SUPERINTENDENCIADE SALUD

Garan tizamos sus Derechos en S alud

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Garan tizamos sus Derechos en S alud

SUPERINTENDENCIA

DE SALUDGarantizamos sus Derechos en Salud

Superintendencia de Salud2° Fase Campaña Informativa 2006

Dr. Manuel InostrozaSuperintendente de Salud

23 de octubre de 2006

Nuevo Modelo de gestión de Reclamosy Prevención de Conflictos

FISCALIZACIÓN

SANCIONES

ASEGURADORAS

EDUCACIÓNBENEFICIARIOS

RECLAMOS

REGULACIÓN

VARIACIÓN PORCENTUALAgosto 2006 versus Promedio mensual julio 2005-junio 2006

Atención Personal + 61%Atención Telefónica - 24%Atención Web + 75%Reclamos + 50%

Total + 50%

Personal WebTelefónicas Reclamos

Promedio MensualJulio 2005 – Junio 2006 Julio 2006 Agosto 2006

I.- EVALUACIÓN CAMPAÑA DE USUARIOS FONASA 2006

Impacto 1° Fase Campaña Informativa Fonasa

6 - 07- 2006

Reclamos Ingresados a la Superintendencia y Tramitados en las Isapres Enero - Septiembre 2004, 2005 y 2006

5,912

2,860

8,300

12,96310,720

7,196

0

4,000

8,000

12,000

Ene-Sep 2004 Ene-Sep 2005 Ene-Sep 2006Superintendencia Isapres

100

256

105

176

49

154

0

60

120

180

240

300

Ene-Sep 2004 Ene-Sep 2005 Ene-Sep 2006

Tiempo Promedio Reclamos Resueltos (dias) Nivel Nacional (Isapres)

Administrativos Arbitrales

2,726

1,009842

591

233 273

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

Al 31 de Septiembre 2004 Al 31 de Septiembre 2005 Al 31 de Septiembre 2006

Reclamos Pendientes Isapres Nivel Nacional

Administrativos Arbitrales

6.992

1.308

4.724

1.188

2.284

576

0

1.500

3.000

4.500

6.000

7.500

Ene-Sep 2004 Ene-Sep 2005 Ene-Sep 2006

Reclamos Ingresados por Tipo de Tramitación Nivel Nacional (Isapres)

Administrativos Arbitrales

II. Evolución Reclamos Isapres

Enero - Septiembre Años 2004, 2005 y 2006.

Reducción de 66% a nivel nacional, entre los años 2004 y 2006. Reducción de 86% a nivel nacional, entre los años 2004 y 2006

Reducción de 40% a nivel nacional, entre los años 2004 y 2006 Los reclamos tramitados en la Superintendencia y en las isapres disminuyeron en un 66% y un 44%, respectivamente, entre el 2004 y 2006.

8.300

5.912

2.860

2,21

1,08

3,10

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

Enero - Septiembre 2004 Enero - Septiembre 2005 Enero - Septiembre 2006

N°

de r

ecla

mos

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

Tas

a de

rec

lam

os

N° Reclamos Tasa

Tasa acumulada de Reclamos por cada mil Beneficiarios

Tasa Acumulada de Reclamos Isapres Tramitados en la Superintendencia

Enero - Septiembre 2004 / 2005 / 2006

Evolución Materias más Reclamadas en IsapresReclamos Tramitados en la Superintendencia

Enero - Septiembre 2004 / 2005 / 2006

(1) No incluye lor reclamos relacionados con Cobertura Catastrófica(2) En el año 2006 Incluye los reclamos recibidos por procesos de adecuación de precios bases (Banda de Precios)(3) Considera los reclamos ingresados por Garantía, GES CAEC; implementación, etc.(4) Incluye los reclamos por licencias médicas, planes grupales, Sin competencia y otros.

MateriaEnero - Septiembre

2004 2005 2006Variación 2004- 2006

Cobertura y Bonificaciones (1) 2.216 1.886 1.093 -51%Cotizaciones de Salud

8001.330

291 -64%Adecuación de Contratos

(2)

430 328 228 -47%Terminación de Contrato

1.165 810 369 -68%

Reclamos CAEC

2.099510

375 -82%

Suscripción y Modificación de Contratos 474 309 177 -63%Garantías Auge ( GES ) (3) 17 151 -Otras Materias (4) 1.116 722 176 -84%

Total 8.300 5.912 2.860 -66%

-

Enero - Septiembre Enero - Septiembre

Principales Causas de Reclamos de Usuarios de Isapres Ingresados de Enero a Septiembre de 2006

SUBMATERIAS MÁS RECLAMADAS Nº RECLAMOS

2° PROCESO DE ADECUACIÓN DE CONTRATO 291

1° RECHAZOS DE COBERTURA POR PREEXISTENCIAS 331

3° COBRANZA DE DEUDAS DE COTIZACIONES 218

TEMAS DE MAYOR FRECUENCIA

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

I.- Cobertura y Bonificaciones: Rechazo de Cobertura por Preexistencias

(Primera Causa de Reclamo)

PROBLEMA• Algunos usuarios de isapres no se toman el tiempo necesario para completar en forma debida su Declaración de Salud, o no tienen real conciencia de lo importante que es declarar toda enfermedad previa, corriendo el riesgo de quedar desprotegidos de cobertura de salud o que incluso se les cancele el contrato.

RECOMENDACIONES• La Declaración de Salud debe contener los antecedentes médicos completos del afiliado y sus cargas, incluyendo cualquier problema que hayan tenido en su vida, aún aquellos que parezcan sin importancia.

Cabe señalar que, aún cuando las patologías Auge o GES no tienen preexistencia y siempre serán cubiertas, se recomienda también declararlas.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

II.- Proceso de adecuación del Contrato.

(Segunda Causa de Reclamo)

PROBLEMA

•Cada afiliado debe saber que en general una vez al año recibirá la carta de adecuación (ajuste o cambio anual del contrato) donde se le informa de los cambios que sufrirá su contrato. Desconocer esta información o restarle importancia le puede ahorrar serios problemas que son perfectamente evitables.

•Afiliados desconocen tabla de factores o asumen que no variará.

•No informan oportunamente del cambio de domicilio ni de su situación laboral.

• Existe desconocimiento de que las isapres sólo pueden modificar el precio del plan y no sus beneficios.(Nueva Ley)

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

II. Proceso de adecuación del Contrato.

RECOMENDACIONES

• Informar a la Isapre cualquier cambio de domicilio y de su situación laboral.

• Conocer el mes de adecuación de su contrato y estar atento a recibir la carta.

• Conocer la tabla de factores (edad y sexo) que aplica su isapre en el plan contratado, para saber cuándo aumentará o disminuirá su cotización.

• Informarse de la Banda de Precios Promedio que se aplica anualmente a todos los planes de salud de las Isapres (www.superintendenciadesalud.cl).

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

III.- Cobranzas por deudas de cotizaciones

(Tercera Causa de Reclamo)

PROBLEMA• Muchos afiliados no asumen aún que el contrato es entre ellos y las Isapres y consideran que es deber del empleador informar de los cambios en su situación laboral.

RECOMENDACIONES• Todo afiliado que queda cesante debe ir a su isapre con su finiquito, carta de despido o de renuncia, y ajustar su contrato a esta nueva realidad o desafiliarse, dejando una constancia escrita y guardando copia de ella.• Tener presente que si no se da aviso y no se cancelan las cotizaciones: la deuda persiste y seguirá incrementándose, aún cuando no se haga uso de los beneficios en el período.

RECLAMOS DE USUARIOS DE ISAPRES

III.- Cobranzas por deudas de cotizaciones

DEBERES Y OBLIGACIONES• Las Isapres tienen un plazo máximo de 90 días para

comunicar a sus afiliados la morosidad por el no pago de cotizaciones.(Nueva Ley de Isapres)

• Los afiliados tienen el deber de aclarar su situación a tiempo y cancelar oportunamente, para evitar la acumulación de deuda y no afectar el presupuesto familiar.