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7/22/2019 taproot.pdf

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ENCUENTRO SECTORHIDROCARBUROS

ARL DE SEGUROS BOLVAR


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METODOLOGAS PARA LA

IDENTIFICACIN DE CAUSA RAZ


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SITUACIN MUNDIAL DE LOS ACCIDENTES YENFERMEDADES DE TRABAJO (PROMEDIO)

250 millones de accidentes por ao

685,000 accidentes por da

475 por minuto

8 por segundo

3,000 muertes por da

160 millones de enfermedades

profesionales al ao

Fuente: Organizacin Internacional del Trabajo. Datosmencionados en la presentacin V CONGRESO DE

PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES EN IBEROAMRICAAO 2011


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Fuente: Ministerio Proteccin Social, Sistema de Informacin Gremial, Cmara

Tcnica Riesgos Profesionales FASECOLDA AO 2011

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

No. AT 263.316 295.052 328.382 360.800 410.410 442.898 457.043

Tasa AT 5,2 5,2 5,5 5,9 6,1 6,4 6,4

263.316295.052

328.382360.800

410.410442.898 457.043

5,2 5,25,5

5,96,1

6,4 6,4

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

-

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

450.000

500.000

No. AT Tasa AT

No.

AT

TasaAT(x100)

*Cifras a mayo 2011 anualizadas

ACCIDENTES DE TRABAJO VS. TASAACCIDENTALIDAD 20052011*


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Fuente. Sistema de Informacin Gremial clculos Cmara Tcnica de RiesgosProfesionales, FASECOLDA Ao 2011

51,8%

18,0%

12,7%

6,2%

11,4%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

I

II

III

IV

V

Distribucin de empresas segn clase de riesgo

ACCIDENTES DE TRABAJO POR CLASE

DE RIESGO AO 2010


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Fuente: Reporte de Sostenibilidad de Ecopetrol Ao 2010


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8/37



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SABEMOS QUE..

Uno de los elementos ms

importantes de un sistema de

gestin es la mejora continua,

para lograrlo las empresas deben

contar con una metodologa para

la solucin de problemas y dentro

de ellas est la correctaidentificacin de las causas que

originan dichos problemas.


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IDENTIFICACION DE CAUSAS

Metodologas

Modelos probados

Casos exitosos

Innovacin de las metodologas


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La identificacin de la causa raz es una

metodologa debidamente estructurada que

se enfoca en encontrar la verdadera causade un problema y cmo atenderla. En lugar

de slo ocuparse de sus consecuencias, la

identificacin de la causa raz es una tcnica

para comprobar y analizar las causas de losproblemas y cmo resolverlos o evitar que

ocurran.

QUE ES LA IDENTIFICACION DE LA CAUSA RAIZ?


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POR QU IDENTIFICAR LA CAUSA RAIZ?ALGUNOS PRINCIPIOS

Reconocer que aun los pequeos peligros pueden ocasionar grandes

perdidas

Buscar soluciones no culpables

Identificar problemas del sistema, luego los del individuo, no al revs

Implementar acciones tendientes a prevenir futuros accidentes y/o

incidentes de la misma clase

Asegurarse que las medidas fueron exitosas y previenen nuevos u

otros incidentes

Identificar tendencias

Aprender de lo que sucedi

Entre otras


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ALGUNAS METODOLOGIAS DE INVESTIGACION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES


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Historia.

La tcnica fue desarrollada originalmente por

Sakichi Toyoda y ms tarde fue utilizado dentro

de Toyota Motor Corporation, durante la

evolucin de sus mtodos de fabricacin.

El arquitecto del sistema de produccin Toyota,

Taiichi Ohno, describe la metodologa de los 5

porqus como "... la base del enfoque cientfico

de Toyota... al repetir 5 veces porqu? lanaturaleza del problema as como su solucin

se vuelven ms claros.

METODOLOGA 5 PORQUS?


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Es una tcnica de preguntas y respuestas,

utilizada para explorar la relacin causa /

efecto sobre un problema particular.

Actualmente se utiliza para determinar la(s)

causa(s) raz de un defecto o problema.



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Cmo se utiliza?

1. Realizar sesin de lluvia de ideas.

2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a

preguntar Por qu?

3. Continuar preguntando por al menos 5 veces. Esto reta al equipo abuscar a fondo y no conformarse con causasya probadas y ciertas.

4. Habr ocasiones en las que se podr ir mas all de las 5 veces

preguntando porque, para obtener las causas principales.

5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de no empezar a

preguntar a quien. Se debe recordar que el equipo esta interesado en

el proceso y no en las personas involucradas.



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Conclusin: Se debe redisear la carga de energa enel rea de influencia de la subestacin.

Solucin: Ampliar la capacidad de la subestacin.

Ejemplo: Problema: No funcionan los semforosPREGUNTA RESPUESTA

Por qu dejaron de funcionar los

semforos?Porque se interrumpi el fluido elctrico.

Por qu se interrumpi el fluido

elctrico? Porque fallo la sub-estacin.

por qu fallo la subestacin?Porque se desconectaron los sensores

trmicos.

Por qu se desconectaron los sensores

trmicos?Porque se sobrecargo la estacin.

Por qu se sobrecargo la estacin? Porque no se ha actualizado el diseo decarga.



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DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA

Historia.

Construido con la apariencia de una espina de

pescado, esta herramienta fue aplicada por

primera vez en 1953, en el Japn, por el

profesor de la Universidad de Tokio, kaoru

Ishikawa, para sintetizar las opiniones de los

ingenieros de una fbrica, cuando discutan

problemas de calidad.


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Es una tcnica grficaampliamente utilizada, quepermite apreciar con claridadlas relaciones entre un tema oproblema y las posibles causasque pueden estarcontribuyendo para que l

ocurra.



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Se utiliza para: Visualizar en equipo, las causas principales y secundarias

de un problema.

Ampliar la visin de las posibles causas de un problema,

enriqueciendo su anlisis y la identificacin desoluciones.

Analizar procesos en bsqueda de mejoras.

Conduce a modificar procedimientos, mtodos,

costumbres, actitudes. Muestra el nivel de conocimientos tcnicos que existe

en la empresa sobre un determinado problema.



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Cmo construirla?

Establezca claramente el problema (efecto) que va a ser

analizado.

Disee una flecha horizontal apuntando a la derecha yescriba el problema al interior de un rectngulo

localizado en la punta de la flecha. Ver ejemplo.

CAMISAS CON

DEFECTO



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Cmo construirla?

3. Agrupe las causas en categoras, una forma muy utilizada

para las causas primarias es la siguiente clasificacin Ms:

Mquina, Mano de Obra, Mtodo, materia prima, medio

ambiente, mtricas. Ver ejemplo.

CAMISAS CONDEFECTO

MATERIA PRIMA MANO DE OBRA METODO

MAQUINARIAMEDIO

AMBIENTEMETRICAS



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Cmo construirla?4. Utilizando tcnicas que permitan la participacin y generacin de ideas

de todos los miembros del equipo que se ha convocado para la

resolucin, se procede a describir dentro de cada una de las

clasificaciones o Ms, las posibles causas que relacionan esta

clasificacin con el problema que se busca solucionar. Ver ejemplo.

MANO DE OBRA

Desmotivacin

fatiga

Personal no calificado

Falta de entrenamiento



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CAMISAS CONDEFECTO

MATERIA PRIMA MANO DE OBRA METODO

MAQUINARIAMEDIO

AMBIENTEMETRICAS

Desmotivacin

fatiga

Personal no calificado

Falta de entrenamiento

Mala calidad

del hilo

Tejido inadecuado

Molde con defecto

Personal excesivo al

realizar el corte

Mquina de costura

defectuosa

Tijera pequea

Temperatura

elevada

Falta de calibracin

en equipos

Medidas de camisas

disparejas


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METODOLOGIA TAPROOT


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METODOLOGIA TAPROOT

System Improvements Inc.

Reproduccin de su material est prohibida a menos

que sea autorizada por System Improvement Inc.


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TAPROOT cuenta para el desarrollo y mejor

implementacin de su metodologa con:

Arbol de causa raz

Material gua Taproot: Libro, diccionario, gua de apoyo

para acciones correctivas

Libro equifactor Software Taproot

METODOLOGIA TAPROOT


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Investigacin:

Claridad de la secuencia de los eventos que

materializaron el incidente

Grafica y explica los eventos con base en los

diagramas utilizados por dicha metodologa

Eventos

Incidente

METODOLOGIA TAPROOT

TERMINOS ESPECIALES DE LA


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TERMINOS ESPECIALES DE LAMETODOLOGIA TAPROOT

Para entender la metodologa, es necesario conocer elsignificado de algunos de sus trminos, entre ellos:

Causa raz Snapchart

Condiciones

Factor causal

rbol de causa raz Causas bsicas


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COMO SE VE UNA SNAPCHART?


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COMO ES EL ARBOL DE CAUSA RAIZ?

AFINIDADES CON OTRAS


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AFINIDADES CON OTRASMETODOLOGIAS

Descripcin de hechos o sucesos

Tiene en cuenta las evidencias

Identificacin de las causas no de los culpables

Enfocada en la solucin de problemas

Permite el seguimiento

ALGUNAS DIFERENCIAS CON OTRAS


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ALGUNAS DIFERENCIAS CON OTRASMETODOLOGIAS DE INVESTIGACION

Trminos propios que requieren conocimiento de su

significado para entender la metodologa

El exceso de confianza no existe en Taproot

Enfocada a identificar no solo las causas raz sino el factor o

factores causales del incidente que se est investigando

Taproot analiza cada factor causal de forma profunda y

establece medidas correctivas evaluables en el tiempo

Taproot no ha desarrollado la investigacin de incidentes por

desastre natural

Solo personal especializado y certificado puede dirigir

investigaciones Taproot y/o equipos de trabajo Taproot

ALGUNAS VENTAJAS DE LA METODOLOGIA


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ALGUNAS VENTAJAS DE LA METODOLOGIATAPROOT

Presenta un orden lgico de eventos permitiendo la

identificacin de lo sucedido y la identificacin de las

condiciones no deseadas

Define no solo las causas del incidente sino el factor o los

factores causales del evento

Analiza profundamente cada factor causal del incidente

permitiendo identificar las fallas y las soluciones

Propone acciones correctivas que inciden positivamente

en la no ocurrencia de eventos similares al implementar

las acciones

ALGUNAS VENTAJAS DE LA METODOLOGIA


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Taproot no es exclusiva para la investigacin deincidentes industriales, es aplicable a otros frentes

Se pueden analizar incidentes por falla en equipos deforma detallada identificando el factor causal utilizando

Equifactor Taproot sugiere opciones documentadas de acciones

correctivas basadas en la experiencia del ConsejoConsultivo Taproot

Permite sistematizar (software) la informacin deincidentes ahorrando tiempo y definiendo las accionesen el corto plazo

Entre otras

ALGUNAS VENTAJAS DE LA METODOLOGIATAPROOT


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GRACIAS POR SU ATENCIN

RECUERDA SUPERVISAR EN TODO TIEMPO TU TRABAJO ESTAACCION GARANTIZA TU SEGURIDAD !!!

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