MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD · de la...

MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

Resolución 155/2018

RESOL-2018-155-APN-SSS#MSYDS

Ciudad de Buenos Aires, 24/10/2018

VISTO el Expediente Nº EX-2018-45913343-APN-SAUSS#SSS, las Leyes N° 19.549, N° 23.660, N° 23.661,

N° 26.682, sus modificatorias y complementarias, los Decretos N° 1759 de 3 de abril de 1972, N° 1615 del 23 de

diciembre de 1996, N° 1993 del 30 de noviembre de 2011, N° 2710 del 28 de diciembre de 2012, N° 894 del 1º de

noviembre de 2017, sus modificatorios y complementarios, la Resolución N° 1276 del 19 de agosto de 2011 del

MINISTERIO DE SALUD, las Resoluciones N° 075 del 3 de julio de 1998 y Nº 1422 del 10 de septiembre de 2014,

ambas del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, y

CONSIDERANDO:

Que el Decreto Nº 1615/96 dispone la creación de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, como

Organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en jurisdicción del entonces MINISTERIO DE

SALUD DE LA NACIÓN, con personalidad jurídica y con un régimen de autarquía administrativa, económica y

financiera.

Que dentro de las funciones que ejerce la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD se encuentran el

control y fiscalización de los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661, en

relación con la cobertura prestacional brindada a sus beneficiarios.

Que, a su vez, la Ley Nº 26.682 establece el régimen de regulación de las Entidades de Medicina Prepaga, los

planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que

comercialicen los Agentes del Seguro de Salud contemplados en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661.

Que la Resolución Nº 1276/11 dictada por el EX MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN determina que las

funciones, atribuciones y facultades de Autoridad de Aplicación de la Ley Nº 26.682, serán ejercidas por la

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.

Que, en consecuencia, la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD tiene específicas competencias en lo

que hace a la fiscalización del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio por parte de las Obras Sociales y las

Entidades de Medicina Prepaga, el acceso a las prestaciones que el mismo establece y en la adopción de las

medidas destinadas a asegurar una adecuada atención de los usuarios del sistema.

Que por otra parte, el artículo 2º del Decreto Nº 2710/12 aprueba la estructura organizativa de primer nivel operativo

de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD de acuerdo con el Organigrama, Objetivos y

Responsabilidad Primaria y Acciones que, como Anexos I y II, forman parte integrante de dicho Decreto.

Que por Resolución Nº 75/98-SSSALUD, este Organismo diseña un procedimiento administrativo de reclamos

frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud que afecten o puedan afectar la normal prestación

médico asistencial.

Que, asimismo, es de destacar que la Ley N° 19.549 prevé en el artículo 1°, inciso b) que los trámites

administrativos deben efectuarse con celeridad, economía, sencillez y eficacia.

Que, en consonancia con lo expuesto, el artículo 4º del Decreto Nº 894/17, modificatorio del Decreto Nº 1759/72,

establece que las autoridades administrativas actuarán de acuerdo con los principios de sencillez y eficacia,

procurando la simplificación de los trámites y facilitando el acceso de los ciudadanos a la administración a través de

procedimientos directos y simples por medios electrónicos.

Que, en base a la experiencia recogida durante el lapso de aplicación del procedimiento administrativo de

formulación y solución de reclamos, resulta viable efectuar una reformulación del Anexo I de la mencionada

Resolución Nº 75/98-SSSALUD, que determine las reglas aplicables a la atención de los reclamos de los usuarios

de Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga, en lo referente a la solución de los conflictos.

Que a tal efecto, corresponde aprobar el “Formulario de Reclamo – Resolución 075/98-SSSALUD” que como Anexo

II (Nº IF-2018-52895840-APN-SGSUSS#SSS) forma parte integrante de la presente Resolución.

Que la Resolución Nº 1422/2014-SSSALUD implementa la notificación electrónica dentro del procedimiento de

Reclamos de los Beneficiarios y/o Usuarios, como medio de notificación fehaciente a los Agentes del Seguro de

Salud y a las Entidades de Medicina Prepaga.

Que, dentro del marco normativo que ha de modificar la Resolución Nº 75/98-SSSALUD, la Administración debe

propender a desarrollar audiencias de resolución alternativa de reclamos, cuyo objeto consista en el incumplimiento

de normativa que regula las relaciones entre los usuarios del Sistema de Salud, los Agentes del Seguro de Salud

comprendidos en las Leyes N° 23.660 y N° 23.661 y los sujetos comprendidos en los artículos 1º y 2° de la Ley

Nº 26.682, tendiente a resolver situaciones de carácter urgente y que conlleven un peligro grave e inminente en la

salud de los usuarios.

Que la facultad de realizar audiencias dentro del procedimiento administrativo se encuentra reglada en el artículo 5º

Inciso e) del Título I del Decreto Nº 1759/72, (T.O. 2017), reglamentario de la Ley Nº 19.549, el cual expresa que

“…El Órgano competente dirigirá el procedimiento procurando: (…) e) Disponer en cualquier momento la

comparecencia personal de las partes interesadas, sus representantes legales o apoderados para requerir las

explicaciones que se estimen necesarias y aun para reducir las discrepancias que pudieren existir sobre cuestiones

de hecho o de derecho, labrándose acta. En la citación se hará constar concretamente el objeto de la

comparecencia”.

Que han tomado la intervención que le compete la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de

Salud, la Gerencia de Control Prestacional, la Gerencia de Sistemas de Información y la Gerencia de Asuntos

Jurídicos.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos N° 1615 de fecha 23

de Diciembre de 1996, N° 2710 de fecha 28 de Diciembre de 2012 y N° 717 de fecha 12 de Septiembre de 2017.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

ARTÍCULO 1°.- SUSTITÚYESE el ANEXO I de la Resolución del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE

SERVICIOS DE SALUD N° 075 de fecha 3 de Julio de 1998, por el ANEXO I,

(Nº IF-2018-53339622-APN-SGSUSS#SSS), que se aprueba por la presente Resolución y forma parte integrante

de la misma.

ARTÍCULO 2º.- MODIFÍQUESE el artículo 2º de la Resolución del Registro de la SUPERINTENDENCIA DE

SERVICIOS DE SALUD Nº 075 de fecha 3 de Julio de 1998, el cual quedará redactado de la siguiente manera:

“Los Agentes del Seguro de Salud y los sujetos comprendidos en los artículos 1° y 2° de la Ley N° 26.682 deberán

instrumentar los mecanismos para que dicho procedimiento comience a utilizarse dentro de los TREINTA (30) días

hábiles de la publicación del presente”.

ARTÍCULO 3º.- APRUÉBASE el Formulario de Reclamo – Resolución 075/98-SSSALUD, obrante en el IF

Nº 2018-52895840-APN-SGSUSS#SSS, que como ANEXO II forma parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 4º.- Comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y

archívese. Sandro Taricco

NOTA: El/los Anexo/s que integra/n este(a) Resolución se publican en la edición web del BORA

-www.boletinoficial.gob.ar-

e. 29/10/2018 N° 80999/18 v. 29/10/2018

Fecha de publicación 29/10/2018

ANEXO I

NORMAS DE PROCEDIMIENTO PARA EL PROCESAMIENTO DE RECLAMOS

1. NORMAS GENERALES

1.1. Se instaura un procedimiento sumarísimo de formulación y solución de reclamos frente a

hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud (ASS) y de las Entidades de Medicina

Prepaga (EMP), que afecten o que puedan afectar la normal prestación médico asistencial de

los usuarios comprendidos en el marco legal vigente (Leyes Nros. 23.660; 23.661; 26.682 y

normas complementarias y modificatorias).

1.2. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD) adoptará las acciones ordenadoras

necesarias para la celeridad, economía, sencillez y eficacia del procedimiento administrativo.

1.3. Queda garantizado a los usuarios y a los ASS y EMP el derecho al debido proceso adjetivo, que

comprende: derecho a ser oído, derecho a ofrecer y producir prueba, y derecho a una decisión

fundada.

1.4. El procedimiento de reclamos será gratuito para los usuarios titulares y/o personas del grupo

familiar a su cargo y/o apoderado y/o gestor oficioso.

1.5. El reclamo podrá ser presentado por:

1.5.1. El usuario titular de un Agente del Seguro o Entidad de Medicina Prepaga por sí, o en

representación de los miembros del grupo familiar a su cargo.

1.5.2. Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma.

1.5.3. En caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso (art. 1781 y concs. del

Código Civil y Comercial de la Nación). Dicha actuación deberá ser ratificada en los

treinta (30) días siguientes por el usuario titular.

1.6. La presentación del reclamo deberá contener los siguientes recaudos:

1.6.1. Nombre/s y apellido/s, domicilio real, número de CUIT/CUIL.

1.6.2. Domicilio constituido.

1.6.3. Teléfono fijo y/o celular, correo electrónico, número de fax.

1.6.4. Breve descripción del reclamo, y, si se considera pertinente, el derecho en que funda su

petición.

1.6.5. La petición, concretada en términos claros y precisos.

1.6.6. Ofrecimiento de toda prueba de que ha de valerse, acompañando la documentación en

que funde su derecho.

1.6.7. Firma del usuario, representante, apoderado o gestor oficioso.

1.7. Los reclamos podrán ser presentados a través de la concurrencia personal en:

1.7.1. La sede regional del Agente del Seguro de Salud o Entidad de Medicina Prepaga

correspondiente al domicilio del usuario.

1.7.2. La sede de la SSSALUD sita en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, las Delegaciones

Regionales habilitadas y las que a futuro se establezcan en el resto del país.

1.7.3. También podrán ser presentados por correspondencia, fax, correo electrónico, Sistema

de Tramitación a Distancia (TAD).

1.8. Documentación que deberá presentarse:

1.8.1. Copia de DNI del usuario titular y del grupo familiar.

1.8.2. Constancia de CUIT/CUIL.

1.8.3. Carnet de afiliación de Obra Social y/o Entidad de Medicina Prepaga.

1.8.4. Últimos tres recibos de haberes - últimos tres pagos de monotributo y/o régimen del

servicio doméstico - últimos tres pagos de cuota plan de adherente y/o superador.

1.8.5. Diagnóstico médico (original y copia).

1.8.6. Prescripción actualizada expedida por el médico tratante.

1.8.7. Toda otra documentación que haga a su derecho.

1.9. La SSSALUD mantendrá en reserva los datos sensibles que se pudieran derivar de caso y

adoptará las medidas que resulten pertinentes con el fin de evitar cualquier clase de

discriminación arbitraria en contra del usuario que inicie el reclamo.

1.10.Sin perjuicio de lo indicado precedentemente, la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario

del Sistema de Salud ratificará en el Padrón de Beneficiarios de la SSSALUD los datos

aportados por el usuario al momento de efectuar el correspondiente reclamo.

2. RECLAMO PRESENTADO ANTE LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD Y ENTIDADES DE

MEDICINA PREPAGA

2.1. Los ASS y EMP deberán desarrollar un proceso de recepción, registro, estudio, solución y

comunicación de los reclamos que se realicen ante la sede regional correspondiente. A tal

efecto, pondrán a disposición de los usuarios el “Formulario de Reclamo – Resolución 075/98”-

SSSALUD”, cuyo modelo obra en Anexo II de la presente Resolución.

2.2. Será obligatorio para los ASS y EMP entregar al presentante copia sellada y firmada por

persona autorizada del “Formulario de Reclamo – Resolución 075/98”-SSSALUD”, en el cual

conste el número de registro asignado al mismo.

2.3. Los ASS y EMP deberán crear un “Registro de Reclamos – Resolución Nº 075/98-SSSALUD”

donde se asignará un número correlativo de reclamo y la apertura de un expediente, que

deberá contener:

2.3.1. Registración numérica, alfabética, cronológica y sistematizada.

2.3.2. Datos del reclamante, apoderado o gestor oficioso (Nombre, apellido, DNI o CUIL,

domicilio, teléfono y correo electrónico).

2.3.3. Indicación de los hechos que fundamentan el reclamo.

2.3.4. Documentación acompañada.

2.3.5. Dictamen y/o Resolución a través del cual se dio respuesta al reclamo.

2.4. Los ASS y EMP deberán mantener un archivo de expedientes de reclamos, cuyo proceso haya

finalizado. Los reclamos permanecerán en guarda y a disposición de los usuarios y de la

SSSALUD para su consulta o desarchivo por un plazo mínimo de DOS (2) años contados desde

la fecha de su finalización.

2.5. La información contenida en el “Registro de Reclamos – Resolución Nº 075/98-SSSALUD”,

deberá ser remitida mensualmente en soporte magnético a la SSSALUD, sin perjuicio que

también podrá ser requerida por la Sindicatura del Organismo.

2.6. Iniciado el reclamo, la Auditoria Médica de la entidad que corresponda deberá calificar en forma

inmediata al reclamo como:

2.6.1. TRÁMITE URGENTE: Serán calificados como TRÁMITE URGENTE aquellos casos en

que la normal tramitación del procedimiento pudiera afectar la vida y/o salud del usuario,

y por lo cual se deben tomar medidas inmediatas. En estos supuestos, los ASS y EMP

deberán brindar un informe de solución inmediata al caso, el cual no deberá exceder los

dos (2) días corridos.

2.6.2. TRÁMITE ESPECIAL: Serán calificados como TRÁMITE ESPECIAL aquellos casos en

los cuales existe un requerimiento inminente de cobertura en razón de la situación o

patología que pudiere afectar al usuario, que si bien no pudiere resultar necesariamente

mortal, la demora en su atención puede ocasionar complicaciones mayores. En estos

supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá

exceder de los CINCO (5) días corridos.

Serán considerados como TRÁMITE ESPECIAL:

a) Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas infectadas por

algunos de los retrovirus humanos y los que padecen el síndrome de inmuno

deficiencia adquirida (SIDA) y/o las enfermedades intercurrentes.

b) Tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que

dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes.

c) Tratamiento oncológico.

d) Internación.

e) Embarazo.

f) Atención del recién nacido y hasta el primer año de vida.

2.6.3. TRÁMITE NORMAL: Los casos que no encuadren dentro de la calificación como

TRÁMITE URGENTE o TRÁMITE ESPECIAL, serán considerados como TRÁMITE

NORMAL. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al

caso que no deberá exceder los DIEZ (10) días corridos.

2.7. Las notificaciones de las comunicaciones e informes que se produzcan deberán contener la

pertinente motivación y el texto íntegro de su parte resolutiva y se dirigirán al domicilio

constituido por el usuario o, en su defecto, al domicilio real. Los informes deberán ser fundados

y suscriptos por la Auditoria Médica o máxima autoridad de los ASS y EMP. Los usuarios

podrán manifestar su consentimiento por escrito a fin que las notificaciones sean realizadas a la

casilla de correo electrónico denunciada en dicho Formulario.

2.8. Vencido los plazos previstos en los apartados 2.6.1, 2.6.2 y 2.6.3. sin respuesta al usuario se

presumirá la existencia de resolución denegatoria y el incumplimiento implicará para los ASS y

EMP el inicio del procedimiento sumarial vigente.

2.9. En el informe de solución se deberá dejar expresa constancia que los usuarios podrán insistir

con la pretensión de su reclamo ante la SSSALUD.

3. RECLAMO PRESENTADO ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD

3.1. Los reclamos podrán ser presentados ante la SSSALUD, debiéndose cumplir para ello con las

pautas indicadas en el punto 1 del presente ANEXO. No es requisito haber agotado la instancia

administrativa previa ante los ASS y EMP.

3.2. Previo a iniciar la tramitación del reclamo, la SSSALUD deberá verificar que el mismo sea

materia de su competencia, conforme las Leyes Nros. 23.660, 23.661, 26.682, normas

modificatorias y complementarias.

3.3. Una vez admitida la tramitación del reclamo, el sistema informático del Organismo asignará

automáticamente el número de reclamo “Gestión Documental Electrónica” (GEDO) que

identificará al “Formulario de Reclamo – Resolución 075/98-SSSALUD”.

3.4. Al momento de efectuarse la carga en el sistema informático, el receptor del reclamo deberá

clasificarlo como TRÀMITE URGENTE, TRÀMITE ESPECIAL o TRÁMITE NORMAL, según las

indicaciones formuladas en los puntos

3.5. En el procedimiento administrativo será utilizada la notificación electrónica como medio de

notificación fehaciente para los ASS y EMP. A partir de la entrada en vigencia de la presente

Resolución, las entidades comprendidas contarán con un plazo de TREINTA (30) días corridos

para suscribir el convenio de adhesión que establece el Anexo II de la Resolución Nº 1422/14-

SSSALUD, constituyendo en el mismo un domicilio electrónico. Ello, bajo apercibimiento de

iniciar el procedimiento sancionatorio previsto en la normativa vigente.

3.6. Dentro del plazo de CUARENTA Y OCHO (48) horas de iniciado el reclamo, la SSSALUD

correrá traslado a los ASS y EMP a fin que efectúen el descargo en cumplimiento del debido

proceso. En los supuestos previstos en el Punto 2.6.1. el reclamo deberá ser enviado

inmediatamente al Agente del Seguro de Salud o a la Entidad de Medicina Prepaga, con la

indicación del carácter de TRÁMITE URGENTE.

3.7. Conferido el traslado pertinente, los ASS y EMP deberán presentar el descargo en soporte

papel en un plazo que no exceda los DIEZ (10) días corridos administrativos para los reclamos

clasificados como TRÁMITE NORMAL, mientras que en aquellos clasificados como TRÁMITE

ESPECIAL o TRÁMITE URGENTE, el plazo se reducirá a CINCO (5) y DOS (2) días corridos,

respectivamente.

3.8. En esta instancia, intervendrá la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de

Salud que:

3.8.1. Supervisará la notificación fehaciente del reclamo a los usuarios, ASS y EMP.

3.8.2. Analizará el reclamo con las constancias documentales aportadas por las partes.

3.8.3. Requerirá -en caso de corresponder- un informe a las asesorías técnicas de la Gerencia.

3.8.4. Evaluará por razones de oportunidad, mérito y conveniencia realizar audiencias entre las

partes involucradas a efectos de posibilitar una resolución alternativa y de forma

voluntaria al reclamo, garantizando la celeridad del procedimiento administrativo.

3.8.5. Emitirá un informe de solución al reclamo o formará expediente a solicitud de la parte

interesada a fin de iniciar el circuito administrativo y dando por concluido el procedimiento

sumarísimo de formulación y solución de reclamos previsto en la presente Resolución.

3.9. Tratándose de los supuestos calificados como TRÁMITE URGENTE y, en caso de

corresponder, se intimará a los ASS y EMP a brindar cobertura médico asistencial indicando

para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al Hospital Público de Autogestión o a

otra Obra Social del Sistema o Empresa de Medicina Prepaga. Todo ello bajo apercibimiento de

aplicar el régimen sancionatorio de las Leyes Nº 23.661 y Nº 26.682, sin perjuicio de las

responsabilidades civiles y penales que pudieran corresponder a sus autoridades.

4. DISPOSICIONES COMUNES

4.1. Para aquellas cuestiones que no se encuentren previstas en esta Resolución, será de

aplicación la Ley de Procedimientos Administrativos Nº 19.549 y su Decreto Reglamentario Nº

1759/72, (t.o. 2017).

República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional2018 - Año del Centenario de la Reforma Universitaria

Hoja Adicional de FirmasInforme gráfico

Número:

Referencia: EX 2018-45913343 APN-SAUSS#SSS Anexo modificatorio IF 2018-52561318-APN-SGSUSS#SSS

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República Argentina - Poder Ejecutivo Nacional2018 - Año del Centenario de la Reforma Universitaria

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Número:

Referencia: Anexo II Formulario Resolución 075

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