Dr. Gustavo Romero Hany Pediatra Gastroenterólogo Barranquilla - 2006

DR. GUSTAVO ROMERO HANY

Pediatra Gastroenterólogo

Barranquilla - 2010

ROMERO 2010

EDA Y AGENTES BIOTERAPEUTICOS

Buda (563 a.C. – 483 a.C)

“No creas en lo que has oído. No creas en la tradición porque provenga

de muchas generaciones.No creas en nada de lo que se ha hablado muchas

veces.No creas en algo porque haya sido escrito por algún

viejo sabio.No creas en las conjeturas.

No creas en la autoridad, en los maestros o en los ancianos.

Cuando hayas observado y analizado detenidamente una cosa,

que esté de acuerdo con la razón y beneficie a uno y a otros,

entonces acéptala y vive conforme a ella”.

ROMERO 2010


ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

DEFINICIÓN DISCORDANCIA UNIVERSAL

SÍNDROME vs. ENFERMEDAD

COMPONENTES EN LA DEFINICIÓN:

¿Cuál es el número (Por día) y las consistencias de las evacuaciones que definen a la diarrea?

¿Cuál es el lapso, o sea el número mínimo de días sin enfermedad después de un día con diarrea, que debe transcurrir para establecer que el siguiente es un nuevo episodio diarreico?

ROMERO 2010


EDAY AGENTES

BIOTERAPEUTICOS“Conceptos y Reflexiones

Semiológicas”

ROMERO 2010

DIARREA

DEFINICION:EL AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y

VOLUMEN CON DISMINUCIÓN DE LA CONSISTENCIA DE LAS HECES FECALES

EL AUMENTO DEL GASTO FECAL, CALCULADO COMO NORMAL A NIVELES SUPERIORES A 2 a 4 gr./Kg./Hr


ROMERO 2010

EDA DEFINICION

CONCEPTO MODERNO Y FISIOLÓGICO

EL PESO DE LAS HECES ES SUPERIOR A LOS 200 GRAMOS POR DIA

CONTENIDO ACUOSO POR ENCIMA DE 70%

LA FRECUENCIA DE EVACUACIÓN ES SUPERIOR A TRES VECES POR DIA DURANTE MAS DE DOS O TRES DÍAS


ROMERO 2010

DIARREASREFLEXIONES

SEMIOLÓGICASIMPORTANTE: EL VALOR DE LA HISTORIA CLÍNICA.

LA LESIÓN DEL TUBO DIGESTIVO PUEDE SER SUGERIDO POR LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS EVACUACIONES.

LA LOCALIZACIÓN Y EL TIPO DE DOLOR ABDOMINAL.

ES ÚTIL DETERMINAR LA CANTIDAD DE HECES EVACUADAS.


ROMERO 2010

TIPOS DE DIARREAS


ROMERO 2010

TIPOS DE DIARREAS

EVACUACIONES DE MAYOR CUANTÍA:

INTESTINO DELGADO O COLON PROXIMAL. MÁS AUN SI SE ACOMPAÑA DE DOLOR PERIUMBILICAL

DE MENOR CUANTÍA:

CON MOCO O COMO SUSTANCIA GELATINOSA, CON DOLORES EN CUADRANTES INFERIORES , CON TENESMO , SE PUEDE PENSAR EN COLON DISTAL


ROMERO 2010

REFLEXIONES SEMIOLÓGICAS

OTRAS CARACTERÍSTICAS :

EVACUACIONES ABUNDANTES, COLOR PÁLIDO, MUY FÉTIDAS, LIBRES DE SANGRE Y CON PARTÍCULAS DE ALIMENTOS SIN DIGERIR. INDICAN CLARAMENTE UN ORIGEN DEL INTESTINO DELGADO


ROMERO 2010

DIARREAS

EL PASO DE LAS EVACUACIONES SANGUINOLENTAS, PUEDEN ORIENTAR A LA CAUSA POSIBLE DE LA DIARREA, COMO UNA “INFLAMATORIA Y / O INFECCIOSA” O TAMBIÉN LA PRESENCIA DE PUS


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DIARREAS LAS EVACUACIONES DIARREICAS

ABUNDANTES CON AYUNO, NOS INCLINAN A UNA DIARREA SECRETORA

LA PRESENCIA DE “GRASA” NOS SUGIERE UNA MALA ABSORCIÓN?

LA DIARREA CON FLATOS Y “PAÑALITIS” NOS SUGIERE UNA INTOLERANCIA A LOS AZUCARES


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DIARREAS

SIN OLOR FÉTIDO, PERO CON SANGRE EN LA DIARREA, PUEDE HACER PENSAR EN SHIGELLA

HECES VERDOSAS Y MUY FÉTIDAS SE ASOCIAN CON SALMONELLA Y EN LOS NIÑOS MAYORCITOS CON E. COLI

LAS HECES DIARREICAS CON MOCO Y SANGRE NO FÉTIDAS HACE PENSAR EN INTESTINO IRRITABLE


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DIARREASHAY QUE TENER EN CUENTA SIEMPRE

QUE EL RECIÉN NACIDO TIENE HECES

FRECUENTEMENTE “DIARREICAS” ,

ABUNDANTES BLANDAS

O “AGUADAS” CON GRUMOS ,

MÁS QUE NADA EN LOS PRIMEROS DÍAS Y MÁS AUN SI SOLO SE ALIMENTA DE LA LECHE DEL SENO MATERNO. Y SON: “NORMALES”


ROMERO 2010

DIARREAS

EN NIÑOS LACTANTES MENORES

DIARREAS ACUOSAS, ACOMPAÑADAS DE VÓMITOS, MUCHAS VECES FIEBRE Y ATAQUE AL ESTADO GENERAL MUY RÁPIDAMENTE PROGRESIVA, HAY QUE PENSAR EN …

ROTAVIRUS


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DIARREASMecanismos de Proteccion

Intestinal1. NO ESPECIFICOS:a. Mucopolisacaridos:• Glucoproteinas-Mucinas>Adherencias

Enteropatogenas

b. Flora bacteriana:• Bacterias Anaerobicas del

Colon>Interferenciasc. Factores solubles:• Lactoferrina-Lisozimas-

Peroxidasas>Bactericidas


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Intestinald. Componentes Celulares:• Macrofagos-Linfocitos citotoxicos-PIV

(polipeptidos intestinal vasoactivo)

e. Celulas Cebadas: I. Delgado y Grueso• Histamina (Motilina-Pentagastrina)

f. Anticuerpos biliares:• La colecistocinina (estimulo alimentario

duodenal)........Vesicula Biliar........IgA


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Intestinal2. ESPECIFICOS.a. Anticuerpos IgA dimericos en secrecionesb. Inmunoglobulinas IgM, IgG, IgEc. Linfocitos Td. Macrófagos Activadose. Células Citotoxicas y antìgenos

específicosf. Citocinas, Interleucinas: 1,3,7.


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DIARREASAgentes Bacterianos-

Enterobacterias1. Origen y sitio de infección endógeno

(luz Intestinal)• Shiguella-Vibrio-Campilobacter-Helicobacter2. Dentro y fuera de luz Intestinal• Eschericia-Salmonella3. Fuera del Intestino• Kleibsella-Enterobacter-Serratia-Proteus-

Pseudomonas-Providencia-Bordetella4. Enterobacterias OPORTUNISTAS

NOSOCOMIALES:• Post Qx- Inmunodeprimidos

(citrobacter-Edwarsella-Hafnia-Morganella-Providencia)


ROMERO 2010

DIARREA

• CONCEPTO DE DAÑO ENTERICO BACTERIANO

1. Visión Integral de Agentes Participantes

2. Visión Incluyente (Virus, Bacterias, Protozoos, Helmintos, Hongos, etc)

3. El estudio único bacteriano TRUNCA el Dx final


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DIARREA

• TIPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS.1. Enteritis entero hemorrágica• E. Coli O 157:H 7 (Verotoxina I,II)

(Heces Hemorrágicas-SIN LEUCOCITOS)(SUH-PT)-Generalmente afebrilesDx Diferencial: E.coli Enteroinvasiva y campilobacter.

2. Enteritis entero toxigénicas• E. Coli O6, 8, 15, 20, 25, 27, 60, 78, 114, 128ac, 148, 153,

159, y 167, Vibrio, Clostridium y Staphylococcus.(DIARREA DEL VIAJERO-LACTANTES-CÓLERA-I. ALIMENTARIA)

• Diarrea acuosa profusa sin moco o sangre • Vómitos abundantes, cólicos, postración, DHT y ácidosis• Afebriles o febrículas.


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DIARREA

• TÍPOS DE ENTERITIS BACTERIANAS3. Enteritis enteroinvasora:• E. Coli O 29, 112, 124, 136, 143, 144• SHYGELLA • Caracteristicas: Alta frecuencia, cólicos intensos, malestar

general y FIEBREDIARREA SANGUINOLENTA, MUCOSA, TENESMO Y PUJO.ABUNDANTES LEUCOCITOS

4. Enteritis enteropatogena:• Escherichia más antíguas (055, 86, 11, 119, 125, 126,

127, 142)Lactantes- salacunas- epidemias en lactantes menores

• Evacuaciones abundantes acuosas, con moco, DHT, FIEBRE

• Formulas de leche, destete y contaminación• LACTANCIA MATERNA, sufren poco este típo de enteritis5. Enteritis entero agregativa:• Ecoli (toxina termoestable.


ROMERO 2010

Proteínas VP7 y VP4 : Inmunidad protectora

Circulan 10 diferentes tipos antigénicos VP7 y 9 VP4.

P1A[8]G1, P1B[4]G2,

P1A[8]G3, P1A[8]G4

Las proteínas de la cápside externa confieren inmunidad


ROMERO 2010

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL MUNDO

Junto con las infecciones respiratorias representan la causa más frecuente de infección en lactantes provenientes de países en desarrollo (~1 billón de episodios al año)

Causa aproximadamente de 3 – 3.5 millones de muertes al año


ROMERO 2010

Bacteria

Desconocido Rotavirus

Calicivirus

Rotavirus

Escherichia coli

Parásitos

Otrasbacterias

Países DesarrolladosPaíses Desarrollados

Adenovirus

CalicivirusAstrovirus

AdenovirusAstrovirus

Desconocido

Países en vías de desarrolloPaíses en vías de desarrollo

DISTRIBUCIÓN DE PATÓGENOS CAUSANTES DE GASTROENTERITIS

INFANTIL

Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.


ROMERO 2010

EPIDEMIOLOGIA EN EL MUNDO

EPIDEMIOLOGIA EN EL MUNDO

Rotavirus es el patógeno más común de diarrea en el mundo.1

Globalmente causa más de 125 millones de casos de diarrea infantil.2

440,000 muertes por año, principalmente en países en desarrollo.3

Cada minuto muere un niño debido a Rotavirus en el mundo1Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570;2Linhares and Bresee, Pan Am J Public Health 2000 8(5) 305–331;3Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572

Distribución global estimada de 440,000 muertes anuales en niños <5 años de edad causadas por diarrea por rotavirus 3

1 punto = 1000 muertes


ROMERO 2010

INFECCIÓN POR ROTAVIRUS EN NIÑOS PEQUEÑOS

Para la edad de 5 años

casi todos los niños tienen la infección

1 de 5 visitará una clínica

1 de 65 será hospitalizado

1 de 293 morirá 440.000 muertes anuales, 13.000 en

América Latina Cada minuto, un niño muere debido

a Rotavirus . En América Latina cada 3 min.

Enfermedad “Democrática”, afecta a todas las clases socioeconómicas

Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572


ROMERO 2010

PATOGÉNESIS

Rotavirus se adhieren al

epitelio del tracto GI (mucosa

yeyunal)

Produce daño a las microvellosidades

apicales

**

Expresa una Enterotoxina

viral la “NSP4”

Produce una Activación del

sistema nervioso entérico

Zuckerman A et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: John Wiley & Sons; 990:182.


ROMERO 2010

FISIOPATOLOGÍA DE LA GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS

Acidosis metabólica

Secreción de aguaY electrolitos

Diarrea osmótica

Alteración de actividad de

disacaridasas

Mala absorción dehidratos de carbono

Pérdida de agua yelectrolitos

Disminución deabsorción agua

y electrolitos

NSP4, unaenterotoxina?

Infección de célulasaplicales intestinales

Ingestion de virus


ROMERO 2010

RESUMEN EPIDEMIOLOGIA

Rotavirus está presente en el 95% de niños afectados por Diarrea a los 3–5 años de edad

Rotavirus es la causa más común de hospitalización por vómito y diarrea

Rotavirus en países en desarrollo y desarrollados

Incidencia similar

Edad de infección – menor en países en desarrollo

Enfermedad temporal en la mayoría de los climas templados - todo el año

en los países tropicales

Costo – alto en los países desarrollados

Tipos antigénicos – Nuevos tipos emergen con más frecuencia en los

países en desarrollo

Mortalidad – mayor en los países en vías desarrollo


ROMERO 2010

DIARREAReflexiones Semiólogicas en el

apoyo Dx:1. HISTORIA CLINICA COMPLETA.• Antecedentes epidemiológicos, clínicay examen físico

(estado de hidratacion, signos vitales, neurológico, general y nutricional)

• Hábitos alimentarios (patrones normales previos a la diarrea)

• Patron y características de las evacuaciones (olor, color, volumen, consistencia, moco o sangre)

• Edad del paciente (primario o secundario (otitis, sepsis, neumonias, meningitis, IVU.....aumentan peristalsis....evacuaciones líquidas) CONTENIDO DE AGUA DE ACUERDO A LA EDAD......RAPIDEZ EN LA DHT.

2. LABORATORIOS• Enterocolitis......leucocitos > a 5 x C (PMN)- moco-pus o

sangre• Enteritis............leucocitos < a 5 x C –líquidas sin moco o

sangre• CALIDAD DE LA MUESTRA (tiempo de recoleccion –

estudio)si es por hisopado de algodon – esteril que no sea del esfinter anal sino del recto.


ROMERO 2010

DIARREAReflexiones semiológicas en el

apoyo Dx• LABORATORIOS• COPROSCOPICO:

- examen en fresco- recuento diferencial de leucocitos- tincion de gram- prueba de latex para rotavirus- pH de materia fecal- azucares reductores (mayor a 0.5%)- sangre oculta

• COPROCULTIVO: alto valor de orientacion la presencia de leucocitos mayores de 5 por campo y predominio de PMN mucho mas importante que la presencia de sangre y moco........Salmonella, Shigella y Campilobacter

• Sangre oculta: enterocolitis > enteritis• pH < o igual a 5: enteritis > enterocolitis• Azucares reductores > 50%: enterocolitis > enteritis


ROMERO 2010

ESTRATEGIAS POTENCIALES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA

MEJORAR LA HIGIENE - NO ES SUFICIENTE MEJORAR LA NUTRICIÓN - DISMINUYE LA SEVERIDAD

- IMPACTO MENOR EN INCIDENCIA ALIMENTACIÓN AL SENO MATERNO

- DISMINUYE LA SEVERIDAD E INCIDENCIA

- POSPONE LOS ATAQUES INICIALES

TERAPIA ORS - MEDIDA TERAPÉUTICA IMPORTANTE

- NO HAY IMPACTO EN LA INCIDENCIA

PROBIOTICOS-AGENTES BIOTERAPEUTICOS

VACUNA - MAYOR PRIORIDAD PARA OMS


ROMERO 2010

PREVENCIÓN PREVENCIÓN

ALIMENTACIÓN AL SENO

MATERNO

DESINFECCIÓN REGULAR DE

ÁREAS DE JUEGO Y JUGUETES

LAVADO DE MANOS

FRECUENTE

PRÁCTICAS DE HIGIENE

RIGUROSAS EN SALAS DE

HOSPITAL

VACUNA CONTRA ROTAVIRUS

MEDIDAS DE

PREVENCIÓN:


ROMERO 2010

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA EDA VIRAL

LA TERAPIA SE FUNDAMENTA EN MANTENER UNA ADECUADA HIDRATACIÓN:

1. TERAPIAS DE HIDRATACIÓN ORAL

2. FALLA EN LA HIDRATACIÓN ORAL-DESHIDRATACIÓN SEVERA

A. TERAPIA DE HIDRATACION ENDOVENOSA

3. REALIMENTACION PRECOZ.

4. OCASIONALMENTE SE REQUIERE DE FÓRMULAS SIN LACTOSA

5. NO EXISTE UN TRATAMIENTO ANTIVIRAL EFECTIVO.

6. UTILIDAD CON LOS “PROBIÓTICOS – AGENTES BIOTERAPEUTICOS”.


ROMERO 2010

SOLUCIONES USADAS PARA HIDRATAR

CHO

g/dl

Na+mEq/

L

K+mEq/

L

Cl-mEq/

L

BasemEq/

L

mOsm/

Kg

OMS/Unicef 2.0 45 20 80 30 310Pedialyte 45

2.5 45 20 35 30 250

Coca-Cola 10.9

4.3 0.1 - 13.4 656

Ginger ale 9.0 3.5 0.1 - 3.6 565Gatorade 5.9 21 2.5 17 - 377Jugo Manzana

11.9

0.4 26 - - 700

Leche 4.9 22 36 28 30 260Caldo pollo - 250 8 240 - 500


ROMERO 2010

Durante la hidratación se debe continuar con la lactancia

materna?


ROMERO 2010

SRO (–•–)Seno + SRO (--•--)

Day 1Day 1 Day 2Day 2

11 22 33 44 55 66 77 88

Volumen deposiciones (ml/kg/6 horas)

Volumen deposiciones (ml/kg/6 horas)

2828

2626

2424

2222

2020

1818

1616

1414

1212

1010

88

66

44

22

• Menor número de deposiciones: 17.4 vs 12.1 (p<0.05)

• Menor SRO requerido para rehidratación (p<0.05)

Khin MU. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhea. Br Med J 1985;290.


Qué fórmula láctea se debe emplear?


ROMERO 2010

Moderate / severedehydration

Moderate / severedehydration

Mild dehydration

Mild dehydration

Study (Reference number)Study (Reference number)

55 66 77 99 1010 1111 1212 1313 1515 1717

100100

1010

11

00

Rela

tive r

isk

Rela

tive r

isk 4.94.9

7.07.0

3.83.8 3.53.5

1.81.82.42.4 1.01.0

0.70.7

0.80.80.50.5

2.62.6

1.01.02.12.1

Su

bg

rou

pS

ub

gro

up

Su

bg

rou

pS

ub

gro

up

AII

AII

Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93


ROMERO 2010

RIESGOS RELATIVOS DE UN TRATAMIENTO FALLIDO CON LA LACTOSA VS. UN TRATAMIENTO SIN LACTOSA INICIANDO UNA SEVERA DHT.

Fórmulas con o sin Lactosa

• Falla en Tto < 1985: F(+) 22% vs F(-) 12% p<0.001

• Falla en Tto > 1985: F(+) 13% vs F(-) 15% NS• Falla en Tto: no diluída 16% vs diluida 12%

p=0.05• Falla en Tto: no diluída 14% vs diluída 12% NS• No diluída: ganan más peso 0.25 DS Lo que contribuye a la reducción del volumen fecal es

introducción de sólidos y no la fórmula sin lactosa. Es inecesario diluir la leche durante la realimentación Usar fórmulas sin lactosa en intolerancia comprobada

Brown KH. Use of non human milks in the dietary managment of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994;93


ROMERO 2010

EL MEJOR TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA ES LA PREVENCION• Primero hidrate diariamente• Continúe la leche materna• No cambie la leche del niño• Reinicie sólidos tempranamente• Higiene y vacunación• Red de acueducto y alcantarillado• Evitar sobretratamiento y

manipulación


ROMERO 2010

“LA SOLA MEDIDA DE DAR AGUA POTABLE Y LECHE LIMPIA SALVABA MAS VIDAS QUE LA MEDICINA CURATIVA INDIVIDUAL, QUE ERA LA UNICA QUE QUERIAN PRACTICAR LA MAYORIA DE SUS COLEGAS, EN PARTE POR ENRIQUECERSE Y EN PARTE PARA AUMENTAR SU PRESTIGIO DE MAGOS DE LA TRIBU”.

“LA SOLA MEDIDA DE DAR AGUA POTABLE Y LECHE LIMPIA SALVABA MAS VIDAS QUE LA MEDICINA CURATIVA INDIVIDUAL, QUE ERA LA UNICA QUE QUERIAN PRACTICAR LA MAYORIA DE SUS COLEGAS, EN PARTE POR ENRIQUECERSE Y EN PARTE PARA AUMENTAR SU PRESTIGIO DE MAGOS DE LA TRIBU”.

Héctor Abad Faciolince


ROMERO 2010


ROMERO 2010

AGENTES BIOTERAPEUTICOS

ALTERNATIVA?

BOOM?

REALIDAD?

COMERCIO?

ESTUDIOS?


ROMERO 2010

EVENTOS HISTORICOS • 2010 CONGRESO ASOMEGA• 150.000 años AC homo sapiens• 0.5 millón de años AC Invento de la

alfarería• 0.8 millón de años AC Dominio del

fuego• 1.5 millón de años AC Fermentación

acidoláctica• 2 millón de años AC Hominis erectus• 2.5 millón de años AC Herramientas de

piedra• 7 millón de años AC Hominus se

separa del mono


ROMERO 2010

FLORA BACTERIANA NORMAL

UN JUGADOR CLAVE EN LA HOMEOSTASIS INTESTINAL


ROMERO 2010

FLORA INTESTINAL HUMANA NORMAL

300 – 500 ESPECIES DE BACTERIAS DISTINTAS

CÉLULAS MICROBIANAS DEL INTESTINO SON 10 VECES SUPERIORES A LA CANTIDAD DE CÉLULAS DEL CUERPO HUMANO

ESTOMAGO E I. DELGADO – POCAS ESPECIES (ACIDO GÁSTRICO Y BILIS – ACTIVIDAD MOTORA PROPULSIVA HACIA EL EXTREMO ILEAL – BAJA COLONIZACIÓN

INTESTINO GRUESO: CONCENTRACIONES ELEVADAS DE MICROORGANISMO (10

11

-

1012

CÉLULAS/GRAMOS DE CONTENIDO LUMINAL)


ROMERO 2010

COMPOSICIÓN DE LA FLORA INTESTINAL

LA COLONIZACIÓN DEL I. HUMANO COMIENZA INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL NACIMIENTOFACTORES:

TIPO DE PARTO (NATURAL O CESÁREA) TIPO DE ALIMENTACIÓN (NATURAL O

ARTIFICIAL) PAÍS: DESARROLLADO O EN DESARROLLO TIPO DE FLORA DE LA SALA DE

NACIMIENTO

FLORA INTESTINAL NORMAL


ROMERO 2010

FLORA INTESTINAL NORMAL

ANAEROBIAS:

BACTEROIDESBIFIDOBACTERIUMEUBACTERIUMCLOSTRIDIUMPEPTOCOCUSPEPTOSTRETOCOCU

SRUMINOCOCCUS

AERÓBICAS:

ESCHERICHIAENTEROBACTERENTEROCOCCUSKLEBSIELLALACTOBACILLUSPROTEUSBACILLUS

GÉRMENES


ROMERO 2010

PRINCIPALES FUNCIONES DE LA FLORA INTESTINAL

METABÓLICAS

FERMENTACIÓN DE LOS RESIDUOS ALIMENTARIOS NO DIGERIDOS Y MOCO ENDÓGENO: RECUPERACIÓN DE ENERGÍA EN FORMA DE ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA, PRODUCCIÓN DE VITAMINA K, ABSORCIÓN DE IONES


ROMERO 2010

PRINCIPALES FUNCIONES DE LA FLORA INTESTINAL

TRÓFICAS

CONTROL DE LA PROLIFERACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE CÉLULAS EPITELIALES; DESARROLLO Y HOMEOSTASIS DEL SISTEMA INMUNITARIO. SCFA (BUTIRATO) NEOPLASIAS.

INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN. DENSIDAD DE CÉLULAS LINFOIDES, Ig.

RECEPTOR TIPO PEAJE

PROTECTORAS

PROTECCIÓN CONTRA PATÓGENOS (EL EFECTO BARRERA). BACTERIAS OPORTUNISTAS MECANISMOS:

1.ADHESIÓN2.NUTRIENTES3.BACTERIOCINAS


ROMERO 2010

Un sistema intestinal

confiable es más

importante para el

hombre que

cualquier cantidad de

cerebros!

Un sistema intestinal

confiable es más

importante para el

hombre que

cualquier cantidad de

cerebros! Josh Billings 1875

Josh Billings 1875


ROMERO 2010

‘Todos lo animales son iguales, pero algunos son más iguales que otros’George Orwell

Todos los probióticos parecen iguales, pero algunas cepas son más iguales que otras


ROMERO 2010


DEFINICIÓN:INGREDIENTE ALIMENTICIO NO DIGERIBLE QUE INFLUYE POSITIVAMENTE EN EL BIENESTAR DEL HUÉSPED POR ESTIMULACIÓN SELECTIVA DEL CRECIMIENTO DE LA ACTIVIDAD DE UN GRUPO DE BACTERIAS EN EL COLON O POR OTRAS SITUACIONES


ROMERO 2010

NATURAL

Vegetales Frutas

Cebolla, Alcachofa, Ajo, Puerro

Plátano

Industria azucarera (oligosacaridos)

Alimentos Dieteticos y de Mascotas


ROMERO 2010


PROBIÓTICOS

MICROORGANISMO NO PATÓGENO RESISTENTE A LA DIGESTIÓN NORMAL, QUE AL LLEGAR AL COLON EN FORMA VIABLE, DONDE TIENE UN EFECTO PROMOTOR DE LA SALUD DEL HUÉSPED


ROMERO 2010


CARACTERÍSTICAS DE LOS PROBIÓTICOS

• Propiedades no Patógenas

• Resistencia a Productos tecnológicos

• Viabilidad en Productos Comerciales

• Estable en secreciones gástricas y biliares

• Adherencia al epitelio intestinal

• Producción de sustancias antimicrobianas

• Influir en las actividades metabólicas


ROMERO 2010


INCONVENIENTES

DEPOSITOS DE FRIO

VIDA MEDIA LIMITADA

NUMERO DE MICROORGANISMOS BAJA

INGESTA TERAPÉUTICA POSITIVA SI SE HACE

EN GRANDES CANTIDADES

NO RESISTENTES A LOS ACIDOS GASTRICOS

Y BILIAR

NO RESISTEN ATBS

PROBIÓTICOS NATURALES


ROMERO 2010

CONCLUSIÓN

SE INTERVIENE EN EL DESARROLLO DE LA FLORA INTESTINAL NO SIGNIFICA TENER EFICACIA TERAPÉUTICA

PROBIÓTICOS COMERCIALIZADOS


ROMERO 2010

EL ROL DE LOS PROBIÓTICOS – PREBIÓTICOS – SIMBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL

PROBIÓTICOS QUE SE USAN EN MEDICINA

BIOTERAPEUTICAMETCHNIKOV (1980) PREMIO NOBEL

DEFINICIÓN: “MICROORGANISMOS QUE TIENEN UN EFECTO TERAPÉUTICO DEMOSTRADO, SON MEDICAMENTOS O FORMAS, QUE TIENEN EFICACIA DEMOSTRADA” (GUARNER EN 1.998)


ROMERO 2010

ACTIVIDADES DE AGENTES BIOTERAPEUTICOS BACTERIANOS

ESTIMULA A LAS BIFIDO BACTERIAS. PROTEGE CONTRA COLONIZACIÓN DE MICROORGANISMOS

PATÓGENOS. LIMITA LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA. MEJORA TRANSITO INTESTINAL. MEJORA EL CICLO ENTERO HEPÁTICO. MEJORA LA DEGRADACIÓN DEL C.H. NO DIGERIBLE. DISMINUYE LA FLATULENCIA, DOLOR Y DIARREA. AUMENTA LA SÍNTESIS DE VITAMINA B Y ENZIMAS DIGESTIVAS. ESTIMULA LAS DEFENSAS INMUNOLÓGICAS. AUMENTA LA IGA SECRETORIAS.



ROMERO 2010


EL ROL DE LOS PROBIÓTICOS – PREBIÓTICOS – SIMBIÓTICOS EN GASTROENTEROLOGÍA INFANTIL

* SOLO SE CONOCE UN AGENTE NO BACTERIANO

- LEVADURA SACCHAROMYCES BOULARDII

(S. CEREVISIAE)

BIOTERAPIA NO BACTERIANA



ROMERO 2010

AGENTES BIOTERAPÉUTICOS

EFECTOS

AUMENTA LA LONGITUD Y EL PESO DEL INTESTINO

MEJORA LA ADAPTACIÓN FUNCIONAL DEL INTESTINO (YEYUNO E ILEON) A PROTEÍNA, SACAROSA GLUCOAMILASA Y AMINOPEPTIDASA

ESTIMULAN LAS ENZIMAS DE MADURACIÓN (LACTASA SACARASA MALTASA Y AMINOPEPTIDASA

INCREMENTA LA SECRECIÓN DE IGA (LUCHA CONTRA MICROORGANISMOS)


ROMERO 2010

Mecanismos de los Bioterapéuticos

Compite con bacterias patógenas

• - Nutrientes• - Receptores y adhesión a moléculasAcidificación del colon Producción de diferentes

factores• - vitaminas• - factores tróficos• - sustancias antimicrobianas• - producción de enzimas


ROMERO 2010

Immunomodulación• - Ig A Secretora• - Citoquinas Anti-inflamatoria

(IL-10, TGF beta)• - Reducción de la permeabilidad

intestinal• - Cascada inflamatoria mediada por

NFkB• - Interacción con células dendríticas


ROMERO 2010


ROMERO 2010

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS

META-ANALISIS DE McFarland 2006.(facultad de farmacia de la Universidad

de Washington). OBJETIVOS: a. Poblacion pediatricab. Eficacia de los probioticos en el

tratamiento y prevencion de la diarrea pediatrica con base en ensayos clinicos controlados y de asignacion aleatoria.


ROMERO 2010

PROBIOTICOS EN EDA - SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006

TIPOS DE ESTUDIO: Revisión de la literatura disponible, estableciendo

criterios de inclusión.

EDAD: Pacientes menores de 18 años.

CONSIDERACIONES:1. 940 Citaciones (160 Pediátricas)2. De los 160 artículos 39 (24.4%)

cumplieron criterios de inclusión.


ROMERO 2010

PROBIOTICOS EN EDA - SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006

3. De los 39 articulos, 5422 sujetos controlados

4. 41 tratamientos con probioticos analizados

5. Ninos hospitalizados 59%

Paises desarrollados : 69%Paises en via de desarrollo 31%


ROMERO 2010

1. Duración de la diarrea

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006

-0,56-0,61

0,28

-0,44-0,61

-0,67-0,46

-0,75-0,47-0,6

-0,840

-1,37-1,06-1,1-0,91

-0,43-0,46

-0,3

-2 -1 0 1

1

Guandalini 2000Shomikova 1997Guarino 1997Isolauri 1991Isolauri 1994Kalla 1992Costa Ribeiro 2003Pant 1996Shomikova 1997Shomikova 1997Shomikova 1997Simakachom 2000Lee 2001Rosenfeldt 2002RosenfeldtChicoine 1973Pearce 1994Shamir 2005Global

A favor de los probioticos A favor del control


ROMERO 2010


CONCLUSION

• # de ensayos = 18

• Se demostro reduccion significativa de la duracion de la diarrea vs controles.


ROMERO 2010


2. Frecuencia de la diarrea despues de la falla del tratamiento

0,38

0,5

0,44

0,25

0,57

0,25

0,26

0,92

0,42

0 0,5 1 1,5 2

1

Raza 1995 LGG

Boulloche 1994 LALB

Cetina-Sauri 1994 SB

Chapoy 1995 SB

Chouraqui 1995 SB

Kurugol 2005 SB

Urganci 2001 SB

Guillot 1995 SB

Global



ROMERO 2010


CONCLUSION


• Se concluyó que los probióticos reducen significativamente la frecuencia de la falla en el tratamiento vs controles.


ROMERO 2010


3. Desarrollo de la diarrea al final del estudio

0,390,22

0,470,41

0,10,12

0,190,3

0,220,73

0,681,17

0,840,88

0,280,2

0 0,5 1 1,5

1

Szajewska 2001

Vanderhoof 1999

Oberhelman 1999

Mastretta 2002

Vaisanen 1998

Ruiz-Palacios 1999

Pedone 2000

Pancheva 2004

Erdeve 2004

Kotowska 2005

Seki 2003

Weizman 2005

Weizman 2005

Jirapinyo 2002

Saavedra 1994

Global



ROMERO 2010


CONCLUSION


• Reducción significativa de la frecuencia de la diarrea vs controles


ROMERO 2010

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006 PRUEBAS CONTROLADAS RANDOMIZADAS DE DIFERENTES

PROBIOTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA PEDIATRICA USANDO EL PORCENTAJE DE CURADOS COMO MEDIDA DE RESULTADO


ROMERO 2010

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. McFarland 2006PREVENCION DE DIARREA PEDIATRICA POR MEDIO DE

DIFERENTES PROBIOTICOS DE PRUEBAS CONTROLADAS RANDOMIZADAS


ROMERO 2010


• CONCLUSION FINAL DEL ESTUDIO DE “McFARLAND“

• Los probioticos son seguros y efectivos en el tratamiento y prevencion de la diarrea pediatrica.

• Saccharomyces boulardii es efectivo en la reduccion de la duracion de la diarrea, normalizacion de la consistencia, frecuencia de las heces, acelera la recuperacion, reduciendo el riesgo de diarreas prolongadas.


ROMERO 2010

• Estudio doble ciego, aleatorio, controlado con placebo

• 130 niños, 3 meses a 3 años. Diarrea infecciosa aguda

• ORS + Saccharomyces Boulardii (600 mg/d)/placebo

Saccharomyces Boulardii En niños con diarrea agudaCetina-Sauri. Ann. Pediatr. Paris, 1994;41:397-400

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Cetina -1994


ROMERO 2010

0

25

50

75

100

48 h 96 h

012345678

0 1 2 3 4

p<0,01p<0,01

*p<0,05

NÚMERO DE DEPOSICIONES

PORCENTAJE DE RECUPERACIÓN

ORS + placebo ORS + S.

boulardii

*

**

Day

CETINA-SAURI G & al. Evaluación terapéutica de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea agudaAnn Pediatr (Paris), 1994, 41 (6), p. 397-400

Saccharomyces boulardii en niños con diarrea agudaCetina-Sauri. Ann. Pediatr. Paris, 1994;41:397-400 Resultados

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Cetina - 1994


ROMERO 2010

PATÓGENOS

* : Entamoeba histolytica (6), Giardia lamblia (3), Cryptosporidium (2)

41,5

5,52,52

48,5

RotavirusParásitos*ShigellaSalmonellaDesconocido

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Kurugol - 2005

Efectos de S. boulardii en niños con diarrea aguda. Kurugol Z. Acta Paediatr 2005;94:44-7


ROMERO 2010

200 niños con 250 mg S. boulardii/placebo 5 díasdiarrea aguda

Boulardii Placebo Duración diarrea 4,7 5,5 días (p = 0,03)Duración estadía en hospital 2,9 3,9 días (p < 0,001)Diarrea persistente 1 4

200 niños con 250 mg S. boulardii/placebo 5 díasdiarrea aguda

Boulardii Placebo Duración diarrea 4,7 5,5 días (p = 0,03)Duración estadía en hospital 2,9 3,9 días (p < 0,001)Diarrea persistente 1 4

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Kurugol - 2005

Efectos de S. Boulardii en niños con diarrea aguda.Kurugol Z. Acta Paediatr 2005;94:44-7


ROMERO 2010

PAPEL DE UN PROBIOTICO (Saccharomyces Boulardii) en manejo y prevención de la

diarrea

•OBJETIVOS: Evaluar eficacia y seguridad en diarrea acuosa y su papel en la reduccion de la frecuencia de llos episodios diarreicos en los dos meses subsiguientes

PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS (SACCHAROMYCES BOULARDII) EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA DIARREA.

A. G. BILLOO, MEMON Y MURTAZA (Pakistán-2006) World Journal gastroenterology

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Billob, Memon y Murtaza - 2006


ROMERO 2010



ROMERO 2010


NUMEROS PROMEDIO DE DEPOSICIONES Y DURACION DE LA DIARREA

S. Boulardii Control Valor de P

# Promedio de deposiciones

reportado en d 0

9.5 8.8 0.37


reportado en d 3

2.8 4.4 0.01


reportado en d 6

1.6 3.3 0.001

Duracion de la

Diarrea 3.6 4.8 0.001


ROMERO 2010


NUMEROS DE EPISODIOS DE DIARREA

S. Boulardii Control Valor de P

# De episodios al

mes 0.2 0.64 0.001

# De episodios a

los dos meses

0.32 0.56 0.04


ROMERO 2010


INCREMENTO DE PESO

Grupo

% de promedio de

incremento de peso

Valor de P

% Incremento de peso al

mes

S. Boulardii 4.4

Control 4.2 0.902

% Incremento de peso a los

2 mes

S. Boulardii 9.9

Control 6.2 0.067


ROMERO 2010


CONCLUSION DEL ESTUDIO DE BILLOO

• Sacchoramyce Boulardii reduce significativamente, la frecuencia y duracion de la diarrea aguda.

• La consistencia de las deposiciones tambien mejora . El farmaco fue bien tolerado


ROMERO 2010

Sacchoromyce Boulardii EN DIARREA AGUDA PEDIATRICA:

Estudio randomizado, placebo-control.Villarruel, martinez rubio;Universidad de salta Argentina.Ivan vandemplas Universidad de Bruselas, Belgica. 2006

• OBJETIVOS:

Evaluar eficacia del SB + ORS, en la disminucion de la duracion de la EDA en ninos menores de 2 años, ambulatorios.

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii


ROMERO 2010

PROBIOTICOS EN EDA SOPORTES CIENTIFICOS-ESTUDIOS. Saccharomyces boulardii – Villarruel - 2006

1.Duracion un año

# de pacientes: 100 ambulatoriosRango de edad: 3 a 24 mesesDuracion de la EDA menor de 7 diastipo de ensayo: Doble ciego, aleatorizado controlado con placebo.Tratamiento administrado: Placebo Vs SRO + SB, durante 6 dias# de pacientes analizados: 88 (44 placebo – 44SB)72 NINOS seguimiento durante un mes (37 placebo – 35 SB)

MATERIALES Y METODOS


ROMERO 2010

• Resultados:1. Duracion promedio de la diarrea:

SB = 4.7 DIASPLACEBO = 6.16 DIAS

2. Al cuarto dia:SB = 2.5 +- 1.4 deposiciones x dia.PLACEBO = 3.5 +- 1.8 deposiciones x dia.

3. Diarrea mayor a 7 diasSB = 3/44PLACEBO = 12/44



ROMERO 2010

CONCLUSION

• Sacchoromyces Boulardii + ORS en cuidados ambulatorios en niños menores de 2 años con diarrea leve o moderada, disminuyo la duracion de la diarrea, acelero la recuperacion y redujo el riesgo de diarrea prolongada.



ROMERO 2010

CONCLUSIONES DE ESTUDIOS REVISADOS SOBRE

SACCHOROMYCES BOULARDII

• Reduce significativamente la frecuencia y duracion de la diarrea aguda.

• mejora la consistencia en las deposiciones.

• Se destaca en la reducción de riesgo de falla del tratamiento.

• Reduce el riesgo de diarrea prolongada.

• Excelente perfil de seguridad.


ROMERO 2010

ROMERO 2010

Dr. Gustavo Romero Hany Pediatra Gastroenterólogo Barranquilla - 2006

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