Supervisión Basada en RiesgosInnovación para IVC del SGSSS

Daniel Pinzón Fonseca

Superintendencia Nacional de Salud

Julio de 2015

Supervisión Basada en

Riesgos (SBR)

Supervisión por Cumplimiento

(Tradicional)

Protección al Usuario

EVOLUCIÓN DE LA SUPERVISIÓN

El incumplimiento de la regla (si o no)

Define la acción de

supervisión

Define el alcance de las

acciones de supervisión

El perfil de riesgo y la importancia

sistémica de la entidad (entre una gama de resultados

posibles)

Supervisión Basada en el Riesgo (SBR):

Asume que- En las reglas se encuentrantodos los riesgos- Las acciones definidas sonadecuadas, proporcionadas yeficaces

Necesita instrumentos para:- Categorización de los

riesgos- Matriz de riesgo- Matriz de la respuestas del

supervisor

Nuevas habilidades delpersonal

Apoyo de instrucciones /circulares para la SBR

Supervisión Basada en el Cumplimento (SBC):

MODELOS DE SUPERVISIÓN

* Lewis, David . Risk-Based Supervision: How can we do better? An Australian supervisory perspective. 2013.

Una supervisión prudencial y activa que incorpore el universo de riesgos potenciales al interior de cada institución

RIESGOS(SBR)

NORMAS DELSGSSS(SBC)

REGULACIÓN SUPERVISIÓN

Figura*: Regulación vs. Supervisión

SUPERVISIÓN POR CUMPLIMIENTO (SBC) VS SBR

ANTECEDENTES LEGALES

ACTO LEGAL DESCRIPCIÓN

Ley 1122 de 2007 Modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En su artículo 35 define

ampliamente las responsabilidades de Inspección, Vigilancia, y Control – IVC por

parte de la SNS

Resolución 1740 de 2008 Establece el Sistema de Administración de Riesgos para las EPS del régimen

contributivo y entidades adaptadas - SAR

Ley 1438 de 2011 Introduce un modelo de prestación del servicio público en salud en el marco de la

estrategia Atención Primaria en Salud y fortalece los recursos de IVC

Ley 1474 de 2011 El Estatuto Anticorrupción crea el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas

Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en

Salud (SGSSS)

Decreto 2462 de 2013 Modifica la estructura de la Superintendencia Nacional de Salud y crea la Oficina

de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgo y la Superintendencia

Delegada para la Supervisión de Riesgos

Plan Nacional de

Desarrollo

(PND) 2014-2018

Recuperar la confianza y la legitimidad en el Sistema: Acercar la Inspección,

Vigilancia y Control (IVC) al ciudadano. Se propone un modelo de SBR que

establezca para las entidades vigiladas la obligatoriedad de la identificación de los

riesgos y el establecimiento de controles, para que a su vez la SuperSalud realice la

supervisión basada en la evaluación de la gravedad y probabilidad de los riesgos

significativos a los que están sujetas las entidades vigiladas.

Objetivo principal del SGSS:

“Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidadpara obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana,mediante la protección de las contingencias que la afecten.

El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, lasinstituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de lasprestaciones de carácter económico, de salud y servicioscomplementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporennormativamente en el futuro”.

GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD

Riesgo: “Posibilidad de ocurrencia de un evento adverso que pueda afectar elcumplimiento de los objetivos”*

* Estupiñán Gaitán, Rodrigo. Administración de Riesgos E.R.M. y la Auditoría interna

ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS

Identificación Medición Controles Monitoreo

ETAPAS DEL PROCESO

La administración de riesgos debe ser desarrollada portodas las entidades vigiladas, teniendo en cuenta losdiferentes roles de cada una de ellas dentro del SGSSS,y ser interiorizada en todos los niveles de la entidad.

SUPERVISIÓN BASADA EN RIESGOS (SBR)

Menor gestión de riesgo en

salud

Mayor riesgo

financiero

RIESGO EN SALUD VS RIESGOS FINANCIEROS

EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE SEGUROS DE SALUD

Risk Pooling Risk Management

Función de administración del riesgo

Tamaño del pool Calidad del pool

Adopción nueva estructura

SNS

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Gobierno Corporativo

Supervisión basada en

riesgos

• Definición de alcance

• Contratación consultoría

• Convenio UIAF –LA/FT Sector Salud.

• Acuerdo de Cooperación Banco Mundial -Supervisión Basada en Riesgos (SBR) y NIIF.

Preparatorias Diseño

Diseño del modelo general y plan de implementación

Diseño del modelo básico y plan de implementación

• Acto administrativo

• Seguimiento

Implementación

• Acto administrativo

• Implementación escalonada

• Ajustes y seguimiento

ACTIVIDADES PARA LA ADOPCIÓN LA SBR

Observatorio Iberoamericano de Inspección y

Vigilancia en Salud

Mecanismo de intercambio de conocimientos, experiencias y de técnicas de supervisión que

sirvan para el desarrollo de metodologías e instrumentos de auditoria, e IVC del sector

salud

IMPLEMENTACIÓN DE SBREs una supervisión prudencial dinámica que da la posibilidad de actuar antes que ocurra el problema. Va

más allá de un cumplimiento normativo. Necesidad de involucrar todos los niveles de la entidad.

•Monitorea los diferentes riesgos a los que están expuestos los actores, que pueden afectar el objetivo principal del sistema de salud.

• Implementación de alertas tempranas y sistemas de monitoreo continuo. Contribuir a un sector mejor gestionado y más competitivo.

•Se apoya en un esquema de Gobierno Corporativo que priorice la gestión y administración integral de los riesgos, así como, la calidad de los controles internos

- Gobierno Corporativo, buenas prácticas y control interno

- Identificación, medición, controles y monitoreo de riesgos

por parte de los vigilados.

Riesgo en Salud

(Resultados Sanitarios y actuariales)

RIESGO DE

LIQUIDEZ

RIESGO DE LA/FT

RIESGO OPERACIONAL

RIESGO REPUTACIONAL

RIESGO FALLAS DE MERCADO

RIESGO DE

CRÉDITO

RIESGO MERCADD

DE CAPITALES

Rie

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Conjunto de principios y normas que regulan el diseño, integración y funcionamiento de losórganos de gobierno de la empresa, como son los tres poderes dentro de una sociedad: losAccionistas, Directivas y Alta Administración (Salvochea, Ramiro. Mercados y Gobernancia).

Nuevo Modelo de Supervisión

Códigos de Ética y de Gobierno Corporativo

Información Pública –Resultados de los Vigilados

Criterios de Idoneidad y reputación para la Alta

Gerencia

Transparencia y manejo de recursos

Cultura de autocontrol y mejores prácticas

Mayor compromiso y responsabilidad frente a

Gestión de Riesgos

Construcción de Benchmarks y pares en la

Industria

Protección al Usuario

GOBIERNO CORPORATIVO

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Liquidez

Salud: Actuarial

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

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Salud: Actuarial

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“Riesgo de concentración y hechos catastróficos: correspondea la probabilidad de pérdida en que puede incurrir una entidadcomo consecuencia de una concentración de los riesgos, biensea por género, franjas de edades, regiones, patologías, por laocurrencia de hechos catastróficos o situaciones similares queafecten un número elevado de afiliados.Riesgo de incrementos inesperados en los índices demorbilidad y en los costos de atención: corresponde a laprobabilidad de pérdida de un periodo contable que se generacomo consecuencia de diferencias apreciables entre lascondiciones de morbilidad asumidas y las actuales, así comopérdidas derivadas de incrementos inesperados en los costosde atención.Riesgos de cambios permanentes en las condiciones de saludo cambios tecnológicos: corresponde a la probabilidad de queocurran cambios permanentes en las condiciones de salud de lapoblación objeto o derivados de la disponibilidad eincorporación al plan de beneficios de nuevas tecnologías, querequieran ajustes en la financiación de este plan de beneficios(Resolución 1740 – SAR)”.

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“La probabilidad de ocurrencia de un evento nodeseado, evitable y negativo para la salud delindividuo, que puede ser también el empeoramientode una condición previa, la necesidad de requerirmás consumo de bienes y servicios que hubierapodido evitarse. El evento, la ocurrencia de laenfermedad / traumatismos o su evolucióndesfavorable y sus causas son los diferentes factoresasociados (Definición del Plan Decenal de SaludPública del MSPS). ”

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“La probabilidad que la estructura del mercadogenere pérdidas en el bienestar y beneficios de laentidad.

Fallas de mercado

Monopolios-Oligopolios

(asociaciones, gremios

profesionales o institucionales) -altas

Tarifas-

Incertidumbre y Altos costos de

transacción (Integración Vertical

y alianzas estratégicas)

Información asimétrica

(ej. Recobros Múltiples, demanda inducida,

riesgo moral)

Diferenciación de productos-servicios y

discriminación de precios

Salud: Actuarial

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional “La probabilidad que una entidad no tenga lacapacidad financiera para cumplir sus obligacionesde pago tanto a corto como a largo plazo.”

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional “Es la probabilidad que una entidad presentedesviaciones en los objetivos de sus procesos comoconsecuencia de deficiencias, inadecuaciones ofallas en los procesos, en el talento humano, en lossistemas tecnológicos y biomédicos, en lainfraestructura, por fraude y corrupción, oacontecimientos externos entre otros”

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“La probabilidad que el buen nombre y prestigio deuna entidad sea dañado por uno o más de unevento reputacional, tal como el impacto de lapublicidad negativa sobre las prácticas comercialesde la entidad, conducta o situación financiera. Talpublicidad negativa, ya sea verdadera o no, puedemermar la confianza pública en la entidad, darlugar a litigios costosos, o dar lugar a unadisminución de su base de clientes, los negocios olos ingresos”.

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“Es la probabilidad que una entidad incurraen pérdidas como consecuencia de que susdeudores no cumplan sus obligaciones enlos términos acordados.”

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“Corresponde a la probabilidad de incurrir enpérdidas derivadas del incremento no esperadoen el momento, de sus obligaciones conacreedores externos o la pérdida en el valor desus activos, por causa de las variaciones en lastasas de interés, en la tasa de cambio ocualquier otro parámetro de referencia”

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“Es la posibilidad que en la realización de lasoperaciones de una entidad, estas puedan serutilizadas por organizaciones criminales comoinstrumento para ocultar, manejar, invertir oaprovechar dineros, recursos y cualquier otrotipo de bienes provenientes de actividadesdelictivas o destinados a su financiación, o paradar apariencia de legalidad a las actividadesdelictivas o a las transacciones y fondos derecursos vinculados con lasmismas”

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CATEGORÍAS DE RIESGO

Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

“La probabilidad de pérdida que surge comoresultado de transacciones con entidades queforman parte del mismo grupo empresarial. Éste sederiva de la exposición a fuentes de riesgoadicionales a las propias del negocio de la entidad,por el hecho de mantener operaciones y/otransacciones con empresas relacionadas quepudiesen incumplir sus compromisos.”

Liquidez

Salud: Actuarial

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Salud: Resultados

Crédito

Mercado

Lavado de Activos

Reputacional

Operacional

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CATEGORÍAS DE RIESGO HerramientasSupervisión Siem

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cuantitativo –test de liquidez

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Guías de manejo de

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Estándares Mínimo

Evaluación del Capital sensible

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Calificación de la probabilidad

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Bajo Medio Bajo Medio alto Alto Extremo

Extremo Normal

Situación

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obligatoriaReestructurar Reestructurar

Alto Normal

Situación

limite

Situación

limiteMejora

obligatoria Reestructurar

Medio Normal Normal

Situación

limite

Mejora

obligatoria Reestructurar

Bajo Normal Normal

Situación

limite

Mejora

obligatoria Reestructurar

Fuente: Autoridad Australiana de Regulación Prudencial SOARS/ PAIRS SOARS: Sistema de Respuesta y Vigilancia de Supervisión (Supervisory Oversight and Response System) PAIRS: Sistema de Calificación de Probabilidad e Impacto (Probability and Impact Rating System)

EJEMPLO DE MATRIZ DE RESPUESTAS DE SNS

ALARMAS Y DEPENDENCIAS

t

Nivel 1

Nivel 3

Nivel 2

Nivel 5

Nivel 4

Niveles

regulatorios

Autocontrol –Gobierno Corporativo

Riesgos –Delegada de Riesgos

Cumplimiento –Delegada Institucional

Medidas Especiales

Protección alUsuario

Fuente: John Thompson, Dealing with Problem Companies that Regain Financial Strength

Tomado de Supervisión Basada en Riesgo. Manuel Aguilera Verduzco. Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

Procesos Administrativos

Entidades Promotoras de Salud y

PAC Servicios de ambulancia prepagada

Empresas de medicina

prepagada

Instituciones prestadoras de servicios

de saludEntidades

Territoriales

FOSYGA

Generadores de Recursos

Compañiasde Seguros

(SOAT-Salud-ARL

ÁMBITO DE APLICACIÓN

GRACIAS!