Tabla 1: Relación entre mortalidad y etiología en la NACMicroorganismo Mortalidad

Streptococo pneumoniae 10-40%

Stafilococo aureus 30%

Haemophilus influenzae 30%

Legionella pneumophila 20%

Bacilos GRAM (-) 25-50%

Chamydia pneumoniae 5-10%

Tabla 2: Evolución de sensibilidad de neumococo frente amacrólidos y penicilinas en España

Año Macróidos (%) Penicilinas (%)

S I R S I R

2004 73,3 1,1 25,6 70,7 20,5 8,8

2003 73,0 1,3 25,8 67,8 24,9 7,3

2002 74,1 0,5 25,4 66,7 23,7 9,6

2001 69,0 1,8 29,2 62,9 25,7 11,4

2000 77,9 1,1 21,0 67,5 21,6 11,0

Fuente: EARSS (http://www.earss.rivm.nl/PAGINA/interwebsite/home_earss.html)

Tabla 3: Etiología de la NACPatógenos comunes Patógenos no habituales

Streptococus pneumoniae Legionella pneumophila

Atípicos S. aureus

Mycoplasma pneumoniae Enterobacterias

Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae

Coxiella burnetti Moraxella catarrhalis

Chlamydia psittacci Flora saprofita bucal (anaerobios)

Virus respiratorios M. tuberculosis

Gérmenes oportunistas

Tabla 4: Etiología de la NAC en función de la gravedaddel cuadro y lugar de presentación

Microbiología Comunidad (%) Hospitalarias (%) UCI (%)Leve-Moderada Grave Severa

S. Pneumoniae 19-35 20-60v 10-37

Atípicos: 20-40 10-18 3-10

M. pneumoniae 11-30 1-18 10

Chlamydia spp 10-30 4-19 –

Coxiella burnetti 5,4 8 –

H. influenzae 3-5 5 5-10

L. pneumophila 3-7 3-13 3-23

Moraxella catarrhalis 1,2 2,5 –

S. Aureus 1 5-12 13

Virus 12 11 1,5-5

BCGN 1-3 3-10 1-25

No identificados 60 44 42

Tabla 5: Etiologías de la NAC según distintos factoresde riesgo clínico-epidemiológicos

Condiciones Etiología más probable

Sano, no fumador adulto joven Neumococo, M. pneumoniae, C. pneumoniae

EPOC, fumador Neumocooco, H. influenzae, BGN (Pseudomonas)

Patología asociada (CV, DM, Neumocooco, H. influenzae, BGN, Legionella spp.

Insuficiencia renal o hepática), > 60 años

Aspiración Polimicrobianos (anaerobios)

Alcoholismo Neumococo, anaerobios, Klebsiella pneumoniae

Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus

Bronquiectasias, Fibrosis Q. Pseudomona, S.aureus

Antibioterapia reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa

Exposición a productos animales Coxiella burnetii (fiebre Q)

frecuentemente en ambientes rurales

Brote de neumonía en residencias Neumococo, enterobacterias, H.influenzae,

de ancianos e instituciones S.aureus, anaerobios, C. pneumoniae, tuberculosis

Brotes endémicos en escuelas M. pneumoniae

y cuarteles militares (jóvenes)

Epidemia gripal Gripe, Neumococo, S aureus, H.influenzae

Verano, otoño Legionella spp

Invierno Neumococo, M. pneumoniae Ch. pneumoniae

Exposición ambiental a pájaros Psitacosis (coxiella burnetti)

aves domésticas

Exposición a aire acondicionado Legionella spp

(hoteles, hospitales)

Tabla 6: Factores de riesgo para etiología no habitualde la NAC

• Edad > 65 años.• Patologías crónicas debilitantes asociadas: EPOC, Insuficiencia cardíaca, hepática o

renal, DM.• Alcoholismo.• Imnunodeficiencias parciales (incluye tratamiento previo con corticoterapia oral).• Neoplasias.• Tratamiento previo con antibioterapia (3 meses últimos meses).• Falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico correcto (pasadas 48-72 h).• Signos radiológicos de cavitación.• Sospecha de aspiración.• Pacientes institucionalizados.• Presentación inicial muy grave.

Tabla 7: Diagnóstico diferencial entre NAC típica y atípicaClínica NAC típica (80%) NAC atípica

Inicio Agudo Subagudo

Fiebre Elevada Moderada

Tos Productiva, mucopurulenta Seca

Dolor torácico Pleurítico Infrecuente

Auscultación Roncus, crepitantes Normal

Rx Tórax Condensación Infiltrado intersticial

Síntomas Infrecuentes: astenia, anorexia Frecuentes: mialgias, cefalea,

extrapulmonares coriza, gastrointestinales

Etiología Neumococo, H influenzae, M. pneumoniae, C. psittaci,

S pyogenes, S. aureus C. pneumoniae, L. pneumophila,

C. burnetii, virus

Tabla 9: Patrones radiológicos y etiología en la NACImagen radiológica Sospecha etiológica

Infiltrado focal con Neumococo, H. Influenzae, K. Pneumoniae, M. pneumoniae,

broncograma aéreo L. pneumophila, S.aureus, Chlamydia pneumoniae

Infiltrados multifocales, S. aureus, Coxiella burnetti, L. pneumophila, S. Pneumoniae,

distribución segmentaria Pseudomona, E. coli

Intersticial Virus, M. pneumoniae, Pneumocystis carinii, Chlamydia

psittaci

Cavitación Anaerobios (absceso de pulmón), BGN aerobios,

M. Tuberculosis, L. Pneumophila, criptocococus neoformans,

nocardia asteroides, actinonomyces israelii, P. Carinii

Abombamiento de cisura Klebsiella pneumoniae, L. pneumophila

Tabla 8: Criterios diagnósticos de neumonía neumocócica1. Fiebre de comienzo súbito con escalofríos.2. Dolor torácico de características pleurales (dolor en punta de costado).3. Semiología de condensación (auscultación de un soplo tubárico).4. Expectoración purulenta o herrumbrosa.5. Presencia de herpes labial.6. Imagen radiográfica de condensación lobar con broncograma.7. Cifra de leucocitos >10.000 o <4000/ml.

≥ 2 criterios hacen más probable el cuadro.

Tabla 10: Criterios de hospitalización y de gravedaden la NAC

Criterios de hospitalizaciónFactores preexistentes:1. Edad avanzada (>70 años).2. Comorbilidad: enfermedad crónica o

grave subyacente o IDP.Factores clínicos indicativos de gravedad:1. Criterios clínicos-exploratorios de

gravedad (*).2. Neumonía grave o sospecha de

bacteriemia (*).3. Falta de respuesta al tratamiento

correcto (48-72 h).4. Sospecha de NAC por aspiración.Factores psicosociales o personales quegaranticen el mantenimiento deltratamiento oral: enfermedadespsiquiátricas, abuso de drogas o alcohol,indigencia.

(*) Criterios de gravedad de la NAC1. Inestabilidad hemodinámica (TAS <90,

TAD <60, pulso >125).2. Insuficiencia respiratoria (pO2<60

mmHg, F Res >30/min).3. Insuficiencia renal aguda (urea >60).4. Alteración conciencia.5. Bacteriemia y/o complicaciones

sépticas.6. Otros datos exploratorios de severidad:

Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35.7. Complicaciones RX: afectación

multilobar, derrame o cavitación.8. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa

>250 o albúmina <3,1.

Tabla 11: Escala de puntuación de Fine. Pneumonia SeverityIndex (PSI)

Variables Puntuación

1) Factores demográficos

a) Edad:

– Varón Edad en años

– Mujer Edad en años -10

b) Institucionalización en residencia 10

2) Comorbilidad

a) Neoplasia1 30

b) Hepatopatía2 20

c) Insuficiencia cardíaca3 10

d) Enfermedad cerebrovascular4 10

e) Nefropatía5 10

3) Exploración física

a) Alteración del estado mental 20

b) Frecuencia respiratoria ≥ 30 20

c) Presión arterial sistólica <90 20

d) Temperatura <35º ó ≥ 40º 15

e) Frecuencia cardíaca ≥ 125 10

4) Pruebas complementarias

a) pH arterial < 7,35 30

b) Urea ≥ 60 (o BUN ≥ 30) 20

c) Sodio <130 20

d) Glucosa ≥ 250 10

e) Hematocrito <30 10

f) PaO2 <60 (PaO2/FIO2 < 285) ó Sat art basal <90 10

g) Derrame pleural 10

Fuente: N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

(1) Neoplasia: neoplasia activa o diagnosticada hace menos de un año, excepto basalioma o c.

espinocelular cutáneo.

(2) Hepatopatía: diagnóstico clínico-biológico o histológico de cirrosis o cualquier forma de

hepatopatía crónica como p.e. hepatitis crónica activa.

(3) Insuficiencia cardiaca: disfunción ventricular sistólica ó diastólica documentada por anamnesis,

exploración física y radiografía, ecocardiografía, gammagrafía o ventriculografía.

(4) Enfermedad cerebro-vascular: diagnóstico clínico de ictus o accidente isquémico transitorio o

ictus documentado por TC o RM.

(5) Nefropatía. Historia de nefropatía crónica o alteración crónica de urea o creatinina

documentada en la historia clínica.

Figura 1. Aplicación de la escala PSI.

Figura 2. Escalas de valoración de riesgo de mortalidad CURB-65 / CRB-65.

Tabla 12: Criterios de hospitalización en la NACPSI ≥ III ó CRB-65 ≥ 2Cualquier PSI o CRB-65 con factores de riesgo asociados a mala evolución:1. Complicaciones Rx (multilobar, derrame).2. Insuficiencia respiratoria: hipoxemia (PO2 < 60 / Sat O2 < 90%). 3. Descompensación hemodinámica (TA <100/60, FC > 120, FR >30, tº >40 ó <35º,

insuficiencia renal aguda).4. Enfermedad de base descompensada.5. Inmunosupresión.6. Alteración del nivel de conciencia.7. Problemas para cumplir el tratamiento oral en el domicilio: problemas sociales, falta de

apoyo familiar, enfermedades psiquiátricas, adicciones a sustancias tóxicas,intolerancia gastrointestinal.

Figura 3. Manejo del paciente con NAC: criterios de ingreso.

Tabla 13: Niveles de sensibilidad de neumococoa antibacterianos en España

Antibiótico Tipo de sensibilidad (%)

Sensible Intermedia Resistente

Penicillin G 34,4 25 40,6

Amoxicilina dosis altas 90,6 5,6 3,8

Amox/Clavulanico 95 4 1

Cefuroxima Oral 53,5 8,7 37,8

Cefaclor 33,7 8,7 57,6

Cefotaxima IV 71,9 23,6 4,5

Eritromicina 63,9 0 36,1

Azitromicina 64,6 0,7 34,7

Clindamicina 70,1 0 29,9

Tetraciclina 61,5 1,4 37,1

Cloramphenicol 82,3 – 17,7

Moxifloxacino 100 – –

Levofloxacino 99,6 0 0,4

Fuente: Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218.Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9.

Tabla 14: Factores de riesgo para NAC por neumococoresistentes a betalactámicos

Edad > 65 años.Alcoholismo.Tratamiento reciente con betalactámicos (últimos 3 meses).Inmunodeprimidos.Presencia de patologías asociadas (EPOC, ICC).Tratamiento esteroideo 3 meses antes.Exposición a niños procedentes de guarderías.Residencia en una institución, asistencia a centro de día.Hospitalización reciente.Episodio de neumonía durante el año previo.

Tabla 15: Resistencias de H. influenzae y M. catarrhalisa antimicrobianos (España IAP-SEIMC)

Antibióticos H. influenzae M. catarrhalis

Amoxicilina 26-48% 88-100%

Amoxicilina Clavulanico 0-1% 0-1%

Penicilina 60% 90-100%

Cefaclor 10-23% 0

Cefuroxima axetilo 0-5% 0

Cefixima 0 –

Levofloxacino

Moxiflofacino 0 0

Azitromicina 0-1% 0

Claritrimicina 10-26% 10-26%

Telitromicina 0 0

Fuente: Aracil et al. EIMC 2003;21:131-6.

Tabla 16: Tratamiento antibacteriano empírico en NAC tratadas a nivel ambulatorioSituación Microbiología Tratamiento antimicrobianoI.- Pacientes no hospitalizadoI.1.- Alta sospecha de etiología neumocococicasJóvenes, no fumadores, Neumococo, 1ª Elección: Amoxicilina dosis altas (VO) 7-10 días (*).sin comorbilidad, M. Pneumoniae,ni FR para patógenos C. Pneumoniae, Alternativa: Telitromicina (VO), 7-10 días; Moxifloxacinoresistentes o H. influenzae. o Levofloxacino (VO), 10 días.Pacientes > 65 años Aumenta la prevalencia 1ª elección: Amoxicilina-Ácido Clavulánico a dosis altasy/o con comorbilidad de H. influenzae, de amoxicilina, (VO),7-10 días.y presencia de FR Staphylococcus spp.para patógenos y enterobacilos, Alternativa: Moxifloxacino o Levofloxacino (VO), 10 días (*);resistentes o poco disminuyendo Telitromicina (VO), 7-10 días.habituales M.pneumoniae (*) Excepto niños y mujeres embarazadas.I.2.- Neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicosInfecciones M. pneumoniae, 1ª Elección: Eritromicina (500 mg/6 h), Claritromicinasin criterios C. pneumoniae, (250 mg/12 h) (VO), 14 días. Azitromicina (VO) 5 días.de gravedad Coxiella burnetti. Si sospecha de C. burnetii o Chlamydia spp: Doxiciclina oral,

100 mg/12 h, 14 días.I.3.- Situaciones clínicas en las que no existe orientación etiológicaInfecciones Cubrir siempre Amoxicilina ó amoxiclina/Clavulánico, dosis altas (*)sin criterios neumococo son seguimiento estricto en 48-72 horas.de gravedad y gérmenes ó

atípicos Amoxiclina dosis altas+ macrólido, ambos VO, 10 días,(de entrada)b) Moxifloxacino o levofloxacino (VO), 10 días.c) Telitromicina (VO), 7-10 días.

II.- Pacientes institucionalizados en residencia no hospitalizadosNeumococo, 1ª Elección: Amoxicilina/Clavulánico (dosis elevadasC. pneumoniae, de amoxicilina) +/- macrólidosH. influenzae, óS. aureus, BGN, fluroquinolonas respiratorias (VO) 10 días; Telitromicina (VO),virus. 7-10 d.

Alternativa: Cefalosporina + macrólido (VO).BGN: bacilos Gramnegativos.

(*)En pacientes fumadores, con criterios clínicos de bronquitis crónica, para cubrir H. Influenzae: amoxicilina-ácido clavulánico (a dosis elevadas de

amoxicilina) (VO).

Tabla 17: Tratamiento antibacteriano empírico en NAC que requieren hospitalizaciónSituación

Ingresados enplanta/Urgencias

Pacientes con sospecha deneumonía por microaspiración

Microbiología

Neumococo, C. Pneumoniae,H.influenzae, BGN

Alta probabilidad de infecciónpor anaerobios

Tratamiento antimicrobiano

1ª Elección: Betalactámico: amoxicilina/clavulámico (IV), cefalosporinas 3ªG (IM ó IV).+Macrólidos (VO, IV) (*)Alternativa: fluroquinolonas respiratorias (VO/IV), 10-4 días.

1ª Elección: amoxicilina-ácido clavulánico (2.000 mg/200 mg/8 h) IV (*)

Alternativa: Fluroquinolona respiratoria (IV) (*) Cefalosparina de 3ª generación + clindamicina (600 mg iv /8h), 10-14 días.

(*) El tratamiento parenteral del inicio se continúa con tratamiento oral al alta, tras comprobar mejoría clínica y tolerancia de la vía ora, hasta completar 10 días.

Tabla 18: Espectro de actividad de diferentes antimicrobianos en el manejo de la NACAntibiótico S. pneumoniae Neumoco Mycoplasma Chlamydia Legionalla Haemophilus Moraxella BGN Anaerobios

resistente pneumoniae pneumoniae pneumophila influenzae catarrhalis

Amoxicilina (dosis altas) +++ ++ – – – ++ + – ++ (orales)

Amox/Clav (dosis altas) +++ ++ – – – +++ +++ – +

Cefalosporinas de 2ª/3ª

generación ++/+++ ++/+++ – – – +++ +++ +++ –

Eritromicina ++ + +++ +++ +++ – – – –

Azitromicina, claritromicina ++ + +++ +++ +++ +++/++ +++ – –

Telitromicina +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ – –

Moxifloxacino/levofloxacino +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++

(moxifloxacino)

BGN: bacilos entéricos Gram-negativos.+++

Tabla 19: Dosis de antibióticos más usados en el tratamientode NAC

I. Betalactámicos

Aminopenicilinas

Amoxicilina 1g/8 h Oral

Amoxicilina clavulánico 875/125 mg/8h

2000/125 mg/12 h (lib. retardada)

Cefalosporinas

Cefuroxima axetilo 500 mg/8 h o 1 g/12 h Oral

Cefuroxima 1.500 mg/8 h IV

Cefotaxima 1-2 g/8 h IV

Ceftriaxona 1-2 g/24 h IV

II. Macrólidos

Eritromicina 0,5-1 g/6 h Oral o IV

Claritromicina 250-500 mg/12 h Oral o IV

Azitromicina 500 mg/24 h (3-5 días) Oral

III. Fluorquinolonas

Levofloxacino 500 mg/24 h Oral o IV

Moxifloxacino 400 mg/24 h Oral

IV. Ketólidos

Telitromicina 800 mg/24 h Oral

Tabla 20: Patógenos implicados en las reagudizacionesinfecciosas de la EPOC

Bacterianas (60-75%) Víricas (25-30%) Atípicas (3-10%)H. influenzae 40-60% Influenza Chlamydia pneumoniaeNeumococo 20-30% Parainfluenza Mycoplasma pneumoniaeMoraxella catarrhalis 5-15% Rhinovirus Legionella sppEnterobacterias 1-10% CoronavirusP. aeuroginosa, S. aureus Virus Respiratorio Sincitial

Tabla 21: Criterios de ingreso hospitalarioEPOC GraveCriterios clínicos de exacerbación grave:1. Taquipnea > 30 rpm / Taquicardia > 110 lpm2. Uso de la musculatura accesoria. 3. Cianosis intensa.4. Disnea de mínimos esfuerzos.5. Obnubilación o sintomatología neurológica.6. Comorbilidad elevada de alto riesgo o agravante de de función respiratoria.7. Sospecha infección por P. aeruginosa.8. Mala evolución de seguimiento de la agudización.9. Imposibilidad de control en el domicilio.10. Necesidad de descartar otras enfermedades.

Tabla 22: Indicaciones del tratamiento antibacterianoen las agudizaciones de la EPOC

Características clínicas

1. Criterios clínicos de exacerbacióninfecciosa de Anthonisen:1.a Aumento de la expectoración.1.b Aumento de la purulencia del esputo.1.c Empeoramiento de la disnea.

2. Situaciones de riesgo mala evolución ode fracaso al tratamiento:– FEV1 < 40%.– ≥ 4 reagudizaciones al año.– Edad >65-70 años.– Comorbilidad cardiovascular, DM,

insufiencia renal o hepática.– Corticoterapia oral previa (3 meses).– Antibioterapia previa (15 días antes).– Ingreso hospitalario por exacerbación el

año previo.– Malas condiciones sociales del entorno

familiar y domiciliario.

Indicaciones de tratamiento antibiótico

EPOC leve (FEV1: 60-80%):3 criterios de Anthonisen.≥ 2 criterios de Anthonisen.+Alguna de las condiciones de riesgo defracaso al tratamiento.

EPOC moderada a grave (FEV1: 40-60%): ≥ 2 criterios de Anthonisen o alguno deellos con condiciones de riesgo de fracasoterapéutico.EPOC Grave (FEV1 < 40%):≥ 1 criterio de Anthonisen con o sincondiciones de riesgo.

Tabla 23: Pautas de tratamiento empírico de las agudizaciones de la EPOCGrupo

I

IIa

IIb

Duración

(*)Dosis alta de amoxicilina (875/125 cada 8 horas ó 2000/125 cada 12 horas)Dosis de antibióticos igual que en el tratamiento dela NAC [tabla 19].

Definición

EPOC leve en < 65 años, sincomorbilidad.

EPOC moderado o grave sinriesgo de infección por P.aeruginosa, >65 años o concomorbilidad

EPOC moderada o gravecon riesgo de infección por P. aeruginosa

Características

≤ 4 ciclos de tratamientoantibiótico en el último año

> 4 ciclos de tratamientoantibiótico en el último año

Betlactámicos: 7-10 díasMoxifloxacino / Telitromicina / Azitromicina: 5 días.

Etiología

H. InfluenzaeS pneumoniaeM. catarrhalis

Igual grupo I + enterobacterias(K. pneumoniae, E. coli)

Igual grupo IIa+ P. aeruginosa, S. aureus

Tratamiento

Amoxicilina/clavulánico* (VO)Alternativas: FQ, Azitromicina,Telitromicina (VO)

FQ (Moxifloxacino, levofloxacino; VO/IV)Amoxicilina/clavulánico* (VO/IV)TelitromicinaCefalosporina 3ª IV (cefotaxima,ceftriaxona).

Betalactámicos parenterales activos frentea P. aeruginosa

Segundo documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003;39(6):274-82.

Tabla 24: Gestión eficiente de los recursos en el manejo extrahospitalario de los episodiosde infección respiratoria baja

Aspecto clave

Reducir porcentaje dehospitalizaciones

Evitar el uso depruebas diagnósticasinnecesarias

Evitar la incidencia dela enfermedad

Actuaciones a desarrollar

1. Implementación de guías clínicas consensuadas.2. Valoración obligatoria del estado de severidad del episodio de NAC (reglas pronósticas y juicio clínico) /EPOC

(criterios de gravedad).3. Siempre que sea posible debe determinarse el estado de oxigenación mediante la pulsioximetría en pacientes

con NAC y la EPOC reagudizada, para ayudar en la toma de decisiones.4. Inicio precoz de antibioterapia (< 4-8 horas en la NAC).5. Evitar el uso innecesario de antibioterapia en EPOC (criterios de Anthonisen).6. Emplear antibioterapia adecuada según recomendaciones (antibióticos de 1ª línea, con menor tasa de fracasos).7. En la EPOC reagudizada moderada o grave es obligatorio la erradicación bacteriana con antibioterapia.8. En todos los episodios de exacerbación de la EPOC y NAC, se debe realizar un seguimiento clínico a las 48-72

horas de la primera consulta.9. La ausencia de respuesta clínica en la primera valoración es un criterio de valoración hospitalaria.

1. Reservar las pruebas complementarias diferentes de la radiología de Tórax en NAC parar los casos que sonhospitalizados.

2. No realizar una estudio radiológico de control de formas rutinaria a todos los pacientes con NAC.3. No realizar de forma rutinaria un estudio radiológico en EPOC reagudizado.4. No realizar estudios microbiológicos de forma rutinaria en los pacientes con EPOC reagudizado en los caso de

NAC tratados a nivel ambulatorio.

1. Consejo antitabaco.2. Facilitar la vacunación antigripal en grupos de riesgo.3. Facilitar la vacunación antineumococcica en pacientes de riesgo.

Figura 4. Manejo terapéutico de la exacerbación infecciosa del pacientes con EPOC.