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TALLER DE SUTURAS

Colegio Enfermería VizcayaSilvia E .V

DUE

OBJETIVOS

Identificar los tipos de heridasFases de la cicatrizaciónConocer los medios materialesElección del materialTécnicas de sutura + habituales

HERIDAS: Definición

Es toda perdida de continuidad de la piel o mucosa

Tienen R/ infección

Si dificultad en cicatrización : Reparación mediante medios mecánicos.

Etiologia MultipleFactores que influyen en la cicatrizacion:

Oxigenación tisularNutriciónEdadDiabetesTemperaturaHumedadObesidadAlgunos fármacos: aas, atb

ClasificaciónSegún Espesor de tj afectadosSegún el agente causalSegún el aspectoSegún la direcciónSegún mecanismo de acciónForma de los bordesSegún complicacionesSegún riesgo de infección

1. A. H. Incisas

Deslizamiento objetos afilados

Bordes lineales

B. H. Contusas

Resistencia del hueso a un golpe

Hematoma y dolor

Lesión en tj blandos

C. H. Punzantes

Objetos puntiagudos

Alto r/ infección

Hemorragia interna

D. H. Laceradas

Desgarro

Perdida de sustancia

E. H. Inciso- Contusas

Combinacion de A y B

2) Sg espesor de tj afectados

EpidérmicasErosionesPenetrantesPerforantesEmpalamientosAmputacionesA colgajo

3) Longitudinales

Transversales

Oblicuas

Espiroideas

Sg Dirección

4)Sg mec.AcciónArma de fuegoArma blancaObjeto contusoMordeduras

SimplesAngularesEstrelladasAvulsivasScalp (cc)Con perdida sustancia

5) Bordes

6)Sg complicacsA. SIMPLES

Afectan a piel y tj celular sc

Buen pronosticoB. COMPLICADAS

Lesiones +complejasHemorragiasPeor evolución

A. Limpias< 6h evol.hasta 12hIncisasCierre primario

B. Sucias> 6h evol.PenetrantesPeor cicatrización

7) Sg r/infección

Diagnóstico y Evolución

Tiempo transcurrido Mecanismo de acciónCuerpos extrañosValorar existencia hemorragiaValorar afectación tendinosa(..)Evaluar viabilidad de los tejidos

Decidir tipo de sutura o derivación al especialista

Cicatrización Fisiológica1) Fase Inflamatoria

- Vasodilatación- Aumento permeabilidad vascular- Leucocitos en la zona: costra

2) Fase de fibroplasia

- Cels tejido fibroso que formarán tj granulación- Recanalización v. linfáticos y capilares

3) Fase de maduración

Desde el día 15 hasta cicatrización ( 6m – 1 año)Epitelización y Aumento fuerza tensil en la zona

Tipos de CicatrizaciónPrimera Intención

- De forma inmediata. La + frecuente- En las primera 6-12h. Mejor cicatriz- Ayuda mecánica externa para aproximar bordes

Segunda IntenciónCierre de la herida + 12h

- Refresco de bordes o Friedrich y/o dejar cierre solo- Peor cicatriz + tiempo en curar

Tercera Intención

- Heridas muy contaminadas- La realiza el cirujano con aseo prolijo- Cierre sin complicaciones

TRATAMIENTO (enfermería)

Priorizar los tratamientosDecidir momento para el cierre*

¿ tengo los medios adecuados?Limpieza para evaluación*Preparar lecho quirúrgico*Decidir técnica de cierreElegir tipo de anestesia

ANESTESIAAisla la zona lesionada

Prescripción médica

Evaluar características y alergias

Sin vasoconstricción SIEMPRE

Formas + habituales de administración: A.local

1) En Rombo

1 cm del vértice

Infiltrar líquido

Giro de 90º

2) En Círculo

Forma secuencial

Efecto inmediato

+ infiltraciones

3) Troncular

Valoración médica

Nervios periféricos

Menos eficaz

Anestesia Tópica pediátrica: Gel Lat

Indicaciones

- Heridas superficiales de cara y c.c- Hasta 5 cm- > 1 año

Modo de empleo

- Limpiar- Aplicar capa 1-3 ml - Esperar 20-30- Comprobar y retirar

Duración del efecto

- 45 a 60’- Se puede completar con scandinibsa

Advertencias

- No usar en zonas distales- No en heridas extensas- No en mucosas

SUTURAS

Material de sutura : Clásico

1) Porta- agujas2) Agujas: - triangular

- cilíndrica- recta

3) Hilos: - Vycril

SEDA

MultifilamentoNo reabsorbiblenatural

PROLENE

MonofilamentoNo reabsorbibleSintética

4) Pinzas5) Hoja de bisturí6) Tijeras7) Mosquito

S. Automáticas Esparadrapos

Grapadora : Indicada en c.c

Steri-stripsLaceraciones lineales

Pegamentos sintéticos (dermabond)

Cierre tópicoNo mucosas ni planos7 díasAislar la herida+ estética

Líneas de Langers

Lineas de distribución de la tensión de la piel

Puntos en paralelo

TIPOS DE SUTURAS

Anexo

Recomendaciones

Realizar suturas sin estrangular tjEvitar s. en masa – s. por planos

No dejar espacios muertos

Afrontar bien bordes- tensión justa

H. Elípticas no iniciar en el centro

Corresponder la altura de bordesNudos sobre los bordesEquidistancia entre los puntos

Elección del material

1) Factores a tener en cuenta- grado fijación y movilidad- calibre y tipo del hilo- riesgo de infección- zona - profundidad

2) Suturas faciales / falanges- Sintética monofilamento (prolene)- De 4/0 a 6/0

Cuero cabelludo- Grapas y natural multifilamento

(seda)

Tras la sutura

Aislar la heridaReposoRevisión 24-48hSeca y protegidaRetirar puntos de forma alternaSteri-strips

De forma orientativa:

- S .faciales: 5-6 días- Scalp : 8 días- Extremidades : 10 días- Tronco: 8-10 días

COMPLICACIONES

1) Dehiscencia2) Infección3) Hematoma-seroma4) Granuloma5) Necrosis6) Hiperpigmentación7) Cicatriz Hipertrófica

Ejercicio 1:

ValoraciónPaso a pasoDiagnostico Tratamiento

Tiempo: 10

Ejercicio 2:


Tiempo: 10

Ejercicio 3:

Diferencias

Similitudes

Ejercicio 4:


Tiempo: 10

HERIDAS. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO

Existen muchas definiciones, tipos de clasificaciones y conductas ante los distintos tipos de heridas. El propósito es dar una visión global que permita evaluar, clasificar y aplicar el tratamiento de urgencia mas adecuado en base a unas líneas generales conceptuales. I. DEFINICION Es toda perdida de continuidad de la piel o mucosa, ocasionada por factores externos o internos ( fr. óseas) . Como consecuencia de la agresión de ese tejido, existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes. Cuando el tejido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes II. ETIOLOGIA Es múltiple. Las causas más habituales son los accidentes domésticos, de tráfico, laborales, deportivos, arma blanca, caídas casuales o mordeduras. III. FACTORES QUE AFECTAN AL PROCESO DE CURACION

- Oxigenación de la perfusión tisular - Nutrición - Edad - Diabetes - Temperatura - Humedad - Ciertos medicamentos: AAS, algunos atb, esteroides - Obesidad

IV. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS Existen numerosos tipos de clasificaciones, y no hay una concordancia entre los autores clara, por lo que haremos la tipología desde el punto de vista enfermero, que nos pueda ayudar mejor a identificarla cuando nos llegue al centro de salud.

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1. Sg el agente causal

A. HERIDAS INCISAS

- Causada por el deslizamiento de objetos afilados sobre la superficie de la piel - Predomina la longitud. La profundidad dependerá de la presión ejercida en el momento de la lesión. - Herida con bordes limpios y lineales. - Hemorragia escasa, moderada o abundante. - Puede afectar a músculos, tendones o nervios.

B. HERIDAS CONTUSAS - Causadas por la resistencia que ejerce nuestro hueso ante un golpe - Produce lesión en tejidos blandos - Se presenta con hematoma y dolor. - Bordes anfractuosos o sin bordes. Difíciles de suturar

C. HERIDAS PUNZANTES - Causadas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel. - Superficialmente pueden tener pequeño orificio de entrada, pero mayor profundidad. - Puede perforar vísceras. - Escasa hemorragia superficial pero riesgo de hemorragia interna. - Alto riesgo de infección

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D. HERIDAS INCISO-CONTUSAS

- Es la combinación de la a y b.

E. HERIDAS LACERADAS

- Lesiones producidas por desgarro con mayor o menor perdida de sustancia - Bordes irregulares - Hemorragia desde moderada a abundante.

2. Según el espesor de los tejidos afectados

a) Epidérmicas : Afectan solo a la epidermis ( arañazos)

b) Erosión: Causadas por rozamiento de la piel con superficies duras. Afecta solo a

la epidermis. A menudo se infectan pero curan rápido. c) Penetrantes: Afecta a cavidades naturales, no comunicadas con el exterior d) Perforantes: Afectan a vísceras huecas albergadas en aquellas cavidades e) Por empalamiento: por orifico anal o vaginal f) Amputaciones: Perdida de un fragmento o extremidad g) A colgajo: Tangencial a la piel. Unida a esta solo por su base

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3. Según la dirección

- Longitudinales - Transversales - Oblicuas - Espiroideas

4. Según su mecanismo de acción

- Por arma blanca, de fuego, por objeto contuso, mordeduras, por agente químico,

térmico.

5. Según la forma de los bordes

- Simples - Angulares - Estrelladas - Avulsivas y con colgajos - En scalp , en cuero cabelludo - Con pérdida de sustancia

6. Según sus complicaciones

A. SIMPLES

Afectan a la piel hasta el tj. Celular subcutáneo. No comprometen órganos. Son de buen pronóstico. Suelen curar bien

B. COMPLICADAS Lesionan estructuras más complejas: Vasos, nervios, tendones Hemorragia abundante. Peor evolución y pronóstico. Son más extensas y con material contaminante en su interior. Alto riesgo de infección.

7. Según el riesgo de infección

A. H. NO INFECTADA ( LIMPIAS )

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Son heridas limpias. Menos de 6h de evolución. Este tiempo puede ampliarse a 12h si la herida está localizada en zona muy vascularizada y no ha aparecido tj de granulación. Suelen ser incisas y de bordes simples. Está indicado el cierre primario.

B. H. INFECTADAS ( SUCIAS ) Son heridas de > 6h de evolución. Penetrantes y con mayor daño tisular. En estas, la sutura o cierre primario está contraindicado Son de evolución más lenta y cicatrizan peor, tanto funcional como estéticamente Mordeduras, h. por asta de toro o arma de fuego, picaduras o h. muy contaminadas. V. DIAGNOSTICO Y VALORACION Para realizar una valoración inicial y como consecuencia un correcto diagnóstico es necesario tener en cuenta los siguientes criterios:

1. Tiempo transcurrido desde que se produjo la lesión 2. Mecanismo de acción 3. Detectar presencia de cuerpos extraños 4. Valorar la existencia de hemorragia activa 5. Valorar afectación tendinosa, muscular, nerviosa u ósea 6. Evaluar viabilidad de los tejidos

En la valoración de una herida, tras plantearnos simultáneamente las cuestiones anteriores, y en función de la exploración que hayamos realizado , decidiremos el tipo de sutura que vayamos a realizar:

- por planos ( de internos a subcutáneos) - externa - Si sospechamos de lesión tendinosa o muscular derivaremos al traumatólogo… - TODA HERIDA COMPROBAR HASTA DONDE LLEGA: . Movilidad . Sensibilidad . Irrigacion distal

VI. CICATRIZACION FISIOLOGICA Tras la producción de la herida, ocurren un conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad, se conoce como el proceso de cicatrización y que se divide en 3 fases:

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A. Fase inflamatoria Entre el día 1 y 2. Se caracteriza por una respuesta vascular y celular, manifestadas por :

- Vasodilatación - Aumento de la permeabilidad vascular - Aparición de leucocitos en la zona ------ formación de costra

Durante este periodo el tejido no recupera por sí solo su fuerza tensil, por lo que depende del material de sutura para mantener su posición

B. Fase de fibroplasia ( migración / proliferación) Entre el día 3 y 14. Aparecen fibroblastos ( células del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación. Recanalización de vasos linfáticos y formación de capilares sanguíneos

C. Fase de maduración Se extiende desde el día 15º hasta la completa cicatrización. ( de 6 meses a 1 año) Principal evento fisiológico es la epitelización y aumento de la fuerza tensil de la piel. Disminución del color cicatrizal gracias a la remodelación del colágeno y regresión endotelial.

VII. TIPOS DE CICATRIZACION La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización de la misma como hemos comentado en el apartado anterior, pero en muchas ocasiones las características de la misma requieren ayuda mecánica exterior, que consistirá en afrontar la aproximación de sus bordes y planos y mantener en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el fenómeno descrito de la cicatrización, que puede ser por:

A.PRIMERA INTENCION

Se realiza de forma inmediata. Es la mas frecuente utilizada. Produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible.

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Se realiza en las primeras 6-12 horas, siempre que no esté contaminada y que sea posible conseguir un cierre con bordes regulares.

B.SEGUNDA INTENCION Se produce cuando el cierre de la herida se ha demorado > 12h o h. muy sucias. Requiere un Friedrich o refresco de sus bordes o bien se deja cierre sin nuestra intervención porque ha aparecido tj de granulacion. Cierre de dentro hacia afuera Cicatriz de peor calidad y tarda mas tiempo en curar

Friedrich (Tratar de ser conservador, con 2-3mm es suficiente).

C.TERCERA INTENCION Método muy seguro para reparar heridas muy contaminadas o con tejidos muy traumatizados. Se realiza(el cirujano) un aseo prolijo de la lesión y difiere el cierre para un período que va desde el 3º al 7º día de producida la herida. Asegura así un cierre sin complicaciones.

VIII. TRATAMIENTO ( PARA ENFERMERÍA) CONDUCTAS ESPECÍFICAS

1. Priorizar el tto de las lesiones. El cierre de las heridas aunque éstas resulten llamativas, no es de urgencia vital

2. Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas. Para ello hay que

considerar los siguientes parámetros:

a. Pérdida tisular importante: Si existe una perdida de tejidos que dificulte un cierre primario sin tensión y además no se cuenta con experiencia necesaria en técnicas de cirugía plástica, realizaremos un aseo quirúrgico y derivaremos al especialista.

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b. Grado de contaminación: Por norma general las heridas que se

consideran sucias como mordeduras, arma de fuego, secundarias a quemaduras, con abundantes cuerpos extraños, no deben cerrarse de inmediato. Se dejan las heridas abiertas para un cierre por 2ª intención, pudiendo realizarse un cierre diferido por el especialista entre el 3 y 7 día, o realizar un aseo quirúrgico prolijo y un afrontamiento mínimo bajo cobertura antibiótica y observación clínica rigurosa.

3. Realizar el tratamiento con la infraestructura adecuada para el manejo de la

herida según su complejidad (consulta y medios materiales). 4. Valorar la necesidad de la herida, LIMPIEZA PARA EVALUACIÓN: solo una

cura, cierre cutáneo o aseo quirúrgico: a) El aseo quirúrgico consiste en la aseptización de la herida: lavado con abundante

suero fisiológico, retirada de cuerpos extraños y tejidos necrosados. Indicado en heridas sucias y bajo anestesia (local, regional o general) según el caso.

5. Fases de Lavado, preparación del lecho quirúrgico:

a) Fase SEPTICA: Se realiza un lavado profuso de la herida, según nos llega, con

suero fisiológico y solución yodada o clorhexidina, escobillonaje local y retirada de cuerpos extraños.

b) Fase ASEPTICA: Se colocará el campo quirúrgico, guantes y material estéril y tras la anestesia se retiran los cuerpos extraños impactados o localizados en la profundidad de la herida, que no hayan salido con el primer aseo. Además se desbridará y retiraremos los tejidos necrosados para regularizar los bordes. Aplicaremos hemostasia en caso de abundante hemorragia.

En este momento tendremos el lecho de la herida en condiciones adecuadas para decidir la conducta a seguir : sutura, dejarla abierta para cierre secundario.

6. Decidir la técnica de cierre de la herida de simple a compleja: En nuestro caso podremos realizar:

a) Puntos de aproximación ( steri-strips) : Para aproximación superficial de

bordes. Indicados en heridas superficiales epidérmicas. b) Adhesivo ( dermabond ) con las mismas indicaciones que el anterior.

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c) Sutura como tal, mediante cierre simple que trataremos a continuación.

7. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria y su forma de administración, en

nuestro caso será local o troncular. El resto de técnicas que existen, tales como los injertos, son muy variadas y competen a los especialistas por lo que no haremos mas menciones al respecto.

IX. ANESTESIA

La anestesia local aísla la zona de la lesión del resto del cuerpo, cortando el camino a los centros nerviosos del cerebro. Para administrar la anestesia es necesario, valorar la edad del paciente, la localización de la lesión (hay zonas más dolorosas que otras), conocer si el paciente es alergico (preguntarle si le han suturado antes, y si no es así realizaremos una prueba, inyectando 0,1ml SC) Una vez descartado el problema anestésico, deberemos elegirlo sin vasoconstrictor, para evitar necrosis sobre todo en las zonas distales. Existen varios tipos de anestésicos ( Lidocaina, Mepivacaina…). En nuestro caso utilizaremos la Mepivacaina 2%(Scandinibsa®). Formas de administración: Son varias, siendo todas ellas correcta, y la elección depende de la experiencia personal 1. Anestesia Local En ROMBO.

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Se introduce el anestésico con una jeringa y una aguja IM, IV o Insulina. Se comienza en el extremo a 1cm del vértice de la herida hasta el final de la aguja, y vamos infiltrando líquido según vamos extrayendo la aguja; antes de las extracción completa de la aguja damos un giro de casi 90º y repetimos la operación a lo largo del otro borde de la herida. Se realiza la misma operación en el otro vértice de la herida. Pasado 1 minuto podremos comenzar a suturar previa comprobación de la zona. En CIRCULO.

Consiste en ir infiltrando el anestésico de una forma secuencial a lo largo de todo borde de la herida. El efecto es prácticamente inmediato, pero requiere más infiltraciones. Por lo que en heridas grandes puede ser un inconveniente. TRONCULAR.

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Consiste en anestesiar los nervios periféricos de los dedos que pasan cerca de las cabezas de los Metatarsianos y Metacarpianos (pies y manos) introduciendo una pequeña cantidad en ambos lados de la cabeza del “Meta” lesionado en su parte superior y luego en su parte inferior. Se consigue "dormir" el dedo en unos 2 a3 minutos. Antes hay que comprobar si la herida a afectado o no a tendones, por valoración médica. Esta técnica es más dificultosa que las anteriores y menos eficaz. Otras Formas: De BORDES, en PARALELO… menos utilizadas. 2) Anestesia Tópica en Pediatría: GEL LAT Indicaciones Anestesia local en heridas quirúrgicas de heridas no complicadas, localizadas en cara y cuero cabelludo, de hasta 6 cm de longitud, en niños mayores de 1 año. No está indicado para anestesia de piel intacta ( EMLA) Modo de empleo . Utilizar guantes . Limpieza de la herida con sf . Aplicar sobre la herida una capa de 1-3 ml del gel . Esperar 20-30’ para que haga efecto . Comprobar su eficacia . Retirar el gel y proceder a suturar Duración del efecto La anestesia dura de 45-60’. Si fuese incompleta se puede administrar en infiltraciones en los bordes ( max 5mg/kg) Advertencias . No utilizar en zonas distales . No aplicar sobre heridas extensas porque superaría la dosis máxima recomendad del producto . No utilizar en mucosas: riesgo de absorción de lidocaína Estabilidad . El producto es fotosensible, un oscurecimiento del mismo indicaría la degradación de los principios activos. . Caducidad: 90 días

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X. MATERIAL DE SUTURA

A. DEFINICION Se denomina material de sutura a todo material que se utiliza para aproximar los bordes de una herida para favorecer las etapas de la cicatrización.

B. CLASIFICACION El material de sutura consta de material de sutura propiamente dicho y del instrumento de implantación: Así tenemos:

• Material de sutura clásico, formado por el hilo de sutura y la aguja. Tipos de hilos:

o Vycril©: Material reabsorbible, para suturas intradérmicas.

o Seda: No reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible y resistente,

soporta grandes tensiones.

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o Prolene©, Ethylon©: No reabsorbible, monofilamento, sintético.

• Suturas automáticas (Grapadora): Fáciles de usar, no producen reacción en el

paciente y son las más indicadas en el cuero cabelludo.

• Esparadrapos quirúrgicos (steri-strip): para laceraciones lineales sin tensión y

superficiales.

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• Pegamentos sintéticos (Dermabond).

(Ver anexo 2)

C. LINEAS DE LANGERS. Son las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que sea posible colocar los puntos en paralelo a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible, y además sea más estética.

TIPOS DE SUTURAS NUDO SIMPLE DE CIRUJANO

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

1. Es el nudo más frecuentemente utilizado en AP. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.

2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

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SUTURA DISCONTINUA

Indicaciones:

• Laceraciones, para reaproximación de bordes. • En zonas de tensión, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico. • Suero fisiológico. • Paños asépticos, guantes, desinfectante. • Material de cirugía:

o Tijeras de punta recta. o Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida,

etc. o Portaagujas o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la

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misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

SUTURA CONTINUA

Indicaciones:

• Heridas largas, rectilíneas. • En zonas que no están sometidas a tensión. • Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:



etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

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http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp#anexo

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

PUNTO DE COLCHONERO

Indicaciones:

• Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.

• Zonas de mucha tensión. • La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de

la herida con el mismo material. • La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión,

como palmas o plantas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

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etc. o Portaagujas. o Mosquito. o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

• Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

• Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

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SUTURA INTRADÉRMICA

Indicaciones:

• Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. • Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. • Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:


No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Material necesario:



etc. Para este punto se debe usar material reabsorbible. o Portaagujas o Mosquito o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

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Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.

Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.

Es obligado que la dermis quede intacta.

LACERACIÓN EN CUERO CABELLUDO

Indicaciones:

• Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. • Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo

colchonero, continua, etc.

Contraindicaciones:


Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.

Material necesario:

• Anestésico. • Suero fisiológico.

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• Paños asépticos, guantes, desinfectante. • Material de cirugía:

o Tijeras de punta recta. o Pinzas (con o sin dientes). o Maquinilla para rasurar. o Grapadora precargada (figura 4).

Técnica:

Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.

Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.

Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.

Imagen de grapas en una laceración en cuero cabelludo

SUTURA DE ESQUINA (colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones:

Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.

Contraindicaciones:

• Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. • Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.

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http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura/sutura.asp#Figuras

• Suero fisiológico. • Paños asépticos, guantes, desinfectante. • Material de cirugía:


etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.

La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.

Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.

En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.

La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.

REPARACIÓN DE LAS “OREJAS DE PERRO”

Indicaciones:

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• Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.

• En las laceraciones curvilíneas.

Contraindicaciones:


Material necesario:



etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bisturí. o Separador.

Técnica:

Es necesario resecar el mamelón.

Se hace el trazado de la incisión en una vertiente, después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.

Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.

Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.

Se termina la sutura con los puntos habituales.

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CIERRE EN V-Y

Indicaciones:

Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.

Contraindicaciones:


Material necesario:

• Anestésico.

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• Suero fisiológico. • Paños asépticos, guantes, desinfectante. • Material de cirugía:


etc. (figura 1). o Portaagujas (figura 2). o Mosquito (figura 3). o Pinzas (con o sin dientes). o Hoja y mango de bisturí.

Técnica:

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.

Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

1. 2.

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RECOMENDACIONES

1) Realizar suturas sin estrangular los tejidos. 2) Evitar la sutura en masa que abarca mucho tejido; para ello existe la sutura por

planos. 3) No dejar espacios muertos para evitar hematomas y seromas.

4) Afrontar bien los bordes de la herida sin excesiva tensión para evitar el edema. 5) En heridas elípticas, no iniciar la sutura en el centro, porque se acabara

produciendo el fruncimiento de la piel.

26

6) Hacer corresponder la altura de los bordes cutáneos.

7) El nudo no se hará directamente sobre la herida, sino sobre el borde.

Al anudar no se debe hacer excesiva tracción de los hilos para evitar desgarros… Si esto ocurre se debe a una mala elección del material.

8) Equidistancia entre los puntos y entre el punto de inserción de la aguja y el borde de la herida de entre 0,5-1cm.

k

ELECCIÓN DEL MATERIAL 1) En la elección del material hay que tener en cuenta los siguientes factores:

a. El grado de fijación y movilidad deseado. b. El calibre que debe tener el hilo para dar a la sutura una resistencia

adecuada. c. El riesgo de infección. d. La zona de la lesión. e. La profundidad de la herida.

2) Pese a que la elección del material depende del profesional y varia de unos a

otros según la experiencia y los medios a nuestro alcance, daremos unos ejemplos que puedan orientar:

a. En suturas faciales y en falanges o metafalanges, se recomienda una sintética monofilamento (Prolene©), excepto si la herida es muy

27

profunda o se localiza en zonas articulares en las que persiste la movilidad. Desde 4/0 hasta 6/0.

b. En cuero cabelludo, se recomienda las grapas y una natural multifilamento (Seda de 3/0 ó 4/0).

RETIRADA DE PUNTOS

1) Tras la sutura aislaremos la herida del medio ambiente para prevenir la infección cubriéndola con un apósito.

2) La herida debe mantenerse en reposo el tiempo que dure su cicatrización ya que el movimiento de la zona aumenta la tensión de los bordes aumentando la irritación de los puntos interfiriendo en el proceso cicatricial.

3) Realizar una revisión de signos de infección (color, temperatura o presencia de seromas) pasadas 24-48horas desde la sutura.

4) Mantenerla seca y limpia, y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses. 5) De manera orientativa:

a. Suturas faciales: 5-6 días. b. Escalp: 8 días- c. Extremidades: 10 días. d. Tronco 8-10 días.

6) Retirar los puntos siempre de forma alterna, comprobando la correcta cicatrización, por lo que el proceso deberá realizarse en dos intervenciones.

7) Tras la retirada completa de los puntos debe colocarse un esparadrapo quirúrgico de 2-4 días, a retirar por el paciente en domicilio.

28

COMPLICACIONES DE LA SUTURAS Las complicaciones derivadas de las suturas son parecidas independientemente del tipo de sutura realizada.

1) Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.

2) Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la

cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura, a pesar de que a veces se puede infectar debido al agente causal.

3) Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios

muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.

4) Granuloma: Producido por reacción del individuo con el material de sutura.

Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. 5) Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El

proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos.

6) Hiperpigmentación: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que

proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

29

Hiperpigmentación

7) Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz.

Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

8) Cicatriz queloidea: No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las

infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

Bibliografía: 1. U.K. Department of Health. Immunisation against infectious disease - 'The Green Book'. Chapter 30: Tetanus. Disponible en http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/dh_409 7254 [último acceso 3/12/08]. 2. American Academy of Pediatrics : Tetanus (lockjaw). In: Pickering LK, Baker CJ,

30

31

Long SS, McMillan JA, ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:648- 653 3. Borrow R, Balmer P, Roper M. The immunological basis for immunization series. Module 4. National Immunisation Advisory Committee (NIAC) of the Royal College of Physicians in Ireland. Immunisation Guidelines for Ireland, 2008 Edition. Chapter 15 – Tetanus. Disponible en http://www.immunisation.ie/en/Downloads/NIACGuidelines/PDFFile_15489_en.pdf [último acceso 5/12/08]. Hospital de cruces dpto de Urgencias de Pediatria www.fisterra.es www.osakidetza.euskadi.net Dpto. sanidad del Gobierno Vasco

http://www.fisterra.es/

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NUEVAS PAUTAS DE VACUNACIÓN ANTITETÁNICA EN ADULTOS

A continuación, figuran las nuevas recomendaciones de vacunación antitetánica en adultos basadas en la recomendación de la Ponencia de Vacunas del Ministerio de Sanidad y del Comité Asesor de Vacunaciones de Euskadi. El documento completo puede consultarse en la web:

http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

Primovacunación en adultos:

Un adulto que inicia la pauta de vacunación antitetánica deberá recibir un total de 5 dosis con vacuna antitetánica (Td) para tener una protección duradera a lo largo de su vida (tabla 1).

Tabla 1. Pauta vacunación

1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis 1er recuerdo

(4ª dosis)

2º recuerdo

(5ª dosis) Adultos sin dosis previas Tan pronto

como sea posible

Al menos 1 mes después

de la 1ª

Al menos 6 meses

después de la 2ª

10 años tras la 3ª dosis

10 años tras la 4ª dosis

No reiniciar vacunación:

“DOSIS PUESTA, DOSIS QUE CUENTA” Dosis de recuerdo en adultos (>16 años, finalizado el calendario vacunal infantil)

1. Vacunados en la infancia de forma incompleta: se administrarán las dosis de recuerdo necesarias hasta alcanzar un total de 5 dosis (incluyendo la primovacunación con 3 dosis) según tabla 1.

2. Vacunados en la infancia correctamente según calendario vigente*: se recomienda la administración de una única dosis de recuerdo en torno a los 65 años.

*Las dosis de vacuna recibidas deben estar debidamente documentadas.

2

Grupos con mayor riesgo

Estos grupos son los mayores de 65 años (especialmente mujeres), inmigrantes adultos procedentes de países donde la vacunación antitetánica no era de uso habitual, personas inmunodeprimidas y usuarios de drogas por vía parenteral.

• Viajeros internacionales. Se revisará el estado de vacunación del viajero con el objetivo de completar la pauta en caso de ser incompleta. Se realizará una valoración individual de cada caso en función del estado vacunal, del tipo de actividad a realizar durante el viaje, así como en caso de viajes a zonas donde la atención médica pueda no ser accesible.

• Mujeres embarazadas. En mujeres con pauta de vacunación completa no se recomienda ninguna dosis adicional. En caso contrario, se completará la pauta intentando evitar el primer trimestre de embarazo.

• Inmunodeprimidos e Infección por VIH. Aunque la respuesta a la vacunación frente a tétanos y difteria sea menor que en la población sana, se observa una respuesta positiva a la misma. Ante una herida tetanígena, se deberá administrar inmunoglobulina (IGH) aunque hayan recibido 5 o más dosis de vacuna con anterioridad1,2.

• Usuarios de drogas por vía parenteral: se considera un grupo de especial riesgo debido a la contaminación de la droga y a su administración intramuscular o subcutánea. Ante una herida tetanígena (incluyendo las heridas por inoculación de sustancias contaminadas), se administrará inmunoglobulina y una dosis de vacuna si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis recibida).

Profilaxis en caso de heridas o lesiones

Se consideran heridas tetanígenas1:

• Heridas o quemaduras que requieran intervención quirúrgica que se retrasa más de 6 horas.

• Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado. • Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol. • Heridas contaminadas con cuerpo extraño (especialmente de origen biológico -madera-). • Heridas con fracturas. • Mordeduras. • Heridas por congelación. • Heridas o quemaduras en pacientes con sepsis sistémica.

Se consideran heridas de alto riesgo aquellas heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado1.

La cinética de la respuesta inmunológica tras una dosis de recuerdo frente al tétanos es importante. El tiempo medio de respuesta al toxoide tetánico son 7 días, aunque la respuesta se ha detectado 4 días tras la administración de la vacuna. El nivel máximo de respuesta se suele alcanzar 14 días tras la administración3 de la vacuna. Por ello, la vacuna administrada en el momento de la herida puede no reforzar la inmunidad de forma suficientemente rápida como para proteger durante el periodo de incubación del tétanos1. Por este motivo la vacunación frente al tétanos no se considera suficiente para tratar un herida tetanígena de alto riesgo, aunque sí consiga elevar los niveles de anticuerpos para ocasiones posteriores. En estos casos, habrá que administrar inmunoglobulina para protección de forma inmediata, independientemente de la historia vacunal.

El resto de heridas se consideran heridas limpias, y tienen baja probabilidad de producir tétanos en una persona previamente vacunada (ver tabla 2).

En el caso de heridas limpias o heridas tetanígenas que no sean consideradas de alto riesgo, y con antecedentes de haber recibido al menos 3 dosis previas de vacuna, no se necesitará la

3

administración de inmunoglobulina1,4 y se administrarán dosis adicionales de vacuna en caso de que la persona no haya recibido una pauta de 5 dosis con anterioridad durante la edad adulta o de 6 dosis en la infancia.

En individuos con antecedentes de vacunación inciertos o desconocidos, se recomienda la administración de una serie completa de vacunación según la tabla 1.

Tabla 2. Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica en heridasa

Herida limpia Herida tetanígena1 Antecedentes de vacunación Vacuna (Td) IGTb Vacuna (Td) IGHb

< 3 dosis o desconocida SÍ

(completar

vacunación) NO

SÍ

(completar vacunación) SÍ

3 ó 4 dosis

NO (Administrar una

dosis si hace más de 10 años desde

la última dosis)

NO

NO (Administrar una dosis si

hace más de 5 años desde la última dosis)

NO2

5 ó más dosis NO NO

NO

(si hace más de 10 años de la última dosis, valorar la

administración de una única dosis adicional en función

del tipo de herida)

NO2

a En caso de inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de inmunoglobulina en caso de heridas tetanígenas, independientemente del estado de vacunación. b IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI. 1 Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica. 2 Aquellas heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina.

Bibliografía: 1. U.K. Department of Health. Immunisation against infectious disease - 'The Green Book'.

Chapter 30: Tetanus. Disponible en http://www.dh.gov.uk/en/Publichealth/Healthprotection/Immunisation/Greenbook/dh_4097254 [último acceso 3/12/08].

2. American Academy of Pediatrics : Tetanus (lockjaw). In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, ed. 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006:648-653

4

3. Borrow R, Balmer P, Roper M. The immunological basis for immunization series. Module 3: Tetanus Update 2006. World Health Organization. Immnunization, Vaccines and Biologicals

4. National Immunisation Advisory Committee (NIAC) of the Royal College of Physicians in Ireland. Immunisation Guidelines for Ireland, 2008 Edition. Chapter 15 – Tetanus. Disponible en http://www.immunisation.ie/en/Downloads/NIACGuidelines/PDFFile_15489_en.pdf [último acceso 5/12/08].

PONENCIA: ANALGESIA Y SEDACIÓN EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA

Autor: Susana Capapé.

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.

INTRODUCCIÓN

Uno de los aspectos más descuidados en el estudio y tratamiento de los niños

en los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP) es la utilización de analgesia y/o

sedación. Cada vez más, los Pediatras de Urgencias reconocemos la necesidad de

realizar procedimientos de analgesia y/o sedación en los SUP, ya que nos

enfrentamos a múltiples situaciones en las que es necesario el control del dolor,

disminuir la movilidad del niño para realizar exploraciones diagnósticas o controlar el

dolor y la ansiedad en ciertos procedimientos como p.ej las reducciones de fracturas,

curas de quemaduras…

Por otro lado, la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) propone

dentro de los criterios para medir la calidad de la atención sanitaria en los SUP dos

indicadores pediátricos que tienen en cuenta el manejo del dolor y la ansiedad,

asociado a los procedimientos que se realizan en Urgencias de Pediatría (UP).

Estos indicadores hacen referencia al uso de anestesia tópica y a la utilización de

sedoanalgesia en procedimientos dolorosos, siendo sus estándares del 100% y 90%

respectivamente. Por tanto, parece claro que para dar una buena atención en los SUP

debe evitarse que persista el dolor en el niño y debe ser tratado lo antes posible. Del

mismo modo, la ansiedad y el temor deben ser tratados, aunque no necesariamente

con fármacos.

CONDICIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y

SEDACIÓN EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA

Aunque parece que esta claro que existe la necesidad de realizar

procedimientos de analgesia y/o sedación en los SUP, todavía el uso de fármacos

analgésicos mayores y /o sedantes para el control del dolor y/o la ansiedad esta

infrautilizado en UP, como demuestra una encuesta realizada previo a la creación del

Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación (GTAS) de SEUP, en la que casi un 25%

de los pediatras encuestados refieren no utilizar estos fármacos en su practica diaria.

La infrautilización de estos fármacos puede deberse en parte a que para que podamos

realizar estos procedimientos de sedoanalgesia en UP se deben de cumplir una serie

de condiciones:

1. Que las condiciones del paciente nos permitan realizar el procedimiento de

sedación y/o analgesia en UP. Para esto debemos tener en cuenta las

recomendaciones de la Sociedad Americana de Anestesia, y sedar en UP

únicamente a pacientes previamente sanos o con patología sistémica leve.

2. Disponer de la infraestructura adecuada, es decir, una sala adecuada donde

tengamos material para monitorización cardiorrespiratoria, reanimación

cardiopulmonar, aspiración de secreciones y equipo para administración de

oxígeno.

3. El personal que realice estos procedimientos debe tener conocimientos en

analgesia y sedación, debe conocer los fármacos empleados, su

farmacocinética y posibles efectos secundarios. Por otro lado es necesario que

quién realice estos procedimientos tenga entrenamiento en maniobras de RCP

y manejo de vía aérea.

Por tanto para que el procedimiento de analgesia y sedación en UP sea

seguro y efectivo, es necesario que la selección del candidato sea idónea, la

sedación sea inocua y el personal este capacitado para realizar el procedimiento. Todo

esto, requiere formación en procedimientos de analgesia y sedación y seguir una serie

de guías y recomendaciones que nos permitan saber a que pacientes podemos sedar

en urgencias, así como que material y personal necesitamos para realizar estos

procedimientos con efectividad y seguridad.

También es imprescindible según recomienda la Academia Americana de

Pediatría (AAP) que en los SUP dispongamos de protocolos para la realización de

procedimientos de analgesia y sedación. No solo debemos disponer de estos

protocolos sino que el staff debe estar entrenado en el uso de los mismos para realizar

los procedimientos de forma efectiva y segura. Por otro lado, cada hospital podrá

desarrollar sus propios protocolos teniendo en cuenta sus necesidades y recursos o

bien adoptar protocolos de otras instituciones.

PROCEDIMIENTOS DE ANALGESIA Y/O SEDACIÓN

En la práctica diaria nos enfrentamos en los SUP a procedimientos y

situaciones que provocan dolor y/o ansiedad en el niño. Para el control del dolor,

disminución de la ansiedad y temor que algunas de nuestras actuaciones provocan en

el niño, así como para la realización de procedimientos diagnósticos que precisan

inmovilización, disponemos de distintas opciones de analgesia y/o sedación, tanto

farmacológica como no farmacológica. La elección de métodos no farmacológicos o

uno u otro fármaco, depende de la edad del paciente, su situación clínica, y del tipo y

duración del procedimiento que vayamos a realizar.

ANALGESIA

Anestesia tópica

Los anestésicos tópicos son fármacos de gran utilidad en UP ya que podemos

emplearlos en una gran cantidad de procedimientos, como reparación de heridas,

extracción de cuerpos extraños, punciones lumbares, punciones articulares…. El

hecho que su aplicación no sea dolorosa, que no existan contraindicaciones para su

uso, que puedan ser administrados por el médico o enfermera tras un sencillo

aprendizaje y que no necesitemos infraestructura específica para su uso ya que no

son fármacos subsidiarios de producir efectos mayores como depresión respiratoria,

hacen a estos fármacos especialmente útiles en UP.

Ejemplos de anestésicos tópicos:

En el caso de no estar la piel intacta, como en el caso de las heridas:

- GEL LAT: es una solución compuesta de lidocaína al 4%, adrenalina 0,1%

y tetracaína al 0,5%. No debe aplicarse en mucosas, superficies amplias de

quemaduras o abrasiones, labios o zonas muy dístales. Dosis: 1-2 ml.

Esperar 15-20 min. Duración 1 hora.

Piel intacta (punción lumbar, venopunciones, punción de articulaciones,

drenaje de abscesos…):

- Cloruro de etilo: es un líquido estéril, incoloro que se puede utilizar

para procedimientos superficiales. Se administra directamente sobre el

área que se quiere anestesiar con un envase presurizado a una

distancia de 15-30 cm de la piel, durante unos segundos. Su efecto es

inmediato, pero su principal inconveniente es que dura únicamente 1

minuto.

- EMLA: Es un gel compuesto de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%.

Se aplican 2 gr de gel/10 cm2 de piel, manteniéndola tapada con cura

oclusiva durante al menos 60 minutos. Proporciona una anestesia local

de al menos 0,3 cm de profundidad, de varias horas de duración. Su

principal inconveniente en urgencias es que hay que esperar 1 hora

para obtener el efecto deseado.

- Otros: tetracaína tópica (extracción de cuerpos extraños oculares),

benzocaína (cuerpos extraños auditivos), lidocaína en aerosol…

Anestesia local:

Como alternativa a los anestésicos tópicos, sobre todo, en la reparación de

heridas. Disponemos fundamentalmente de dos anestésicos locales: lidocaína y

bupivacaína. Ambos se pueden administrar mediante inyección subcutánea o

realizando bloqueos regionales. En general son muy seguros, únicamente en los

casos en los que se inyecten por error en una vía circulatoria pueden provocar

problemas neurológicos, incluidas convulsiones, y depresión respiratoria y/o

cardiovascular.

Lidocaína con o sin adrenalina 1/100.000 asociada (retrasa la absorción,

prolonga la acción y disminuye la toxicidad y el sangrado). La asociación con

adrenalina no debe utilizarse en territorios muy dístales, dedos, pabellón

auricular … La dosis de lidocaína cuando se administra con adrenalina es de 2-

4 mg/kg (0,2-0,4 ml/kg de la solución al 1%), máximo 7 mg ó 1-2 mg/kg sin

adrenalina (0,1-0,2 ml/kg de la solución al 1 %), máximo 5 mg. Esperar 5-10

minutos para comenzar el procedimiento con una duración del efecto de 2

horas. Para disminuir el dolor de la inyección se puede neutralizar la acidez de

la lidocaína diluyéndola con BiNa 1 M. Se mezclan 9 cc de lidocaína con 1 cc

de BiNa 1 M, tomándose la cantidad precisa de la mezcla para realizar la

anestesia.

Bupivacaína al 0,25%; es similar a la lidocaína en cuanto a potencia

anestésica pero tiene un inicio de acción más lento y una duración del efecto

más prolongada. La dosis máxima recomendada es de 1,5-2,5 mg/kg o 3

mg/kg si se utiliza junto con adrenalina.

Analgesia sistémica: El control del dolor en los SUP comienza con una buena valoración del dolor, al

ser el dolor una experiencia subjetiva y variable de un paciente a otro es primordial

hacer una graduación de la intensidad del dolor y aunque lo ideal es realizarla con

escalas que midan el dolor experimentado por el niño, en UP estas escalas están

infrautilizadas y en general se tiende a estimar el dolor según el proceso que padece el

niño.

1. Valoración del dolor en los niños

Para valorar el dolor que sufre el niño tendremos en cuenta el proceso que

padece, parámetros fisiológicos que presenta (aumento de la frecuencia cardiaca y

respiratoria, VC periférica, frialdad, aumento de la sudoración) y las escalas de

valoración del dolor. Las escalas de valoración del dolor nos permiten realizar una

medición objetiva del dolor y también nos permiten realizar una reevaluación continua

para comprobar si el tratamiento es efectivo.

Existen varias escalas de valoración del dolor. Utilizaremos una u otra

dependiendo de la edad del niño:

En menores de 2- 3 años utilizaremos escalas conductuales que tienen en

cuenta la expresión de la cara, postura, actividad, llanto y consuelo.

En niños entre 3 y 7 años se pueden usar las escalas colorimétricas y la escala

de caras de OUCHER.

En niños mayores de 7 años: escala de OUCHER, escalas numéricas del 1 al

10, escalas colorimétricas, escala analógica visual.

Todas estas escalas se puntúan del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el

máximo dolor posible.

2. Control del dolor

Disponemos de múltiples opciones farmacológicas para el control del dolor. La

elección de uno u otro fármaco depende de las características e intensidad del dolor.

Una vez elegido el fármaco este lo podemos administrar por diferentes vías. Para la

administración del fármaco optaremos por la vía más segura y eficaz y siempre que

podamos, por la de mayor confort para el niño.

Opciones farmacológicas y vía de administración:

Para el control del dolor leve (vía oral):

Sin componente inflamatorio, p.ej traumatismos menores de partes blandas,

cefaleas, dolor postvacunal... utilizaremos paracetamol.

Si existe inflamación, como en las artritis y artralgias, quemaduras

solares… utilizaremos un AINE, como el ibuprofeno.

Para el control del dolor moderado (vía oral; también vías IM, IV):

Si no existe componente inflamatorio, como es el caso del dolor abdominal

tipo cólico de origen digestivo o genitourinario…utilizaremos analgésicos

algo más potentes como el metamizol o la asociación

paracetamol+codeina.

Si existe inflamación como p.ej en el caso de flemón dentario o artralgias

utilizaremos el ibuprofeno, el naproxeno o el diclofenaco.

Para el control del dolor intenso (preferentemente vía IV, IM): como el dolor que

se observa en los politraumatismos, las quemaduras extensas, fracturas

desplazadas…, los fármacos de primera línea son los analgésicos opioides. Se

pueden administrar por varias vías: intravenosa, oral, intramuscular, subcutánea,

transdérmica y transmucosa. La vía intravenosa es la forma más fiable para lograr el

nivel sanguíneo deseado. Aun así con un mismo nivel de fármaco en sangre, el efecto

puede ser distinto según el paciente. Si el fármaco se administra mediante la titulación

del mismo, se podrá llegar a la dosis analgésica adecuada para cada paciente sin

aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Si disponemos de vía intravenosa:

- Cloruro mórfico se administra a una dosis inicial de 0,1 mg/kg (dosis máxima

15 mg), en inyección lenta durante 5 minutos, con un efecto inmediato, máximo

a los 20 minutos. Duración efecto 3-4 horas.

- El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina, inicia su efecto muy

rápido y es de duración corta, alrededor de 30-45 minutos. La dosis inicial es

de 1-2 µgrs/kg (máximo 50 µgrs/dosis o 100 µgrs dosis total máxima).

Si no disponemos de vía intravenosa: podemos administrar inicialmente una

dosis de cloruro mórfico IM o SC a 0,1 mg/kg (comienza su efecto a los 5-15

minutos y se mantiene 3-4 horas).

SEDACIÓN

Utilizaremos sedación en el SUP en:

Procedimientos diagnósticos no dolorosos: TAC, ECO, RNM…

Asociada a la analgesia en procedimientos dolorosos:

o punción lumbar

o reparación de heridas

o punciones venosas

o punción articular...

No siempre será necesario utilizar fármacos, en muchas ocasiones permitir la

presencia de los padres, explicarle al niño con su lenguaje en que consiste lo que le

vamos a hacer y las sensaciones que va a ir sintiendo, o utilizar técnicas de distracción

durante el procedimiento, nos va a permitir ahorrarnos la administración de

medicamentos.

Si tenemos que utilizar fármacos lo ideal es elegir aquellos de fácil administración, con

inicio de acción rápido y vida media corta y que su efecto sea controlable mediante

titulación.

A la hora de elegir un fármaco para realizar estos procedimientos tenemos que

tener en cuenta:

1. Que nivel de sedación deseamos, existen distintos niveles de sedación

Sedación mínima (ansiolisis)

El paciente responde a órdenes verbales.

La función cognitiva puede estar alterada.

La ventilación y funciones cardiovasculares no están afectadas.

Sedación consciente

El paciente responde a ordenes verbales sencillas o al estimulo táctil.

La vía aérea y ventilación espontánea están presentes.

Sedación profunda

No despierta con facilidad pero responde adecuadamente a estimulación táctil

o dolorosa repetida.

La habilidad de mantener ventilación independiente puede estar afectada.

Por lo general la función cardiovascular está mantenida.

Estado disociativo

Estado de trance.

Mantiene reflejos protectores de la vía aérea, respiración espontánea y

estabilidad hemodinámica.

2. Que procedimiento vamos a realizar

Existen múltiples opciones farmacológicas útiles para los distintos

procedimientos. La elección de uno u otro fármaco viene determinada por el

procedimiento que vayamos a realizar (fundamentalmente si es doloroso o no

doloroso), además de por las necesidades impuestas por el paciente y la experiencia y

preferencias de quien realiza el procedimiento. Disponemos de tratados y artículos que

hacen referencia a las opciones farmacológicas para los distintos procedimientos de

analgesia y/o sedación que se realizan en los SUP, algunos ejemplos son:

Krauss B. Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New

England Journal of Medicine. 342(13):938-45, 2000 Mar 30.

Kennedy R, Luhmann D. The “Ouchless Emergency Department”: Getting

Closer: Advances in Decreasing Distress During Painful procedures in the

Emergency department. The Pediatrics Clincs of North America. Emergency

Medicine. Dec 1999; 46 (6).1215-49;

Analgesia y sedación. En: Tratado en Urgencias en Pediatría. J Benito, C

Luaces, S Mintegi, J Pou. 2005: 145-157.

Procedural sedation and analgesia. En: The Pediatric Emergency Medicine

Resource. APLS. American Academy of Pediatrics. 4ª ed 2004: 498-524.

Una vez elegido el fármaco iniciaremos el procedimiento, teniendo en cuenta

que antes y durante el procedimiento debemos:

1. Realizar una historia clínica que incluya alergias, toma de medicaciones,

problemas previos con fármacos sedantes y enfermedades.

2. Examen físico detallado con especial atención a la vía aérea y al examen

cardiopulmonar.

3. Recoger la ingesta previa. En procedimientos urgentes no es contraindicación,

pero debe considerarse en función del tiempo y grado de sedación siguiendo

las recomendaciones de la ASA.

4. Recoger signos vitales antes de iniciar el procedimiento.

5. El procedimiento lo debe realizar personal entrenado tanto en procedimientos

de analgesia y/o sedación como en el manejo de la vía aérea y resucitación

cardiopulmonar.

6. En el lugar que se realice el procedimiento debemos disponer de fuente de

oxígeno y aspiración, material para mantenimiento de vía aérea, antídotos.

7. El paciente debe estar continuamente monitorizado con pulsioximetría.

Considerar capnometría para identificar rápidamente situaciones de

hipoventilación en casos de sedación profunda.

8. Recoger signos vitales cada 5 minutos durante el procedimiento y monitorizar

la ventilación mediante observación y auscultación

9. Siempre realizar registro del procedimiento y solicitar consentimiento

informado.

También es recomendable disponer de protocolos para el uso de fármacos en

analgesia y sedación que incluyan indicaciones del fármaco, contraindicaciones, dosis

a emplear y forma de uso del fármaco.

Ejemplo protocolo para el uso del propofol en Urgencias de Pediatría del Hospital

de Cruces:

Agente hipnótico de acción ultracorta y rápido comienzo de acción.

Dosis para sedación consciente es de 1 mg/kg lento en 2-3 minutos (la

administración rápida se ha asociado a hipotensión y apnea), posteriormente

se pueden administrar bolos de 0,5 mg/kg cada 1-2 minutos.

La inyección de propofol causa dolor; para disminuir este dolor se puede añadir

lidocaína 1% (20-40 mg o aún más efectivo es inyectar 0,5 mg/kg de lidocaína

,colocando un torniquete por encima del lugar de administración, 30-120

segundos antes de la administración de propofol.

Contraindicado en: alérgicos al huevo, situaciones de hipotensión. Puede

inducir broncoespasmo en pacientes asmáticos susceptibles.

Todos los pacientes deben recibir oxígeno.

COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO DE ANALGESIA Y

SEDACIÓN

Durante el procedimiento de analgesia y sedación pueden surgir

complicaciones. Estas pueden ocurrir con cualquier fármaco y vía de administración.

Las complicaciones más frecuentes son respiratorias y estas en general pueden

evitarse si el paciente permanece correctamente monitorizado y la sedación la realiza

personal entrenado en procedimientos de sedación y analgesia y en maniobras de

RCP.

En un estudio realizado por Cote y cols vieron que los efectos adversos durante

los procedimientos de analgesia y sedación se relacionaron fundamentalmente con el

uso combinado de varias drogas (sobre todo, tres o más), con sobredosis del fármaco,

inadecuada monitorización, inadecuada resucitación cuando surgen complicaciones,

inadecuada valoración medica presedación y altas precoces.

ALTA TRAS EL PROCEDIMIENTO DE ANALGESIA Y SEDACIÓN

Tras el procedimiento de analgesia y sedación el paciente permanecerá

monitorizado hasta la recuperación completa. Previo al alta las constantes vitales

tienen que ser normales, el paciente debe estar alerta y orientado, debe ser capaz de

hablar, sentarse y andar. Los niños más pequeños deben realizar actividades

normales para su edad. El niño debe estar bien hidratado, y su vía aérea y función

cardiovascular tienen que ser normales.

Es recomendable que los familiares o cuidadores del niño reciban instrucciones

detalladas por escrito de que deben vigilar en las siguientes horas tras la sedación.

PUNTOS CLAVES

1. El uso de la anestesia tópica en Urgencias de Pediatría debe ser universal.

2. Debemos desarrollar estrategias que nos permitan incorporar las escalas de

valoración del dolor como una constante más en nuestra practica diaria, ya que

esto nos va a permitir tratar el dolor de forma más adecuada.

3. El control farmacológico debe ser adecuado teniendo en cuenta el grado de

dolor que padece el niño y el procedimiento que presenta, no existiendo

justificaciones para no controlar el dolor severo en Urgencias de Pediatría de

con analgésicos opioides.

4. Para la realización de procedimientos de analgesia y/o sedación en Urgencias

de Pediatría es imprescindible realizar una evaluación detallada del paciente

previo al procedimiento así como contar con personal capacitado y

equipamiento necesario.

5. La elección del fármaco para realizar estos procedimientos viene determinado

por el tipo de sedación que deseemos, procedimiento que vayamos a realizar,

características del paciente y experiencia del médico que realice el

procedimiento.

6. Debemos disponer de protocolos de analgesia y sedación en los que consten

las características de los fármacos usados para estos procedimientos (dosis,

indicaciones, contraindicaciones…).

7. Para evitar complicaciones durante los procedimientos de analgesia y/o

sedación se debe realizar una evaluación adecuada presedación, la sedación

la debe realizar personal entrenado en procedimientos de analgesia y sedación

y maniobras de RCP, el paciente debe permanece correctamente monitorizado,

debemos contar con material para RCP, se deben evitar combinaciones de

drogas que potencien posibles efectos secundarios y debemos evitar altas

precoces.

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REPARACIÓN DE HERIDAS CON PEGAMENTOBIOLÓGICO

Las heridas incisas constituyen una de las causas más frecuentes deconsulta en los servicios de urgencia pediátricos, utilizándose habi-tualmente para su reparación suturas no reabsorbibles. Una alternativaindolora, de rápida y fácil aplicación, y con buenos resultados estéti-cos son los cianoacrilatos. Son pegamentos biológicos que polimerizanfácilmente al contacto con la piel, dando lugar a una banda compactaque posee gran fuerza de adhesión entre los bordes de la herida, permitiendo una adecuada cicatrización en los planos inferiores. Hasta lafecha, el más utilizado, eficaz y fácil de aplicar es Dermabond®: unoctylcianoacrilato que en 1998 se convirtió en el primer pegamentoaprobado por la FDA para el cierre tópico de heridas cutáneas.Diversos estudios realizados hasta la fecha han mostrado resultados cosméticos excelentes, similares a las suturas; menor dolor, mayor rapidez en la reparación y menores costes económicos globales, por loque supone una buena alternativa para la reparación de cierto tipo deheridas.

IndicacionesEl pegamento se puede aplicar a cualquier herida que cumpla las

siguientes condiciones:• Herida limpia (en las primeras 6 horas de haberse producido).• Bordes lineales, lisos, debiendo poderse aproximar fácilmente uno

contra otro.• No afectación de planos profundos. En estos casos puede ser utili-

zado conjuntamente, pero no en sustitución, de suturas subepidér-micas.

• En principio sólo se recomienda su uso en heridas de menos de 5 cmde longitud.

Contraindicaciones• Heridas con signos de infección local activa o gangrena.• En mordeduras de animales.• No se debe usar en mucosas ni zonas de unión mucocutánea (labios,

cavidad oral), ni en lugares de la piel que estén expuestos a hume-dad continua (axilas, zona inguinal).

• En heridas en zonas con abundante vello (p. ej., scalp).• En pacientes con hipersensibilidad conocida al cianoacrilato o for-

maldehído. • En heridas anfractuosas, estrelladas o cuyos bordes no se puedan

aponer fácilmente.• En heridas en articulaciones (codos, nudillos, rodillas, nalgas, etc.),

o en zonas que soporten gran tensión, excepto si se va a inmovi-lizar la zona.

• Se debe emplear con precaución alrededor de los ojos.• No se debe emplear en planos subcutáneos, porque no se reab-

sorbe y puede dar lugar a reacciones de cuerpo extraño.• No aplicar encima de suturas cutáneas.

Técnica (Fig. 1)Es un líquido de coloración azul para aplicación tópica.

1. Antes de aplicar el adhesivo a cualquier herida y sobre todo heri-das traumáticas, es indispensable lavar minuciosamente la zona atratar para eliminar cualquier residuo propio de este tipo de lesio-nes, como polvo, vidrio, etc., con desbridamiento local si fuera pre-ciso (en ocasiones pueden protuir por los bordes pequeños corpús-culos grasos del tejido epidérmico, que dificultan la correcta apo-sición de los bordes: es recomendable extirparlos). Luego hay quesecar bien el área y conseguir una buena hemostasia, que puede serlograda en la mayoría de los casos mediante una gasa seca y com-presión digital. En casos difíciles de hemostasia es posible usaralgún hemostático tópico, como epinefrina al 1:1.000. Si no se lograhemostasia adecuada pueden ocurrir varios contratiempos. En pri-mer lugar, el paciente percibirá una sensación de quemazón en lazona, debido a la alta reacción exotérmica con el fluido sanguíneo.Por otra parte, dado que el pegamento polimeriza al contacto conla humedad, puede cristalizar sin haberse adherido a la piel, pro-

Figura 1. Técnica de aplicación de pegamento biológico: 1) secado de la herida. 2a) Secomprime el cartucho de plástico o aplicador, hasta que la ampolla que lleva dentro ycontiene el pegamento se rompe. 2b) Se impregna con pegamento la esponja blanca quese encuentra en uno de los extremos del cartucho. 3) Se aplica el pegamento sobre losbordes de la herida, deslizando la esponja del aplicador sobre la misma, en los dossentidos.

1 2a 2b 3

duciendo una cicatriz con alta propensión a la dehiscencia, por loque cualquier roce de tipo mecánico, con sábanas o ropa, es capazde retirar el adhesivo antes de que éste haya podido cumplir sus fun-ciones reparadoras. Si la hemostasia es buena, entonces la aplica-ción del material resulta indolora.

2. Comprimir el cartucho externo de plástico del aplicador hasta quela ampolla de cristal que lleva dentro, y que contiene el pegamen-to, se rompa. No realizar este paso hasta tener preparada la herida(hemostasia conseguida y aposición adecuada de los bordes), yaque una vez rota esta ampolla interna el adhesivo empieza a poli-merizar en poco tiempo, incluso dentro de la cápsula.

3. Colocar entonces el cartucho con la esponja blanca, que se encuen-tra en un extremo, hacia abajo, para impregnarla con el pegamen-to.

4. Juntar los bordes de la herida y aplicar suavemente sobre la mismael pegamento con el aplicador, en tres finas capas, teniendo cui-dado de no introducir el pegamento dentro de la herida. Una pre-sión excesiva del aplicador sobre la piel o los bordes de la heridapuede hacer que éstos se separen, permitiendo la entrada de partedel adhesivo en el interior de la herida, lo cual puede retrasar el pro-ceso de cicatrización o dar lugar a un resultado poco cosmético, porproducirse una reacción de cuerpo extraño. La dosis de material aemplear debe ser de unos pocos microlitros, ya que el uso excesi-vo de material crea una capa densa, poco flexible y muy frágil, quees fácilmente desprendible, facilitando la dehiscencia.

5. Esperar 30 segundos, manteniendo los bordes de la herida juntos,que es el tiempo que el pegamento tarda en cristalizar, formandouna capa sólida pero flexible. Este proceso no se acelera soplandoo ventilando sobre la herida.

6. Posteriormente esperar un mínimo de 3 minutos a que el pegamentose seque completamente, ya que éste alcanza su estructura y fuer-za definitiva en 3-5 minutos, proporcionando una firmeza de uniónentre los bordes de la herida, similar a la obtenida a los 7 días cuan-do se repara mediante suturas.

7. Es entonces cuando se puede cubrir la herida con un apósito en niñospequeños, para evitar que se la frote y desprenda el pegamento.

8. Se recomendará a la familia que no se moje la herida las primeras4 horas. Posteriormente puede recibir lavados breves, secando inme-diatamente la zona.

9. El adhesivo se desprende espontáneamente en 7-10 días. Si no loha hecho para ese tiempo se puede ayudar a desprenderlo frotan-do con alcohol, acetona o quitaesmalte común.

ComplicacionesEn general es una técnica muy segura. Las complicaciones más fre-

cuentes se producen por utilizar una mala técnica de aplicación o porno cumplir los criterios de selección de la herida a tratar:1. Dehiscencia de la herida: según estudios comparativos su inci-

dencia es ligeramente superior a las producidas cuando se sutura laherida. Son más frecuentes en las primeras 24 horas, en zonas quesoportan gran tracción, si se producen nuevos traumatismos o fric-ción manual en la zona. Según el aspecto de la herida, se puede vol-ver a utilizar el pegamento, o se suturará.

2. Reacción de cuerpo extraño: se produce cuando se introduce inad-vertidamente el pegamento dentro de la herida. Habitualmente sereabsorberá en unas semanas.

3. Derramamiento del pegamento a otras zonas de piel sana u órga-nos, principalmente el ojo: su densidad similar a la del agua traecomo consecuencia que su aplicación excesiva puede provocar quepueda desplazarse hacia zonas no deseadas. El pegamento se des-prende fácilmente de la piel con vaselina o acetona en los primerosinstantes. Si se introduce en el ojo, muchas de las lesiones se pro-ducen solamente en la proximidad del mismo: se debe hacer unalimpieza generosa con agua o suero salino y aplicar un ungüentooftálmico, con lo que el pegamento se desprenderá fácilmente. Enalgunos casos se va a producir adhesión de las pestañas, que en algu-na ocasión pueden llegar a requerir despegamiento quirúrgico. Aun-que es excepcional la lesión ocular (una de las aplicaciones posi-bles de este producto es la reparación de úlceras corneales) es acon-sejable en estos casos una valoración por el oftalmólogo. Para pre-venir esta complicación, se aconseja cubrir el ojo cuando se repa-ren heridas cercanas al mismo, colocar la cabeza de tal forma que

la gravedad haga que el pegamento derramado fluya lejos del ojo ycrear una barrera de vaselina entre la herida y el ojo, que impidala penetración del pegamento.

4. Adhesión de guantes y/o gasas a la piel: derivado de la extravasa-ción del pegamento fuera de los márgenes de la herida, provocan-do que los guantes de los dedos que sujetan la herida, o las gasascon la que protegemos la zona adyacente, queden adheridos a lapiel. Hay «10 segundos de gracia», hasta que el adhesivo empiezaa polimerizarse, por lo que se puede desprender antes utilizandoagua, suero fisiológico o vaselina. Para prevenir estos «accidentes»hay que evitar presionar en exceso la ampolla, y así limitar la can-tidad de pegamento que impregna la esponja. La utilización de guan-tes de vinilo, en vez de látex, y de gasas ligeramente humedecidas,disminuyen la adhesión de estos elementos a la piel.

5. Otras complicaciones como la infección de la herida, o cicatricescon resultados poco estéticos, etc., se producen con la misma fre-cuencia que con las suturas clásicas, cuando se utiliza con la técni-ca adecuada.

Consejos a la familia • No se debe aplicar en la herida ninguna medicación líquida u oleo-

sa mientras no se haya desprendido la película del adhesivo, puespodría debilitarse, disminuyendo la fuerza de unión entre los bordesantes de que se haya producido la cicatrización.

• Mantener seca la herida: especialmente las primeras 4 horas tras suaplicación. Se puede mojar breve y ligeramente la herida para ducharal niño. Tras la ducha breve hay que secar suavemente la zona conuna toalla mediante presión, sin fricción. Después se puede colocarun apósito seco encima después del baño. No hay que limpiar laherida ni permitir que el niño vaya a nadar, tratando de evitar querealice actividades que le hagan sudar mucho hasta que el adhesi-vo se desprenda.

• Proteger la herida: no raspar, frotar ni desprender la película deadhesivo hasta que se desprenda espontáneamente, ya que si se des-prende antes de que la herida estuviera correctamente cicatrizada,se podría alterar este proceso. Algunos niños pequeños pueden ara-

ñar o pellizcar el adhesivo. Para evitarlo se suele recomendar apli-car un apósito seco o tirita sobre la herida, una vez que el adhesivose ha secado (3-5 mm). Estas tiritas se deben cambiar diariamentehasta que el adhesivo se desprenda. Hay que proteger la herida detraumatismos locales hasta que esté bien cicatrizada, así como dela exposición prolongada a los rayos solares o a las lámparas UVA.

• Un ligero enrojecimiento, inflamación o molestias locales son fre-cuentes en la mayoría de las heridas, y van mejorando a medida quela herida va cicatrizando correctamente. Pero si el enrojecimiento,el edema o el dolor aumentan pueden ser signos de infección local,por lo que se debe consultar al pediatra, así como si se aprecia sepa-ración de los bordes de la herida.

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