morfológicas…………..

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV

Tolerancia hemodinámica: nunca criterio diagnóstico. El 80% de las Taq de QRS ancho son TV. En pacientes con C. Isquémica previa -> 95% Se debe diferenciar de las TSV

- con aberrancia

- preexcitación

- mediadas por marcapasos (taquicardia de asa). Los algoritmos diagnósticos son difíciles.

TAQUICARDIAS DE QRS ANCHO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TV vs TSV

Las taquicardias de QRS anchoson ventriculares

(mientras no se demuestre lo contrario)

NO SÉ LO QUE TIENE PERO LE PONGO ADENOSINA...

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO

CVE

Sí

TSV aberrada

Eficaz

TSV aberrada / TV idiopática

Eficaz

TV

Ineficaz

ADENOSINA (6->12 mg)

Ineficaz

MSC

No

Taquicardia de QRS ancho (ECG 12 derivaciones)

¿ Inestabilidad hemodinámica ?

TAQUICARDIA DE QRS ANCHO TRATAMIENTOS DEL EPISODIO AGUDO

CVE

Sí

AMIODARONA*

SI

* INEFICAZ -> CVE

PROCAINAMIDA

NO

DISFUNCIÓN VENTRICULAR ?

No

TAQUICARDIA VENTRICULAR

¿ Inestabilidad hemodinámica ?

* En casos de C.Isquémica se puede emplear LIDOCAINA (actualmente se utiliza muy poco), SOTALOL?

TRATAMIENTO de la TV

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA (200->360 Julios “bif.”)* - SEDACIÓN con Midazolan y Fentanilo - Antídotos: Flumazenilo y Naloxona

PROCAINAMIDA en bolus de 50-100 mg a lo largo de 1 minuto, pudiendo repetirse cada 5 m. Hasta un máximo de 1 g.

- STOP si la amplitud del QRS >50 % del previo o Hipotensión severa.

AMIODARONA en bolus de 15-30 mg/minuto durante 10 m y posterior perfusión durante 24h.

Las TV revierten a RS con bajas energías, incluso con un golpe precordial (actualmente no se recomienda)

TRATAMIENTO de la TV

Tras conseguir la reversión a RS, debe iniciarse tto de mantenimiento con betabloqueantes, salvo contraindicaciones.

Si recidiva (TORMENTA ARRÍTMICA): Betabloqueantes, Amiodarona, Ablación.

La mayoría de los episodios de Taquicardia de QRS ancho deben de ser evaluados de forma urgente por un especialista.

TV POLIMÓRFICAS

1) TV polimórficas con alteración congénita de la repolarización : Síndrome de QT largo congénito Síndrome de Brugada

2) TV polimórficas con alteración adquirida de la repolarización: Alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hipocalcemia…) Fármacos que prolongan el QT Bradicardia.

TV POLIMÓRFICA: TORSADE de POINTES

TRATAMIENTO de la TV POLIMÓRFA

1) TV Polimorfa Sostenida -> Cardioversión.

2) Rachas, alternando con ritmo sinusal (RS):

QT normal en RS -> Amiodarona, Betabloqueantes, Revascularización.

QT prolongado -> Sulfato de Magnesio, corrección Potasio, Marcapasos temporal

CASO 17: TV vs TSV

Varón de 29 años refiere hoy de forma brusca palpitaciones y sensación de angustia. No dolor torácico ni disnea.

Episodios desde la infancia de angustia-ansiedad con palpitaciones.

Buen estado general. T A: 135/78 mmHg. FC: 200 lpm. SatO2: 99% Tª: 36,5ºC. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP normal.

ECG: Taq rítmica de QRS ancho con morfología de BRI

Se le administran 6 mg de ADENOSINA y revierte a RS

CASO 17: Taq rítmica de QRS ancho con imagen de BRI

CASO 17: Taq de QRS que revierte a RS con ADENOSINA

CASO 17: Tv vs TSV

• Agosto-2010: La taquicardia de QRS ancho con morfología de BRI de nuestro paciente de 29 años con antecedentes desde la infancia de episodios de angustia-ansiedad asociados a palpitaciones, revierte a RITMO SINUSAL con ADENOSINA.

• Diciembre-2010: Estudio EEF: Taquicardia por haz oculto lateral izdo. Ablación NO eficaz.

• Setiembre-2013: se repite EEF: TV de tracto de entrada de VD -> ABLACIÓN

• Asintomático desde entonces.

CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)

Varón de 64 acude por palpitaciones, dolor opresivo irradiado a garganta asociado a sudoración fría de 1 hora de duración. Ha tomado CFN sl presentando malestar general.

AP: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: By-pass aorto-coronario en 5 ocasiones. FE 35%. Portador de DAI

Aceptable estado general. TA 100/67 mmHg. Fc 161 lpm. SO2 96%

ECG: Taquicardia rítmica con imagen de BRDSe administran 2 amp de Amiodarona IV ->

RS

CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)

CASO 76: RS <-TV Cardiopatía isquémica (DAI)

CASO 76: TV en Cardiopatía isquémica (DAI)

Tras reversión a RITMO SINUSAL el paciente solicita y firma el alta voluntaria.

Pregunta: será que el DAI del paciente no funciona?

Por qué no resolvió su TV?

RESPUESTA: el umbral de descarga de los DAI se suele programar a 180 x´

CASO 7: Taquicardia mediada por MCP

Mujer de 82 años portadora de MCP (DDD) por Sind Taquicardia-Bradicardia. HTA, MCHO, FA paroxistica anticoagulada, Ingresada hace 5 meses por ICC. Refiere esta noche palpitaciones y disnea súbita. Rx de Tórax: MCP bicameral, cardiomegalia con aumento del entramado intersticial

Tª 36ºC. TA 149/100 mmHg. Fc 130 lpm. SO2 93%

AC: taquicardia rítmica sin soplos.AP: crepitantes bibasales

CASO 7: Taquicardia mediada por MCP

CASO 7: Taquicardia mediada por MCP

Síntomas y signos de IC + Taquicardia de asa (2º a FA).Se le administra FUROSEMIDA IV + AMIODARONA IV

CASO 7: Taquicardia de asa; FA + IC

Mujer de 82 años con palpitaciones + ICPortadora de MARCAPASOS BICAMERAL

(DDD)TAQUICARDIA de ASA (mediada por MCP)

Tratar la Insuficiencia Cardiaca. Frenar la frecuencia cardiaca.AJUSTAR MCP

CASO 103:

Varón de 73 años derivado desde consulta de Cardiología por objetivar tanto en el estudio Holter realizado (indicado por palpitaciones y un episodio de síncope), como en el ECG realizado en el momento de la consulta: Taquicardia rítmica de QRS ancho compatible con TV sostenida.

Antecentes personales: HTA, AC x FA.Tratamiento actual: Acenocumarol, Irbesartan 150 mg,

Atenolol 100 mg, Digoxina 0,25 mg.

Se le administran 2 choques eléctricos (150 y 200 Julios de energía bifásica): no efectivos

CASO 103: TV con imagen de BRI

CASO 103: TV cardioversión no eficaz

CASO 103: TV con imagen de BRI

El médico que atiende al paciente se pone en contacto con CMI del H.U.Donostia para informar de su traslado. Se plantea aplicar una tercera descarga a 300 Julios o iniciar tratamiento con FAA. En ese pequeño impax la Taquicardia Ventricular revierte espontáneamente a Fibrilación auricular (ritmo de base del paciente):

CASO 103: TV con imagen de BRI

A mí me gusta la tortilla de jamón con queso y me encanta el revuelto de hongos pero..

Un axioma a seguir en el tratamiento de las taquiarritmias es* NO MEZCLAR fármacos antiarrítmicos (FAA).* Los FAA son arritmógenos.

El paciente estando ingresado en CMI-H Donosti presentó recidivas de su TV = TORMENTA ARRÍTMICA que fue tratada con diferentes FAA: PROCAINAMIDA, AMIODARONA, (SULFATO de MAGNESIO para prevenir la Torsade de Pointes), VERAPAMIL, a parte su tto basal con BB: ATENOLOL y DIGOXINA.

Finalmente el EEF confirmó la sospecha de TV del TRACTO de salida del VD y la ABLACIÓN resolvió el problema.

BIBLIOGRAFÍA

El soporte de la información de esta presentación, esta basado en múltiples fuentes pero fundamentalmente en:

Actualización en taquicardia ventricular. J. Fernandez-Armenta et al. Medicine. 2013;11(39):2346-2355.

Protocolo diagnóstico de las taquicardias de QRS ancho. L. Gaztañaga et al. Medicine. 2013;11(39):2362-2365.

Protocolo terapéutico de las taquicardias ventriculares. J. Fernandez-Armenta. Medicine. 2013;11(39):2376-2380.

Tratamiento de las taquicardias. L.Gaztañaga et al. Medicine. 2013;11(38):2306-2315.

Los casos clínicos hacen referencia a casos publicados en el Blog de Urgencias Bidasoa.