Sobreviviendo a la sepsis

PRESENTA: MARERY YATZIRY REYES MARTÍNEZ

PRÁCTICA CLINICA III

VERANO 2016

BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

recomendaciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septicemico, 2013

Estas recomendaciones practicas de caracter clinico son una revision de las guias SSC de 2008 para el manejo de sepsis grave y el choque septicemico

Las recomendaciones SSC iniciales se publicaron en 2004 e incorporaron la evidencia disponible a finales de 2003.

La iteracion mas actual se basa en la búsqueda de bibliografia actualizada incorporada en el articulo elaborado durante el otono de 2012.

SEPSIS: Se define como la presencia (posible o documentada) de una infeccion junto con manifestaciones sistemicas de infeccion.

VARIABLES GENERALESFiebre >38.3 ºCHipotermia <36ºCFrec. cardiaca >90/min Taquipena Estado mental alteradoEdema importante/ equilibrio positivo de fluidos (>20 ml/kg ml/ kg durante mas de 24 hrs.Hiperglucemia (en ausencia de diabetes)

>140 mg/dL o 7.7 mmol

VARIABLES INFLAMATORIAS leucocitosis >12,000 / dLLeucopenia <4,000 / dL Recuento WBC normal

Mas 10% formas inmaduras

Proteina C reactiva + de 2 sd encima del valor normalProcalcitonina

VARIABLES DE DISFUNCION ORGÁNICAHipoxemia arterial Pa02/FiO2 <300Oliguria aguda Diuresis <.5

ml/kg/24 hrs Aumento de creatinina >.5 mg/dL Anomalias en coagulacion RIN >1.5 o aPTT>

60 sÍleo Ausencia de

borborigmosTrombocitopenia Plaquetas <100 000

uLHiperbilirrubinemia T= <4 mg/dL

VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULARhyperlactetemia>1 mmol/LReduccion en llenado capilar o moteado

VARIABLES HEMODINÁMICASPAS <90 mmHgPAM <70 mmHg Disminución PAS <40 mmHg

Sepsis graveLa sepsis grave se define como sepsis sumada a disfuncion organica inducida por sepsis o hipoperfusion tisular

CHOQUE SÉPTICO Hipotension inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimacion adecuada de fluidos.

Hipoperfusion tisular inducida por sepsis se define como hipotension inducida por infeccion , lactato elevado u oliguria.

MANEJO DE SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SÉPTICO

DETECCIÓN SISTEMICA DE

SEPSIS Y MEJORA DEL

RENDIMIENTO

REANIMACION INICIAL

DIAGNOSTICOTRATAMIENT

O ANTIBIOTICO

TERAPIA COMPLEMENTAR

IA

CONTROL DE LA

FUENTE Y PREVENCIÓ

N DE LA INFECCIÓN

REANIMACIÓN INICIALEste protocolo debe iniciarse tan pronto como se identifique la hipoperfusion y no debe retrasarse el ingreso pendiente a la UCI.

Objetivos durante las primeras 6 h de reanimacion: a) Presion venosa central (PVC) 8–12 mm Hg b) Presion arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h d) Saturacion de oxigeno venosa central (vena cava superior) o saturacion de oxigeno venosa mixta de 70% o 65%, respectivamente (grado 1C). 2. En pacientes con niveles elevados de lactato con reanimacion destinada a normalizar el lactato (grado 2C).

DETECCIÓN SISTEMICA DE SEPSIS Y MEJORA DEL

RENDIMIENTODeteccion rutinaria de pacientes gravemente

enfermos y posiblemente infectados en busca de

sepsis grave para permitir la aplicacion precoz del

tratamiento Reduccion de la mortalidad por

disfuncion organica multiple

para mejorar el desempeno en sepsis grave en contextos

hospitalarios.

Esfuerzos de equipo multidisciplinario

(medicos, enfermeros, nutriologo,

administrativos)

Educacion medica continua para

promover el uso de evidencia de alta

calidad .

DIAGNÓSTICO

• Cultivos antes del tratamiento antibiotico si no se causan retrasos (> 45 min) en el comienzo de la administracion antibiotica (grado 1C).

• Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiotico, con al menos uno recogido por via percutanea y otro recogido a traves de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (<48horas) (grado 1C).

Uso del ensayo 1,3 beta-D-glucano (grado

2B), ensayos de anticuerpos manano y antimanano (2C), si se

encuentran disponibles, y la

candidiasis invasiva en el diagnostico diferencial como

causa de la infeccion.

• Estudios de imagenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infeccion (UG).

GPC

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO1. La administracion de antibioticos intravenosos efectivos dentro

de la primera hora despues del reconocimiento de choque septicemico (grado 1B) y sepsis severa sin choque septicemico (grado 1C)

2a.  El tratamiento empirico inicial incluya uno o mas farmacos que han demostrado actividad contra todos los patogenos probables (bacteriano y/o fúngico o virico) y que penetran, en concentraciones adecuadas, en los tejidos que se supone son la fuente de sepsis (grado 1B).

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTratamiento empirico combinado para pacientes neutropenicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patogenos bacterianos dificiles de tratar y resistentes a varios farmacos (grado 2B).

Para los pacientes seleccionados con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y choque septicemico, la politerapia con un espectro extendido de betalactamicos y un aminoglucosido o fluoroquinolona  

El tratamiento de combinacion empirica no debe administrarse durante un periodo superior a 3–5 dias.

La duracion del tratamiento normalmente es de 7 a 10 dias si esta clinicamente indicado.

El tratamiento antivirico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque septicemico de origen virico (grado 2C).

Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con estados inflamatorios graves en los que se determino causa no infecciosa (UG)

CONTROL DE LA FUENTE Y PREVENCIÓN DE LA

INFECCIÓN1.- Diagnostico anatomico especifico de la infeccion.De ser posible las primeras 12 horas desde el diagnostico.

2.- Necrosis peripancreatica infectada: la intervencion definitiva debera posponerse hasta que los tejidos viables y no viables esten bien demarcados.

3.- El control en un paciente septicemico severo: se debe buscar una intervencion efectiva con el menor traumatismo fisiologico posible.

4.- En los dispositivos de acceso intravascular: son fuentes de sepsis, por lo que deben extraerse inmediato despues de establecer otros accesos vasculares.

PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

1.- Descontaminacion oral y digestiva selectiva. (reduce la incidencia de neumonia asociada al respirador grado 2B

1b: Gluconato de clorhexidina sea utilizado como descontaminacion orofaringea para reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa.

TERAPIA COMPLEMENTARIAFLUIDOTERAPIA

VASOPRESORES

INOTROPICOS

CORTICOESTEROIDESHEMODERIVADOS

INMUNOGLOBULINAS

SELENIO

FLUIDOTERAPIACRISTALOIDES

1.- Opcion inicial de fluidos en la reanimacion de sepsis severa y choque septicemico. 2.-Evitar hidroxietialmidon (Grado 1b)

3.-Albúmina: sepsis severa y choque septicemico cuando el paciente requiere cantidades importantes de cristaloides. (grado 2C)

4.-Carga liquida inicial : 30 ml/kg de cristaloides.

5.- La tecnica de sobrecarga liquida debe aplicarse y continuarse siempre y cuando exista una mejora hemodinamica.

VASOPRESORES1.- Tratar si la PAM <65 mmHg (grado 1C)

2.-Norepinefrina: primera eleccion (grado 1B)

3.-Epinefrina cuando se necesite otro agente (co-adyubante o sustituto) grado 2B

4.- Se puede anadir 0.03 U/min de vasopresina a norepinefrina con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE.

VASOPRESINANo se recomienda como vasopresor inicial único, a dosis altas (0.03-0.04) U/min se usa para tratamientos de rescate.

DOPAMINA:Alternativo a norepinefrina, en pacientes seleccionados: con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa (grado 2C)