Nutrición del paciente Nutrición del paciente quirúrgicoquirúrgico

Dr. Marco Antonio Cedano Dr. Marco Antonio Cedano Ortiz.Ortiz.

Cirugía General y Laparoscópica.Cirugía General y Laparoscópica.Universidad Autónoma de Guadalajara.Universidad Autónoma de Guadalajara.

marco.cedano@edu.uag.mxmarco.cedano@edu.uag.mxTwitter:@DrcedanoTwitter:@Drcedano 2016/012016/01

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Nutrición necesaria?Nutrición necesaria? Mantener vidaMantener vida CrecimientoCrecimiento CuraciónCuración DesarrolloDesarrollo ReproducciónReproducción HomeostasisHomeostasis Adaptación y respuesta al ambiente.Adaptación y respuesta al ambiente.

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Objetivo del apoyo Objetivo del apoyo nutricionalnutricional

Proporcionar la energía adecuadaProporcionar la energía adecuada

Nutrientes necesarios para sustentar Nutrientes necesarios para sustentar la vida y funciónla vida y función

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Recordar..Recordar..

Es necesario que los nutrientes de la Es necesario que los nutrientes de la dieta se ingieran, digieran, absorban dieta se ingieran, digieran, absorban y regulen.y regulen.

Antes de que los sustratos liberados Antes de que los sustratos liberados se utilicen, almacenen o gasten para se utilicen, almacenen o gasten para obtener energía.obtener energía.

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Objetivo Objetivo Debe ser evaluar y cubrir con precisión Debe ser evaluar y cubrir con precisión

las demandas nutricionales mientras las demandas nutricionales mientras se evita la alimentación excesivase evita la alimentación excesiva

El apoyo nutricional dirigido es El apoyo nutricional dirigido es esencial para mejorar los resultados esencial para mejorar los resultados después de traumatismo e después de traumatismo e intervenciones quirúrgicasintervenciones quirúrgicas

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El apoyo nutricional debe comenzar El apoyo nutricional debe comenzar lo antes posible si las circunstancias lo antes posible si las circunstancias indican que será improbable un indican que será improbable un consumo oral adecuado de un consumo oral adecuado de un paciente antes de 5 días o si hay una paciente antes de 5 días o si hay una deficiencia nutricional previa.deficiencia nutricional previa.

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Evaluación del estado Evaluación del estado nutricional nutricional

Ayuno breveAyuno breve Ayuno Ayuno prolongadoprolongado

InaniciónInanición

GluconeogénesisGluconeogénesis glucogenólisisglucogenólisis CetogénesisCetogénesis

Catabolismo Catabolismo musculoesquelético.musculoesquelético.

Ciclo de Cori Ciclo de Cori Adaptación. Adaptación.

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Nutrición perioperatoria Nutrición perioperatoria

Morbimortalidad.Morbimortalidad.

Desnutrición.Desnutrición.

Depleción.Depleción.

www.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm

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Contraindicaciones de apoyo Contraindicaciones de apoyo nutricional nutricional

Paciente Paciente hemodinámicamente hemodinámicamente inestable.inestable.

Paciente no recuperable.Paciente no recuperable.

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Nutrición y dosis calórica Nutrición y dosis calórica

Pérdida Pérdida ponderal.ponderal.

20-25Kcal/kg. 20-25Kcal/kg.

MantenimieMantenimiento.nto.

30-35Kcal/kg. 30-35Kcal/kg.

Aumento de Aumento de peso.peso. 35-40Kcal/kg. 35-40Kcal/kg.

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Alteraciones protéicas Alteraciones protéicas

SíntesiSíntesis s

CatabolismCatabolismoo

Sano en ayunoSano en ayunoSano en reposo con Sano en reposo con alimentaciónalimentación

Cirugía electivaCirugía electiva

Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/alimentSepsis/alimentaciónación

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Relación calorías no protéicas: Relación calorías no protéicas: N N

Calorías procedentes Calorías procedentes de lípidos y dextrosa.de lípidos y dextrosa.

Almacenar un gramo Almacenar un gramo de nitrógeno.de nitrógeno.

EstadoEstado Cal: NCal: N

NormalNormal 300:1300:1

AyunoAyuno 120-120-180:1180:1

HipercatabolisHipercatabolismomo

80-100:180-100:1

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Aporte nutricional Aporte nutricional

Calorías: Calorías: 25-35/kg/d25-35/kg/d

Protéicas: proteínas.Protéicas: proteínas.No protéicas: lípidos y No protéicas: lípidos y carbohidratos.carbohidratos.

Proteínas: Proteínas: 1-2.5g/kg/d1-2.5g/kg/d

Aminoácidos ( 4kcal)Aminoácidos ( 4kcal)

Grasas: 40%Grasas: 40% Lípidos (9kcal)Lípidos (9kcal)Carbohidratos: Carbohidratos: 60%60%

Dextrosa (4kcal)Dextrosa (4kcal)

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Dosis calórica basal y Dosis calórica basal y patología patología

Factor de Factor de estrés.estrés.

PorcentajePorcentaje

Cirugía electiva Cirugía electiva 10%10%

Trauma Trauma 10 - 30% 10 - 30%

Sepsis Sepsis 50 – 80% 50 – 80%

Quemaduras Quemaduras 100 – 200%100 – 200%

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Requerimiento de energía Requerimiento de energía diaria basal (BEE)diaria basal (BEE)

Factor de actividad.Factor de actividad. Factor de lesión.Factor de lesión.Postración: 1.2 Postración: 1.2 Cx mayor: 1.2Cx mayor: 1.2Activo: 1.3 Activo: 1.3 Fx: 1.35Fx: 1.35

Infección: 1.2 a 1-Infección: 1.2 a 1-6 6 Quemaduras: 1.5 a Quemaduras: 1.5 a 2.12.1

Ecuación de Harris-Ecuación de Harris-Benedict Benedict

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Vías de aporte Vías de aporte Parenteral:Parenteral:

Total:Total: Central.Central.

Parcial: Parcial: Central.Central. Periférica. Periférica.

Enteral.Enteral.

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Nutrición parenteral Nutrición parenteral Indicaciones:Indicaciones:

Contraindicación de Contraindicación de uso del tracto uso del tracto digestivo.digestivo.

Intestino de Intestino de longitud longitud insuficiente.insuficiente.

Condición médica Condición médica subyacente.subyacente.

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Nutrición parenteral Nutrición parenteral ContraindicacionesContraindicaciones

:: Tracto digestivo Tracto digestivo

viable.viable. Emergencia.Emergencia. Estado de choque.Estado de choque. Falla respiratoria.Falla respiratoria. Postoperatorio Postoperatorio

inmediato.inmediato.

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Carbohidratos Lípidos Proteínas

>150% del GET>5 mg/kg/min >2 g/kg/día >2 g/kg/día

Congestión del Sistema Retículo Endotelial

Hipertrigliceridemia si se altera su eliminación

Aumento de la Ureagénesis

Alteración de la función renal en presencia de daño renal previo

Depósito de lípidos Hepatomegalia Colestasis Aumento de AST, ALT y FA. Alteración de

la fagocitosis y de la quimiotaxis de neutrófilos

Hiperglucemia

Hiperinsulinemia

Aumento del transporte intracelular de P y K

Aumento de la producción de CO2 y la Ventilación-minuto

Contribuye a la falla respiratoria en pacientes con reserva pulmonar limitada

Ventilación mecánica prolongada

Complicaciones de NPT Complicaciones de NPT

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Nutrición parenteral parcialNutrición parenteral parcial Poco uso.Poco uso. Complementa la Complementa la

enteral.enteral. Cuando parenteral Cuando parenteral

total se suspende.total se suspende. No más de 10 días.No más de 10 días. No más de 600 No más de 600

mosm.mosm.

ALTA tasa de flebitisALTA tasa de flebitis..

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Nutrición Enteral Nutrición Enteral

Indicaciones:Indicaciones:

Tracto digestivo Tracto digestivo funcional.funcional.

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Nutrición Enteral Nutrición Enteral

ContraindicacionesContraindicaciones:: Intolerancia a la Intolerancia a la

fórmula.fórmula. Enteropatías por Enteropatías por

Gluten.Gluten. Hipoperfusión.Hipoperfusión. Diarrea.Diarrea.

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Nutrición Parenteral vs Nutrición Parenteral vs Enteral Enteral

Ambas igualmente Ambas igualmente efectivas.efectivas.

Enteral menor Enteral menor costo y preserva costo y preserva tracto.tracto.

Diferentes formas Diferentes formas y tipos de y tipos de nutrientes.nutrientes.

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Modificaciones en nutrientes Modificaciones en nutrientes

Hepatopatía:Hepatopatía: Disminuir lípidos.Disminuir lípidos.

Neumopatía:Neumopatía: Disminuir Disminuir

Carbohidratos.Carbohidratos. Nefropatía:Nefropatía:

Disminuir proteínas.Disminuir proteínas. www.flickr.com/photos/smileybonita/2795005621

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Inmunonutrientes Inmunonutrientes

Glutamina.Glutamina.

Arginina.Arginina.

Nucleótidos.Nucleótidos.

Omega 3.Omega 3. www.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5

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Complicaciones de la Complicaciones de la Desnutrición Desnutrición

Nutrición del paciente Nutrición del paciente quirúrgicoquirúrgico

Catabolismo Catabolismo músculo-músculo-

esqueléticoesquelético..

Trastornos Trastornos ventilatorios y ventilatorios y

úlceras por úlceras por presión. presión. Disminución de Disminución de

síntesis de síntesis de colágenocolágeno..

Retraso de la Retraso de la cicatrización.cicatrización.

Catabolismo de Catabolismo de Aminoácidos.Aminoácidos. Hiperglicemia e Hiperglicemia e

hiperazoemia.hiperazoemia.

HipoalbuminemHipoalbuminemia.ia.

Edema.Edema.

Catabolismo de Catabolismo de inmunoglobulininmunoglobulin

as.as.Infecciones.Infecciones.

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Conclusiones Conclusiones

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Citrato

Alfa-CetoglutaratoSuccinil-CoA

Oxalacetato

Glucógeno

Lípidos

Lípidos

Proteínas

Proteínas

Glucosa

Acido Láctico

Acido Pirúvico

Acetil CoA

Glicerol

Acidos Grasos Libres

Cuerpos cetónicos

Alanina

Glutamina

Acidos Grasos Libres

Cuerpos cetónicos

Succinil CoA Sintetasa

Piruvatodeshidrogenasa

Ciclo de

Krebs

TGP

CoA

TGO

CoA

CoA

H2O

2H (NADH + H+)

CO2

H2O

CO2 H2O

H2O

CoA + GTPGDP + Pi

Citratosintetasa

Fosfofructocinasa

2H (NADH + H+)

(NADH + H+) 2H

(FADH2) 2H

GLUCOSA

180 g

144 g

360 g36 g

GLUCOGENOLISIS

75 g

PROTEINAS

250 g

Aminoácidos 250 g

TRIGLICERIDOS

170 g

Glicerol 17 g LACTATO

36 g + ?

Ciclo de Cori

Acidos Grasos Libres

170 g

CETOGENESIS

40 g

CETONAS60 g

ACIDOS GRASOS LIBRES

130 g

Flujo de Sustratos Durante Lesión Severa 24 h con pérdida de 40 g de N2 urinario

GLUCONEOGENESIS