CASO CLÍNICO MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS: A propósito de 2 casos...

Cristina Egea Sancho R1 Nefrología

Servicio: Medicina Interna Infecciosas Hospital Universitario Son Espases

PACIENTE 1:MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre de origen desconocido de 4 semanas de evolución.

ENFERMEDAD ACTUAL: Varón de 35 años con fiebre, cefalea occipital y escalofríos de 4 semanas de evolución. Al inicio presentó dolor abdominal difuso junto con 2-3 deposiciones líquidas, que desaparecieron. La última semana comenzó con mialgias generalizadas y síndrome constitucional.

ANTECEDENTES:

• Antecedentes personales: Fumador 20 cig/día, enolismo 4 cervezas/día.

• Sin antecedentes patológicos de interés.

• Antecedentes epidemiológicos: natural de Alemania, no refería viajes recientes a Alemania ni a países tropicales. No contacto con animales. Trabaja como empresario (construcción y mantenimiento).

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tº 39ºC, TA 98/54 mmHg, FC 112 lpm, SatO2 97%. Únicamente destacaba una lesión en pantorrilla derecha de 5 cm, sobreelevada, levemente eritematosa y dolorosa a la palpación. Resto de exploración anodina.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

- Hemocultivos: negativo

- Coprocultivos:

- Analítica de sangre:

- Radiografía de tórax PA y lateral:

MOTIVO DE CONSULTA: Parada cardiorespiratoria recuperada secundaria a arritmia cardíaca.

ENFERMEDAD ACTUAL: Mujer de 52 años, estando previamente asintomática es encontrada en su domicilio con disminución del nivel de conciencia, sin respuesta verbal, con ojos abiertos y respiración espontánea. Es trasladada al PAC donde se realiza ECG objetivándose fibrilación ventricular iniciándose maniobras de RCP avanzada. Es trasladada al hospital e ingresada en UCI.

Reinterrogando a la paciente posteriormente, refiere cefalea y astenia, junto con un pico febril aislado 15 días antes del ingreso. Su marido había estado hospitalizado por enfermedad infecciosa con afectación sistémica en Manacor un mes antes.

ANTECEDENTES:

• Antecedentes personales: fumadora de 2-3 cigarrillos/día. Consumo esporádico de alcohol.

• Antecedentes patológicos: Dislipemia sin tratamiento, Insuficiencia vascular periférica, Trastorno adaptativo con componente depresivo. Sin otros antecedentes significativos.

• Laboral: trabaja en una casa cercana a una finca con animales.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Tº 36.3ºC, TA 105/75 mmHg, FC 78 lpm. GCS 4 puntos. Destacaba auscultación respiratoria con roncus inspiratorios, auscultación cardíaca rítmica sin soplos ni roces. Resto de exploración anodina.

PACIENTE 2:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS:

- Analítica de sangre:

- Radiografía tórax PA:

- ECG:

- Ecocardiograma transtorácico: VI severamente dilatado con disfunción sistólica severa (FE subjetiva 20%). AI dilatada. IM grado II/IV. No derrame pericárdico.

- TC cerebro sin contraste: No se ven signos de sangrado agudo intra ni extraaxial ni signos de patología intracraneal aguda.

¿OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE NOS AYUDEN A

LLEGAR AL DIAGNÓSTICO?

- Ecografía de partes blandas: discreto edema del tejido celular subcutáneo en la zona de estudio (pantorrilla derecha). No se observan colecciones.

- PET-TAC: sugestivo de paniculitis o trastorno paniculitis-like.

- Biopsia de tejido celular subcutáneo:

- Biopsia de MO: celularidad hematopoyética reactiva no específica.

- Proteinograma: normal

- Inmunohistoquímica y autoinmunidad: normal.

- Marcadores tumorales: normales

- RM tórax sin y con contraste: pequeños focos de edema y áreas de fibrosis miocárdica que en el contexto clínico de la paciente son compatibles con miocarditis subaguda. Cardiomiopatía dilatada con disfunción sistólica VI severa (FE 16%).

- Coronariografía: enfermedad severa de 3 vasos.

PACIENTE 1: PACIENTE 2:

¿QUÉ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PODRÍAMOS PLANTEARNOS EN CADA CASO?

PANICULITIS

CON fiebre

Inflamatoria

PACIENTE 1: PANICULITIS

SIN fiebre

InfecciónMalignidad- Eritema nodoso (más

frecuente) - Lipodermatoesclerosis /

paniculitis estenosante - Paniculitis lúpica - Poliarteritis nodosa

cutánea - Eritema induratum

- Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin

- BACTERIAS - Fiebre tifoidea - Fiebre botonosa - Fiebre Q - TBC

- PROTOZOOS: - Leishmaniasis forma visceral - Toxoplasmosis diseminada

- VIRUS - VEB - CMV - VHA

- Traumática - Por depósito - Por destrucción

enzimática

Enf. Autoinmunes

- LES - Arteritis de células

gigantes

MIOCARDITIS

Fenómenos de hipersensibilidad

Radiación

VÍRICA (20 virus)

Bacteriana

Enfermedades sistémicas:

EII, Sarcoidosis, Tirotoxicosis, LES, Granulomatosis Wegener, Arteritis

de cél. gigantes, Arteritis de Takayasu, Enf. Kawasaki,, etc.

Hongos

INFECCIOSA

Parásitos

PACIENTE 2: MIOCARDITIS

- Enterovirus (Coxsackie B) - Parvovirus B19 - Herpes virus (HHV 6, VEB,

CMV) - Influenza virus - Echovirus - VHC - Adenovirus - VIH

- Bartonella, Brucellosis, Chlamydia, Cholera, Clostridium, Difteria, Gonococo, Haemophilus, Legionella, Meningococo, Neumococo, Mycoplasma, Psittacosis, Salmonella, Staphylococo, Estreptococo, Tétanos, TBC, Tularemia.

- Espiroquetas: Leptospirosis, Enf. Lyme, Sífilis...

- Ricketsias: Fiebre Q, Fiebre manchada de las montañas rocosas, Tifus.

- Actinomicosis - Aspergilosis - Blastomicosis - Candidiasis - Coccidiomicosis - Criptococosis - Histoplasmosis - Mucormicosis - Nocardia - Sporotricosis

- Protozoos: Amebiasis, Enf. Chagas, Leishmaniasis, Malaria, Toxoplasmosis.

- Helmintos: Ascaris, Echinococosis, Filariasis, Esquistosomiasis, Triquinosis.

- BACTERIAS - Fiebre tifoidea - Fiebre botonosa - Fiebre Q - TBC

- PROTOZOOS: - Leishmaniasis forma visceral - Toxoplasmosis diseminada

- VIRUS - VEB - CMV - VHA

Miocarditis infecciosa

- Enterovirus (Coxsackie B) - Parvovirus B19 - Herpes virus (HHV 6, VEB, CMV) - Influenza virus - Echovirus - VHC - Adenovirus - VIH

- Bartonella, Brucellosis, Chlamydia, Cholera, Clostridium, Difteria, Gonococo, Haemophilus, Legionella, Meningococo, Neumococo, Mycoplasma, Psittacosis, Salmonella, Staphylococo, Estreptococo, Tétanos, TBC, Tularemia.

- Espiroquetas: Leptospirosis, Enf. Lyme, Sífilis...

- Ricketsias: Fiebre Q, Fiebre manchada de las montañas rocosas, Tifus.

- Actinomicosis - Aspergilosis - Blastomicosis - Candidiasis - Coccidiomicosis - Criptococosis - Histoplasmosis - Mucormicosis - Nocardia - Sporotricosis

- Protozoos: Amebiasis, Enf. Chagas, Leishmaniasis, Malaria, Toxoplasmosis.

- Helmintos: Ascaris, Echinococosis, Filariasis, Esquistosomiasis, Triquinosis.

Paniculitis infecciosa

PACIENTE 1: PACIENTE 2:

Mantoux: negativo Mantoux: negativo

FIEBRE Q: Coxiella Burnetti

- Coco-bacilo gramnegativo de pequeño tamaño (0,3 - 1 um). Muy pleomórfico.

- Perteneciente al grupo gamma de proteobacterias.

- Patógeno intracelular obligado.

- Crecimiento sólo en células vivas (cultivos celulares, huevos embrionarios y animales susceptibles).

- Vive en vacuolas ácidas (PH 4,8) de macrófagos y monocitos.

- Inhibe la actividad fagolisosómica y los mecanismos de apoptosis celular.

- Puede formar psuedoesporas fuera de la célula, que le confiere resistencia a variaciones ambientales y condiciones físico-químicas extremas.

- Dada a su gran contagiosidad, se encuentra entre los potencialmente utilizables como arma de bioterrorismo.

- Fenómeno de variación de fase:

- Fase I: pacientes o animales infectados. Forma muy contagiosa.

- Fase II: después de cultivar repetidas veces en huevos embrionarios. Inocua

Bacteriología:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE

FIEBRE Q AGUDA Y CRÓNICA

Epidemiología:Zoonosis ubicua: artrópodos, peces, pájaros, roedores, marsupiales y diferentes tipos de ganado.

Reservorios: vacas, ovejas y cabras.

- Otros reservorios: caballos, cerdos, camellos, conejos, perros, gatos epidemias urbanas.

Forma de transmisión:

- Inhalación de pseudoesporas afectación células alveolares y diseminación sanguínea.

- Ingestión de productos lácteos crudos contaminados, exposición profesional, manipulación de animales contaminados, transfusión de sangre infectada o vía transplacentaria.

Población de riesgo:

- Personas en contacto con animales: veterinarios, matarifes, granjeros, etc.

- Personal de laboratorio en centros hospitalarios que no dispongan de seguridad nivel 3.

- Personas que viven próxima a explotaciones agrícolas.

- Áreas endémicas.

Prevalencia: Hombres > mujeres // Adultos > niños.

Época de mayor prevalencia: Primavera.

Infecciones agudas

Infecciones crónicas

Manifestaciones clínicas:

Periodo de incubación: 10 - 21 días.

INFECCIÓN ASINTOMÁTICA (54-60%).

INFECCIÓN AGUDA: (40%)

- Gran variabilidad clínica.

- Curso benigno. Resolución en 10-15 días tras tratamiento óptimo.

- Hospitalización: 2-5%. Mortalidad: 1-2%.

Manifestaciones clínicas: - Formas más frecuentes de presentación:

- Sd febril o pseudogripal

- Neumonía climas fríos (La Rioja).

- Hepatitis aguda: hepatomegalia y granulomas climas templados (Gran Canaria).

- Otras formas de presentación:

- Cardíaca: pericarditis, miocarditis, endocarditis.

- Neurológica: meningoencefalitis, Sd Guillain-Barré, Sd Miller-Fisher.

- Menos frecuentes: anemia hemolíticatiroiditis, pancreatitis, colecistitis acalculosa, neuritis óptica, mononeuritis, oligoartritis, eritema nodoso, GMN, orquitis, epididimitis, paniculitis.

INFECCIÓN CRÓNICA: (1-5%)

- Infección de >6 meses de evolución.

- Principales factores de riesgo para el desarrollo de Fiebre Q crónica: Cirugía valvular, prótesis valvulares, aneurisma, insuficiencia renal y edad avanzada (>60 años).

- Forma más frecuente de presentación ENDOCARDITIS (60-70%):

• Pacientes con valvulopatía previa (AÓRTICA), trasplantados o inmnodeprimidos.

• Clínica: Periodos prolongados de astenia y febrícula + síntomas de insuficiencia cardíaca, erupción purpúrica, hepatomegalia, esplenomegalia.

• Diagnóstico difícil: Vegetaciones presentes sólo en 1/3 de casos, generalmente de pequeño tamaño con morfología nodular. Hemocultivos negativos.

• Retraso diagnóstico: 12-24 meses.

- Otras formas: infecciones vasculares, osteomielitis, hepatitis granulomatosa crónica, infección pulmonar crónica, amiliodosis, crioglobulinemia.

- Secuelas a largo plazo: sd de fatiga post-fiebre Q, abortos espontáneos y prematuridad

Manifestaciones clínicas:

Métodos diagnósticos:SEROLOGÍA:

- Inmunofluorescencia indirecta (IFI): método de referencia.

•Seroconversión: 7 - 15 días tras inicio de síntomas.

• 90% Ac detestables a partir de la 3º semana de inicio de la clínica.

•Niveles máximos a las 4-8 semanas y descenso gradual en los 12 meses siguientes.

Anti-fase II IgG > 1:200 o IgM > 1:50 INFECCIÓN AGUDA

Anti-fase I IgG > 1:800 INFECCIÓN CRÓNICA

•Persistencia de Ac anti-fase I a los 6 meses de cumplir el tratamiento pueden indicar INFECCIÓN CRÓNICA.

Cultivo: laboratorio con seguridad de nivel 3 Diagnostico de certeza.

- Cultivo de sangre, biopsia ósea, válvulas cardiacas o muestras valvulares.

- Capaz de crecer en cultivos axénicos (cultivo artificial, obtenido en laboratorio, formado por una sola especie microbiana, proveniente de una sola célula).

PCR: útil para detección del ADN de C. Burnetti en cultivos celulares o muestras clínicas (tejido valvular, prótesis, ósea, etc.).

- Positiva durante los primeros 7-10 días de la infección aguda.

- Riesgo de falsos positivos en situaciones epidémicas.

- Utilidades:

- Sospecha clínica de infección aguda elevada + serología negativa.

- Confirmación del diagnóstico serológico en pacientes con endocarditis o infección valvular que presentan niveles de IgG anti-fase I persistentemente elevados.

Métodos diagnósticos:

Tratamiento: Fiebre Q aguda:

- Doxiciclina 100 mg/12h durante 15-21 días.

- Alternativas: quinolonas, macrólidos.

- En meningoencefalitis utilizar fluorquinolonas porque penetran mejor en la BHE.

- Hepatitis: prednisona 40 mg/día durante 7 días cuando existe importante respuesta inmune asociada.

- Embarazo y niños < 8 años con clínica leve: trimetoprim - sulfametoxazol.

Fiebre Q crónica:

- Doxiciclina + ciprofloxacino (750mg/12h) durante 18-24 meses. Retirar cuando los Ac de anti-fase I < 50 IgA o 200 IgG.

- Alternativa: doxiciclina + hidroxicloroquina (600 mg/día) durante 18-24 meses.

- Cirugía de sustitución valvular en casos específicos.

Diagnóstico: paniculitis secundaria a Fiebre Q aguda.

Evolución: durante el ingreso el paciente se mantuvo febril durante los primeros días y con fiebre/febrícula tras inicio de indometacina 50mg/8h, refiriendo mialgias generalizadas sobretodo en brazos, piernas y zona glutea, relacionado con la inflamación de la grasa subcutánea.

Tratamiento: indometacina + doxiciclina + ciprofloxacino (9/12/2016)

Seguimiento: PACIENTE 1

Seguimiento: PACIENTE 2

1. Fraile Fariñas MT, Muñoz Collado C. Infección por Coxiella burnetti (fiebre Q). Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010; 28: 29-32. 2. Roca B. Fiebre Q. An Med Interna (Madrid), 2007; 24: 558-560. 3. Didier Raoult,MD. Clinical manifestations and diagnosis of Q fever. International Journal of Infectious Diseases, 2017. 4. Didier Raoult, MD. Chronic Q fever: Expert opinion versus literature analysis and consensus. The British Infection Association, 2012; 65: 102-108 5. Espejo E., Gil-Díaz A., Oteo JA. Clinical presentation of acute Q fever in Spain: seasonal and geographical differences. International Journal of Infectious Diseases, 2014: 26: 162-164. 6. Cooper, LT. Etiology and pathogenesis of myocarditis. Up to date, 2017. 7. Fournier PE, Etienne J, Harle JR, Habib G, Raoul D. Myocarditis, a rare but severe manifestation of Q fever: report of 8 cases and review of the literature. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1440-1447. 8. Suárez Ortega S, Coello García I, Rodríguez Fernandez JM, Arkuch Saade ME, Sanz Peláez O, Betancor León P. Myocarditis for Q fever: presentation of one case. Mapfre Medicina, 2005; 16: 223-227. 9. Galache C, Santos-Juanes J, Blanco S, Rodríguez E, Martínez A, Soto J. Q fever: a new cause of ‘doughnut’ granulomatous lobular panniculitis. British Journal of Dermatology, 2004; 151: 685-687. 10. Soulard R, Souraud JB, Landais C, Le Hemon A, Gaillard T, Fouet B. Histopathology of a granulomatous lobular panniculitis in acute Q fever: a case report. J Cutan Pathol, 2010; 37: 870-876. 11. Kampschreur LM, Dekker S, Hagenaars J, Lestrade PJ, Renders NHM, Jager-Leclercq M, Hermans M, Groot C, Groenwold R, Hoepelman A, Wever P, Oosterheert JJ. Identification of risk factors for chronic Q fever, the Netherlands. Emerging Infectious Diseases. 2012; 18: 4. 12. Marrie TJ, Raoult D. Coxiella Burnetti (Q Fever). Infectious Diseases and Their Etiologic Agents. Part III; 190: 2208-2216.

Bibliografía:

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

• Estudio retrospectivo de 183 casos de Fiebre Q aguda en tres regiones españolas (La Rioja, Islas Canarias y Cataluña).

• Diferencias estacionales en la presentación de la Fiebre Q aguda en España, con mayor proporción de neumonía en meses fríos.

• Diferencias geográficas, con mayor proporción de neumonía en la región de La Rioja.

• Estudio aleatorizado casos-control.

• Questionario: información de ingreso, Código postal, información epidemiológica (incluyendo profesión), medio de vida (rural o urbano), factores de riesgo, información clínica y echa de inicio del tratamiento ATB.

• Resultados: Dx 1276 casos de fiebre Q aguda, de los cuales 11 presentaban síntomas cardíacos --> 8 fueron diagnosticados de Miocarditis.

• Discusión:

• Se demuestra que C. Burnetti presenta gran tropismo por el miocardio.

• El tamaño del inóculo juega un papel importante en el tipo de manifestación de la Fiebre Q aguda, presentando mayores niveles de inóculo en los casos de miocarditis.

• La miocarditis parece ser la manifestación más grave de la fiebre Q aguda, con un peor pronóstico.

• C. Burnetti ha de ser considerado en el diagnostico diferencial de la miocarditis aguda.

• Hasta este estudio sólo habían descritos 19 casos de miocarditis por C. Burnetti, como manifestación de Fiebre Q aguda.

• La incidencia exacta de la miocarditis infecciosa está infraestimada.

• Plantear el diagnóstico de Miocarditis subaguda por fiebre Q ante paciente con Sd febril + semiología de enfermedad cardíaca concomitante mal pronóstico.

• Se desconoce la influencia del tto antibiótico en la fase aguda de la infección sobre la evolución de la miocarditis, ni cuál es el momento idóneo para tratarla guiándonos por la serología.

• Serologías:

• Inmunoquímica y estudio de autoinmunidad:

• Proteinograma y marcadores tumorales:

• Ecografía de partes blandas: discreto edema del tejido celular subcutáneo en la zona de estudio (pantorrilla derecha). No se observan colecciones.

• PET-TAC: múltiples áreas de hipermetabolismo en el tejido celular sc, de patrón parchado y relativamente simétrico en las localizaciones descritas. En el contexto clínico referido, estos hallazgos orientan a posible paniculitis o trastorno paniculitis-like.

• Biopsia de tejido celular subcutáneo: Paniculitis lobular de patrón granulomaoso con formación de espacios vacíos centrales y grnaulomas abscesificados. Comentario: el patrón histológico no es patognomónico, pero la presencia de microabscesificación en el centro de los granulomas y la presencia de espacios vacíos formando granulomas tipo “donut” aconseja descartar infección por hongos y también por C. Burnetti.

• Biopsia de MO: celularidad hematopoyética reactiva no específica.

SEROLOGÍAS posteriores: Fiebre Q crónica

ANTECEDENTES:

• Sin alergias medicamentosas conocidas.

• Hábitos tóxicos: tabaquismo activo hasta el ingreso (2-3 cigarrillos/día). Consumo esporádico de alcohol.

• Antecedentes patológicos:

• FRCV: DLP sin tto. No HTA ni DM.

• Insuficiencia vascular periférica.

• Trastorno adaptativo con componente depresivo.

• Colon irritable.

• Dispepsia en seguimiento por Digestivo en H. Manacor. Última analítica (09/03/15) destaca IgG anti-gliadina elevados (44,7 U/ml). No ha realizado más seguimiento.

• IQx: colecistectomía laparoscópica 2011.

• Tratamiento habitual: escitalopram 20mg

• Situación basal: Natural de Uruguay. Autonomía funcional completa. Vive en Capdepera y trabaja en una casa cercana a una finca con animales.

• General: REG. NC y NH. Portadora de catéter venoso central yugular derecho.

• Neurológico: Bajo efectos de sedación, pupilas isotópicas normorreactivas. GCS 4 puntos.

• AC: TA 105/75 mmHg, FC 78 lpm. Tonos cardíacos rítmicos, sin auscultación de soplos ni roces.

• AR: intubada y conectada a VM en VCV, FiO2 0,4, PEEP 5 manteniendo SatO2 99-100%. MVC hasta ambas bases, con roncus inspiratorios.

• Abdomen: blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni regalías. Salida de contenido gástrico oscuro y espeso a través de SNG.

• Renal: sondaje urinario

• Infeccioso: afebril (Tº 36.3ºC). Cubierta con 3 dosis de Amoxicilina-clavulánico en contexto de incubación con bajo nivel de conciencia.

• Otros: MMII bien persuadidos, no edemas. Pulsos periféricos conservados y simétricos.

Exploración física en UCI:

Recapitulando...• Mujer 52 años. Fumadora de 2-3 cigarrillos/día.

• Antecedentes de interés:

• DLP sin tratamiento.

• Situación basal: trabaja en una casa cercana a una finca con animales.

• Antecedentes familiares: Marido ingresado por enfermedad infecciosa con afectación sistémica 1 mes previo.

• Debuta con PCR recuperada por arritmia.

• Dato clínico más relevante: pico febril 15 días antes.

• Pruebas complementarias

• AS: Leucocitos 16.600, Neutrófilos 84,6%, Linfocitos 8,58%, GGT 120, LDH 397, CK 486, TnI inicial 262,8.

• Pruebas imagen: Signos de hipertrofia VI + disfunción severa VI, de etiología desconocida.

• ECG: RS a 98 lpm, PR 160 ms, QRS 120 ms, ondas P negativas en V1-V2 y prominentes en II, III, aVF. QT 498 ms. Signos de crecimiento VI.

• ETT: VI severamente dilatado con disfunción sistólica severa (FE subjetiva 20%). AI dilatada. IM grado II/IV. Válvula aórtica trivalva con apertura conservada. VD no dilatado con función conservada. No IT. No derrame pericárdico.

•TC cerebro sin contraste: No se ven signos de sangrado agudo intra ni extraaxial.

Buena diferenciación sustancia blanca y sutancia gris. Sistema ventricular de

tamaño y morfología normal. Línea media centrada. Cisternas de la base

permeables. Conclusión: No hay signos de patología intracraneal aguda.

Otras pruebas complementarias:•Serologías:

• RM tórax sin y con contraste: pequeños focos de edema y áreas de fibrosis miocárdica que en del contexto clínico de la paciente son compatibles con miocarditis subaguda. Cardiomiopatía dilatada con disfunción sistólica VI severa (FE 16%).

• Coronariografía: ADA proximal con lesión del 95%, y ocluida (100%) en la parte media, rellenándose por circulación colateral heterocoronaria grado 2 y homocoronaria grado 2. Arteria obtusa marginal lesiones en tándem del 50%. ACD dominante con lesión en la zona media del 95% con circulación colateral a la descendente anterior. Conclusión: enfermedad severa de tres vasos.