1. Mediastino Daniel Presentation Transcript 1. Patologa mediastnica en TC Slavkin Daniel 2. Mediastino: Por qu TC ? Permite delimitar claramente los distintos espacios anatmicos. Va a poder definir con mayor claridad el sitio de impacto preponderante de la afeccin. Debido a su gran resolucin de contraste, permite discriminar claramente los distintos componentes anatmicos y reconocer formaciones y cambios densitomtricos anmalos. La administracin de iodado jerarquiza el estudio permitiendo valorar patologa del sistema vascular o la intensificacin de formaciones mediastinales. Ante una Rx de trax que orienta hacia una posible afeccin mediastinal y para definir en una radiografa patolgica si la afeccin es mediastinal , pulmonar o compartida. 3. TC de mediastino cundo es necesario administrar cte EV? Insuficiente grasa mediastnica, que hace difcil la evaluacin de las estructuras normales. Evaluacin de una estructura vascular (embolia pulmonar, aneurisma artico). Para diferenciar una estructura vascular normal de un masa vascular o una variante anatmica. Para conocer las caractersticas de intensificacin de una masa. 4. Consideraciones tcnicas al momento de la administracin del contraste endovenoso 1) Forma de administracin 2) Volumen 3) Velocidad de inyeccin manual Bomba inyectora Estudio estndar: 90 a 120 cc que se los administra habitualmente en dos tiempos. Estudios vasculares: se puede superar los 120 cc, dependiendo de la extensin del rea a evaluar y si el estudio es convencional o helicoidal. Estudio estndar: entre 1,5 y 2,5 cc/seg. Estudios vasculares: puede llegar 4 cc/seg 5. TC de mediastino: se justifica el uso de contraste oral? En ocasiones administramos cte oral en pacientes en los cuales se sospecha patologa esofgica o de la unin esofagogstrica. 6. 7. TC de mediastino: se justifica el uso de contraste oral? Ante la presencia de masa basal retrocardaca, para poder diferenciar si corresponde a una hernia hiatal. 8. Hernia hiatal con Vlvulo gstrico 9. Variantes Anatmicas 10. Timo normal en un nio 11. Arco artico derecho 12. Pectus excavatun 13. Pectus carinatun 14. Situs inversus 15. Mediastino Anterior 4 T Timoma Teratoma (clulas germinales) Tiroides (bocio) Tremendo linfoma 16. Timo Timoma Neoplasia primaria mas frecuente del mediastino anterior. Ubicada en el mediastino anterior prevascular. Se clasifican en encapsulados e invasores 17. Timo Timoma Los timomas invasores crecen hacia la grasa mediastnica adyacente. Pueden producir una siembra pleural. Habitualmente en adultos 50-60 aos. Asintomticos, efectos compresivos (tos, dolor torxico, disfagia, ,Sme vcs) 1/3 tiene miastenia gravis 18. Timoma La mayora mide entre 5 y 10 cm. Crecen habitualmente hacia un lado del mediastino anterior Son homogneos Realzan con contraste Con menos frecuencia son sufren degeneracin qustica, necrosis o hemorragia central. En ocasiones hay calcificacin capsular o central. 19. Timoma Un plano graso completamente conservado alrededor de un timoma en la TC normalmente indica que el tumor esta encapsulado . Los bordes tumorales irregulares indican invasin (aunque pueden ser producidos por adherencias inflamacin) La ausencia de plano graso entre un timoma y las estructuras mediastnicas adyacentes, no es equivalente a invasin. La presencia de linfadenopata o diseminacin mediastnica es infrecuente. 20. Timoma Hallazgos de invasin en la TC: Englobamiento de estructuras mediastnicas Invasin directa de las venas centrales Presencia de implantes pericrdicos/pleurales Diseminacin transdiafragmtica (tarda). 21. Timoma

2. 22. Timoma no invasor 23. Timoma invasor 24. Timoma qustico invasor 25. Timoma invasor 26. Bocio Endotorcico Signos de la TC que sugieren el origen tiroideo de una masa mediastnica: Asociacin ntima del polo superior de la masa con la glndula tiroidea Hiperdensidad de la lesin comparada con el tejido circundante Existencia de calcificaciones Hpercaptacin y persistencia del realce de la masa Estrecha proximidad de la lesin con la traquea 27. 28. Bocio endotorcico 29. Tumor de Clulas Germinales 20-40 aos Habitualmente en el mediastino anterior dentro o adyacentes al timo. Se los clasifica en seminomatosos no seminomatosos, y en teratomatosos no teratomatosos. 30. Tumor de Clulas Germinales Los marcadores tumorales sricos (gonadotrofina corinica y alfafetoproteina) tienen una importancia central en el diagnostico y seguimiento. 31. Tumor de Clulas Germinales Teratoma Maduro: El TCG ms frecuente (60-75%) Son benignos Incluye cartlago, grasa y epitelios Sntomas por efecto de masa Con frecuencia son qusticos multiloculados y contienen liquido sebceo o gelatinoso. La combinacin de liquido, grasa, calcificacin y atenuacin de tejidos blandos en una masa mediastnica anterior es muy propia. 32. 33. Teratoma 34. Teratoma 35. Tumor de Clulas Germinales Seminoma: TCG maligno ms frecuente Crecimiento lento Pocos sntomas a pesar del gran tamao Hasta 60% tiene mts en pulmn Buen pronostico por sensibilidad a la quimio y radioterapia 36. Tumor de Clulas Germinales Seminoma: TC Son grandes y homogneos Muestran atenuacin de tejidos blandos Se pueden extender alrededor de estructuras vasculares y hacia el mediastino medio, simulando un linfoma . 37. Seminoma 38. Tumor de Clulas Germinales No seminomatosos: Agresivos , crecen rapidamente Invasin de estructuras mediastnicas 80% con enfermedad metastsica Mal pronostico Masas grandes, mal circunscritas con zonas de baja atenuacin que con frecuencia ocupan mas del 50% de los tumores. Puede haber una neovascularidad prominente. 39. Linfoma Tmico La afeccin tmica se identifica en hasta un 70% de los pacientes con Enf. Hodgkin mediastnica. En la TC: aumento difuso y a veces asimtrico del tamao del timo. Atenuacin homognea de tejidos blandos No es raro que haya zonas llenas de liquido por degeneracin qustica, hemorragia o necrosis. Se puede ver la invasin de rganos mediastnicos, similar al timoma invasor El Sme. de la VCS es una manifestacin inicial frecuente. La mayora de los pacientes se asocia con adenomegalias en otras localizaciones mediastnicas. 40. Linfoma tmico 41. Lipomatosis Mediastnica Enfermedad benigna en la que se ven cantidades aumentadas de grasa no encapsulada . Se ha asociado a obesidad, administracin de corticoides y a Sme de Cushing. TC: exceso de grasa, que es homognea y presenta atenuacin similar a la de la grasa subcutnea. Si la grasa es heterognea se deber considerar la presencia de mediastinitis, infiltracin neoplsica o irradiacin/ciruga previas. 42. Almohadillas grasas pericrdicas Son acumulaciones normales de tejido adiposo en ambos ngulos costofrnicos. Pueden aumentar de tamao en pacientes obesos y con hipercortisolemia. 43. 44. Lipomatosis mediastinal 45. Almohadilla grasa que simula cardiomegalia o derrame pericrdico 46. Herniacin de grasa intraabdominal A travs del agujero de Morgagni , habitualmente en el ngulo cardiofrnico derecho. Tambin pueden contener rganos abdominales como el hgado y el colon. A 3. travs del agujero de Bochdalek , a travs de defectos adquiridos en el diafragma, se aprecia posteriormente, con mas frecuencia en el lado izquierdo. 47. Hernia de Morgagni 48. Quistes Mediastnicos Congnitos Quistes broncopulmonares del intestino anterior Broncgenos duplicacin esofgica neuroentricos Pericrdicos Tmicos 49. Quiste Tmico Se clasifican en congnitos (+ frec), degenerativos/inflamatorios y neoplsicos. Los congnitos suelen ser uniloculados Con frecuencia tienen inflamacin y fibrosis asociadas y pueden simular una neoplasia tmica invasora. TC: los uniloculados se adaptan a la forma triangular del mediastino anterior y muestran una atenuacin de agua homognea. Pueden tener mayor atenuacin debido a hemorragia. 50. Timoma qustico invasor 51. Quiste Broncgeno Tipo ms frecuente de quiste del intestino anterior 2/3 de los quistes mediastnicos Situados muy cerca del rbol traqueobronquial 52. Quiste Broncgeno TC: Masa lisa , oval o tubular de bordes bien definidos . Pared fina o imperceptible, que puede realzar despus de la administracin de contraste. Atenuacin homognea (prxima al agua, pero variable). Ausencia de realce pos contraste. Localizacin paratraqueal o carnica . Puede ser indistinguible de una masa slida por TC. Si el quiste se complica (infeccin) puede engrosarse la pared. Puede haber una calcificacin parietal (discontinua). Si no hay sntomas seguimiento. 53. 54. Quiste broncognico 55. Quiste broncgeno 56. Quiste esofgico por duplicacin Difcil distincin con quistes broncognicos. Suelen estar localizados en el mediastino posterior adyacentes a la pared del esfago o en el interior de la misma. Tienen habitualmente una pared perceptible. La mayora no comunica con la luz esofgica. Deteccin en la infancia por sntomas de compresin . 57. Quiste esofgico por duplicacin 58. Quiste pericrdico 59. Quistes La neoplasia esta indicada por la presencia de heterogeneidad, paredes gruesas y en algunos casos, hallazgos clnicos o de TC asociados. Un absceso mediastinito puede ser homogneo y de baja atenuacin, aunque generalmente tienen paredes gruesas. La presencia de burbujas de aire y las caractersticas clnicas son hallazgos diferenciales tiles. Hematomas subagudos o crnicos. Pueden presentar nivel lquido-lquido. Bocios intratorcicos. Pueden tener zonas de baja atenuacin secundaria a degeneracin qustica. 60. Vena cava izquierda persistente Derrame pleural Lesin osteoclstica 61. Tumores Neurgenos Suponen el 20% de los tumores mediastnicos en adultos y el 35% en peditricos. Del nervio perifrico : Schwannoma Neurofibroma Schwannoma maligno Ganglios simpticos : Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Paraganglios : Quemodectoma feocromocitoma 62. Schwannoma Tumor ms frecuente de los nervios perifricos . Estn bien encapsulados . Con frecuencia son heterogneos , con zonas de degeneracin qustica, hemorragia y depsitos hialinos. Casi todos son asintomticos , y solitarios . Pueden mostrar un realce mnimo , heterogneo o perifrico. El 10% crecen a travs del agujero intervertebral hacia el conducto raqudeo, produciendo una configuracin en reloj de arena. 63. Schwannoma 64. Otras masas paraespinales Alteraciones vertebrales Espondilitis infecciosa Neoplasias Fractura de vrtebra o costilla Grasa paraespinal Lesiones esofgicas Neoplasias Divertculos Varices Dilatacin Hernia hiatal 65. Linfoma vertebral 66. Tumor de esfago 67. 68. 4. 69. Mts de T. de esfago 70. Esfago Varices esofgicas: Aparecen en la TC como estructuras tubulares que captan el contraste en la regin periesofgica. Su densidad es parecida a la de la sangre venosa. 71. Varices Esofgicas 72. Esfago Perforacin esofgica: La mayora se producen en el esfago cervical o el esfago torcico superior. La TC con contraste es ideal para evaluar los signos de perforacin y de mediastinitis, incluyendo el engrosamiento de la pared, el lquido periesofgico, el aire extraluminal y el derrame pleural. 73. Neumomediastino; enfisema subcutneo 74. Mediastinitis Aguda Se debe la mayora de los casos a ruptura esofgica, o bien a complicaciones de la ciruga cardiotorcica. Otras causas son la propagacin de infecciones desde localizaciones contiguas y el traumatismo penetrante. 75. Mediastinitis Aguda TC: Infiltracin difusa de tejidos blandos de la grasa mediastnica Ocacionalmente con burbujas de aire Una acumulacin de liquido bien definida sugiere un absceso En el periodo postoperatorio inicial despus de una esternotoma media, el mediastino anterior con frecuencia es heterogneo de manera secundaria a edema y/o hemorragia. Si las acumulaciones de liquido no infectadas persisten en la fase subaguda, pueden formar una pared perifrica fina que puede mostrar realce. 76. Absceso Mediastnico 77. Linfadenopata mediastnica Causa ms frecuente de masa hiliar o mediastnica . Estructuras redondeadas u ovales diferenciadas de atenuacin de tejidos blandos en el interior de la grasa mediastnica. Al aumentar progresivamente de tamao, el hilio graso central se puede borrar. La enfermedad mas progresiva se caracteriza por la confluencia de mltiples ganglios, que forman una masa de mayor tamao y, en casos mas extensos, la infiltracin difusa del mediastino. 78. 79. Linfadenopatia Mediastnica Posterior 80. Linfadenopata mediastnica El umbral de 1 cm medido a lo largo del eje corto es actualmente el limite superior del valor normal del tamao ganglionar. En los ganglios subcarnicos el valor de corte se considera de 12 mm . Los linfticos de tamao normal pueden ser o no patolgicos. 81. 82. Linfadenopata mediastnica La mayor parte de las linfadenopatas mediastnicas o hiliares son neoplsicas , inflamatorias o con menos frecuencia secundarias a trastornos por inhalacin. A menudo se ve un aumento reactivo del tamao de los ganglios hiliares y mediastnicos en la insuficiencia cardiaca congestiva y en la enfermedad pulmonar intersticial difusa. 83. Linfadenopata mediastnica Ganglios Calcificados Son habitualmente secundarios a enfermedad granulomatosa curada. Varios trastornos por inhalacin se han asociado a calcificacin ganglionar (silicosis). En el linfoma tratado, el carcinoma metasttico tratado, la sarcoidosis y la amiloidosis tambin pueden presentar calcificacin ganglionar. 84. Conglomerado ganglionar con calcificaciones 85. Linfadenopata mediastnica Ganglios de baja atenuacin Pueden tener un aspecto qustico en la TC. En mts qusticas (carcinoma testicular, ovrico), metstasis necrticas (carcinoma broncgeno, esofgico, de cabeza y cuello), en el linfoma (etapa de diagnostico inicial o postratamiento) En las tuberculosis , corresponde a zona de gaseificacion o licuefaccin. 86. Ganglio de baja atenuacin (TBC) 87. Linfadenopata mediastnica Ganglios que captan contraste Metstasis vasculares ( de clulas renales, melanoma, papilar de tiroides) Linfadenopata angioinmunoblstica Enfermedad de Castleman (hiperplasia angiofolicular de ganglios linfticos) Dx diferencial con: masas no ganglionares (bocio intratorcico, adenoma parotideo, carcinoide, hemangioma, paraganglioma) 88. Linfoma Enfermedad de Hodgkin Se extiende por contigidad desde un grupo ganglionar al siguiente. Poco frecuente la afectacin de un nico grupo ganglionar ( a 4 cm . Aorta descendente > 3 cm . Forma Fusiforme (toda la circunferencia) Sacular (solo una porcin) 98. Aneurisma Artico Aumenta el riesgo de rotura Mas probable cuando es > 5 cm . 99. Aneurisma Aortico Tipos Ateroesclertico o degenerativo Asociado a fibrilopatias hereditarias Mictico Aortitis asociado a aneurisma Postraumatolgico 100. Aneurisma Aortico La mayora son asintomticos Algunos sntomas son: disfagia, disnea, disfona, dolor por ruptura. 101. Aneurisma Aortico Hallazgos tomogrficos Dilatacin sacular o fusiforme Calcificacin de la pared artica (tipicamente perifrica) Trombo intraluminal (forma semilunar o circunferencial; hipodenso respecto a la luz del vaso) Desplazamiento de estructuras mediastnicas adyacentes 102. 103. 104. Aneurisma de arco artico con trombo mural 105. Aneurisma Aortico Sospechar rotura inminente en: Rpido aumento del dimetro Semiluna de alta atenuacin (hemorragia aguda) dentro del trombo Hemorragia intramural La identificacin de un hematoma periartico de alta atenuacin indica rotura o fuga artica. La irregularidad de la pared del aneurisma y la discontinuidad focal de las calcificaciones circunferenciales pueden indicar el punto de rotura. 106. Diseccin Artica Urgencia ms frecuente que afecta a la aorta. Maxima incidencia: 60-70 aos. Clinica: dolor torcico o dorsal de inicio agudo. Factores predisponentes: HTA, Sme Marfan, Sme Ehlers-Danlos, coartacin de la vlvula artica bicspide, aortitis, consumo de cocana. 107. Diseccin Artica Clasificacin de Stanford : Tipo A : afeccin de la aorta ascendente. Tipo B : sin afeccin de la aorta ascendente. 60% son del tipo A, 40% del tipo B. Los pacientes con disecciones de tipo A generalmente precisan ciruga de urgencia . Los pacientes que tienen disecciones de tipo B no rotas se les trata habitualmente con el control de la hipertensin sistlica. 108. Diseccin Artica TC Pre contraste : Desplazamiento interno de la calcificacin de la ntima. Material de alta atenuacin en la falsa luz, si ha trombosis aguda. Aumento del tamao del segmento largo de la aorta. Hemorragia pericrdica, mediastnica y/o pleural secundaria a la rotura. 109. Diseccin Artica TC Pos contraste : Aparicin de dos luces rellenas de contraste separadas por un colgajo de la ntima. La luz verdadera se puede distinguir de la luz falsa por su temprana intensa opacificacin, por su continuidad con la luz de la aorta no disecada y por su rea, que con frecuencia es menor. La luz falsa se ve de forma caracterstica en la curvatura externa de la aorta. Realce tardo de la falsa luz debido al flujo ms lento. Trombosis de la falsa luz, con realce unicamente de la luz verdadera. Coartacin de la luz verdadera por la falsa trombosada. Extravasacin activa de contraste hiperdenso hacia el mediastino, el espacio pleural o el pericardio. 110. 111. Diseccin artica 112. 6. 113. 114. Arterias pulmonares dilatadas: HTP 115. Traquea Estenosis traqueal focal: No neoplsica benigna (lesin por un tubo endotraqueal o traqueostoma) Neoplasias traqueales Benignos: papiloma, hemangioma, condroma Malignos: carcinoma epidermoide, carcinoma adenoideo qustico. 116. Neoplasia Traqueal 117. Traquea Estenosis traqueal difusa: Traqueomalacia: debilidad de los anillos cartilaginosos (morfologa semilunar durante la espiracin). Traquea en vaina de sable. Amiloidosis (engrosamiento de la pared traqueal con calcificacin u osificacin de los depsitos de amiloide). Granulomatosis de Wegener 118. Traquea en vaina de sable 119. Amiloidosis 120. Signo del botelln: derrame pericrdico 121. Trombosis auricular 122. Gracias por su atencin