PATOLOGIAS ORIFICIALES

Contenido1. INTRODUCCION.-..................................................................................................................................1

1.1. Conplicaciones en la cirugía.-...................................................................................................1

1.2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL.-..........................................................................2

1.2.1. CONDUCTO ANAL.-..............................................................................................................2

1.2.2. MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL.-.....................................................................3

1.2.2.1. ESFINTER ANAL INTERNO.-......................................................................................3

1.2.2.2. ESFINTER ANAL EXTERNO.-.....................................................................................4

1.2.2.3. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO.-...........................................................................4

1.2.2.4. OTROS MUSCULOS PERTENECIENTES AL ANO.-..............................................4

1.2.3. IRRIGACION.-.........................................................................................................................6

1.2.4. INERVACION.-........................................................................................................................7

1.2.5. FISIOLOGIA.-..........................................................................................................................8

1.2.5.1. CONSISTENCIA DE LAS HECES.-.............................................................................9

1.2.5.2. RESERVORIO RECTAL.-.............................................................................................9

1.2.5.3. FACTOR ESFINTERICO.-.............................................................................................9

1.2.5.4. ESTRUCTURAS NERVIOSAS.-.................................................................................10

1.2.5.5. SENSORIALIDAD ANAL.-..........................................................................................10

2. MARCO CONCEPTUAL.-...................................................................................................................11

2.1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL.-............................................................................................11

2.1.2. CLASIFICACION.-................................................................................................................11

2.1.2.1. HEMORROIDES INTERNAS.-....................................................................................11

2.1.2.2. HEMORROIDES EXTERNAS.-..................................................................................12

2.2. ABSCESO ANORECTAL.-.........................................................................................................12

2.2.1. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................12

2.2.1.2. DIAGNOSTICO.-...........................................................................................................13

2.2.1.3. TRATAMIENTO.-..........................................................................................................13

2.3. FISTULA ANAL.-..........................................................................................................................14

2.3.1. CLASIFICACION.-................................................................................................................14

2.3.2. DIAGNOSTICO.-...................................................................................................................14

2.3.3. TRATAMIENTO.-..................................................................................................................15

2.4. FISURA ANAL.-............................................................................................................................15

2.4.1. ETIOPATOGENIA.-..............................................................................................................15

2.4.2. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................16

2.4.3. TRATAMIENTO.-..................................................................................................................16

2.5. PROLAPSO RECTAL.-...............................................................................................................16

2.5.1. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................17

2.5.2. EXAMEN FISICO.-...............................................................................................................17

2.5.3. TRATAMIENTO.-..................................................................................................................17

2.6. GANGRENA DE FOURNIER.-...................................................................................................17

2.6.1. MORTALIDAD.-....................................................................................................................18

2.6.2. ETIOLOGIA.-.........................................................................................................................18

2.6.3. CUADRO CLINICO.-............................................................................................................18

2.6.4. PILARES DEL TRATAMIENTO.-.......................................................................................18

2.2.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.-...............................................................................19

2.2.1.3. MEDIDAS DE SOPORTE.-..........................................................................................19

3. MATERIAL Y METODO.-....................................................................................................................20

3.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS.-................................................................20

3.1.1. DOLOR.-................................................................................................................................20

3.1.2. HEMORRAGIA.-...................................................................................................................21

3.1.3. PROLAPSO.-........................................................................................................................22

3.1.4. INFLAMACION (TUMOR).-.................................................................................................23

3.1.5. SECRESION O DESCARGA.-............................................................................................23

4. RESULTADOS.-...................................................................................................................................25

5. COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.-...................................................................................26

PATOLOGÍAS QUIRURGICASPATOLOGÍAS ORIFICIALES

1

1. INTRODUCCION.-

La patología orificial está inserta en un enfermo que debe considerarse como un

todo; no es raro que ella pueda ser una manifestación sistémica. Por esta razón, la

anamnesis debe ser lo más completa posible. Debe investigarse antecedentes de

tuberculosis, diabetes mellitus, enfermedades inflamatorias del colon o íleon,

cirrosis hepática, etc. En este trabajo se pretende hacer un diagnóstico diferencial

en relación a la sintomatología y deslindar las patologías proctológicas más

frecuentes, dándole especial importancia al tratamiento primario dado por el médico

general.

1.1. Conplicaciones en la cirugía.-

La cirugía orificial corresponde a un importante capítulo de la cirugía

coloproctológica, no sólo por su complejidad sino también porque sus

complicaciones pueden ser severas y de difícil resolución. En muchas

oportunidades se la subestima dejándola en manos de aquellos con menos

experiencia. Lo cierto es que las complicaciones que genera el tratamiento

quirúrgico pueden llevar al paciente a padecimientos tanto o más severos que

los que motivaron la operación.

Ahora bien, ¿qué se entiende por complicación de un tratamiento? Podría

definirse como complicación a aquella situación anatómica o fisiológica que se

altere luego del acto quirúrgico, produzca signos o síntomas y requiera o no de

otro tratamiento para su resolución.

¿Cuáles son los hechos que determinan la aparición de una complicación?.

Factores anatómicos y fisiológicos anoperineales, la fisiopatología de las

afecciones, la indicación y ejecución de la técnica quirúrgica, podrían ser

responsables de las complicaciones. Existen además factores inherentes al


2

individuo y al método por sí mismo que no dependen de los antes mencionados

y que no pueden ser prevenidos o evitados por el coloproctólogo.

Son escasas las publicaciones sobre las complicaciones de la cirugía orificial

en la bibliografía mundial. Esto puede deberse a que no todos los cirujanos

coloproctólogos tienen sus complicaciones registradas, a la falta de

seguimiento y porque si a la cirugía orificial se le resta importancia, más aún se

lo hace con sus complicaciones.

Durante el desarrollo de este relato se presentarán las complicaciones de la

cirugía orificial, su diagnóstico y tratamiento, y se expondrá la experiencia

recogida en la práctica pública y privada como así también los datos obtenidos

de la encuesta realizada .

1.2. ANATOMIA Y FISIOLOGIA ANOPERINEAL.-

1.2.1. CONDUCTO ANAL.-

El conducto anal es una estructura anatómica cilíndrica que se ubica

espacialmente medial en la pelvis en un sentido caudo-cefálico de atrás

hacia adelante y está constituida su pared desde adentro hacia afuera por

tres planos: epitelial, submucoso y muscular.

Se extiende desde la piel con faneras hasta el anillo anorrectal. En

reposo sus paredes se aproximan ocluyendo la luz del conducto

conformando una hendidura anteroposterior.

Se relaciona por su cara anterior con la uretra y cuerpo perineal en el

hombre y con el tercio inferior de la vagina y el cuerpo perineal en la

mujer; por su cara posterior con el coxis y espacios postanales y hacia los

lados con los espacios isquioanales (fig. 1).

El conducto anal está revestido por una variedad de epitelios que se

suceden desde el margen anal hasta la mucosa rectal. Los mismos son:


3

Piel: con sus glándulas sebáceas y sudoríparas y folículos pilosos.

Piel modificada o pecten: se encuentra entre la línea interesfintérica y

la línea dentada que corresponde a epitelio plano estratificado no

queratinizado sin faneras, color blanco grisáceo, conocido como

anodermo o mucosa de Hermann.

Zona de transición: mucosa constituida por varias capas de células

cuboideas de color rojo purpúreo, poco sensible que contrasta con lo

rosado de la mucosa rectal, caracterizada por una sola capa de

células columnares. Presenta pliegues verticales llamados columnas

de Morgagni que llegan por debajo hasta la línea pectínea finalizando

cada columna en dos comisuras valvulares, constituyendo las criptas

o senos anales de Morgagni.

Glándulas anales: en número de cuatro a diez, se encuentran en la

submucosa y su conducto excretor termina en las criptas anales, en

la submucosa, en el esfinter interno o en el plano interesfintérico.

1.2.2. MUSCULATURA DEL CONDUCTO ANAL.-

Está compuesta por el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el

haz puborrectal del músculo elevador del ano.

1.2.2.1. ESFINTER ANAL INTERNO.-

Es un engrosamiento de las fibras musculares provenientes de la

capa circular del recto que termina en un borde redondeado bien

definido a un centímetro por debajo de la línea pectínea. Su longitud

varía entre 2.5 a 4 cm.

Se compone de fibras musculares lisas agrupadas en haces elípticos

aislados, Los haces de fibras superiores se dirigen oblicuamente

hacia adentro y abajo, los medias horizontalmente y los inferiores

oblicuos hacia adentro y arriba.


4

1.2.2.2. ESFINTER ANAL EXTERNO.-

Es un músculo estriado que rodea al esfínter anal interno. Existen

dos descripciones en cuanto a su estructura anatómica. Una que lo

considera como una unidad (Goligher), y otra que lo divide en tres

haces (Milligan y Morgan). Se extiende desde el haz puborrectal del

elevador y caudalmente se incurva hacia la línea media cubriendo el

EAI.

Shafik en 1975 describe al esfínter externo como un músculo de tres

asas. Un asa superior unida por delante al pubis, un asa media

unida por detrás al cóccis y un asa inferior unida por delante a la piel

perianal.

1.2.2.3. MUSCULO ELEVADOR DEL ANO.-

Es un músculo estriado que constituye gran parte del diafragma

pélvico y se compone de tres fascículos: Iliococcigeo, Pubococcigeo

y Puborrectal.

De estos tres cobra importancia el puborrectal que conforma una

cincha con inserción anterior en el borde inferior del pubis y que

rodeando al recto sus fibras se entrelazan con el haz contralateral en

la cara posterior formando una “U”

1.2.2.4. OTROS MUSCULOS PERTENECIENTES AL ANO.-

FIBRAS MUSCULARES LONGITUDINALES

Son fibras musculares lisas que se ubican entre el EAI y el EAE,

siendo una prolongación de la capa muscular longitudinal del recto,

que se continúa hacia abajo formando haces que penetran la porción

subcutánea del EAE y se fijan a la piel anal y perianal constituyendo

el corrugador del ano.


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ESPACIOS PARANALES Y PARARRECTALES

Entre las distintas estructuras anatómicas del periné posterior

quedan conformados espacios ocupados por tejido conectivo y

adiposo por los que pueden transcurrir vasos y nervios y que tienen

importancia anatomo-quirúrgica.

ESPACIO ISQUIOANAL

Es un espacio piramidal limitado en su cara interna por el esfínter

anal externo y el elevador del ano y en su cara externa por el isquion

cubierto por el músculo obturador. Su base corresponde a la piel

perianal y su límite superior al elevador del ano que conforma el

vértice de la pirámide junto al obturador. La cara anterior está

conformada por el diafragma urogenital y el músculo transverso del

periné y la cara posterior por el ligamento sacrotuberoso y el borde

inferior del glúteo mayor. En este espacio en la fascia del obturador

se ubica el canal de Alcock por donde discurren los nervios y vasos

pudendos.

ESPACIO PERIANAL

Rodea el margen anal y se continua lateralmente con el tejido

adiposo glúteo, contiene la parte más caudal del EAE, los plexos

hemorroidarios externos y los vasos hemorroidarios inferiores.

ESPACIO SUBMUCOSO

Se encuentra entre el revestimiento mucocutáneo y el EAI, comienza

en el ligamento suspensorio de Parks y se continúa hacia arriba con

la capa submucosa del recto. Contiene el plexo hemorroidal interno.


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ESPACIO INTERESFINTERICO

Se trata de un espacio potencial entre el esfinter anal interno y el

externo y se continua con el espacio perianal. Su importancia radica

en la cantidad de glándulas que allí asientan y que pueden ser

origen de abscesos de difícil diagnóstico.

ESPACIO POSTANAL SUPERFICIAL

Está limitado por delante y por arriba por el rafe anococcígeo y se

continúa con la fosa isquiorrectal en su parte posterior y superficial.

ESPACIO POSTANAL PROFUNDO (espacio de Courtney)

Se encuentra por detrás del conducto anal, limitado por arriba por el

músculo elevador del ano y por debajo por el rafe anococcigeo. Su

importancia radica en que constituye la comunicación para la

formación de los abscesos en herradura.

ESPACIO SUPRAELEVADOR

Es un espacio comprendido entre el recto y la fascia del músculo

obturador en forma medial y lateral respectivamente. Su límite

superior está dado por el peritoneo y el inferior por el músculo

elevador del ano.

1.2.3. IRRIGACION.-

El conducto anal recibe irrigación de las arterias: hemorroidal superior,

hemorroidal media, hemorroidal inferior y ramas de la sacra media (fig 3).

La hemorroidal superior es rama terminal de la mesentérica inferior. Al

llegar al recto a nivel S III se bifurca en una rama derecha y una

izquierda, transcurriendo en forma intramural hasta el nivel de la línea


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dentada donde la rama derecha se divide en anterior y posterior, y la

rama izquierda continua sin dividirse. El conducto anal también recibe

irrigación de la arteria hemorroidaria inferior que es rama directa de la

arteria pudenda interna en su entrada al canal de Alcock. Continúa su

recorrido a través de la fosa isquiorrectal acompañando al nervio anal y

penetra el esfínter anal externo para luego anastomosarse con ramas

provenientes de la hemorroidal superior.

La arteria hemorroidal media rama de la hipogástrica llega al recto a

través de los alerones. Es inconstante pudiendo en ocasiones presentar

variaciones en su número. Una vez en la pared rectal se anastomosa con

ramas provenientes de la hemorroidal superior e inferior.

La arteria Sacra media puede dar algunos ramos que lleguen al rafe

anococcígeo.

El sistema venoso está compuesto por dos plexos uno interno y otro

externo. El plexo venoso hemorroidario interno es tributario del sistema

porta a través de la vena hemorroidal superior que desagua en la

mesaraica menor. El plexo venoso externo se ubica por debajo de la

línea dentada y lleva sangre hacia la circulación sistémica (vena cava

inferior) por las venas hemorroidales medias e inferiores. Vasos venosos

submucosos comunican estos dos plexos constituyendo entonces una

importante anastomosis portocava.

El drenaje linfático anal esta constituido por el pedículo inferior o perineal

cuyos colectores atraviesan la fosa isquiorrectal. Este pedículo es

tributario de los ganglios inguinales.

1.2.4. INERVACION.-

La inervación del conducto anal tiene diferentes orígenes según se trate

del esfínter interno o del esfínter externo. La inervación motora del

esfínter interno la provee el sistema simpático y parasimpático. Las fibras


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simpáticas provienen de la raíz L V y las parasimpáticas de S II, III y IV.

El tono de este músculo depende de ambos. Su contracción está

mediada por fibras simpáticas, su relajación es por estímulo

parasimpático y además por un reflejo intrínseco mediado aparentemente

por neuronas no colinérgicas no adrenérgicas en respuesta a la distensión

rectal, constituyendo el reflejo rectoanal inhibitorio. La inervación

motora del EAE y haz puborrectal proviene de las ramas del nervio

pudendo, nervio motor y sensitivo originado de las raíces de S2, 3 y 4.

El conducto anal contiene terminaciones nerviosas libres y organizadas a

nivel de la línea de las criptas que lo transforman en una región altamente

sensitiva y de gran capacidad discriminativa. En su epitelio se ubican

receptores táctiles, que son los corpúsculos de Meissner, corpúsculos de

Krausse de temperatura, de presión corpúsculos de Golgi–Mazzoni y

receptores para la fricción. La transmisiòn de los estímulos se lleva a cabo

a través de las fibras aferentes del nervio hemorroidal inferior rama del

nervio pudendo.

1.2.5. FISIOLOGIA.-

La función del ano consiste en el mantenimiento de la continencia fecal

mediado por el buen fucionamiento de las estructuras anatómicas que lo

componen. Se entiende por continencia la capacidad que tiene un

individuo para controlar y/o diferir la eliminación de gases y materia fecal.

Contribuyen a la misma múltiples factores tales como:

1. consistencia de las heces

2. función del reservorio rectal

3. factor esfinterico

4. estructuras nerviosas

5. sensorialidad anorrectal


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1.2.5.1. CONSISTENCIA DE LAS HECES.-

Diariamente llegan al colon aproximadamente 1500cc de liquido, de

los cuales se evacuan entre 150 a 200 cc. lo que significa que el

colon tiene una importante funcion absortiva de agua, haciendo que

las heces adquieran una consistencia sólida. Un aumento en el agua

fecal por distintas situaciones patologicas condicionarán la llegada al

recto de heces líquidas, en forma fásica estimulando en forma

continua al recto pudiendo dificultar la continencia. Según refieren

Jorge y Wexner, el 51% de los pacientes con diarrea ha presentado

algún episodio de incontinencia, mientras que el 30 % del total de las

afecciones gastrointestinales pueden acompañarse de incontinencia.

1.2.5.2. RESERVORIO RECTAL.-

El reservorio natural de la materia fecal es el colon sigmoides. Sin

embargo, el recto tambien puede cumplir con la función de

reservorio cuando al llegar materia fecal se difiere el acto

evacuatorio. Esto es posible debido a la particular característica de

viscoelasticidad que tiene la pared del recto. Esta propiedad,

llamada compliance, es la capacidad que tiene el recto de mantener

la presión en valores normales frente a volúmenes crecientes,

desapareciendo el deseo evacuatorio.

1.2.5.3. FACTOR ESFINTERICO.-

Podría decirse que la musculatura del piso pelviano es el factor más

importante en el mantenimiento de la continencia. El anillo

conformado por el esfínter anal interno, el esfínter anal externo y el

haz puborrectal no sólo tiene importancia anatómica sino que


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adquiere importantes características fisiológicas. Es desde este

punto de vista el esfínter anal interno el mayor responsable de la

continencia anal, contribuyendo en un 75% a dicha función,

manteniendo ocluido el conducto anal a través de su tono de reposo.

La musculatura estriada (haz puborrectal y esfínter anal externo)

contribuye con el 25% restante, haciéndolo el haz puborrectal

mediante la formación del ángulo anorrectal y el esfínter anal externo

a través de su contracción.

1.2.5.4. ESTRUCTURAS NERVIOSAS.-

La estimulación del nervio pudendo provoca la elevación del ano y

del suelo pélvico.

El plexo simpático inhibe la motilidad colónica y contrae el esfínter

anal interno, mientras que la estimulación parasimpática tiene efecto

opuesto. Ambos funcionan en forma balanceada y recíproca. La

convergencia anatómica y fisiológica de los nervios somáticos y

viscerales ocurre a nivel sacro.

1.2.5.5. SENSORIALIDAD ANAL.-

El recto responde habitualmente al estímulo producido por la

distensión de sus paredes. Esta distensión genera un estímulo que

se propaga por los nervios intramurales y produce una relajación

refleja del esfinter anal interno. Este fenómeno es conocido como

reflejo recto anal inhibitorio y tiene como objetivo poner en contacto

el contenido rectal con el conducto anal alto, donde se encuentran

terminaciones sensoriales, lo que permite discriminar el contenido

rectal y de acuerdo a ello diferir o no el acto evacuatorio.


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2. MARCO CONCEPTUAL.-

2.1. ENFERMEDAD HEMORROIDAL.-

Las hemorroides son estructuras anatómicas normales del canal anal.

Contribuyen a la continencia anal.

Distribución en tres cojinetes vasculares: cuadrante anterior derecho,

posterior derecho y lateral izquierdo.

El término enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatación varicosa

anormal de los plexos hemorroidales.

• Patogénesis

- Edad avanzada (> 50 años)

- Constipación

- Diarrea

- Embarazo

- Esfuerzo físico

- Factor genético

- Mantenerse de pie o sentado por tiempo prolongado

- Dieta pobre en fibra

- Cirrosis hepática

• Teoría actual: pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared

muscular

- Factores que deterioran el tejido conectivo: edad, factor hereditario,

estitiquez.

2.1.2. CLASIFICACION.-

2.1.2.1. HEMORROIDES INTERNAS.-

• Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada

• Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo

defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo


12

• Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y sólo se reducen

con maniobras de reducción digital

• Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se

reproduce rápidamente tras la reducción.

2.1.2.2. HEMORROIDES EXTERNAS.-

Visualizacion de los tumores malignos y benignos a la

interperie.

Sangrado continuo y flujo de secresiones.

2.2. ABSCESO ANORECTAL.-

• Proceso infeccioso localizado en los espacios y compartimientos adyacentes

al conducto anorrectal.

• Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al

canal anal, pero > 90% se originan en la infección de una cripta anal (origen

criptoglandular)

• De acuerdo a su localización se clasifican en: perianales o subcutáneos,

submucosos, interesfintéricos, isquiorrectales y pelvirrectales o

supraelevadores.

• Más del 75% son perianales

• Cualquier edad

• > frecuencia en hombres jóvenes excedidos de peso, y consumidores de

comida rica en grasas y carbohidratos

• También: diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias,

tratamientos esteroidales y con drogas oncológicas.

2.2.1. CUADRO CLINICO.-

Depende del tamaño y localización:

— En general:

Dolor severo en la zona anal, constante y no asociado a evacuación

intestinal


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Fiebre y malestar general

Drenaje purulento si ha drenado espontáneamente

Examen físico: zona de fluctuación, eritema, indurada, próximo a la

piel perianal

Perianal

Masa fluctuante en la piel perianal

Submucoso

Fiebre, dolor y tenesmo

Abombamiento y dolor durante el tacto rectal

Interesfintérico

A menudo no causan cambios en la piel perianal

Masa fluctuante que protruye hacia la luz durante el tacto rectal

Isquiorrectal

Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga

Pelvirrectal

Grave dolor anorrectal, fiebre, retención urinaria

El examen físico generalmente no revela conclusiones.

2.2.1.2. DIAGNOSTICO.-

— Historia + examen físico

— Examen físico bajo anestesia en busca de

tumefacciones en canal anal

— TAC en cuadro clínico sugerente sin signos externos al

examen físico (principalmente en absceso interesfintéricoy

pelvirrectal)

2.2.1.3. TRATAMIENTO.-

— Drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general

— Debridamiento de todo el compartimiento afectado


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— Antibióticos en pacientes seleccionados (diabetes,

inmunosupresión, celulitis amplia, enfermedades cardíacas

valvulares)

— Gérmenes más frecuentes: E. coli, E.fecalis, B.fragilis, P.

aeruginosa y S. aureus.

2.3. FISTULA ANAL.-

• Trayecto anormal entre una glándula anal y el exterior de la piel

perianal

• Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel)

que puede ser único o múltiple

• En más del 90% de los casos son secuela de un absceso anorrectal

— Otras causas: enfermedad de Crohn, actinomicosis, cáncer rectal,

tuberculosis.

2.3.1. CLASIFICACION.-

a. F. interesfinteriana 70%

b. F. transesfinteriana 23%

c. F. supraesfinteriana 5%

d. F. extraesfinteriana 2%

2.3.2. DIAGNOSTICO.-

— Síntomas

• Antecedentes de absceso anorrectal drenado en forma espontánea o

quirúrgica

• Secreción purulenta y de mal olor por el orificio externo, humedad

local y prurito

• Generalmente indolora

• En forma intermitente puede abscedarse y provocar dolor

— Examen físico


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• Observación de uno o más orificios fistulosos al entreabrir los glúteos

• Cordón fibroso a la palpación que al comprimir puede dar salida a pus

• Anoscopía: orificio interno.

2.3.3. TRATAMIENTO.-

— Quirúrgico

• Fistulotomía

— Apertura y curetaje del trayecto fistuloso

• Fistulectomía

— Extirpación del trayecto fistuloso

— Complicaciones

• Recidiva

• Incontinencia anal (< en fistulotomía)

2.4. FISURA ANAL.-

• Solución de continuidad en el canal anal que normalmente va desde

el margen anal a la línea dentada

• Ocurre de preferencia en línea medio- posterior, menos frecuente en

línea medio- anterior

• Se acompaña de espasmo esfinteriano y existe frecuente asociación

con estreñimiento

2.4.1. ETIOPATOGENIA.-

— 3 mecanismos integran un círculo vicioso

• Inflamatorio/infeccioso

— Se produce inflamación y fibrosis del tejido subepitelial

• Anomalía esfinteriana

— Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia epitelial anal

responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula

• Isquémico

— Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a la

infección


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— Dolor intenso durante la defecación, siendo aun más intenso

después de ella

— Sangramiento escaso (gotas)

— Ulceración visible, plicoma centinela (cronicidad)

— Espasmo esfinteriano, tan intenso que impide realizar tacto

rectal.


— Fisura anal aguda

• Tratamiento médico: antiinflamatorios, baños de asiento, laxantes

suaves

— Fisura anal crónica

• Objetivo: mejorar espasmo EAI

• Nitroglicerina tópica al 0.2%, nifedipino al 0.2%, toxina botulínica

• Esfinterotomía lateral interna (complicación: incontinencia)

2.5. PROLAPSO RECTAL.-

• Descenso circunferencial de toda la pared rectal, pudiendo o no

protruir por el conducto anal

• Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno

• Si la procidencia es sólo de la mucosa se habla de prolapso mucoso o

incompleto rectal

• Raro, de rigen desconocido; asociado a disfunción del piso pelviano

• Pacientes añosos, pujadores crónicos.


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— Salida de una masa rojiza desde el ano, inicialmente después

de la defecación, con reducción espontánea y síntomas de tenesmo,

masa anal y sensación de evacuación incompleta

— Luego requiere reducción manual

— Finalmente se hace permanente, con recto edematoso, erosión,

ulceración, sangramiento y dolor moderado

— La continencia está disminuida.

2.5.2. EXAMEN FISICO.-

Ano entreabierto

— Salida del recto con mucosa edematosa y rojiza

— Al TR, hipotonía esfinteriana con déficit de la contracción

voluntaria.


— Quirúrgico

• Proctopexia (pexia del recto al sacro)

2.6. GANGRENA DE FOURNIER.-

• Forma de fascitis necrotizante rápida, progresiva y de origen

multibacteriano

• Afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital

o perianal e incluso de pared abdominal

• El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local

con rápida progresión, llegando a un estado de septicemia con cambios

gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguíneos subcutáneos

• Edad: 20-50 años

• Hombres 10 :1 Mujeres

• Usualmente se asocia a enfermedades sistémicas subyacentes,

principalmente diabetes y alcoholismo crónico


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• También: inmunosupresión, tratamientos antineoplásicos, VIH

2.6.1. MORTALIDAD.-

— 31.3% con gangrena extensa

— 16% con gangrena localizada

— 54% asociado a shock séptico (principal causa de muerte)

2.6.2. ETIOLOGIA.-

— Origen de la infección: área urogenital, anorrectal o cutánea

— Infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios)

• E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos

frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y

Pseudomona


— Comienza con dolor o prurito en pene o escroto, precedido o

acompañado de fiebre y escalofríos

— Edema genital

— Inflamación o enfisema subcutáneo que puede extenderse

hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales

— Efectos sistémicos: postración, nauseas, vómitos, íleo intestinal

y delirio en casos severos

— Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminución del

dolor por destrucción de los nervios sensoriales.

2.6.4. PILARES DEL TRATAMIENTO.-

Estabilización metabólica

— Terapia antibiótica

— Desbridamiento quirúrgico urgente.


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2.2.1.2. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO.-

— Asociación de una cefalosporina de 3era

generación o aminoglicósido + antianaerobio + penicilina

2.2.1.3. MEDIDAS DE SOPORTE.-

— Manejo en UCI

— Nutrición parenteral

— Oxígeno hiperbárico

— Etc...


20

3. MATERIAL Y METODO.-

3.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR SINTOMAS.-

3.1.1. DOLOR.-

Es importante el tipo de dolor (urente, punzante, lacerante,

pesado), si es intermitente o constante, si aparece durante la

defecación o posterior a ella.

Los cuadros que provocan dolor son:

1. Abscesos anorrectales

- Dolor local agudo, pesado, intenso, constante y progresivo

2. Hemorroides trombosadas y ulceradas

- Dolor pesado y constante, que puede llegar a ser muy intenso.

Es causado por el espasmo del esfínter interno.

3. Hemorroide interna protruída

- Dolor pesado y constante

4. Fisura anal

- Dolor lacerante, intermitente, agravado por de la defecación.

Por espasmo del esfínter interno.

5. Carcinoma anorrectal que invade la musculatura

- En el cáncer rectal existe ausencia de dolor hasta que se afecta

el tejido perirrectal.

6. Criptitis y/o papilitis

- Es por espasmo del esfínter interno. En la criptitis el dolor es

variable y va desde un dolor lacerante o urente al defecar, a un

dolor sordo como sensación de peso o malestar anal. En la papilitis

el dolor ocurre al defecar.

7. Pliocoma perianal perforado.

En general, se puede decir que:


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a) Procesos como fisuras, úlceras, hemorroides trombosadas,

criptitis o protrusiones a través del canal anal, como hemorroides o

pólipos, producen dolor por espasmo del esfínter interno.

b) Si hay compromiso de la piel anal, el dolor es más intenso y

lacerante.

c) La sintomatología de las lesiones del tercio distal del canal anal

y de la piel perianal se ve agravada con el acto defecatorio.

d) Hemorroides internas y tumoraciones benignas y malignas no

causan dolor a menos que se hagan presión sobre estructuras

vecinas.

3.1.2. HEMORRAGIA.-

Es el síntoma más frecuente de consulta. Interesa saber si es

durante la defecación o posterior a ella, si envuelve las

deposiciones o está mezclada con ellas, su cuantía, su color, su

asociación con mucosidades y con el dolor.

Los cuadros que provocan hemorragia son:

1. Hemorroides internas

- La hemorragia es indolora; puede ser macroscópica o

microscópica, pudiendo llevar a una anemia ferropriva.

2. Hemorroides externos trombosados

- Solo sangran cuando se sobreagrega ulceración

3. Cáncer anal

- El sangrado puede ser el síntoma de presentación en el 60%

de los pacientes. Habitualmente es de escasa cuantía y es muy

raro que produzca anemia.

4. Cáncer rectal

- Es el síntoma de presentación más frecuente. Aparece como

estrías de sangre en las heces.

5. Fisura anal


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- Pequeñas cantidades de sangre (a lo más un par de gotas), se

acompaña de gran dolor.

6. Otras causas

a. Pólipos rectales

b. Amebiasis

c. Colitis ulcerosa

d. Enfermedad diverticular complicada

e. Traumatismo anal

3.1.3. PROLAPSO.-

Es la protrusión a través del ano de estructuras anorrectales.

Muchas veces la persona que siente aumento de volumen que lo

considera como si fura un prolapso. Los cuadros que pueden

presentarse con prolapso son:

1. Hemorroides internas grados II – III – IV

- En las hemorroides internas grado II el prolapso es de

reducción espontánea, en las grado III el prolapso requiere

reducción manual y en las grado IV la protrusión es permanente.

2. Fluxión hemorroidal

- Corresponde a la protrusión de hemorroides internas, las

cuales son estranguladas

3. Prolapso rectal

- Incluye el prolapso parcial mucoso, en el que lo pliegues son

radiales. En el prolapso rectal total los pliegues son concéntricos.

4. Condilomas acuminados

- No es prolapso pero los enfermos lo consideran como tal.

5. Plicomas perianales

- Lo mismo, los enfermos lo consideran como tal.


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3.1.4. INFLAMACION (TUMOR).-

Es un síntoma que casi siempre acompaña al dolor. Es importante

su ubicación, tiempo de aparición, sensibilidad, consistencia,

asociación a pérdida de algún material. Lo podemos encontrar en:

1. Abscesos anorrectales

- Corresponde a una zona de tumefacción parduzca con los

signos de inflamación (rubor, calor, inflamación y dolor). En los

abscesos de migración inferior, perianal e isquiorrectal, la zona de

tumefacción perianal corresponde a la zona dolorosa. En los

abscesos de migración superior, supraelevador, intermuscular alto

y rectorrectal, no se observa tumefacción perianal.

2. Fístulas anorrectales absedadas

3. Hemorroides externas trombosadas

- Aumento de volumen localizado, de color violáceo

4. Fluxión hemorroidal

- La inflamación alcanza su grado máximo, compromete todo el

ano.

3.1.5. SECRESION O DESCARGA.-

Puede ser serosa, purulenta o mezclada con sangre o

deposiciones. Los cuadros en que se producen son:

1. Abscesos anorrectales drenados

2. Fístulas perianales

- Habitualmente existe el antecedente de un absceso previo, que

se drenó espontáneamente o fue abierto por un cirujano. Existe

pérdida de secresión purulenta y mal olor por el orificio secundario

del periné.

3. Prurito anal

- Otros síntomas :


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- Prurito: fístula perianal

- Irritación anal

- Cambio de hábitos intestinales

- Incontinencia

- Pérdida de peso

- Operaciones anteriores


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4. RESULTADOS.-

Los resultados obtenidos en esta investigacion son los siguientes:

Conocer las patologias orificiales.

Reconocer sus tipos.

Reconocer sus tratamientos.

Reconocer los sintomas.

Saber como y cuando diagnosticarlos.

Conocer la forma de tratarlos, curarlos y tambien prevenirlos.

Tratar de impedir la formacion de tumores malignos y dañinos, tanto

para la salud de la persona como la de sus alrededores, evitando el

contacto con superficies contagiadas.

A traves de esta monografia, pudimos profundizarnos ampliamente sobre el

conocimiento de esta ema que es muy importante, esta solo es la etapa teorica,

base fundamental para la practica en el futuro.


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5. COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.-

Evitar todo tipo de contacto con supreficies antihigienicas.

Se recomienda evitar el uso de baños y lavavos publicos.

Ser muy cuidadoso a la hora de realizar el aseo personal.

Insentivar, comunicar y enseñar la debida limpieza y forma de

higienizar las partes intimas a los niños y adultos.

Priorizar el uso de jabones de limpieza intima en todo tio de personas.

Explorar continuamente la zona anal y genital, y asistir continuamente

al ginecologo o urologo.

Evitar el uso de quimicos dañinos y la automedicacion a la hora de

tratar con la aparicion de sintomas de dichas enfermedades

mencionadas anteriormente.

Estas enfermedades son bastantes dolorosas y molestosas, ya que las personas

que presentaron estos sintomas, se han visto impedidas y se las ha declarado

personas invalidas, ya que no pueden realizar ningun tipo de actividad en desarrollo

norma, son personas impedidas y sometidas a un constante dolor agudo y fuerte en

la zona anal, se recomienda evitar completamente la aparicion de sintomas, y en

caso de presentarlso, acudir inmediatamente a un centro de salud, y no asi

automedicarse o ignorar la presencia de minimos sintomas, ya que estos pueden

agravarse en el futuro.


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PATOLOGIAS ORIFICIALES

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