TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN NEUROLOGÍA Y EN GERIATRÍA

Dra. M.Sc. Gabriela ParalladaGastroenterólogo, Magister en Nutrición Clínica

Coordinadora del Área de Nutrición Clínica

Universidad Católica del Uruguay

DISFAGIA OROFARÍNGEA

La deglución es un acto complejo que involucra una fina coordinación entre el aparato muscular y el nervioso y que en menos de 1 seg requiere de:Reconfiguración de la orofarínge de

respiratoria a digestivaPropulsión del bolo de cavidad oral a

faringe y esófago

DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD PUEDEN DARSE 2 GRUPOS

GRAVES DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

25-75% DESNUTRICIÓN Y/O DESHIDRATACIÓN

30-50% ASPIRACIÓN TRAQUEOBRONQUIAL

50% NEUMONIAS CON 50% DE MORTALIDAD

Las principales alteraciones responsables de esta complicación son:

enlentecimiento de la fase inicial de la reconfiguración orofaríngea

alt en los mecanismos de protección de la vía aérea: elevación hioidea y laríngea descenso epiglótico cierre de cuerdas vocales

Formas Clínicas: espástica: 80% distónico-discinéticas: 8-

10% atáxicas: 10-12%

Tetrapléjicas, atáxicas y mixtas: RM> frecuencia de dificultad en la motilidad orofaríngodeglutoria

26 ptes > 14 años con trastornos de la deglución demostrado por videodeglución

6 ptes con gastrostomía

Manejo de los 20 ptes sin gastrostomía:

Reeducación de la deglución Modificación de la consistencia

de los alimentos

La demencia es un proceso de deterioro neurológico que afecta a las personas de edad avanzada y su causa más frecuente es la Enf de Alzheimer.La disfagia aparece a medida que progresa la enfermedadAumenta la morbimortalidad por las complicaciones:

atragantamiento, infecciones respiratorias, deshidrat/desnutr.

Incidencia en demencia avanzada:

para líquidos: 82%para sólidos: 36%

Desde el punto de vista anatómico la lesión es una degeneración difusa de la corteza cerebral:degeneración de células ganglionaresplacas seniles en la cortezaalt en la función sinápticapérdida de células

CAUSAS: ¿?F. genéticos (1-5% fliar)Desarrollo de placas amiloideasProcesos inflamatoriosEstrés oxidativoDeficiencia de micronutrientes

Vit B6, Vit B12 y Ác. Fólico

Alteraciones en la mielina, los neurotransmisores y los

fosfolípidos de membrana

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN:Disminución de la ingesta

Aversiones alimentariasAlteraciones emocionales

Disfagia Mixta sensitivo motora

TRATAMIENTO

¿? Vit E, β-caroteno, Zn

Disfagia

Cuidar del tiempo de comida, evitando factores ext

Optimizar calidad (densidad energética, oligoelementos)

Suplementos nutricionales orales

Nutrición artificial: en gral no se recomienda

Estudio entre los pertenecientes a la Asociación de Familiares de Alzheimer de Valencia:

241 ptes

70% mujeres

Edad media: 75.9 años (52-97)

48% demencia severa

Pérdida de peso 31%

Alimentación v/o 98%

Capacidad de masticar 68%

Necesidad de ayuda 66%

Dieta equilibrada 24%

Ingesta de líq < 2 vasos 20% y entre 3-4 vasos 50%

Sensación de “boca seca” 49%

Disfagia para líq 26% y para sólidos 19%

95% no conoce la posibilidad de cambiar de consistencia los alimentos

Relación estadísticamente significativa p< 0.02

Relación estadísticamente significativa p< 0.02

Nutr Hosp (2004) 19 (3) 154-159

Trastorno neuromuscular por disminución de los niveles de dopamina en los ganglios basales

Edad media-avanzada Progresión lenta Rigidez, hipertonía, temblor,

lentitud y disminución de mov voluntarios, dificultad en los mov coordinados: Dificultad masticación Dificultad deglución

DESNUTRICIÓN: 60% Disminución de las ingestas

Anorexia Efectos secundarios de los

fármacos: Xerostomía Retraso del vaciamiento gástrico Náuseas, vómitos

Discinesia y temblores Dificultad para alimentarse solo Disfagia

Depresión (80%)

80% de los casosVideofluoroscopía

:Hipertonía y contracción

anómala de la musculatura cricofaríngea

Enfermedad autoinmune: Inflamación crónica desmielinización Gliosis

Desde el punto de vista anatómico se observan placas cicatrizales bien delimitadas de 1-2mm que se distinguen bien de la sust blanca

Evoluciona en empujes y remisiones

Síntomas dependen del área afectada

TRASTORNOS NUTRICIONALES: Obesidad

Disminución del gasto energético x dificultad en la movilidad y astenia

Corticoides y antidepresivos Desnutrición

En etapas avanzadas Disfagia: 3-45% (intermitente

dependiendo de la fase de la enfermedad)

Degeneración de motoneuronas :. enf exclusivamente motora

Disartria y disfagia Base genética (fliar hasta en

10%) F predisponentes:

Dieta rica en grasa saturada Baja ingesta de fibra

La desnutrición es muy frecuente y es un factor pronóstico independiente (16-55%), en 70% de los casos no se llega a cubrir GEB

Descenso de peso y la causa más importante es la alteración de la movilidad y fuerza muscular: Disfagia Sialorrea Disnea

Dieta oral modificada: Dieta oral modificada: aumento de densidad aumento de densidad calórica y cambios en calórica y cambios en

la consistencia la consistencia Nutrición artificial: PEG Nutrición artificial: PEG (mejora E nut y calidad (mejora E nut y calidad

de vida)de vida)No existen No existen

recomendaciones recomendaciones sobre nutrientessobre nutrientes

Clin Nutr. v. 30, n. 5, pp.553-559, Oct. 2011.

ENVEJECIMIENTO:ENVEJECIMIENTO:

Los procesos digestivos son más

lentos

Las secreciones están disminuidas

El peristaltismo es menor

DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA OROFARÍNGEA

alt de la saliva: dificultad en la preparación y propulsión del bolo

tensión labial: pérdida de contenido de la cav oral

deterioro dental: masticación defectuosa

atrofia del hueso alveolar: dentadura postiza mal adaptada

disminución de la fuerza muscular: debilidad muscular y artrosis de la art temporo-mandibular: masticación incompleta

DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA OROFARÍNGEA

disminución de la coordinación de los músc linguales

disminución de la fuerza peristáltica de la faringe

enlentecimiento del sistema neuromuscular

DETERIORO DE LA FISIOLOGÍA ESOFÁGICA

trast de la motilidad esofágica por envejecimiento

ALTERACIONES SENSORIALES:Pérdida del placer de comerPuede determinar la elección de

determinados alimentos

PÉRDIDA DE DENTADURA:50% > 65 años pérdida de piezas

dentarias o enfermedad periodontal

Alimentos blandos, energéticamente ricos, pobres en nutrientes

Pérdida de peso y desnutriciónPérdida de masa magra conganancia de masa grasa

XEROSTOMÍA:atrofia de glándulas salivalesenf sistémicas (diabetes)tabaquismoansiedad, depresiónfármacos (antidepresivos, antihipertensivos, BD)RT, QT

Alteración en la lubricación,

masticación y deglución de los

alimentos

M. Cabre, M.Serra-Prat; Age and Ageing, vol 39, pp39-45, 2009

NN %%

Residencias Residencias 205205

Encuestas recibidasEncuestas recibidas 107107

““n” encuestadosn” encuestados 70577057

Casos de disfagiaCasos de disfagia 253253 3.63.6

Centros c/dieta específicaCentros c/dieta específica 5858 5454

Usan gelatinasUsan gelatinas 3030 2828

Usan espesantes para líqUsan espesantes para líq 6262 5858

Alimentos en forma de purésAlimentos en forma de purés 9595 8989

Papillas de cerealesPapillas de cereales 3939 3636

Todas las medidasTodas las medidas 4.64.6

Pauta para SNGPauta para SNG 5555 5151

Pauta para PEGPauta para PEG 2222 2020

Manual de procedimientosManual de procedimientos 1414 1313

AtragantamientosAtragantamientos 8080 7575

Deshidratación Deshidratación 4242 3939

Desnutrición Desnutrición 3434 3232

Neumonia Neumonia 3333 3131Nutr Hosp XVII (3) 168-174, 2002

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA:

Ancianos institucionalizados la incidencia de neumonia aspirativa es de 43-50% durante el primer año, con una mortalidad > 50%

Estudio: 134 ptes > 70 años ingresados por NA 53% > 84 años 55% elementos clínicos de disfagia Ptes c/disfagia: > mortalidad en los

primeros 30 días = 22.9% vs 8.3%

a 1 año de seguim = 55.4% vs

26.7% M. Cabre, M.Serra-Prat; Age and Ageing, vol 39, pp39-45, 2009

SUGERENCIAS:SUGERENCIAS:Comer acompañado, en un ambienteComer acompañado, en un ambiente

agradableagradablePermanecer sentados 30 min antes y Permanecer sentados 30 min antes y

después de alimentarsedespués de alimentarseLos alimentos deben tener una texturaLos alimentos deben tener una textura

adecuada:adecuada:los sólidos se deben ablandar conlos sólidos se deben ablandar con

leche o caldoleche o caldolíquidos espesoslíquidos espesosevitar alimentos pegajososevitar alimentos pegajososevitar distintas texturasevitar distintas texturas

Evitar alimentos con huesos o pepitasEvitar alimentos con huesos o pepitas

PERE CLAVÉASSOCIATE PROFESSOR OF SURGERYUNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONAHOSPITAL DE MATARÓPRESIDENTE DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN

“El reconocimiento de la disfagia orofarígea funcional como un sindrome neurológico y geriátrico específico inducirá muchos cambios en la provisión de servicios médicos y sociales… la educación de los profesionales, el desarrollo de métodos de screening… de estrategias dietéticas para evitar aspiraciones y desnutrición” … son las piedras angulares necesarias para permitir el máximo potencial de recuperación de los pacientes con disfagia orofaríngea funcional.”