Suport Vital a l’Hospital: paradigma

de la Seguretat Clínica

Barcelona, 14 d’octubre de 2014

Ricard Molina Latorre

Servei de Medicina Intensiva

SCIAS-Hospital de Barcelona

17906rml@comb.cat

Conflicte d’interessos

Director Mèdic de SUVIT (Grup de Suport Vital),

grup format per 2 empreses privades que

ofereixen assessorament mèdic expert en

Urgències i Emergències, formació en Suport

Vital, i comercialització de desfibril·ladors i altres

materials relacionats amb el Suport Vital

Sumari • Introducció

• Recomanacions de Consens de l’AHA:

• Epidemiologia

• Pràctiques més adequades

Preaturada: El curs de Suport Vital Immediat

Intraaturada

Postaturada

• Crida per a un canvi cultural i la normalització dels

informes i l'avaluació comparativa (benchmarking)

• Conclusions i recomanacions

Dr. B. Sánchez

Lloc de l’aturada cardiorespiratòria

0%

20%

40%

60%

80%

100%

fora de l’hospital (ACREH)

a l’hospital (ACRIH)

En què es diferencien?

• Etiologia:

– ACREH: arítmies cardíaques d'aparició sobtada

– ACRIH: condicions patològiques preexistents (insuficiència respiratòria

progressiva i xoc, habitualment)

• Edat: ACRIH >>> ACREH

• Ritme inicial d’aturada:

– ACREH: ritmes desfibril·lables

– ACRIH: ritmes no desfibril·lables

• Determinants de supervivència:

– ACREH: temps transcorregut fins l'inici de RCP per testimonis i

desfibril·lació

– ACRIH: ritme cardíac

EPIDEMIOLOGIA: dificultats en establir incidència i resultats

• Definicions no uniformes

• Superposició amb comorbilitat

• Tipus d’hospital (aguts, sociosanitaris, llarga estada, psiquiàtrics, ...)

• Variabilitat en la resposta institucional a l’ACRIH

• Variabilitat en el mètode de comptatge de casos

• Consideració de les reaturades

• Escassetat de registres

• Diferents polítiques d’Ordres de No Intentar Ressuscitació (ONIR)

La incidència de l’ACRIH no és només una mesura de la gravetat

de la malaltia; també és una mesura de la resposta institucional i

sistema d'atenció a la seva prevenció. En contrast, els resultats de l’ACRIH

poden representar una mesura més refinada de la preparació institucional i

l’eficàcia en el tractament de l’ACRIH

• ACRIH:

– 6’65 casos/1.000 ingressos (adults, incluïnt UCI)

– 3’26 casos/1.000 ingressos (nens)

– Extrapolacions: • Estats Units: 200.000 casos/any (adults) i 6.000 casos/any (nens)

• Espanya (2011): 23.542 casos/any

• ACREH:

– 49’5-66 casos/100.000 habitants/any

– Extrapolacions: • Estats Units: 300.000 casos/any

• Europa: 350.000 casos/any

• Espanya: 25.000 casos/any

• Catalunya: 3.700 casos/any

EPIDEMIOLOGIA: estimació de la incidència

EPIDEMIOLOGIA: estimació de la supervivència

EPIDEMIOLOGIA: definicions recomanades d’incidència i de

supervivència

ACRIH total (excloent ACR a Urgències) ACRIH a Urgències (excloent ACREH)

Treated for Cardiac Arrest: tots els pacients que han rebut compressions toràciques i/o desfibril·lació

PRÀCTIQUES MÉS ADEQUADES

Suport Vital Bàsic

Suport Vital Avançat

Suport Vital Bàsic + DEA

Suport Vital Immediat

Preaturada

Intraaturada

Postaturada

Fases del procés

Aspectes estructurals de la resposta institucional:

• Desfibril·ladors i carros d’emergència: ubicació i accessibilitat (≤ 2 minuts),

homogeneïtat en la tecnologia dels desfibril·ladors, estandardització de la dotació

dels carros, dispositius de feedback de la qualitat de la RCP, i mecanismes de

recollida de dades a posteriori

Pràctiques més adequades: fase preaturada

Aspectes estructurals de la resposta institucional:

• Desfibril·ladors i carros d’emergència: ubicació i accessibilitat (≤ 2 minuts),

homogeneïtat en la tecnologia dels desfibril·ladors, estandardització de la dotació

dels carros, dispositius de feedback de la qualitat de la RCP, i mecanismes de

recollida de dades a posteriori

• Establiment del tipus de resposta d'emergència: Equip de Resposta Ràpida/Equip

d’Emergències Mèdiques versus Equip d’Aturades

Pràctiques més adequades: fase preaturada

Aspectes estructurals de la resposta instituciona

• Desfibril·ladors i carros d’aturada: ubicació i accessibilitat, homogeneïtat dels

desfibril·ladors, estandardització dels carros, dispositius de feedback de la qualitat

de la RCP, …

• Establiment del tipus de resposta d'emergència: Equip de Resposta Ràpida/Equip

d’Emergències Mèdiques versus Equip d’Aturades

• Formació i entrenament, amb reciclatges freqüents i ús de mètodes de simulació:

De tot el personal: reconèixer una ACR, demanar ajuda, practicar compressions

toràciques i usar un DEA (SVB + DEA)

Dels membres de l’Equip de Ressuscitació: totes les tècniques de SVA

Dels líders d’Equips de Ressuscitació: entrenament en el lideratge i la gestió

dels recursos

Pràctiques més adequades fase preaturada

Vies d'atenció:

• Criteris de monitoratge elèctric i paràmetres fisiològics:

Indicacions AHA-2004 pel monitoratge electrocardiogràfic

Monitoratge paràmetres fisiològics en pacients seleccionats: pulsioximetria,

capnografia, pressió arterial invasiva o no invasiva, …

• Prevenció a través de la identificació precoç: Curs ALERT i Curs de Suport Vital

Immediat

Pràctiques més adequades fase preaturada

Curs d’SVI: objectius

Dirigit a professionals de la salut que prestin atenció directa a

pacients en tots els Centres Sanitaris i Àrees Clíniques, fora de les

àrees específiques d'atenció al pacient crític

Reconèixer i tractar el pacient que s’està deteriorant utilitzant

l’enfocament ABCDE

Aportar els coneixements essencials i les habilitats necessàries pel

tractament dels pacients adults en aturada cardíaca durant el breu espai

de temps abans de l’arribada de l’equip de ressuscitació o de personal

més experimentat en aquest tipus d’assistència

Preparació per ser membres de l’equip de ressuscitació

Curs d’SVI:

característiques generals

• Curs originari de l’ERC, adoptat pel CCR i “exportat” a Espanya

a través del CERCP

• Experiències pilot durant 2 anys (2010-2011) a Catalunya

• Experiències pilot i remodelat durant 1 any (febrer-2012 a març-

2013) a Espanya, fins l’actual format

• Gairebé 5.000 professionals formats en 2 anys i mig

• Format definitiu consistent en 4 fases:

1. Lliurament del Manual i automatriculació en el curs online amb

3-4 setmanes d’antelació

2. Fase no presencial online (exercicis teòrico-pràctics i avaluació

teòrica inicial) durant 2 setmanes

3. Fase presencial de 8 hores (> 7 hores pràctiques) dividides en 2

mòduls

4. Enquesta de satisfacció online durant els 5 dies posteriors

Curs d’SVI:

característiques generals

• Primera baula de la Cadena de Supervivència

• El reconeixement precoç evita:

Aturades cardíaques i morts

Ingressos inesperats a UCI

Intents inapropiats de ressuscitació

Curs d’SVI: reconeixement precoç del

pacient que s’està deteriorant

• La majoria d’aturades són previsibles

• Deteriorament previ en el 50-80% de les aturades cardíaques

• La hipòxia i la hipotensió són antecedents freqüents

• Retards en la remissió a nivells més elevats de cures

Curs d’SVI: enfocament

ABCDE en el pacient que es

deteriora

Airway Via Aèria

Breathing Respiració

Circulation Circulació

Disability Discapacitat (neurològica)

Exposure Exposició

Curs d’SVI: criteris de trucada Via aèria Amenaçada

Respiració Totes les aturades respiratòries

Freqüència respiratòria < 5 min-1

Freqüència respiratòria > 36 min-1

Circulació Totes les aturades cardíaques

Freqüència cardíaca < 40 min-1

Freqüència cardíaca > 140 min-1

Tensió arterial sistòlica < 90 mmHg

Estat neurològic Descens sobtat del nivell de consciència

Descens en GCS > 2 punts

Convulsions prolongades o repetides

Altres Qualsevol pacient que produeixi inquietud i

que no encaixi en els criteris anteriors

Procediments:

• Debriefing rutinari amb ús de mecanismes de feedback (videos, informació

enregistrada al desfibril·lador, …):

Per identificar les millors pràctiques específiques de la institució

Per optimitzar llur rendiment

Per conduir respostes emocionals desencadenades per l’event específic

Pràctiques més adequades fase preaturada

Procediments:

• Debriefing rutinari amb ús de mecanismes de feedback (videos, informació

enregistrada al desfibril·lador, …):

Per identificar les millors pràctiques específiques de la institució

Per optimitzar llur rendiment

Per conduir respostes emocionals desencadenades per l’event específic

• Política d’Ordres de No Intentar Ressuscitació (ONIR):

Les voluntats anticipades han de ser discutides amb tots els pacients ingressats

a l'hospital i documentades apropiadament

Les ONIR han de ser completades, signades i datades pel metge després d'una

discussió documentada amb el pacient i/o família o un representant legal

Preferiblement haurien d’explicitar si està indicada o no una ressuscitació

completa

En alguns casos, poden explicitar-se només aspectes parcials de la

ressuscitació

Pràctiques més adequades fase preaturada

La Cadena de Supervivència

CANVI CULTURAL I ESTANDARDITZACIÓ DE

LA INFORMACIÓ I BENCHMARKING

• Percepció de futilitat

• Formulació de mal pronòstic en la fase postaturada: la Profecia

que es retroalimenta

• Per millorar els resultats de l’ACRIH es requereix:

Canvi en la cultura a través de la informació recollida

Coneixement, formació i millors sistemes de cures

• Els resultats de l’ACRIH estan influenciats per:

Un maneig agressiu

Atenció als detalls

Implementació del maneig basat en les Guies

Mesura estandarditzada del seu rendiment

Iniciatives de millora

Canvis en els aspectes culturals

Supervivència= Ciència × Educació × Implementació

• Ciència Guidelines

• Educació Formació ajustada a competències professionals i lloc de

treball a tot el personal sanitari: Suport Vital Bàsic

Suport Vital Bàsic amb ús de DEA

Suport Vital Immediat

Suport Vital Avançat

• Implementació Canvi cultural dels professionals i de les institucions: Consciència

Compromís

Adopció

Adhesió

Recollida i publicació de dades: bechmarking

• Limitacions i variabilitat dels sistemes de codificació

• Incidència, supervivència i mesures terapèutiques

concretes han d’esdevenir mesurables i s’han de

comunicar

• Necessitat de registres uniformes a gran escala

Per als clínics i els directius dels hospitals

1. Incloure el sistema d’ONIR en la pràctica rutinària de tots els

ingressos hospitalaris

2. Donar competència a tot el personal hospitalari a reconèixer

l’ACR, fer adequadament compressions toràciques i utilitzar

un DEA

3. Implementar les millors pràctiques en totes les fases de

l’ACRIH, establint programes de millora contínua de la qualitat

4. Enregistrar i publicar la incidència i supervivència de l’ACRIH,

així com l'estat funcional a l'alta dels supervivents

5. Implementar un sistema estandarditzat d'aproximació al

pronòstic dels pacients que recuperen la circulació, per tal de

prevenir la retirada precoç de les mesures de suport vital

6. Optimitzar el procés de donació d'òrgans en cas d'evolució

fatal després de la recuperació de la circulació

RECOMANACIONS

Per als responsables administratius

7. Registre i informació obligatoris de la incidència i la

supervivència de l’ACRIH, utilitzant definicions universals

8. Informe obligatori de la taxa de pacients amb ONIR per cada

1.000 ingressos

9. Modificació de la codificació ICD-9. per tal que els registres

administratius siguin fiables pel que fa a l’ACRIH

Per als grups de recerca

10. Estendre la recerca en aquest procés, no només a

l'epidemiologia, el tractament, la formació i la implementació

de mesures, sinó també a la seguretat del pacient, la

composició dels equips de ressuscitació i la reavaluació de

les actuacions empreses en els casos atesos

RECOMANACIONS

Per a les organitzacions responsables de les Guies i

Recomanacions en Ressuscitació

11. Considerar en el desenvolupament de les Guies i

Recomanacions aspectes per separat entre l’ACREH i

l’ACRIH, assenyalant aquelles àrees de coneixement

documentada amb nivells d'evidència més o menys

diferenciats, ajustats a un o altre cas

RECOMANACIONS

Moltes gràcies