Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine (SOBREVIVIENDO A SEPSIS)
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Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine www.ccmjournal.org sobrevivir a la sepsis Presentado por Camiloo Andrés losada Dirigido a Dr. Víctor Beltrán estudiantes de cirugía VIII semestre
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Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
sobrevivir a la sepsis
Presentado porCamiloo Andrés losada
Dirigido a Dr. Víctor Beltrán
estudiantes de cirugía VIII semestre
sobrevivir a la sepsis
Surviving Sepsis Campaign 2012 Critical Care Medicine www.ccmjournal.org
Sepsis
Sepsis grave
HipotensiónChoque séptico
Hipoperfusión tisular
MANEJO DE SEPSIS GRAVE
Pasos para un plazo de 3 horas
Medir nivel de lactato Extraer hemocultivos antes de administrar antibióticosAdministración de antibiótico de amplio espectroAdministrar 30ml/kg de cristaloides para hipotensiónPasos para un plazo de 6 horas
Aplicar vasopresores En caso de hipotensión arterial persistente a pesar de la reanimación de volumen Medir la presión venosa central (PVC) Medir la saturación de oxígeno venosa
centralVolver a medir el lactato
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Presión venosa central de 8-12 mm Hg
La presión arterial media (MAP)mayor a
65 mm Hg
La producción de orina mayor a 0,5 ml / kg / hr
Saturación Venosa Central (vena cava
superior) mayor a 70% o la Saturación Venosa
Mixta de oxígeno mayor al 65%
En pacientes con niveles elevados de
lactato la resucitación debe de estar dirigida a
normalizar el mismo
1. Se debe realizar una resucitación
protocolizada y cuantitativa de los
pacientes con sepsis inducida
por hipoperfusión tisular
A. Reanimación inicial
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B. Detección sistémica de sepsis y mejora del rendimiento
1. Detección rutinaria de pacientes gravemente
enfermos y posiblemente infectados en busca de sepsis
grave para permitir la aplicación precoz del
tratamiento de sepsis 2. Esfuerzos para
mejorar el desempeño en sepsis grave en
contextos hospitalarios
equipo multidisciplinario :médicos, personal de enfermería, farmacéuticos, neumólogos, nutricionistas y personal de administración
colaboraciones de múltiples especialidades medicina, cirugía y medicina de urgencias
para maximizar las posibilidades de éxito
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C. Diagnóstico
Deben de tomarse cultivos antes del inicio de la terapia
antimicrobiana si esto no retrasa de forma significativa (> 45 minutos) el inicio del antimicrobiano
Por lo menos 2 grupos de cultivos de sangre (aerobio y
anaerobios) se obtendrán antes de la terapia
antimicrobiana
La administración de antibióticos
intravenosos de amplio espectro dentro de
la primera hora
D. Tratamiento antibiótico
Sugerimos el uso de análisis del 1,3 β-d-glucano, análisis de anticuerpos manano y antimanano; cuando la candidiasis invasiva se encuentra
presente
La administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro dentro de
la primera hora del reconocimiento de shock sépticoy la sepsis grave sin shock séptico
Recomendamos que el tratamiento empírico inicial contra la infección incluya uno o más fármacos que
han demostrado actividad contra todos los patógenos probables
beta-lactámico y un aminoglucósido o bien
una fluoroquinolona si se piensa en bacteriemia por
P. aeruginosa
beta-lactámicos y macrólidos en pacientes con shock
séptico por bacteriemia por Streptococcus pneumoniae
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E. Control de fuente1.El diagnóstico
anatómico específico de infección que requiera consideración sobre el control de una fuente
emergente
2. Cuando se identifique necrosis peripancreática
infectada como una posible fuente de
infección
3. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico
severo, se debe utilizar la intervención efectiva
Si los dispositivos de acceso intravascular son
una posible fuente de sepsis severa o choque septicémico, deberían
extraerse
Un ensayo clínico aleatorizado y controlado que compara la intervención quirúrgica temprana y retrasada para la necrosis peripancreática mostró mejores
resultados con un enfoque retrasado
Enfoque mínimamente invasivo progresivo fue mejor tolerado por los pacientes y presentó una mortalidad
más baja que una necrosectomía abierta en pancreatitis necrosante
F. Prevención de infeccióndescontaminación oral
selectiva y la descontaminación digestiva selectiva
Sugerimos la utilización de gluconato de
clorhexidina oral como forma de
descontaminación orofaríngea
Las prácticas minuciosas de control de infección
lavado de manos, asistencia médica
experta, asistencia de catéter, precauciones de barrera, manejo de las
vías respiratorias, elevación del respaldo de
la cama y aspiración subglótica
Campaña para sobrevivir a la sepsis
Asistencia hemodinámica y tratamiento auxiliar
G. Tratamiento de fluidos para sepsis grave Utilización de cristaloides No recomendamos el uso
de hidroxietilalmidón
Sugerimos el uso de albúmina en la
reanimación con fluidos de sepsis grave y choque
septicémico
Recomendamos una sobrecarga líquida inicial
en pacientes con hipoperfusión tisular
continúe con la administración de fluidos, siempre que exista una mejora hemodinámica basada en variables
dinámicas
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La exposición a fluidos inicial en pacientes con sepsis inducida por
hipoperfusión tisular con sospecha de hipovolemia debe lograr un mínimo de
30 ml / kg de cristaloides
H. Vasopresores
Recomendamos que el tratamiento con vasopresores busque como objetivo inicial una PAM de 65 mm Hg
La terapia con vasopresores debe de
iniciarse una vez que se ha completado el aporte de
líquido y no se ha logrado la PAM meta de 65 mm Hg
La norepinefrina es catalogada como el
vasopresor de primera elección
Sugerimos epinefrina (añadida a la
norepinefrina o como posible sustituto de
esta)
Puede agregarse vasopresina (hasta
0,03U/min) a la norepinefrina cuando se intenta aumentar la PAM
La dopamina como agente vasopresor alternativo a la norepinefrina se reserva sólo
para pacientes muy seleccionados
pacientes con bajo riesgo de
taquiarritmias y bradicardia absoluta o
relativa
No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de
choque septicémico
dosis más altas de vasopresina han sido
asociadas con isquemia cardíaca, digital y visceral
no respaldó el uso rutinario de
vasopresina o su análogo terlipresina
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I. Tratamiento con inotrópicos
Se debe administrar o incorporar un
tratamiento de prueba con perfusión de
dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al
vasopresor
disfunción miocárdica, como lo indican las presiones
cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco, o
signos continuos de hipoperfusión, a pesar de
lograr un volumen intravascular adecuado y PAM
adecuada
La dobutamina es el inotrópico de primera elección para pacientes con gasto cardíaco bajo medido o
presunto en presencia de presión de llenado ventricular izquierdo (o evaluación clínica de
reanimación con fluidos adecuada) y PAM adecuada
J. Corticosteroides
No usar hidrocortisona intravenosa para el
tratamiento de pacientes adultos con
shock sépticosi la reanimación adecuada
de líquidos y vasopresores son
capaces de restaurar la estabilidadhemodin
ámica
En caso de que esto no sea
alcanzable, se sugieren
hidrocortisona intravenosa sola a una dosis de 200 mg por día
Los corticosteroides
no se administra para el tratamiento de la sepsis en
ausencia de shock
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TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO DE SEPSIS GRAVE
K. Administración de hemoderivados
Se recomienda que la transfusión de
glóbulos rojos se realice sólo cuando la
concentración de hemoglobina
desciende a <7,0 g / dl
En los pacientes con sepsis grave, administrar
profilácticamente plaquetas cuando el
recuento es <10.000 / mm3 en ausencia de sangrado aparente
Recomendamos no utilizar
eritropoyetina como tratamiento
específico de anemia asociada con sepsis grave
Sugerimos que el plasma fresco
congelado no se utilice para corregir las
anomalías de coagulación en las
pruebas de laboratorio en ausencia de
hemorragia
No recomendamos la administración de antitrombina
para el tratamiento de sepsis grave y
choque septicémico
Sugerimos la transfusión de plaquetas a modo de prevención cuando los recuentos sean < 20 000/mm3 si el paciente presenta un riesgo
significativo de hemorragia
Se recomiendan recuentos plaquetarios más elevados (≥50 000/mm3 para la hemorragia
activa, la cirugía o los procedimientos invasivos
L. Inmunoglobulinas
Sugerimos no utilizar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis
grave o choque septicémico
no se encontró ningún beneficio
para la inmunoglobulina
intravenosa
M. Selenio
Sugerimos no utilizar
selenio intravenoso para tratar la sepsis grave
Además de la falta de evidencia, las
preguntas sobre la administración de dosis y el modo de
aplicación continúan sin respuesta.
no excluye el uso de selenio de dosis baja como parte de los minerales estándares y los oligoelementos utilizados durante la nutrición
parenteral total.
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N. uso de proteína C activada recombinante
(rhAPC) se aprobó para administrarla a pacientes adultos y demostró una reducción de la
mortalidad (24,7%)
Las guías SSC de 2004 recomendaron el uso de rhAPC
según las instrucciones de la etiqueta del productor
SSC de 2008, estudios adicionales de rhAPC en sepsis grave habían
demostrado que resultaba ineficaz
recomendaron evitar el uso de rhAPC en pacientes adultos con
riesgo bajo, la mayoría de los cuales obtendrán calificaciones APACHE II ≤ 20 o insuficiencias
orgánicas individuales
Los resultados del ensayo PROWESS SHOCK (1 696
pacientes) se dieron a conocer a finales de 2011, sin revelar ningún beneficio de rhAPC
O. Ventilación mecánica
Recomendamos que los médicos clínicos busquen un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal predicho en
pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda inducido por sepsis
(ARDS)
Recomendamos que las presiones estables se midan en pacientes con ARDS y que el objetivo inicial de límite superior para las presiones estables en un pulmón inflado de manera pasiva sea ≤ 30 cm H2O
Recomendamos que la presión espiratoria final
positiva (PEEP) se aplique para evitar colapso
alveolar en espiración final
Sugerimos estrategias basadas en niveles más
altos antes que más bajos de PEEP para pacientes
con ARDS de moderado a grave inducido por sepsis
Sugerimos decúbito prono en pacientes con ARDS inducido
por sepsis con PaO2/FIO2 cociente ≤ 100 mm Hg en
centros que tienen experiencia con tales prácticas
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P. Sedación, analgésicos y bloqueo neuromuscular en sepsis
Recomendamos que
se minimice
la sedación ya sea
continua o intermitent
e en pacientes septicémic
os
Recomendamos que se eviten los NMBA, de
ser posible, en el
paciente septicémico
sin ARDS debido al riesgo de bloqueo
neuromuscular
prolongado
Sugerimos un
tratamiento corto con
un NMBA (≤ 48 horas)
para pacientes con ARDS temprano inducido
por sepsis y Pao2/FIO2 < 150 mm Hg
Q. Control de glucosa
Recomendamos un enfoque
protocolarizado sobre el manejo de glucemia
en pacientes de UCI con sepsis grave, que
comienzan con la dosis de insulina
cuando dos niveles consecutivos de
glucemia son > 180 mg/dl .
Recomendamos que los valores de
glucemia se controlen cada 1 o 2 horas hasta
que los valores de glucosa y la perfusión de insulina sean
estables
los niveles de glucosa
obtenidos con pruebas de puntos de
atención de sangre capilar se interpreten con atención
objetivo una glucemia de 80 a 110 mg/dl
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R. Tratamiento de reemplazo renal 1.Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la hemodiálisis intermitente han de ser
equivalentes en pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda
2. Usar tratamientos continuos para facilitar el manejo de equilibrio con fluidos en pacientes septicémicos hemodinámicamente inestables.
1. Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinámica
o de reducir los requisitos de vasopresores en pacientes con
lacticemia inducida por hipoperfusión con pH ≥7,15
S. Tratamiento con bicarbonato
T. Prevención de trombosis venosa profunda
1. Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamientos diarios de prevención
con fármacos para la tromboembolia venosa (VTE) Esto debe lograrse con la
administración diaria de heparina subcutánea de bajo peso molecular
Los pacientes con sepsis grave deben recibir tratamiento con una combinación de tratamiento
farmacológico y con dispositivos de compresión neumática intermitente
cuando sea posible
Los pacientes septicémicos que tengan una contraindicación sobre el uso de heparina no
deben recibir el tratamiento de prevención con fármacos
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1. La prevención de úlcera gastroduodenal aguda que utiliza bloqueante H2 o inhibidor de la bomba de protones.
2. Cuando se utilice la prevención de úlcera gastroduodenal aguda, usar inhibidores de la bomba de protones en lugar de H2RA
3. Los pacientes sin factores de riesgo no reciben prevención
U. Prevención de úlcera gastroduodenal aguda
V. Nutrición Administrar alimentos orales o enterales (si es necesario), según se tolere, en lugar de
ayunas
Evitar la alimentación calórica completa
obligatoria en la primera semana; en su lugar,
sugerimos la alimentación de dosis
Utilizar glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de la nutrición parenteral
total (TPN) sola
Utilizar nutrición sin suplementos inmunomodulado
res específicos
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Bibliografía
• Phillip, D., Mitchell, L., & Rhodes, A. (2012). Critical Care Medicine . Surviving Sepsis Campaign 2012 580-621.
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Gracias
