UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÈMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGÌA

MÈDICA

“AUTOESTIMA DEL PACIENTE AMPUTADO Y SU

PROCESO DE REHABILITACION FISICA”

TRABAJO DE INVESTIGACION MONOGRAFICA QUE COMO PARTE DE LA

ASIGNATURA DE METODOLOGÌA DEL TRABAJO INTELECTUAL DE IV

CICLO, PRESENTAN LOS ALUMNOS:

Albaye Lizano, Carolina 2011120581

Arpi Antayhua, Mariela 2011168056

Sebastian Vasquez, Carlos 2011156852

Taipe Gonzales, Carla 2011157734

DOCENTE ASESOR; MAG. OLGA LIDYA MANINI CALLAÑAUPA

LIMA – PERÚ

2012

“El que quisiere tener 

salud en el cuerpo,

Procure tenerla en el alma y

en el corazón.”

Francisco de Quevedo

1

A nuestros padres y familiares, por su apoyo incondicional

Y a los docentes que con sus enseñanzas y dedicación nos

brindan sus conocimientos para ser mejores profesionales

cada día.

AGRADECIMIENTO

2

A nuestra docente por habernos dado la oportunidad de ampliar

nuestros conocimientos, que permitirá contribuir al engrandecimiento

de la salud.

A la Universidad ALAS PERUANAS, mi Alma Mater en donde estamos

recibiendo sabias enseñanzas.

A nuestra Familia por su apoyo y comprensión que nos ayudan a

seguir con éxito nuestros estudios universitarios.

A los licenciados por sus valiosas enseñanzas y apoyo para realizar la

presente trabajo.

A los señores directores de los diferentes nosocomios por brindarnos la

información necesaria para la culminación del trabajo.

A los pacientes que colaboraron con la realización de esta investigación.

INDICE

3

Introducción 7

CAPITULO I

DEFINICION DE AMPUTADOS

1. Principios generales de las amputaciones 8

2. Definición 8

3. indicaciones para la amputación 8

4. Definición: Nivel de amputación 10

5. Niveles de amputación 10

6. Clasificación de amputaciones 12

7. Tipos de amputaciones 12

8. Complicaciones 13

CAPITULO II

ESTADISTICA

1. Pacientes amputados del departamento de medicina física y

Rehabilitación del Hospital ESSALUD “Guillermo Almenara

Yrigoyen” 14

CAPITULO III

MIEMBRO FANTASMA Y SU TRATAMIENTO

1. Definición 15

2. Causas 16

3. Factores de Riesgo 16

4. Síntomas 17

5. Diagnostico 17

6. Neurología 17

4

7. Tratamiento 18

8. Medicamentos 19

9. Estimulación nerviosa eléctrica 20

CAPITULO IV

REHABILITACION DEL PACIENTE AMPUTADO

1. Definición 21

2. Tratamiento rehabilitador 23

3. Evaluación del paciente amputado 24

4. Periodos del tratamiento rehabilitador: 25

1. Fase pre operatoria 25

2. Fase Post operatoria 25

- Pre protésica 26

- Protésica 27

- Post protésica 30

5. Recomendaciones y precauciones en el uso de la prótesis 30

6. Rehabilitación en amputaciones de extremidad superior 31

CAPITULO V

PROTESIS EN AMPUTADOS

1. Definición 32

1.1 Mecanismo de acción de una prótesis 32

1.2 Clasificación de las prótesis 33

2. Prótesis de miembro inferior 33

2.1 Mecanismo de acción 38

2.2 Clasificación de las prótesis 38

5

CAPITULO VI

ASPECTO PSICOLOGICO DEL AMPUTADO

1. Definición 42

2. Amputaciones de nacimiento 42

3. Amputaciones por enfermedad 43

4. Amputaciones traumáticas 43

5. Etapas del proceso de adaptación 45

CAPITULO VII

1. ANEXOS 47

INTRODUCCION

6

El sujeto puede reflejar, tras la amputación, creencias propias sobre la invalidez y la

pérdida física. Estos aspectos son importantes para entender, en parte, las

consecuencias psicológicas que tendrá la amputación puesto que los sentimientos de

humillación o de vergüenza, potencialmente generados, son especialmente gravosos

para el psiquismo humano.

El ser humano es, intrínsecamente, un ser social y necesita del grupo para mantener

estable su autoestima. En el caso del sujeto amputado existe un riesgo de exclusión

social y, dependiendo de los valores esgrimidos, puede verse seriamente amenazada

la necesidad que tiene toda persona de conservar el respeto de los demás y el respeto

por sí mismo.

El objetivo de este trabajo es lograr una recopilación de datos científicos acerca de

todo el proceso de amputación, para poder desarrollar un buen trato en el tratamiento

de esta patología, y lograr una concientización acerca de la conducta de estos

pacientes.

En el primer capítulo desarrollamos la definición y conceptos generales de amputación

En el segundo capítulo, las estadísticas que encontramos en algunos hospitales

En el tercer capítulo, el miembro fantasma y su proceso de recuperación

En el cuarto capítulo, el proceso de rehabilitación en este paciente

En el quinto capítulo, el uso de prótesis para recuperar funciones pérdidas

En el sexto capítulo, el autoestima y el aspecto psicológico del paciente

Dependiendo de las creencias y circunstancias de cada individuo existirán más o

menos posibilidades de claudicar emocionalmente o de adaptarse con éxito. En todo

caso, este proceso de adaptación a la perdida, la reacción psicológica, será

fundamental para evolución funcional y el proceso rehabilitador.

Con este trabajo logramos una satisfacción en el aprendizaje de nuevos conocimientos

acerca de esta patología.

CAPITULO I

7

DEFINICION DE AMPUTADOS

1.- PRINCIPIOS GENERALES DE LAS AMPUTACIONES

A principios del siglo XVI, Ambroise Paré, un cirujano francés, mejoró mucho la cirugía

de la amputación y las prótesis.

Paré creó muñones más funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para

controlar la hemorragia tras la amputación, también diseñó prótesis relativamente

sofisticadas.

2.- DEFINICION.

Se utiliza para indicar la pérdida total o parcial de una parte del cuerpo. La

amputación es el acto quirúrgico que consiste en seccionar una extremidad o

parte de ella, debido a diversas causas que pueden constituir una cirugía de

emergencia o de tipo electiva, esta ultima permitiría la elección del nivel optimo

de amputación.

Cuando se efectúa una amputación es importante tener en mente que entre

sus objetivos destacan el logro de la máxima funcionalidad posible y una

óptima adecuación protésica futura.

Asimismo una adaptación psicofísica y la integración completa del paciente a

su entorno familiar, social y laboral.

3.- INDICACIONES PARA LA AMPUTACION

La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es la

única indicación para la amputación. Una parte no puede sobrevivir cuando se

destruye su medio de nutrición; no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida

porque se diseminan por todo el cuerpo productos tóxicos procedentes de la

destrucción tisular.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

8

La mayoría de las amputaciones se realizan por una enfermedad vascular periférica ya

sea arteriosclerótica, arteriosclerótica con Diabetes Mellitus o de otro tipo. La gangrena

de un miembro producida por arteriosclerosis suele ser más difícil de tratar en

presencia de Diabetes Mellitus porque los tejidos cicatrizan mal y son más

susceptibles a la infección. Se ha demostrado de forma repetida que tras la

amputación a través de la extremidad inferior por una enfermedad periférica, con o sin

Diabetes Mellitus, el muñón suele cicatrizar incluso cuando el nivel de amputación es

inferior a la rodilla; pero se debe controlar la infección con cuidado antes de la cirugía,

el estado nutritivo debe ser óptimo, la técnica quirúrgica meticulosa y el tratamiento

post-operatorio adecuado.

LESION

La segunda indicación más frecuente de la amputación es la presencia de una lesión

de diferentes tipos. Una lesión aguda es una indicación cuando el aporte de sangre

está destruido de forma irreparable.

En los casos donde la extensión del daño no puede determinarse hasta pasados

algunos días, suele ser aconsejable debridar primero y retrasar la amputación hasta

que la lesión pueda evaluarse de forma precisa.

Se indican amputaciones abiertas tras quemaduras térmicas, o por congelación. La

amputación por quemadura eléctrica requiere resecar los músculos o grupos

musculares necróticos y conservar la piel y músculo que parezcan viables con el

objetivo de construir un muñón de amputación de mayor longitud.

INFECCION

La infección aguda o crónica que no responde al tratamiento médico o quirúrgico

puede ser indicación para la amputación. La gangrena gaseosa fulminante es la más

peligrosa y suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la herida se deja

abierta. La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada porque la

osteomielitis crónica o la fractura infectada han deteriorado ya la función.

TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de diseminación metastásica. El

objetivo de la amputación es resecar la neoplasia maligna antes de que metastatice.

Puede estar justificada para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a

9

ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura patológica. El nivel de amputación

debe ser lo suficiente proximal para la recidiva local del tumor.

LESIONES NERVIOSAS

La indicación tras una lesión nerviosa es la aparición de úlceras tróficas en un

miembro sin sensibilidad. En los parapléjicos y tetrapléjicos, la amputación raramente

está indicada incluso aunque los miembros inferiores no sirvan para permanecer de

pie o caminar. Los miembros ayudan al paciente a mantener el equilibrio cuando están

sentados en sillas de ruedas y sirven para distribuir las fuerzas de apoyo en carga,

evitando las úlceras por presión.

4.- DEFINICION: NIVEL DE AMPUTACION

Termino referido a la altura anatómica en la que se realiza la sección ósea. Los

diversos niveles de amputación están relacionados a la etiología, tipo de cirugía

(emergencia o electiva) y el grado de funcionalidad esperado.

La elección del nivel correcto de amputación es esencial para lograr el objetivo

final; que es la creación de un muñón funcional. Siempre que sea posible, el

nivel optimo de amputación estará a 12cm por debajo de la interlinea articular

de la rodilla, siendo protetizable hasta los 7cm. La funcionalidad del paciente

que puede conservar la rodilla es francamente superior a la de una amputación

sin rodilla.

5.- NIVELES DE AMPUTACION:

MUSLO: longitud ideal del muñón: 25-30 cm desde el trocánter mayor

PIERNA: longitud ideal 12 – 15 cm desde el borde anterior de la meseta

tibial.

BRAZO: longitud optima 20 cm desde la punta del acromion.

ANTEBRAZO: longitud ideal 18 cm desde el olecranon.

DESARTICULADOS.

10

De hombro

De codo

De muñeca

De cadera

De rodilla

De tobillo

SEGMENTARIOS.

Arriba de codo, transhumeral

Bajo codo, transulmar

Arriba de rodilla, transfemoral

Bajo de rodilla, transtibial

Parciales de pie y mano

LONGITUDINALES

Homoescapulotoraxico

Hemipelvectomia

Parciales de pie y mano

Se considera un buen nivel de muñón el tercio medio de huesos largos, debido

a que en este nivel se cuenta con:

Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporción de partes

blandas.

La piel está sometida a menor presión por este recubrimiento.

La proporción del tejido adiposo es más uniforme

El brazo de palanca es más aprovechable.

Los relieves óseos son menos pronunciados.

6.- CLASIFICACION DE AMPUTACIONES

Traumáticas

No traumáticas

11

Congénitas

Amputaciones Cerradas: Son aquellas amputaciones que se programan con

anticipación. En las cirugías de las amputaciones hay que tener ciertos

principios.

Amputaciones Abiertas: Son aquellas cirugías de amputación donde no se

cierra la herida. Esta se deja abierta con un drenaje. Se indican en infecciones

o en aquellas amputaciones por lesiones cuando el miembro está muy

lesionado y con una gran contaminación de cuerpos extraños.

7.- TIPÓS DE AMPUTACIONES

Se reconocen los siguientes tipos de amputación:

Pierna

- Amputación de dedos

- Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc)

- Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff)

- Amputación debajo de la rodilla (transtibial)

- Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla)

- Amputación arriba de la rodilla (transfemoral)

- Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que

la articulación del tobillo se utiliza como rodilla)

- Desarticulación de la cadera

- Amputación en la pelvis

Brazo

- Amputación de dedos

- Amputación metacarpiana

12

- Desarticulación de muñeca

- Amputación del antebrazo (transradial)

- Desarticulación del codo

- Amputación arriba del codo (transhumeral)

- Desarticulación del hombro y posterior amputación

8.- COMPLICACIONES

Hematomas:

Se minimizan con hemostasia..

Infecciones:

Son mucho más frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular

periférica, especialmente en los pacientes diabéticos.

Necrosis:

Una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las más intensas exigen

resección en cuña o re amputación a nivel proximal.

Contracturas:

Deben evitarse mediante la colocación adecuada del muñón y ejercicios para

fortalecer los músculos y movilizar articulaciones.

Neuromas:

Se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un

neuroma suele deberse a la tracción ejercida sobre un nervio cuando el tejido

cicatricial tira de él. Pueden evitarse habitualmente seccionando los nervios

limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales.

Sensación de miembro fantasma:

13

Después de casi cualquier amputación, el paciente tiene la sensación de que la parte

amputada todavía existe. Los pacientes con este proceso incapacitante, deben

someterse a una valoración psicológica de paciente.

CAPITULO II

ESTADISTICAS

1.- PACIENTES AMPUTADOS DEL DEPARTAMENTO DE

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION DEL HOSPITAL ESSALUD

“GUILLERMO ALMENARA YRIGOYEN”

NUMERO DE

ATENCIONES

40 MENSUAL

SEXO HOMBRES (MAYOR) MUJERES (MENOR)

EDAD MAS DE 50 AÑOS

TIPO DE

AMPUTACION

A K (ENCIMA DE LA

RODILLA)

B K (DEBAJO DE

RODILLA)

CAUSAS DIABETES ACCIDENTES

PREVALENCIA MIEMBRO

SUPERIOR

MIEMBRO

INFERIOR

14

CAPITULO III

MIEMBRO FANTASMA Y SU TRATAMIENTO

1.- DEFINICION

El síndrome del miembro fantasma es la percepción de sensaciones de que un

miembro amputado todavía está conectado al cuerpo y está funcionando con el

resto de éste; se solía creer que esto se debía a que el cerebro seguía

recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban

los impulsos desde el miembro perdido.1 Sin embargo, la explicación más

plausible hoy en día consiste en que el cerebro sigue teniendo un área

dedicada al miembro amputado por lo que el paciente sigue sintiéndolo: ante la

ausencia de estímulos de entrada que corrijan el estado del miembro, el área

genera por su cuenta las sensaciones que considera coherentes. Esta área sin

función tras la amputación puede ser invadida por áreas vecinas con lo que

utiliza sensaciones de otras partes del cuerpo para disparar las sensaciones

del miembro amputado ("Fantasmas en el Cerebro", Ramachandran).

Entre el 50 y 80% de las personas amputadas experimentan estas sensaciones

fantasmas en su miembro amputado, y la mayoría de estas personas dice que

las sensaciones son dolorosas. Las sensaciones fantasmas también puede

ocurrir después de quitarse otras partes del cuerpo y no necesariamente un

miembro, por ejemplo después de quitarse un seno, un diente (dolor del diente

fantasma), o un ojo (síndrome del ojo fantasma.

Aunque no todos los miembros fantasmas son dolorosas, a veces los pacientes

se sientan como si estuvieran haciendo un gesto, se sienten picores,

contracción, o incluso tratar de recoger las cosas. Por ejemplo, Ramachandran

y Blakeslee describir que las representaciones de algunas personas de sus

miembros en realidad no se corresponde con lo que debe ser, por ejemplo, un

paciente informó que su brazo fantasma estaba a punto "de 6 pulgadas

demasiado corto".

15

Algunas personas con miembros fantasmas encontrar que la extremidad se

gesticular mientras hablan. (Pero si se sienten el peso del miembro fantasma,

mientras gesticulaba no está claro). Dada la forma en que las manos y los

brazos están representados en la corteza motora y centros de idiomas, esto no

es sorprendente. Algunas personas encuentran que su miembro fantasma se

siente y se comporta como si todavía está allí, otros encuentran que comienza

a adquirir una vida propia, y no obedecer sus órdenes.

2.- CAUSAS

Se desconoce la causa exacta del síndrome del miembro fantasma. Se

presume que las sensaciones se deben al intento del cerebro por reorganizar la

información sensorial que sigue a la amputación. Esencialmente, el cerebro

debe "renovar los cables por sí mismo" para ajustarse a los cambios en el

cuerpo.

3.- FACTORES DE RIESGO

Los factores que incrementan las probabilidades de desarrollar síndrome del

miembro fantasma son:

Dolor de pre-amputación. Un paciente que tenga dolor en el miembro antes

de ser amputado tiene más probabilidad de experimentar dolor fantasma

posteriormente.

Coágulo sanguíneo en el miembro amputado.

Infección en el miembro antes de la amputación.

Daño previo en la médula espinal o en los nervios periféricos que

abastecían al miembro afectado.

16

4.- SÍNTOMAS

Los síntomas ocurren en las personas a las que se les ha amputado un miembro y a

las que nacieron sin un miembro. Los síntomas se perciben en un miembro que no

existe, e incluyen los síntomas siguientes:

Dolor.

Placer.

Sensación de un artículo de ropa o joyería.

Sensación de que el miembro aún está unido y funcionando normalmente.

5.- DIAGNÓSTICO

Después de una amputación, es importante decirle a su médico si experimenta dolor u

otras sensaciones. El tratamiento más temprano por lo general mejora las

probabilidades de éxito. No hay prueba médica para diagnosticar el dolor fantasma. Su

médico tomará un historial clínico, le hará un examen físico y en especial querrá saber

acerca de las señales, síntomas y circunstancias que ocurrieron antes y después de la

amputación del miembro.

6.- NEUROLOGÍA

Hasta hace poco, la teoría dominante de la causa de los miembros fantasmas, la

irritación de las terminaciones nerviosas cortadas (llamado "neuromas"). Cuando un

miembro es amputado, muchas terminaciones nerviosas cortadas terminan en el

muñón. Estas terminaciones nerviosas pueden inflamarse, y se pensaba que envían

señales anormales en el cerebro. Estas señales, que sin sentido funcional, se pensaba

que eran interpretados por el cerebro como dolor.

Los tratamientos basados en esta teoría eran por lo general las fallas. En casos

extremos, los cirujanos realizar una segunda amputación, el acortamiento del tronco,

con la esperanza de eliminar las terminaciones nerviosas que causan inflamación y el

alivio temporal del dolor fantasma. Pero en cambio, los dolores de los pacientes

fantasma aumentado, y muchos se quedaron con la sensación tanto de la extremidad

fantasma originales, así como una nueva cepa fantasma, con un dolor propio. En

algunos casos, los cirujanos, incluso cortar los nervios sensoriales que conducen hacia

17

la médula espinal o en casos extremos, incluso eliminado la parte del tálamo que

recibe las señales sensoriales del cuerpo.

A principios de 1990, Tim Pons, en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), mostraron

que el cerebro puede reorganizarse si la información sensorial se corta. Escuchar

acerca de estos resultados, VS Ramachandran se dio cuenta de que las sensaciones

del miembro fantasma podrían deberse a "crosswiring" en la corteza somatosensorial,

que se encuentra en la circunvolución postcentral, y que recibe información de las

extremidades y el cuerpo. De entrada desde el lado izquierdo del cuerpo va al

hemisferio derecho y viceversa. La entrada de las extremidades entra en la corteza

somatosensorial de forma ordenada, la representación de lo que se conoce como la

Homonculus somatosensorial. Entrada de la mano se encuentra junto a la entrada del

brazo, la entrada de los pies está situado junto a la entrada de la mano, y así

sucesivamente. Una rareza es el aporte de la cara se encuentra junto a la entrada de

la mano.

Ramachandran conclusión de que si alguien fuera a perder su mano derecha en un

accidente, entonces puede tener la sensación de miembro fantasma, porque la

entrada que normalmente van de la mano a la izquierda corteza somatosensorial se

detuvo. Las áreas en la corteza somatosensorial que están cerca de los de la mano (el

brazo y la cara) se hará cargo (o "reasignar") esta región cortical que ya no tiene

entrada. Ramachandran y sus colegas demostraron por primera vez esta reasignación,

mostrando que acariciar a las diferentes partes de la cara llevaron a la percepción de

ser tocado en diferentes partes de la extremidad perdida. A través de la

magnetoencefalografía (MEG), que permite la visualización de la actividad en el

cerebro humano, Ramachandran verificar la reorganización de la corteza

somatosensorial.

7.- TRATAMIENTO

Afortunadamente, la mayoría de los casos de dolor fantasma después de una

amputación son breves y poco frecuentes. Para los pacientes que padecen dolor

persistente, el tratamiento puede ser desafiante. Consumir medicamentos para el

dolor.

18

Algunos tratamientos incluyen medicamentos como los antidepresivos. Estimulación

de la médula espinal (SCS) puede ser un tratamiento eficaz para el dolor fantasma. Un

estimulador eléctrico se implanta bajo la piel, y un electrodo se coloca al lado de la

médula espinal. Los nervios de la médula espinal son estimulados por una corriente

eléctrica. Esto interfiere con los impulsos que viajan hacia el cerebro y disminuye el

dolor que se siente en el miembro fantasma. En cambio, los amputados sienten una

sensación de hormigueo en el miembro fantasma.

La terapia de vibración, la acupuntura, la hipnosis y el biofeedback, pueden usarse

para tratar el dolor fantasma, pero a menudo son de poca ayuda. El dolor a veces

puede ser ayudado por mantenerse ocupado y centrar la atención en otra cosa. El

masaje de la cepa a veces puede ayudar.

Para la amputación prevista, el dolor fantasma puede ser reducido por el tratamiento

del dolor preoperatorio, el control efectivo del dolor por analgésicos o neurolépticos se

requiere. El cerebro parece a implantar las sensaciones del estado preoperatorio.

Un tratamiento especialmente novedoso para el dolor del miembro fantasma es la caja

del espejo, desarrollado por Vilayanur Ramachandran y sus colegas. Mediante el uso

de feedback visual artificial es posible que el paciente "mover" el miembro fantasma, y

para aflojar las posiciones potencialmente dolorosas. Entrenamiento repetido en

algunas materias ha llevado a mejorar a largo plazo, y en un caso excepcional, incluso

a la eliminación total de la extremidad fantasma entre la mano y el hombro (de modo

que la mano fantasma estaba colgando de los hombros).

Más recientemente, la realidad virtual se ha utilizado para combatir el malestar

causado por el síndrome del miembro fantasma. Científicos de la Universidad de

Manchester han demostrado que el dolor del miembro fantasma puede ser relevado

por unir las extremidades reales de la víctima a una interfaz que les permite ver dos

extremidades se mueven en una simulación por computadora. Esto funciona con un

principio similar a la técnica de caja de espejo en el que la corteza somatosensorial

está siendo "engañado" a excepción de que la ilusión es más fuerte.

8.- MEDICAMENTOS

Los medicamentos seleccionados para tratar el dolor del miembro fantasma incluyen:

19

Antidepresivos: usualmente tratan la depresión, pero pueden ser útiles

contra el dolor del miembro fantasma en dosis más bajas.

Anticonvulsivos: usualmente para controlar los ataquesN, pero también

pueden ser útiles en este caso.

Clorpromazina: usualmente trata la esquizofrenia, pero también puede ser

útil en este caso.

Opiáceos: poderosos analgésicos (por ejemplo, la morfina).

Clonidina: usualmente trata la presión arterial alta, pero es útil con el dolor

generado en el cerebro.

Baclofeno: relajante muscular y usado para tratar el dolor por daño

nervioso.

9.- ESTIMULACIÓN NERVIOSA ELÉCTRICA

Existe evidencia para sugerir que estimular los nervios o regiones del cerebro

involucradas en el dolor puede ayudar a algunos pacientes. Ejemplos incluyen:

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se envía una

pequeña corriente eléctrica a través de la piel hacia puntos en el camino

nervioso

Estimulación magnética transcraneal: éste es un procedimiento

experimental que involucra un fuerte impulso magnético a través del cuero

cabelludo hacia adentro del cerebro (proporciona sólo alivio temporal)

Estimulación de la médula espinal: se inserta un electrodo y se aplica

una pequeña corriente eléctrica en la médula espinal para aliviar el dolor

20

CAPITULO IV

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO

1.- DEFINICION

La rehabilitación es un proceso continuado que debe iniciarse antes de realizar

la amputación y mantenerse hasta alcanzar el nivel funcional esperado

proporcionándole al paciente un bienestar físico y mental y su restitución a la

sociedad.

La rehabilitación de un paciente amputado debe realizarse por un equipo

multidisciplinario.

El médico rehabilitador valorará la situación funcional del paciente , el

estado del muñón y planificará los ejercicios que el paciente, según su

estado de salud puede realizar

El técnico ortopédico aconsejará y controlará la elección y ajuste de la

prótesis más conveniente, así como le enseñará al paciente a colocarse

y retirase la prótesis.

El fisioterapeuta será el encargado de enseñarle a cómo cuidar el

muñón, los ejercicios que debe realizar y a reeducar la marcha.

Un psicólogo así como un trabajador social en el equipo a fin de una

completa rehabilitación emocional como social y laboral.

El éxito de la rehabilitación depende de numerosas variables, entre las

cuales se incluyen las siguientes:

El nivel y el tipo de la amputación.

El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes.

El estado general de salud del paciente.

El apoyo de la familia.

Para poder conseguir dichos objetivos, los programas de rehabilitación

para las amputaciones pueden incluir lo siguiente:

21

Tratamientos para mejorar la cicatrización de la herida y los cuidados del

muñón.

Actividades para mejorar la coordinación motriz, aprender a llevar a cabo

las tareas cotidianas y ayudar al paciente a conseguir el máximo nivel de

independencia posible.

Ejercicios para mejorar la fuerza, la resistencia y el control de los

músculos.

Adaptación y utilización de miembros artificiales (prótesis).

Control del dolor tanto para el dolor postoperatorio como para el dolor

fantasma (sensación de dolor que aparece por debajo del nivel en el que

se ha amputado la extremidad).

Apoyo emocional para ayudar al paciente durante el período de

sufrimiento y durante su readaptación a la nueva imagen de su cuerpo.

Utilización de dispositivos de asistencia.

Consejo dietético para mejorar la cicatrización y la salud.

Consejo vocacional.

Adaptar el hogar para ofrecer funcionalidad, seguridad, accesibilidad y

movilidad.

Educación del paciente y su familia.

2.- TRATAMIENTO REHABILITADOR

Objetivos generales:

Mantener el estado físico acorde a la edad

Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones

Prevenir contracturas y deformidades

Mantener y mejorar tono y trofismo muscular

Fortalecimiento muscular global

Mejorar coordinación y equilibrio

22

3.- EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO

La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más que

limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso

valorar el estado de salud general del paciente.

1. Como llega el paciente al departamento.

2. Síntomas objetivos

a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa media.

b) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme,

Rectangular.

c) Niveles de Amputación:

-1/3 superior

-1/3 medio

-1/3 inferior

- Desarticulado

3. Síntomas subjetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos

dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo).

4. Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos-

Probaremos si se encuentra:

-Conservada.

-Abolida.

-Alterada.

5. Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta

su máximo desplazamiento del arco articular-

6. Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos

venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente.

23

4.- PERIODOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR.

Preoperatorio.

Postoperatorio - Pre - protésica

- Protésica

- Post Protésica

1- Fase Pre quirúrgica o Pre-Operatorio:

El tratamiento de rehabilitación comienza antes de la amputación real.

Apoyo Psicológico: Se le explicará al paciente el porqué del acto

quirúrgico, nivel de amputación elegido, que actividades podrá realizar

una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados.

Ejercicios Respiratorios: Para mejorar dinámica respiratoria y evitar

futuras y Complicaciones.

Ejercicios Generales: Dirigidos a precisar o corregir contracturas,

mejorar fuerza, ejercicios de fortalecimiento de tronco, miembros

superiores, miembro sano para aumentar la movilidad articular y fuerza

en el miembro que se va a amputar.

Frecuentes cambios de Postura

Vendaje de las piernas / medias anti embolia

Ejercicios Isométricos.

Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera

2. Fase Quirúrgica o Post Operatorio:

Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de

amputación sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese muñón

quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta

rehabilitación.

Cuidados Posturales:

o La cicatriz no debe soportar peso.

24

o Articulación proximal en posición neutra para evitar posiciones

viciosas.

o Cambio de posiciones

Vendaje Compresivo: Para evitar o disminuir edema postquirúrgico. El

ajuste se irá aumentando a medida que pasen los días según tolerancia

del paciente.

Ejercicios Respiratorios: Para evitar complicaciones respiratorias.

Movilizaciones Pasivas: Deben ser lentas en el muñón, indicarse las

contracciones isométricas 2 ó 3 veces al día.

Ejercicios Generales así evitar la pérdida de masa muscular y fuerza que

se produce por el encamamiento y la falta de uso.

Ejercicios Respiratorios con el fin de evitar complicaciones secundarias

al encamamiento.

Se potenciará la fuerza de los brazos con vistas a caminar con bastones.

Apoyo Psicológico.

Tanto el tratamiento Pre protésico como el protésico se iniciará después

de realizado un examen físico que incluye:

2.1. Fase Pre-Protésica:

Comprende toda la preparación del muñón para la buena Adaptación protésica.

Objetivos:

Acelerar el cierre de la herida.

Estabilizar el volumen del muñón

Reducir el dolor y el edema

Prevenir contracturas

Conseguir una independencia funcional respecto a los auto cuidados y la

movilidad sin una prótesis

Preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prótesis.

Se logra mediante:

25

- Fortalecer músculos (Ejercicios fortalecedores del muñón).

- Educar posturas y buenos hábitos.

- Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para

conseguir y dar la forma deseada al muñón.

- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular.

- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros

superiores; desarrollo del equilibrio y de independización.

- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, entrenamiento de la marcha

con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y

fuera de paralelas y entrenamiento del equilibrio.

- Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar

adherencias cicatriciales y desensibilización ante el dolor.

2.2. Fase Protésica:

Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración

del muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésica.

El médico será el responsable de prescribir el elemento más apropiado

detallando cada componente y el material más adecuado en cada caso.

La correcta combinación y selección de los mismos permitirá confeccionar la

prótesis más adecuada para el paciente de forma tal que sea confortable,

funcional, cosmética y económica.

Se efectuará el control y la alineación dinámica con el protesista previo a la

entrega final.

Una vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo

entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.

En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la extremidad

inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y

26

simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y el mejor aspecto

estético.

Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el entrenamiento

del paciente, el resultado funcional suele ser bueno

Objetivos

Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis mantener el

equilibrio.

Utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de

marcha.

Obtener reducción del edema postoperatorio por la presión mecánica de

la cavidad y el uso activo muscular.

Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexión que exista.

Determinar el grado de función a obtener.

Colocarse la prótesis.

Ponerse de pie y sentarse.

Subir y bajar escaleras y planos inclinados.

Cuidados del muñón para el uso de la prótesis

En primer lugar es muy importante prevenir las deformidades articulares por

malas posiciones en las articulaciones próximas, ya que si aparecen nos

dificultarán la confección y uso de la prótesis; para ello evitaremos el poner

cojines o almohadas debajo del muñón, deberá mantener el muñón lo más

extendido posible.

Por otro lado se animará al paciente a realizar movimientos de las

articulaciones próximas, como la cadera si es un amputado transfemoral o de la

rodilla si está amputado por debajo de esta.

27

Otro de los objetivos será el luchar contra la inflamación del muñón, que

aparece tras la amputación, por lo que al paciente se le deberá enseñar como

vendarse el muñón, esto ayudará a reducir el tamaño y a darle forma al muñón.

Los vendajes se realizan con vendas elásticas anchas, sin hacer una presión

excesiva y abarcando todo el muñón. Deben utilizarse todo el día mientras no

se está protetizado y debe continuarse una vez se tiene la prótesis durante el

tiempo que no se usa ésta.

Durante esta fase previa a la protetización es importante fortalecer los

músculos del muñón, ya que va a ser éste quién impulse la prótesis.

Por último se le deberá enseñar también como masajear el muñón, lo que

ayudará a la circulación de retorno y evitará la formación de adherencias en la

cicatriz

Las posturas nocivas para la retracción y que por tanto evitaremos son:

Cadera: flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los

abductores (no colocar almohadas que eleven el muñón. Colocar una

almohada en el trocánter para evitar la rotación externa).

Rodilla: flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte

posterior).

Hombro: aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la

ABD).

Codo: flexión por el bíceps braquial (movilización temprana).

Fase protésica consta de 4 fases

Primera fase:

- Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos

miembros inferiores.

- Corrección postural frente al espejo.

- Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con

instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.

28

- Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar

cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal

a la prótesis y mantener el equilibrio)

- Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover

la prótesis y establecer un patrón de marcha)

Segunda fase:

- Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-

- Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora-

- Corregir postura frente al espejo-

- Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y

destreza en el manejo de bastones)

- Corregir fases de la marcha.

Tercera fase:

- Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en

planos irregulares.

- Marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia.

- Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.

Cuarta fase.

- Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos

irregulares.

- Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con

obstáculos, elevación y descenso de escaleras

- Subir y bajar escalones y planos inclinados.

- Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y

después en césped.

29

2.3 Etapa post-protésica

Se instruye sobre la colocación, cuidados e higiene de la prótesis.

Se entrena marcha en plano, escaleras, rampas, terreno desparejo y uso

de transporte público.

Se entrenan las actividades de la vida diaria, la simulación de la tarea

laboral, el

Entrenamiento ocupacional y la recreación y el deporte si el paciente

mostrara interés.

Complicaciones secundarias al uso de la prótesis.

Problemas cutáneos, como: Enrojecimientos o úlceras por una mala

adaptación, colocación o uso de la prótesis, Dermatitis por alergia a los

materiales de que está fabricado el encaje, etc.

Las soluciones pasarán por una correcta adaptación, colocación y uso de la

prótesis; en el caso de alergia se intentará cambiar los materiales. En caso de

molestias se debe siempre consultar con el médico rehabilitador, no debiendo

usarse la prótesis hasta que la causa haya sido aclarada y corregida.

5.- RECOMENDACIONES Y PRECAUSIONES EN EL USO DE LA PRÓTESIS

- Se aconseja durante los primeros días una adaptación progresiva.

- Se recomienda no usar de forma continua la prótesis, quitándosela para

dormir y así permitir que el encaje se airee.

- No usar cremas, ni lociones ni polvos entre la prótesis y el muñón, ya

que pueden macerar la piel, favoreciendo la aparición de heridas. En

caso de tener que usarla, comprobar su completa absorción por la piel

del muñón.

- Debe usarse una media de algodón entre el encaje y la piel.

- La prótesis debe limpiarse según indicaciones del técnico ortopeda.

30

- Debe evitarse someter la prótesis a fuentes de calor elevadas, debido al

riesgo de inflamabilidad de los materiales empleados en su confección,

así como la posibilidad de deformarse.

- Ante el deterioro o avería de alguno de sus componentes, debe

consultarse con la ortopedia fabricante, a fin de su pronta reparación, no

debiendo usarse la prótesis mientras no se solucione el problema.

6.- REHABILITACIÓN EN AMPUTACIONES DE EXTREMIDAD SUPERIOR.

En los amputados de Miembro Superior todos los ejercicios se harán siempre

simétricos, aunque la amputación sea unilateral, con el objetivo de evitar

trastornos escolióticos y estarán en dependencia de la musculatura residual.

En el caso de los amputados de brazo se ejercitaran los movimientos de flexión

y extensión de hombro, abducción, aducción así como elevación y descenso

del hombro.

En las amputaciones de antebrazo y muñeca se ejercitaran al máximo los

movimientos de hombro así como la flexo-extensión de codo y prono-

supinación de antebrazo. En los casos de muñones muy cortos solo se

trabajara la flexo-extensión de codo ya que no es posible lograr la prono

supinación.

Una vez colocada la prótesis se iniciara el entrenamiento protésico en el

departamento de terapia ocupacional para lograr la total independencia

protésica del paciente.

CAPITULO V

PROTESIS EN AMPUTADOS

31

1. DIFINICION

Siempre que se sufre una amputación del miembro superior, se afectan las

funciones propias del mismo. La prótesis del miembro superior presenta unos

problemas distintos a los que se derivan de la del miembro inferior. Si bien es

cierto que los objetivos generales, son estéticos, psicológicos y funcionales, en

este caso los tres tienen el mismo nivel de priorización, no se puede olvidar que

las manos son los órganos de nuestro cuerpo que pasan la mayor parte del

tiempo descubierto.

Las funciones principales de la prótesis serán:

Capacidad de realizar la prensión, la liberación, el transporte y el

alcance de objetos cerca de la superficie corporal.

Capacidad de anclaje y suspensión de la prótesis al cuerpo para evitar

que se descuelgue durante los mecanismos anteriormente enumerados.

Capacidad de control del movimiento e interacción entre el paciente y la

prótesis para que se pueda realizar la acción muscular del muñón y

permita recibir información sensitiva.

Restablecimiento del equilibrio y la simetría de la masa corporal, para la

redistribución del centro de gravedad.

1.1 Mecanismo de acción de una prótesis

Para conseguir el objetivo de la prensión, se necesita conseguir el principio

biomecánico “puenteado”/Bypass/transferencia de energía desde la zona

proximal del muñón hasta el dispositivo terminal, quien interacciona con el

medio ambiente. Este mecanismo reproduce algunos movimientos simples

consiguiendo el “efecto pinza”.

- Prótesis funcionales convencionales. En este tipo de prótesis la activación y

control del efector terminal son voluntarios. Por tanto el origen energético es la

activación muscular. El control de este dispositivo se realiza desde el anclaje

mediante una abducción escapular, flexión de miembro superior o combinación.

32

- Prótesis bioeléctricas: La activación y control tiene como origen una señal

electromiográfica (la diferencia de potencial eléctrico generada por contracción

muscular voluntario de los restos motores). Estas señales conectan el

interruptor del actuador protésico. Con este sistema, mediante la utilización de

pequeños motores eléctricos, se consigue evitar que el paciente deba realizar

los movimientos del brazo descritos en las prótesis funcionales convencionales.

1.2 Clasificación de las prótesis

Prótesis para amputación parcial o total de la mano

- Amputación del pulgar:

Sólo será necesario colocar una prótesis si la amputación es a nivel de la

falange proximal. La sujeción de la prótesis se puede realizar, o bien mediante

una cinta alrededor de la muñeca que fije el pulgar profetizado o mediante unas

valvas que rodean la zona palmar y dorsal de la mano. Con una funda de

silicona se imita el acabado natural de los dedos.

- Amputación de los dedos 2° al 5°:

Se pueden utilizar aparatos simples “pilones” siendo estos una prótesis de

materiales plásticos rígidos para realizar la base de oposición utilizando el

pulgar indemne.

- Niveles transmetacarpianos distal y proximal.

En este caso se puede colocar una prótesis de tipo mitón (dedos ligeramente

flexionados sin separación entre ellos), o un prótesis abierta de acero (presenta

una varilla de acero para utilizar el pulgar intacto como un dispositivo de

oposición).

Prótesis para amputación del antebrazo

La prótesis funcional convencional para la amputación del antebrazo se

acciona por tracción mediante la fuerza de la musculatura.

33

El encaje es el componente en íntimo contacto con el muñón del paciente, por

tanto debe adaptarse a las características del paciente. Tiene dos paredes, una

interna (adaptada perfectamente) y una externa, con la morfología del propio

brazo. Los materiales utilizados son plástico laminado, material termoplástico e

incluso silicona.

Los componentes del codo son las bisagras, unas tiras que facilitan la unión

entre el arnés y el encaje.

El dispositivo terminal es el componente utilizado para agarrar y sostener

objetos. Puede tener la forma de mano o de distintos ganchos.

La unidad de muñeca es donde se fija el dispositivo terminal. Puede disponer

de un adaptador metálico donde se atornilla el dispositivo terminal o pueden ser

unidades de muñeca de fricción o bien circulares o bien ovales.

Prótesis para la amputación del brazo

En el encaje para este tipo de prótesis se utiliza normalmente una resina

acrílica de doble pared.

El grado en el que recubrirá el encaje la articulación del escápulo-torácica

dependerá de la longitud del muñón. Así, cuanto más largo sea éste, menor

superficie deberá recubrir dicho encaje. También se puede realizar un encaje

de succión, que además de proporciona el sistema de suspensión de la

prótesis.

La unidad del codo, se une con el antebrazo protésico mediante articulaciones

laterales. Normalmente se utilizan unidades de codo que se bloquean en

diferentes posiciones entre 5° y 135° de flexión de codo o codo eléctrico.

El método de suspensión utiliza, al igual que en las prótesis anteriores, el

dispositivo con forma de ocho, el arnés con anillo en “O” además del arnés

modificado de hombro en silla de montar o el arnés simple parcialmente

elástico.

34

Prótesis para la desarticulación del hombro

En este tipo de prótesis, además de los componentes anteriormente citados, se

cuenta también con la unidad del hombro.

La unidad del hombro puede ser de tipo rótula o de frotamiento (superficies

planas). Las de tipo rótula están dirigidas a prótesis endoesqueléticas y

cuentan con una rótula humeral móvil con fricción regulable dentro de una

esfera hueca. Las de frotamiento se utilizan en prótesis exoesqueléticas, con

movilidad reducida.

El componente que también varía con respecto a los anteriores son el sistema

de suspensión formado por una correa que rodea al tórax, que se fija por detrás

y por delante al encaje de la prótesis.

Prótesis bioeléctricas del miembro superior

Las prótesis bioeléctricas se enmarcan dentro del grupo de prótesis funcionales

activas, de fuerza ajena exógena y de control y fuerza eléctrica.

Están formadas por los siguientes componentes: el encaje interno, el laminado

externo, el arnés de suspensión, las articulaciones bioeléctricas, el dispositivo

terminal y el sistema mioeléctrico.

El encaje interno es la unión entre la prótesis y el muñón. Tiene forma de

manguito para conseguir un contacto total entre ambos. Y se compone de

diferentes materiales (polietileno, silicona, etc.). En determinados puntos se

adhieren los electrodos bioeléctricos, que recogen los impulsos eléctricos

desarrollados por la musculatura residual.

El encaje externo, es un laminado que recubre al interno y que da el aspecto

anatómico al paciente. En su interior se ubican los componentes de la prótesis,

tales como los mecanismos articulares, batería, electromotores, etc.

Los mecanismos articulares mioeléctricos permiten suplir en parte los

movimientos de las articulaciones (el codo realiza la flexo-extensión y la

35

muñeca la pronosupinación) gracias a los impulsos eléctricos generados por la

musculatura residual gracias a un electromotor.

El dispositivo terminal es la parte más distal de la prótesis y permite la función

principal de la misma. Hay dos tipos principalmente:

- Dispositivo Greifer: mecanismo en forma de pinza que sirve para sujetar

y soltar objetos, ya que sus electromotores permiten que se abra y cierre.

- La mano anatómica: en forma de pinza pero con una de las dos ramas

de la pinza dividida en dos subramas que se oponen a la otra rama de la pinza,

haciendo las funciones de pinza entre el pulgar y el 2° y 3er dedo.

El sistema mioeléctrico consta de:

- Electrodos de superficie: colocados sobre la musculatura residual que

recogen la diferencia de potencial producida por la contracción muscular.

- Cables de conexión: que unen los electrodos con los dispositivos de

control

- Dispositivos de control del sistema mioeléctrico.

- Electromotores: activados por el impulso y que activa los dispositivos

articulares.

- Batería de Níquel-Cadmio, para generar la energía eléctrica necesaria.

Prótesis estética pasiva

Es el dispositivo externo usado para reemplazar el segmento del miembro

superior ausente o deficiente. Carece de movimiento, únicamente tiene una

finalidad estética.

2. PRÓTESIS DE MIEMBRO INFERIOR

36

El objetivo principal, será el de realizar el apoyo durante la bipedestación y su

contribución en dinámica para llevar a cabo actividades como la marcha o la

carrera.

Una amputación de miembro inferior provoca la pérdida de todos los

mecanismos empleados a lo largo del ciclo de la marcha (capacidad de

frenado, de impulso, de propulsión...), por lo que se tratará de recuperarlos con

la finalidad de optimizar este tipo de tarea.

Las funciones principales que deberá ofrecer la prótesis de miembro inferior

serán:

Capacidad de apoyo estático y dinámico. Lo que requiere de la

posibilidad de transferencias del peso corporal desde el muñón a la

prótesis en sí.

Flexión de la prótesis durante la fase de oscilación parecida a la que

acontece fisiológicamente para evitar el arrastre del pie en el suelo. Para

que esto ocurra será necesario que se realice correctamente el anclaje

el acoplamiento y suspensión de la prótesis al organismo

Suplir la función de las articulaciones perdidas (en función del nivel de

amputación).

La capacidad de control del movimiento o interacción entre el paciente y

la prótesis permitiendo la contracción muscular del muñón. Además de

proporcionar cierta función sensitiva o de propiocepción.

Capacidad de amortiguación de impactos durante las actividades

propias del miembro inferior.

El restablecimiento del equilibrio/simetría de la masa corporal perdida

con la amputación de la extremidad para conseguir una correcta

redistribución del centro de gravedad.

2.1 Mecanismo de acción

Para que la prótesis elegida realice las funciones arriba descritas, se basa en

los siguientes principios biomecánicos:

37

- El “puenteado”/By-pass/transferencia de la carga, desde las zonas del muñón

que no toleran la presión hasta el suelo, debido a que el muñón, en la mayoría

de amputaciones, no tolera la carga distalmente. Por eso, el encaje de estas

prótesis emplea el principio de contacto total, con reparto selectivo de la carga,

para evitar la concentración de cargas en zonas sensibles y concentrar el

apoyo en zonas que toleran mejor la presión.

- El Anclaje/suspensión entre el muñón y el encaje, que debe dar una buena

estabilidad en el apoyo de la prótesis evitando los movimientos involuntarios

entre el muñón y la prótesis.

2.2 Clasificación de las prótesis

- Prótesis para amputación de dedos del pie

La prótesis de relleno, en el que se rellena el espacio dejado en el interior del

zapato con un material elástico y flexible, de modo que se evita el

desplazamiento del pie en los huecos dejados por la amputación.

La plantilla flexible con relleno. En ésta se construyen los elementos

complementarios, al igual que antes de relleno de los huecos dejados, además

de elementos que puedan ayudar a evitar deformidades del pie derivadas de la

amputaciones (tales como supinaciones, aumento del arco plantar, etc.)

Dedos moldeados en goma-silicona que se incorporan como material de relleno

a una plantilla semirrígida

-Prótesis para amputación transmetatarsiana

Las prótesis más frecuentes para estas amputaciones se realizan sobre una

plantilla semirrígida que se adapta a la forma de la base del calzado. Se rellena

el espacio libre al igual que antes, con material elástico. Entre este material y la

zona distal del muñón se coloca una almohadilla de poliuretano para evitar el

roce y conseguir la flexión necesaria para la marcha.

- Prótesis tibiales PTB. PTS y KBM

38

Se utilizan para el reemplazo del segmento del miembro inferior ausente a nivel

transtibial (debajo de la rodilla).

El encaje aloja en su interior al muñón y consta normalmente de dos partes, un

encaje duro o externo y otro blando que cumple con las funciones de

amortiguación de impactos y reducción de fuerzas de fricción y cizalladura.

En la PTB (PatellarTendonBearing) el encaje logra su apoyo en el tendón

rotuliano a la vez que sobre toda la superficie del muñón, buscando el contacto

total en las zonas blandas liberando prominencias óseas y tendones. La

suspensión en esta prótesis se realiza con el “efecto pinza” entre el apoyo

subrotuliano y el contra apoyo en la pared posterior y por el estrecho contacto

de la prótesis con el muñón.

En la PTS (Prótesis Tibial supracondílea) es una variante de la PTB. Su encaje

se presenta una suspensión adicional para proporcional mayor estabilidad al

muñón mediante unas tiras elásticas en la zona posterior proximal de la

prótesis.

- Prótesis tibial con encaje 3S (siliconesuction suspensión)

Es utilizada también en amputaciones a nivel transtibial.

El encaje, en este caso, utiliza un “forro de silicona” en contacto directo con la

piel del paciente, lo que evita rozaduras. Por encima se recubrirá, según las

necesidades del paciente, por un encaje duro. En este tipo de prótesis, a

diferencia de las anteriores, no existen puntos de presión-apoyo, y el sistema

de suspensión lo da la silicona.

El segmento intermedio, es al igual que en las anteriores, el mecanismo que

une el encaje con el pie protésico, y es en éste en el que se deberá prestar

especial atención a las tareas de alineación.

- Prótesis endoesquelética para la desarticulación de rodilla

Estas prótesis están indicadas para amputaciones de pie, tobillo y rodilla.

También para amputaciones femorales, pero únicamente con muñón largo

39

capaz de soportar cargas y con los músculos mayormente intactos con una

reinserción distal.

El encaje en esta prótesis tiene forma cuadrangular para impedir la rotación del

muñón. El borde superior llega hasta 2-3cm por debajo del periné y el extremo

distal envuelve completamente el muñón, utilizándose materiales blandos y

ajustables. El sistema de suspensión la proporciona el mismo contacto íntimo

del encaje.

- Prótesis femoral con encaje

El encaje o de control isquiático, tiene como principal objetivo la estabilización

medio lateral, tiene una forma ovoidea siendo el diámetro sagital más largo.

Aunque no existe soporte isquiático, éste es contenido, por la parte posterior,

por el encaje para evitar su rotación. Por el borde lateral, la prótesis envuelve el

trocánter mayor. Este mecanismo envolvente proporciona mayor estabilidad

para tolerar las fuerzas de fricción. La suspensión habitual en esta prótesis es

de tipo ventosa o succión. En la parte distal del encaje se encuentra un orificio

por el cual, mediante una válvula, se extrae el aire residual una vez introducido

el muñón.

-Prótesis femoral con encaje cuadrangular

La sección transversal de este tipo de prótesis es cuadrilateral, siendo mayor

su diámetro en el plano frontal que en el sagital. Los cuatro lados del encaje no

son rectos, sino que presionan ciertas zonas de tejidos blandos y liberan las

zonas más sensibles.

La pared medial discurre 1,5cm por debajo del periné uniéndose con la pared

posterior a la misma altura. En los 2/3 de la longitud total de la pared posterior

40

empieza a ascender protegiendo el trocánter y bajando otra vez en la pared

anterior. El apoyo se realiza en la tuberosidad isquiática.

- Prótesis para la desarticulación de cadera y hemipelvectomía

Se utilizan cuando se debe reemplazar el miembro inferior a nivel de la cadera

o bien cuando el muñón femoral es muy corto.

Hay dos tipos de prótesis para este nivel de amputación:

1. La prótesis convencional

Indicado para pacientes obesos y personas mayores. El encaje se realiza con

termoplástico o cuero reforzado con bandas metálicas que se extienden desde

la línea media anterior a la media posterior y hasta la cresta iliaca (no por

encima). El paciente se apoya en con tuberosidad isquiática y la parte lateral de

la pelvis (mediante una almohadilla). La suspensión se consigue mediante un

cinturón ancho o cinchas que pasan por el lado contra lateral de la pelvis.

2. Prótesis Canadiense

Es el más utilizado. Su encaje se conforma sobre las prominencias óseas,

sobre todo la EIAS y posterior y las apófisis espinosas de las vértebras y se

extiende alrededor de la hemipelvis del lado amputado. El apoyo se encuentra

en la tuberosidad isquiática y el resto de la musculatura glútea del lado

amputado. El sistema de suspensión se consigue mediante el sistema de

contacto toral y por el anclaje del encaje sobre el muñón y sobre las crestas

ilíacas.

CAPITULO VI

ASPECTO PSICOLOGICO DEL AMPUTADO

1.- DEFINICION

41

Para analizar  las consecuencias psicológicas que pueden aparecer en las

personas que han sufrido la amputación de una extremidad el psicólogo debe

considerar varias cosas. Primeramente,  en la actualidad el ser humano le da

una valoración muy importante al cuerpo humano, los estándares estéticos,

sociales y psicológicos establecen la necesidad de que los cuerpos de las

personas estén integrados al 100%. Y la pérdida de una parte del cuerpo

supone la pérdida de funcionalidad dentro del medio social, supone pérdida

estética, perdida de oportunidades educativas y laborales.  Casi todo está

concebido y diseñado para el ser humano completo.

Las amputaciones pueden ocurrir en tres formas básicas, amputaciones de

nacimiento o congénitas,  amputaciones accidentales o traumáticas, que

ocurren regularmente en accidentes de tráfico y accidentes laborales y

amputaciones por enfermedades. Cada una de ellas trae consecuencias

psicológicas diferentes.

2.- AMPUTACIONES DE NACIMIENTO

Traen consigo problemas para el desarrollo psicológico cognitivo y social,  sin

embargo en este caso las consecuencias psicológicas serán en primer

instancia para los padres y el grupo  familiar del niño que nace con alguna

atrofia corporal en alguna de sus extremidades. Los padres pueden sufrir un

choque psíquico pueden sentir culpabilidad, ira y desesperación. Si no se

ayudan inmediatamente a los padres, el lazo marital, se reduce, ocasionando

que el niño crezca en un ambiente familiar emocionalmente saludable. Las

repercusiones psicológicas en el menor se van ir apareciendo conforme el niño

va teniendo conciencia de su cuerpo y del apoyo que tenga de sus padres y

familiares va depender si existen consecuencias negativas o no, generalmente

este tipo de personas se va a ir adaptando a su situación y va a estar mejor

adaptado que las personas que sufren de una amputación súbita.

42

3.- AMPUTACIONES POR ENFERMEDAD

Estas suceden en la mayoría de los casos en personas de la tercera edad con

complicaciones con enfermedades crónicas-degenerativas como la diabetes, el

cáncer y las enfermedades cardiovasculares, aquí la amputación es anticipada

al paciente y regularmente tiene el objetivo de evitar complicaciones mayores

para la salud, mejorar la calidad de vida y en todo caso evitar la muerte, se

presenta como un shock o como el reconocimiento de que todos los demás

tratamientos han fallado. Si la etiología es la infección o el cáncer, la persona

por lo general ha sido “enfermiza”, y por tanto incapaz de participar en

actividades propias de su edad, su recuperación con una prótesis lo ve más

saludable y le inspira más confianza, en cambio si en su recuperación se

efectúan varias amputaciones seguirá considerando su nuevo cuerpo como

fuente de sufrimiento. Cuando el paciente es un progenitor, la carga económica

como psicológica puede ser pesada y con frecuencia se suman a la perdida de

autoestima. Si se trata de una persona de edad que no es posible cuidar dentro

del ambiente familiar, lo que obliga internarlo en un asilo, puede ser mucho

más doloroso para el paciente que la amputación propiamente dicha.

4.- AMPUTACIONES TRAUMÁTICAS

O amputaciones súbitas, estas ocurren, valga la redundancia, en un hecho

traumático, en un accidente automovilístico, en un accidente laboral, en un

atentado violento, en un ataque terrorista. En estos casos las consecuencias

psicológicas tienen mayores complicaciones dependiendo de las características

de cada persona, de su edad, su sexo, su estado de desarrollo, su actividad

laboral o profesional.

Puede tener mayores afectaciones psicológicas si ocurre en una mujer que en

un hombre debido a las mayores exigencias estéticas en la imagen femenina.

Las mismas consecuencias de naturaleza estética pueden influir si  ocurre

durante la etapa de la adolescencia, cuando el joven va cimentando su

43

desarrollo personal en sus características personales. Una amputación de una

pierna puede tener mayor afectación psicológica en un deportista que un

profesionista.

Las consecuencias psicológicas de una amputación traumática van a variar

dependiendo las características de personalidad del amputado.

En todo caso una amputación es la pérdida de una parte corporal y como  en

muchos casos una pérdida puede implicar un proceso de duelo por la

extremidad perdida. Pero el duelo no se restringe exclusivamente a la pérdida

del miembro dañado, sino a la pérdida de un estatus dentro de la sociedad, a la

perdida de la “normalidad”, a la perdida de apariencia estética, a la perdida de

funcionalidad corporal, a la pérdida de oportunidades, a la pérdida de la

“autoimagen”, con todas esas pérdidas la autoestima bruscamente de verá

dañada.

Las consecuencias psicológicas de la amputación y las fases de duelo podrán 

mezclarse también con  síntomas de ansiedad y estrés relacionados con el

evento traumático vivido, sentimientos de ansiedad relacionados con el proceso

de rehabilitación y de la vida futura. ¿Volveré a caminar? ¿Tendré la suficiente

fuerza para enfrentarme y resolver los patrones pasados de mi vida familiar?

¿Seré capaz de regresar a mi trabajo? ¿A mi familia y amigos? ¿Cuáles son

las expectativas de aquellos involucrados en mi rehabilitación?  Y una de las

principales interrogantes que se hacen las personas amputadas y aún es una

reflexión entre personas de edad avanzada ¿Seré sexualmente aceptado? es

posible que aparezcan síntomas del trastorno por estrés agudo o del trastorno

por estrés postraumático.

5.- ETAPAS DEL PROCESO DE ADAPTACIÓN

44

Negación 

La negación la suelen experimentar personas que se someten a amputaciones

por traumatismo; normalmente aquéllas a las que se les ha practicado

amputaciones quirúrgicas no la sufren.

Rabia

A menudo se culpa de la pérdida a Dios, al médico o a otras personas. 

Regateo

En esta fase, los pacientes intentan posponer la realidad de la amputación y la

mayoría intentará regatear con su doctor o alguna autoridad superior como, por

ejemplo, una figura religiosa.

Depresión

En esta etapa, la depresión sustituye a la rabia. Ésta es probablemente la fase

más complicada de la adaptación, pero también desaparecerá. No es una

depresión clínica; es normal. Los síntomas más frecuentes son el exceso o la

falta de sueño, los sentimientos negativos sobre la realidad y el futuro, los

sentimientos de desesperación y hablar de la muerte, buscara estar solo,

evitara el contacto con los demás, preferirá estar en casa que salir,

manifestaciones de llanto, cambios bruscos de estado de ánimo,

desesperación por no poder realizar las actividades que antes hacía.

Aceptación y esperanza

Con el tiempo, aceptará la pérdida y volverá a hacer su vida normal.

Esto se consigue más fácilmente si habla con alguien que haya

superado todo el proceso y le pueda dar algunos consejos que le

ayuden a afrontar la pérdida. En este momento comenzará  afrontar

cognitivamente su nueva condición,  se irá adaptando a su situación y se

irá reintegrando paulatinamente a su medio social.  Este proceso podrá

tener altibajos, variará dependiendo la personalidad del amputado y de

las redes de apoyo así como de la atención profesional recibida.

45

Tristeza complicada

Aunque no es común en pacientes amputados, usted debe ser consciente de

sus síntomas, que incluyen aislamiento severo, comportamiento violento, ideas

suicidas, adicción al trabajo, depresión severa o prolongada, pesadillas y evitar

pensar en su amputación. Si experimenta alguno de estos síntomas, por favor,

informe a los correspondientes profesionales médicos.

Apoyo psicológico

Nada ayuda mejor a una persona amputada en su ajuste que realizar el

proceso de rehabilitación con personas quienes presentan problemas similares.

Otra buena medicina es iniciar rápidamente los servicios protésicos. Una

prótesis, aún semi terminada, que presenta una adecuada estética tiene un

efecto positivo; aún las extremidades de prueba o iniciales deben tener una

buena calidad, desde el punto de vista estético, o cuando menos prometer una

buena estética.

Con la iniciación del programa de rehabilitación, casi siempre surge un destello

de optimismo. La persona amputada empieza a ver las posibilidades de

superar su pérdida, enfrentar a su familia, regresar al empleo, reestablecer sus

actividades sociales y regresar a su medio ambiente familiar. Pueden surgir

sentimientos de frustración debido a su inicial reducida función, y la necesidad

de aprender nuevas habilidades, con o sin la prótesis, y esto lo puede

desalentar; sin embargo, con una adecuada información por parte del equipo

clínico, comunicándole que paso a paso mejorará sus capacidades, estos

sentimientos pronto desaparecen. 

La reacción de la familia, especialmente la pareja, es de crucial importancia.

CAPITULO VII

ANEXOS

46

Lesión Tumor

Niveles de amputación

47

Niveles de amputación

Tipos de amputaciones

48

REHABILITACION EN EL PACIENTE AMPUTADO

49

50

LAS POSTURAS NOCIVAS PARA LA RETRACCIÓN Y QUE POR

TANTO EVITAREMOS

51

Tipos de prótesis

52

CONCLUSIONES

La amputación es un problema real, en el que las coordenadas del sujeto le sitúan en

unas circunstancias negativas causadas tanto por el dolor físico, como por la invalidez

percibida. Ha de sobreponerse al daño subjetivo que le suponga la nueva situación, al

estrés emocional resultante de comprender que, independientemente de lo que

consiga recuperarse, vivirá con una deformidad el resto de su vida.

Este trabajo de investigación nos llevo a comprender la situación psicológica que

parece cada paciente amputado y la importancia relevante que tiene su entorno social

y familiar, nuestra misión como terapeutas consiste en enlazar el apoyo

multidisciplinario que encontramos en todo su entorno.

53

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54