Sumario - BINASSS

ISSN-1011-5684

Revista de la

Asociación

Costarricense

de Ciencias

Neurológicas

A.C.C.N.

Abril 2011Vol. 24

1Neuroeje www.binasss.sa.cr

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PublicaciónPeriódica

Cuatrimestral

Ofrece la capacidad de ajustar la presión de apertura de la válvula antes y después de su colocación.

La válvula programable le permite al cirujano, en forma no invasiva, cambiar la presión de apertura desde 30 mm hasta 180 mm H2O.

La válvula Hakim posee 18 rangos de presión. El rango de presión definido es cambiado externamente por un programador. La válvula es programada en 10 segundos.

La esfera interna rota libremente produciendo una acción de autolimpieza al evitar la formación y acumulación de proteína dentro de la válvula.

Distribuidor Costa Rica-Panamá (506) 2226-0319 www.biomur.net

Revista de la Asociación Costarricense de CienciasNeurológicas A.C.C.N. y de la AsociaciónCostarricense de Neurocirugía A.C.N.C.

FEDERACION DE REVISTAS NEUROLÓGICAS EN ESPAÑOL

SumarioPág.

Director:Dr. Adrián Cáceres Chacón

Director Adjunto:Dr. Carlos Contreras Dam

Director Honorario y Fundador:Dr. Carlos Cabezas Campodónico

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Juta directiva A.C.C.N.Dr. Dennis Chinchilla WeinstokPresidenteDr. Alejandro Vargas RománSecretarioDr. Manuel Carvajal LizanoTesoreroDr. Antonio Valverde EspinozaPrimer VocalDr. Mauricio Sittenfeld AppelSegundo VocalDr. Juan Luis Segura ValverdeFiscal

Junta Directiva A.C.N.C.Dr. José Banjamín Pérez BerriosPresidenteDr. Juan Luis Segura ValverdeVicepresidenteDr. Justiniano Zamora ChavesSecretarioDra. Desiree Marie Gutiérrez GutiérrezTesoreraDr. Edgar Jiménez MasisPrimer VocalDr. Adrián Cáceres ChacónFiscal

NEUROEJERevista de las AsociacionesCostarricenses de CienciasNeurológicas y Neurocirugía.E-mail: [email protected]

ISSN-1011-5684

Abril2011

Vol. 24

1EditorialCirujano de aneurismas .........................................................................................................2Dr. Manuel S. Gadea N.

Aneurismas de pared posterior de carótida interna ..........................................................3Dr. Manuel S. Gadea N.

El triángulo del repliegue dural ............................................................................................8Dr. Manuel S. Gadea N.

Cardiomiopatía de takotsubo asociada a hemorragia subaracnoidea aneurismática ........................................................................11Dr. Alexander Petgrave Pérez, Dr. Alejandro Vargas Román, Dr. Juan I. Padilla Cuadra

Neurocirugía y arte ...............................................................................................................15Dr. Adrián Cáceres Chacón

Elección de Junta Directiva Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas 2011 ...................................................................16Junta Directiva 2009-2011

Criterios diagnósticos de Esclerosis Múltiple, una forma de cuantificarlos .............................................................18Dr. Alexander Parajeles Vindas

Recomendaciones al autor ....................................................................... 20

Editorial

2 Editorial Neuroeje, 2011, Vol. 24. Nº 1

La historia y conceptualización del cirujano de aneurismas se inicia con Norman Dott, aunque el pionero del arte se debe de atribuir a Walter Dandy; a partir del momento del primer clipaje de un aneurisma, se inicia una era en la neurocirugía y es entonces y a partir de aquel histórico momento en que comienza a florecer una nueva forma de hacer arte neuroquirúrgico; con los sesenta, llega el Profesor Drake y pocos años después, el Profesor Yasargil; ambos dan fundamento a sus propias escuelas, pletóricas de una nueva filosofia en el naciente arte de operar aneurismas; de sus enseñanzas, surgen grandes predecesores de nuestro tiempo, los profesores Samson, Spetzler, Pia; por otro lado, en Oriente, paralelamente se va gestando también una nueva elite de neurocirujanos al cobijo de fenómenos como Suzuki, Sugita, Sano, Ito y muchos otros más. A finales de los ochenta y principios de los noventa, se introducen en el armamentario técnicas novedosas de cirugía de base de cráneo, principalmente provenientes de las escuelas de los Profesores, Spetzler, en occidente y Hakuba en oriente; junto con ellos, un pionero que no debiera de ser olvidado, Kobayashi.Hoy en día y según las normas establecidas universalmente, el cirujano de aneurismas es aquel individuo, quien sobre sus espaldas, lleva operados no menos de quinientos casos y ha sido entrenado en forma tutelar por alguno de los maestros en tan difícil disciplina; el entrenamiento no debiera de ser menor a un año, durante el cual deberá de operar o participar al menos en la resolución de tres casos por semana y por supuesto, un segundo año ayudaría a que el nuevo cirujano de aneurismas se vea expuesto cada vez a casos más complejos.Cirujano de aneurismas, no solo implica el operar, lleva consigo la inmensa responsabilidad del conocimiento exhaustivo de la anatomía microquirúrgica, la fisiología neurológica, principalmente aquella ligada a la circulación cerebral, incluyendo arterial y venosa; la fisiopatología, la clínica, la imagenología y las diferentes técnicas, incluyendo las de base de cráneo, las que deberán de ser ejercitadas en el laboratorio de microcirugía, hasta el último día del ejercicio del cirujano.En países como el nuestro, en donde el volumen de casos no permite alcanzar los estándares adecuados, el cirujano de aneurismas se tendrá que ir formando a través de su ejercicio y al cobijo de un cirujano formado en otras latitudes, con la experiencia y la sabiduría, que sólo los años dan y la exposición a casos cada vez más complejos.Hoy en día, con la introducción en el manejo de los aneurismas de técnicas endovasculares, el cirujano de aneurismas deberá por consecuencia tener una preparación mucho más completa y compleja; los casos que deberá de resolver serán aquellos no tributarios de un manejo menos invasivo o aquellos, en los que la terapia endovascular ha tenido complicaciones y deberán de ser resueltas en forma exovascular. En esta era de renovación constante, el cirujano de aneurismas ha de requerir muchas horas en el laboratorio, mucho conocimiento teórico y sobre todo, destrezas innatas y desarrolladas.Ser cirujano de aneurismas no es algo antojadizo, no es un arte para cualquier persona; debe de nacer con atributos especiales, con destrezas finas suficientes y con una inmensa capacidad de autocrítica e introspección; en nuestros países, posiblemente el cirujano de aneurismas vaya alcanzando su madurez conforme se acerca al otoño de su carrera.El cirujano de aneurismas no es una decisión caprichosa, ni es aquel que debido a los caminos del destino vio operar uno o dos aneurismas o soñó alguna noche, con que leyendo una técnica la noche anterior, eso le hacia acreedor al titulo nobiliario de cirujano de aneurismas.Las futuras generaciones de este difícil arte deberán de comenzar a prepararse desde su infancia, aprendiendo algún instrumento musical que obligue al ejercicio cotidiano de ambas manos y durante su formación como neurocirujanos generales, deberán de asistir en la mayor cantidad de casos posible, no olvidando, su ejercicio diario en el laboratorio de microcirugía; las futuras generaciones deberán de ser personas de probada capacidad académica, en un grado de excelencia.El ser cirujano de aneurismas no es sólo un arte, es el haber heredado la responsabilidad de quienes los precedieron; ser cirujano de aneurismas es, en el sentido quirúrgico, un rango de nobleza llevado a su mas alto nivel!

Dr. Manuel S. Gadea Nieto Servicio de NeurocirugíaHospital México, C.C.S.S.

Cirujano de aneurismas

© Imprenta Faroga, San José, 2011 Neuroeje, 2011, Vol. 24. Nº 1 3

Abstract: Ventral aneurysms are lesions localized at the internal carotid artery posterior wall. They can be subdivided in proximal and distal. The treatment of these aneurysms is complex and the majority require multiple clips to secure the neck and to obtain a satisfactory reconstruction of the parent artery.

Key words: internal carotid artery, ventral aneurysms.

Aneurismas de pared posterior de carótida interna( aneurismas ventrales ) *

• Dr. Manuel S. Gadea N. Servicio de Neurocirugía. Hospital México, C.C.S.S.

Resumen: Los aneurismas ventrales son aquellas lesiones localizadas en la pared posterior de la arteria carótida interna; según su localización, se pueden subdividir en proximales y distales. El tratamiento de este tipo de aneurismas es complejo y la mayoría requieren el uso de varios clips para lograr asegurar el cuello en forma adecuada y permanente. El clipaje de estas lesiones involucra técnicas reconstructivas de la arteria carótida.

Palabras clave: arteria carótida interna, aneurismas ventrales.

Introducción

Los aneurismas ventrales ó de la pared posterior de la arteria carótida interna ( ACI ) se definen como aquellas lesiones localizadas inmediatamente distales al anillo inferior y en relación con el origen de la arteria comunicante posterior ( CoP ), sin estar relacionada con ésta en forma directa; toman su origen directamente de la pared posterior de la arteria, como su nombre lo indi-ca. Algunos autores extienden su origen hasta las cerca-nías de la bifurcación carotídea ( 1 ). A la vez, este tipo de aneurismas se pueden dividir en proximales y dista-les; cuando la lesión es de tamaño gigante y no puede precisarse con exactitud la localización del cuello, es di-fícil poder establecer si el aneurisma corresponde a una lesión medial ( hipofisiaria ) ó lateral. Los aneurismas ventrales fueron descritos inicialmente por Drake ( 2 ); posteriormente, diez años después, Yasargil y Fox hacen mención a este tipo de aneurismas complejos ( 3 ), lo mismo que Nutik ( 4 ) y Heros ( 5 ); ( fig. 1 ).

Consideraciones técnicas

Independientemente del tamaño del aneurismas, estas lesiones, por su localización, son técnicamente complejas y a mayor tamaño de su cuello, mayor será la cantidad de clips que deberán de utilizarse para lo-grar ocluir satisfactoriamente el cuello ( fig. 2, 3, 4, 5 A, 5 B ); al abordar la lesión, en la mayoría de los casos se deberá de tener contemplado el uso del atropamiento transitorio de la ACI, así como también, el uso rutinario de la maniobra de Dallas. Desde el punto de vista de las relaciones neurovasculares, al momento de la disec-ción es importante tener presente la posición de las arte-rias oftálmica ( AO ), CoP y la arteria coroidea anterior ( AChoA ), así como los pares craneales óptico ( NO ) y motor ocular común ( MOC ) y recordar, que por la ubicación del aneurisma, estas estructuras estarán dis-torsionadas y cercanas al aneurisma, siendo el objetivo, poderlas preservar ( fig. 6, 7, 8, 9 ).

Figura 1: Esquema representando la posición de los aneurismas ventrales en el eje carotídeo.

Figura 2: Técnicas de clipaje: en tandem, en aposición.

4 Dr. Manuel S. Gadea N.

Figura 3: Aneurisma ventral clisado con la técnica en tandem y el uso de múltiples clips ( 4 ).

Figura 4: Arteriografía postoperatoria de control mostrando los clips en posición ( 4 ).

Fig. 5 A, Fig. 5 B: Angiografía preoperatorio y estudio postoperatorio.

Figura 6: Aspecto microquirúrgico donde se señala con asterisco parte del saco del aneurisma y con la flecha la extensión del mismo.

Vol. 24. Nº 1, 2011 Aneurismas de pared posterior de carótida interna 5

Fig. 7: La flecha muestra la extensión del fresado de la apófisis clinoides anterior y medialmente se aprecia el destechamiento del canal óptico.

Figura 8: Imagen microquirúrgica que muestra la distorsión de las estructuras involucradas en el complejo aneurismático.

Al momento de planear la estrategia quirúrgica es muy importante el trabajo en equipo con el neuro-ra-diólogo, procurando realizar las proyecciones que más se acerquen a la realidad del campo quirúrgico y que no necesariamente deban de ser proyecciones convencio-nales; la angio-rotación es de una gran ayuda.

Cuando se ha planeado realizar un atropamiento transitorio, se deberá de haber realizado previamente una prueba de tolerancia de oclusión con balón; como lo hemos podido valorar a través de los años, algunos aneurismas son difíciles de analizar en la angiografía y sólo el aspecto microneuroquirúrgico nos dará la reali-dad de la lesión y lo compleja de la misma.

Independientemente de la localización del cuello, somos de la idea de que el abordaje deberá siempre con-templar técnicas de cirugía de base de cráneo, apren-didas y practicadas en el laboratorio; excepto aquellas lesiones localizadas distalmente, todos estos aneuris-mas deberán de ser abordados realizando la clinoidec-tomía intradural, con destechamiento del canal óptico, también en forma extradural ( fig. 6, 7 ); en aquellos aneurismas considerados gigantes, el fresado se debe-rá de extender e incluir la hendidura orbitaria superior; cuando la lesión sea gigante y proximal, es conveniente tener control de la ACI en su porción cervical y cuando la localización sea distal, el control de la misma se logra en la ACI intracraneal.

Es recomendable realizar la clinoidectomía en for-ma intradural, ya que algunas de estas lesiones llegan a erosionar la clinoides y al ser ésta una maniobra a cie-gas, el riesgo de un sangrado catastrófico salta a la vista; en algunas ocasiones el fresado óseo se puede realizar intraduralmente, después de haber expuesto el com-

Figura 9: Aspecto microquirúrgico de la reconstrucción carotídea, la descompresión del saco aneurismático a través de la aneurismorrafia y la liberación del efecto de masa sobre las estructuras adyacentes al complejo aneurismático.

Figura 10: Aspecto microquirúrgico y las relaciones neurovasculares del campo.

plejo aneurismático. La ACI se asegura en el espacio paraclinoideo y el anillo superior se secciona en forma circunferencial. Con el fin de no tener que retraer el en-céfalo, es necesario disecar en forma amplia la cisterna silviana. La ACI se expone de expone de proximal a dis-tal, incluyendo en la disección los segmentos A1 y M1, por si se requiriera atraparlos transitoriamente. En los aneurismas proximales las arterias AO y CoP estarán en estrecha relación con el complejo aneurismástico, mien-tras que en los de situación distal, las arterias relacio-nadas serán la CoP y la AChoA; en cualquier caso, los vasos relacionados deberán de ser preservados siempre.

Técnicas de clipaje

Los aneurismas grandes y gigantes requieren de técnicas especiales de clipaje ( 6 ), frecuentemente la ar-teria principal ( ACI ) deberá de ser reconstruida con parte de la pared aneurismática ( 7 ); el aplicar múltiples clips de ramas cortas es importante para obtener la con-figuración satisfactoria de la ACI, así como para ocluir adecuadamente el cuello de la lesión ( 8, 2, 9 ).

En mi experiencia el número de clips a ser utiliza-dos se correlaciona más con el tamaño del cuello, que con el volumen del aneurisma; a pesar de que el tamaño del cuello se correlaciona con el volumen del aneuris-ma en forma proporcional, también he observado cómo aneurismas voluminosos tienen cuellos pequeños ó vi-ceversa. Las dificultades técnicas encontradas a la hora de reconstruir la ACI básicamente dependen de la pro-yección del domo, la localización del cuello y su tamaño ( fig. 8, 9 ).


Figura 11: Momento del clipaje.

Aplicación del ó de los clips

La aplicación en paralelo nos ha parecido la mejor forma de restituir la configuración de la ACI a través de los años, ya que la aplicación perpendicular provo-ca formaciones residuales, en especial en lesiones con cuellos anchos. El clipaje en paralelo es especialmente útil en lesiones de situación ventral; aquellos aneuris-mas ventrales, con extensiones laterales ó mediales, es recomendable utilizar clips fenestrados angulados y con ramas anguladas lateralmente ( 10 ); sin embargo, en la mayoría de los casos se puede utilizar clips fenestrados estándares.

Cuando se utilizan clips angulados en anillo múlti-ples, estos deberán de ser colocados en paralelo, en tan-dem ( fig. 2 ) y en aposición ( fig. 2 ), utilizando la fenes-tración para colocar las ramas, teniendo en mente que con esta técnica, la fuerza de mayor presión de los clips será hacia el centro del cuello, debiéndose de realizar las maniobras con suma delicadeza; esta técnica tiene la ventaja sobre la anterior en que las maniobras para la recolocación de alguno de los clips es mucho más fácil.

En uno de nuestros últimos casos, utilizando la téc-nica en tandem, uno de los clips fenestrados se deslizó, repermeabilzándose parte del cuello; este caso nos de-mostró que los clips angulados fenestrados tienen una presión de cierre lineal, con un gradiente a lo largo de las hojas del clip, lo que significa que la presión de cie-rre en la punta de las hojas es más débil que la presión ejercida cerca de la fenestración, de tal forma que el se-gundo clip debería de haberse colocado con las hojas por fuera de la fenestración del primero.

El clipaje duplicado es una tercera alternativa y es un método de reforzamiento de clip ( s ), tal y como fue descrita inicialmente por Sundt y Piepgras ( 10 ).

En algunos casos, al momento de la exclusión del aneurisma, se produce un estiramiento de la ACI, con el consecuente enroscamiento sufrido por la arteria cere-bral media ( ACM ), lo que provoca fenómenos hemodi-námicos; esta complicación se produce principalmente con aneurismas ventrales proximales ( 10 ). Con el fin de evitar tal situación, más frecuentemente observado a nivel de M1, la clinoidectomía radical, con destecha-miento orbitario y del canal óptico, se facilita la manio-bra de Kobayashi y si esto no surte el efecto deseado, entonces se deberán de utilizar técnicas alternativas de clipaje ó clips fenestrados con hojas más cortas, aunque esto signifique el uso mayor de clips; otra maniobra que hemos encontrado de utilidad para aliviar los fenóme-nos hemodinámicas en M1 es ampliar la disección ante-ro-medial del valle silviano; el clip de primera elección

Vol. 24. Nº 1, 2011 Aneurismas de pared posterior de carótida interna 7

en estas situaciones es uno fenestrado y angulado con hojas curvas.

La maniobra de Dallas ( 11, 12, 13, 14, 15 ) es un adyuvante importante, sobre todo, en aquellas lesiones proximales y que requieren de un mayor espacio de ma-niobrabilidad para la reconstrucción de la ACI.

Terminado el tiempo de clipaje no es recomenda-ble disecar el saco del tejido subyacente, ya que existe el riesgo de lesionar ramas perforantes, con las conse-cuentes lesiones isquémicas, sin embargo, con el fin de aliviar el efecto de masa, es recomendable abrir el saco y descomprimirlo.

Es importante recordar que el MOC sólo permite una movilización de 5 mm y entre menos se manipule éste y el NO, mejor los resultados en cuanto a morbili-dad perioperatoria se refiere.

Pensamientos finales

Al estar planeando una estrategia quirúrgica para abordar un aneurisma ventral, debe de tenerse en cuen-ta las dificultades técnicas que estas lesiones poseen. Es esencial el conocimiento exhaustivo de la anatomía mi-croquirúrgica involucrada en el área; saber y compren-der la estrecha relación que guardan la clinoides ante-rior y el cuello del aneurisma, aunque en aneurismas gigantes es muy difícil poder establecer las relaciones anatómicas con certidumbre, ya que en la angiografía, la ACI se esconde en el aneurisma; angiográficamente es conveniente realizar el estudio con catéteres de doble lúmen.

Finalmente, el cirujano no debe de sentirse mal si deba de reaplicar, reajustar los clips las veces que sea ne-cesario para una buena exclusión de la lesión, así, como una buena reconstrucción de la ACI. Este tipo de casos deberán de ser manejados siempre sólo por cirujanos con entrenamiento en cirugía cerebrovascular y de base de cráneo y sobre todo, aquellos con gran experiencia y muchos años operando casos complejos.

Referencias bibliográficas

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*** los aneurismas ventrales corresponden al 21 % de las lesiones localizadas en la ACI ( serie personal )Dirección electrónica: [email protected]

© Imprenta Faroga, San José, 20118 Neuroeje, 2011, Vol. 24. Nº 1

Abstract: Hakuba´s dural folds triangle is an easy area to identify, easy to disect and resect, and useful in the management of certain pathologies, specially basilar bifurcation aneurysms. It must be a part of the neurosurgical armamentarium.

Key words: anterior petroclinoid dural plica, posterior petroclinoid dural plica, basilar bifurcation, aneurysms.

El triángulo del repliegue ( plica ) dural (triángulo del repliegue dural de Hakuba): su importancia en cirugía de base de cráneo*

• Dr. Manuel S. Gadea N. Servicio de Neurocirugía. Hospital México, C.C.S.S.

Resumen: El triángulo del repliegue dural de Hakuba es un área fácil de identificar, sencilla de disecar y resecar, sumamente útil en el manejo de cierto de patologías, sobre todo, aneurismas de bifurcación basilar, por lo que debe de ser sumado al armamentario neuroquirúrgico.

Palabras clave: plica dural petroclinoidea anterior, plica dural petroclinoidea posterior, bifurcación basilar, aneurisma.

Introducción

La cisterna carotídea ( CC ) es un área muy frecuen-temente abordada para el manejo de diversas patolo-gías microneuroquirúrgicas, vasculares y neoplásicas, incluyendo el espacio clinoideo, el techo de la cisterna interpeduncular y el techo del seno cavernoso; estas es-tructuras, junto con sus elementos nerviosos y vascula-res hacen del área, una ruta compleja y que demanda del cirujano un conocimiento muy detallado y técnicas depuradas.

Se define al triángulo de la plica dural de Hakuba como a aquel compuesto por una línea imaginaria que sigue el borde de la tienda libre del tentorio lateralmen-te y dirigiéndose rostral y medial, para unirse en un vértice de una línea imaginaria trazada desde el borde lateral del nervio motor ocular común a su ingreso en el techo del seno cavernoso; la base del triángulo la forma el borde libre del tentorio, configurándose así un trián-gulo dural, triángulo obtusángulo ( fig. 1 ).

Aspectos microquirúrgicos

Realizando un abordaje pterional convencional, se retrae el lóbulo temporal en sentido posterior, sumando una ruta pre-temporal, con lo que se alcanza a visuali-zar los repliegues durales de la plica, el nervio motor ocular común ( moc ), la arteria carótida interna ( ACI ) y la arteria comunicante posterior ( ACoP ). La plica está formada por dos repliegues durales, la plica petro-cli-noidea anterior ( PPCA ) y la plica petro-clinoidea pos-terior ( PPCP ), adheridas a la clinoides anterior ( CA ) y

Figura 1: delimitación del triángulo de la plica dural de Hakuba.

Figura 2: espécimen cadavérico en el que se demuestra la delimitación del triángulo de la plica dural de Hakuba.

Vol. 24. Nº 1, 2011 El triángulo del repliegue ( plica ) dural 9

clinoides posterior ( CP ) respectivamente ( 1 ) ( fig. 2 ).Las plicas PPCA y la PPCP forman un triángulo

óculo-motor a la entrada del nervio ( moc ) al seno ca-vernoso, originando los márgenes lateral y medial del respectivo triángulo ( 1 ). Incidiendo la PPCA, inmedia-tamente posterior al moc, se avanza la disección entre el moc y el troclear; la resección de la PPCA permite visualizar la PPCP, el triángulo óculo-motor, la porción proximal de la arteria basilar ( AB ), el nervio troclear, el borde libre del tentorio, formado por la fusión de la PPCA y la PPCP; utilizando este espacio y posterior a haber resecado ambas plicas, se logra visualizar el seg-mento P2 y la arteria cerebelosa superior, lo que facilita el acceso hacia la basilar ( AB ); este espacio permite vi-sualizar las estructuras contralaterales en la bifurcación basilar, así como las arterias tálamo-perforantes.

Es sabido que la distancia entre el moc y el troclear es unos 9 mm entre sí antes de seguir su curso dentro del seno cavernoso ( 2 ), ya dentro de él, corren juntos y en sentido paralelo; para evitar lesionar estos nervios, la incisión de la plica debe de limitarse a una pequeña área triangular correspondiente a estos dos nervios y al borde tentorial y esto es suficiente para poder obtener control del tronco de la AB ( fig. 2, 3, 4, 5 ).

Discusión

El área de la cisterna carotídea es sumamente com-pleja y sitio de paso para el manejo de patologías muy variadas, vasculares y neoplásicas; al abordar aneuris-

mas de la bifurcación basilar, el preservar las perforan-tes talámicas, así como tener acceso al control del tronco basilar son temas de suma importancia ( 3, 4 ). La ruta pre-temporal incrementa el acceso hacia aneurismas po-sicionados alto, proveyendo la posibilidad de la aplica-ción de clips en posición más flexible y evitando lesio-nar las ramas tálamo-perforantes ( 5, 6 , 7 ). La ventaja de esta rura pareciera maximizarse al utilizar la trans-locación ósea órbito-cigomática ( 8, 9 ). A pesar de que se ha considerado la posibilidad de isquemia del lóbulo temporal secundaria a esta ruta, el riesgo pudiera redu-cirse al preservar la mayor cantidad de ramas posible tributarias del complejo de la vena silviana superficial ( 10 ).

En el uso combinado de las rutas pterional y pre-temporal, existen tres vías de acceso hacia la bifurcación basilar ( 11 ); el acceso a través del espacio óptico-ca-

Figura 3: espécimen cadavérico que mustra la zona de la resección en el triángulo de Hakuba.

Figura 5: aspecto del campo al exponer el borde libre del tentorio, el moc y el trígono del moc.

Figura 4: disección cadavérica que muestra las estructuras vasculares y nerviosas circundantes al triángulo de la plica dural .


rotídeo, el que hemos utilizado en algunos casos espe-ciales, limita su uso por las arterias tálamo-perforantes originadas en la ACoP, por lo que el acceso a través del espacio retro-carotídeo lateral es más recomendable. Con el fin de ampliar el espacio retro-carotídeo lateral, la maniobra de Kobayashi, junto con la resección de la plica dural pueden ser utilizadas; la remosión de la CA facilita la maniobra de Kobayashi ( 12 ), aunque se de-berá de tener en mente que en aneurismas posiciona-dos alto, éstos se sitúan inmediatamente por debajo de la ACI, lo mismo que aquellos de proyección anterior ó las lesiones grandes. La resección de la plica es una maniobra simple y efectiva con el fin de ampliar el espa-cio carotídeo lateral sin necesidad de tener que resecar parénquima cerebral ( 13, 14 ).

El borde libre del tentorio está formado por la unión de ambas plicas, la PPCA y la PPCP y al resecar el trián-gulo de la plica dural de Hakuba, se obtiene un campo quirúrgico amplio y que permite espacio suficiente para maniobrar.

En los casos en los que la gran cantidad de coágulos no hagan posible la identificación de las arterias cere-bral posterior y cerebelosa superior, la remosión de la PPCP hace que estas estructuras aparezcan en el campo; esta maniobra también permite visualizar el moc y el espacio circundante a él; yendo con la disección en sen-tido retrógrada al moc, se llega a la bifurcación basilar y al origen de la arteria cerebelosa superior, con lo que se garantiza el control proximal.

En aquellos aneurismas localizados por debajo de la clinoides posterior y en los que se hace imperativo el fresado de ésta, la maniobra se puede facilitar resecando la PPCA, con lo que se logra apreciar el triángulo óculo-motor, así como la PPCP, la que está adherida a la ACP.

Una buena alternativa para agrandar el espacio pre-temporal es el realizar un abordaje témporo-polar extradural, lo que permite no tener que sacrificar las ve-nas del complejo silviano superficial; combinando este abordaje con fresado extenso de ambas clinoides, ante-rior y posterior, se expande bastante el campo operato-rio; el inconveniente de este tipo de abordaje es el san-grado proveniente del seno cavernoso, ya que se incluye una extensa exposición de la pared lateral del seno; en manos entrenadas en cirugía de base de cráneo el san-grado se cohibe con empaquetamiento del seno ó con la inyección directa de algún producto a base de fibrina.

Finalmente se puede concluir que la delimitación del triángulo de la plica de Hakuba es sencilla, sin em-bargo, las maniobras que siguen a ella, principalmente en el manejo de patología aneurismática, no dejan de

tener sus riesgos, por lo que deben de realizarse por ci-rujanos entrenados ó bajo la supervisión de ellos.


1.- Dolenc VV, Skrap M, Sustersic J, Skrbec M, Morina A (1987) Atranscavernoustransesellar approach to the basilar tip aneurysms. Br J Neurosurg 1: 251–2592.- Lawton MT (2002) Basilar apex aneurysms: surgical results andperspectives from an initial experience. Neurosurgery 50: 1–83.- Wascher TM, Spetzler RF (1995) Saccular aneurysms of the basi-lar bifurcation. In: Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG (eds) Neu-rovascular surgery. McGraw-Hill, New York, pp 729–7524.- Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD(1976) Microsurgical pterional approach to aneurysm of the basilar bifurcartion. Surg Neurol 6: 83–915.- Heros RC, Lee SH (1993) The combined pterional=anterior tem-poral approach for aneurysms of the upper basilar complex: technicalreport. Neurosurgery 33: 244–2516.- MacDonald JD, Antonelli P, Day AL (1998) The anterior sub-temporal, medial transpetrosal approach to the upper basilar artery and ponto-mesencephalic junction. Neurosurgery 43: 84–897.- Neil-Dwyer G, Lang DA, Evans BT (1997) The effects of orbi-tozygomatic access for ruptured basilar and related aneurysms onmanagement outcome. Surg Neurol 47: 354–3598.- Sano K (1980) Tempora-polar approach to aneurysms of the basi-lar artery at and around the distal bifurcation: technical note. NeurolRes 2: 361–3679.- Shiokawa Y, Saito I, Aoki N, Mizutani H (1989) Zygomatic tem-poropolar approach for basilar artery aneurysms. Neurosurgery25: 793–79610.- Day DJ, Giannotta SL, Fukushima T (1994) Extradural tempo-ropolar approach to lesions of the upper basilar artery and infrachias-matic area. J Neurosurg 81: 230–23511.- Yasargil MG (1984) Microneurosurgery. vol. 2. Thieme-Stratton, New York, pp 232–29512.- Matsuyama T, Shimomura T, Okumura Y, Sakaki T (1997) Mo-bilisation of the internal carotid artery for basilar artery aneurysmsurgery. Technical note. J Neurosurg 86: 294–19613.- Peerless SJ, Drake CG (1988) Surgical techniques of posteriorcerebral aneurysms. In: Schmidek HH, Sweet WH (eds) Operativeneurosurgical techniques, vol. 2. Grune and Stratton, Orlando,pp 973–98914.- Post N, Russell SM, Jafar JJ (2005) Role of uncal resection in optimizing transsylvian access to the baslar apex: cadaver investiga-tion and preliminary clinical experience in eight patients. Neurosur-gery 56 ONS Suppl 2: ONS-274–ONS-280

Dirección de correo electrónico: [email protected]


Abstract: Takotsubo cardiomyopathy is a neurogenic cardiac injury related to various central nervous system diseases including subarachnoid hemorrhage. Its clinical spectrum includes ECG changes (QT prolongation, large T and U waves and large inverted T waves) and elevation of myocardial injury markers, such as creatinin fosfokinasa (CPK) and troponin. Thus, it can be misdiagnosed as an acute coronary syndrome. We report a case of this kind of cardiomyopathy associated with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) misdiagnosed and treated initially as acute myocardial infarction. After making the correct diagnosis, the patient was treated successfully by endovascular technique. The neurosurgeon must recognize this entity and avoid incorrect and potentially dangerous therapies in patients with subarachnoid hemorrhage.

Key words: neurogenic cardiomyopathy, subarachnoid hemorrhage.

Cardiomiopatía de takotsubo asociada a hemorragia subaracnoidea aneurismática

• Dr. Alexander Petgrave Pérez, Dr. Alejandro Vargas Román, Dr. Juan I. Padilla Cuadra Servicio de Neurocirugía, Departamento de Neurociencias, Hospital R.A. Calderón Guardia, C.C.S.S

Resumen: La cardiomiopatía de takotsubo es una lesión cardiaca neurogénica asociada a diferentes tipos de enfermedades del sistema nervioso central incluyendo la hemorragia subaracnoidea. Su espectro clínico incluye cambios electrocardiográficos (prolongación del intervalo QT, ondas T elevadas, ondas U e inversión de la onda T) y elevación de los marcadores de lesión miocárdica como la creatininfosfokinasa (CPK) y la troponina. Debido a lo anterior es probable confundir esta entidad con un síndrome coronario agudo. Se reporta un caso de este tipo de cardiomiopatía asociado a hemorragia subaracnoidea aneurismal (HSA) y que fue inicialmente diagnosticado y tratado como infarto agudo del miocardio. Luego de haber realizado el diagnóstico correcto, la paciente fue exitosamente tratada por medio de terapia endovascular. El neurocirujano debe conocer esta entidad para evitar medidas erróneas y peligrosas en pacientes con hemorragia subaracnoidea.

Palabras clave: cardiomiopatía inducida por estrés, hemorragia subaracnoidea.

Introducción

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es un proce-so severo del sistema nervioso central que se asocia a complicaciones sistémicas. Estas complicaciones inclu-yen las del sistema cardiovascular y se ha descrito la presencia de una disfunción reversible del ventrículo izquierdo denominada como cardiomiopatía inducida por estrés (1).

Un subtipo específico de esta entidad es llamada car-diomiopatía de takotsubo o síndrome de abalonamiento apical (2). Esta cardiomiopatía ha sido reconocida como una forma especial de disfunción ventricular reversible y puede asociarse a cambios electrocardiográficos y ele-vación de marcadores séricos de lesión miocárdica que fácilmente pueden ser confundidos con un síndrome co-ronario agudo. Se han reportado casos de hemorragia subaracnoidea que presentan datos que corresponden a esta entidad y fueron equivocadamente diagnosticados y tratados como infarto agudo del miocardio. El propó-sito de este artículo es que el neurocirujano reconozca clínicamente esta entidad como complicación cardio-vascular de la HSA y pueda intervenir oportunamente en el diagnóstico y tratamiento de la causa primaria.

Resumen de caso

Una paciente de sexo femenino de 57 años, ingresó al servicio de urgencias con historia clínica de cefalea y disminución de fuerza en hemicuerpo derecho aso-ciados a desorientación y letargia. No hubo referencia o historia de dolor torácico. El examen físico inicial reveló distensión yugular y abundantes crépitos a la auscultación pulmonar. La radiografía torácica mostró infiltrados pulmonares bilaterales compatibles con con-gestión. El examen neurológico fué normal excepto por leve disminución de la fuerza en hemicuerpo derecho; no se documentó rigidez nucal. El electrocardiograma reveló inversión profunda de ondas T en derivaciones inferiores y precordiales compatibles con lesión miocár-dica (fig. 1).

Figura 1: Eelectrocardiograma que muestra inversión de onda T y prolongación de intervalo QT en DI, DII, aVL y dV1-V6.

12 Dr. Alexander Petgrave Pérez

Dados los hallazgos electrocardiográficos y la pre-sencia de signos clínicos y radiológicos de congestión pulmonar se sospechó síndrome coronario agudo aso-ciado a falla cardíaca y se ordenan otros estudios com-plementarios. Los exámenes de laboratorio mostraron: glicemia = 150 mg/dl; nitrógeno ureico = 17 mg/dl; creatinina = 0.94 mg/dl; sodium = 147.8 mmol/L; po-tasio = 3.41 mmol/L; creatininfosfoquinasa =328 U/L; creatininfosfoquinasa - MB = 8 U/L y troponina T = 0.292 ng/ml (normal menor a 0.01 ng/ml). Debido a la cefalea asociada, se solicita una tomografía de cráneo con contraste la cual es considerada como dudosa por hemorragia subaracnoidea.

Se realizó una punción lumbar y el análisis del lí-quido cefalorraquídeo presentó abundantes eritrocitos. Este hallazgo es interpretado como punción lumbar traumática. El manejo de la paciente continúa siendo acorde a un síndrome coronario agudo y es tratada con diuréticos, aspirina y estatinas. Como parte de este abordaje se solicita un ecocardiograma que revela una fracción de eyección de 30 % con un hallazgo inespera-do de hipokinesia franca y abalonamiento de la región apical del ventrículo izquierdo (fig. 2).

Las determinaciones subsecuentes de la troponina T muestran un patrón atípico fuera del rango esperado para un infarto del miocardio. Se replantea el diagnós-tico de HSA asociado a probable cardiomiopatía por es-trés tipo takotsubo. Se solicita la valoración al servicio de Neurocirugía y una nueva tomografía de cráneo confirma la HSA (fig. 3).

Se realizó una arteriografía cerebral y se detecta un aneurisma de la arteria comunicante anterior, cuyas dimensiones son: 7.4 mm x 6.3 mm (fig. 4).

Figura 2: Ecocardiograma transtorácico muestra abalona-miento apical.

Figura 3: Tomografía cerebral muestra cambios sutiles en re-lación con hemorragia subaracnoidea.

Figura 4: A. Imagen del aneurisma en incidencia lateral; B. imagen del aneurisma en incidencia oblicua.

A

B

Vol. 24. Nº 1, 2011 Cardiomiopatía de takotsubo 13

Dos semanas después, el ecocardiograma muestra normalización de la fracción de eyección y reversión to-tal del abalonamiento apical. La paciente es egresada sin signos de falla cardíaca.

Discusión

La relación entre lesiones del sistema nervioso cen-tral y manifestaciones cardiovasculares ha sido clara-mente reconocida desde hace mucho tiempo. En 1947, Byer, Ashnan y Toth reportan por primera vez cambios electrocardiográficos asociados con enfermedades del sistema nervioso central (3). En el caso particular de la HSA, estas anormalidades pueden encontrarse entre 50% y 100 % de los casos (4, 5, 6). Las repercusiones cardíacas de la HSA no se limitan a cambios electrocar-diográficos sino que, además, puede presentarse dis-función ventricular. Esta alteración es transitoria y re-versible y es reconocida actualmente dentro del grupo de las llamadas cardiomiopatías inducidas por estrés. La forma más conocida es denominada cardiomiopatía de takotsubo. Ésta fue inicialmente descrita por Dote et al. (7) y debe su nombre a la forma que adquiere el ventrículo izquierdo, la cual asemeja una trampa japo-nesa para pulpos o takotsubo (tako en japonés significa pulpo y tsubo significa jarra). Esta entidad se describe principalmente en mujeres posmenopáusicas entre 60 y 75 años (7, 8). Se asocia a cambios electrocardiográficos indistinguibles de un síndrome coronario agudo y es ca-racterístico el hallazgo ecocardiográfico de hipoquinesia apical con movilidad conservada o, incluso, aumentada de regiones basales (9, 10, 11). Esta disfunción ventricu-lar ocurre aun en ausencia de enfermedad coronaria (12, 13). Sin embargo, estudios ultrasonográficos coronarios han demostrado posible obstrucción arterial transitoria (14). Aunque para realizar su diagnóstico debe descar-tarse obstrucción coronaria por angiografía, muchos de estos enfermos están demasiado inestables para este procedimiento diagnóstico. Sin embargo, la presencia de las alteraciones ecocardiográficas globales reversi-bles y un perfil atípico de elevación de marcadores de necrosis miocárdica hacen sospechar el diagnóstico de una cardiomiopatía por estrés.

Clínicamente, se puede presentar dolor precordial indistinguible de angina pectoris por cardiopatía isqué-mica. Además, se presentan cambios electrocardiográ-ficos similares a un infarto de miocardio, incluyendo supradesnivel del segmento ST e inversión de la onda T. Es también frecuente la prolongación del intervalo QT. Es importante resaltar que estos cambios electrocardio-gráficos aparecen aun en pacientes con coronarias nor-males, tal como reportan Cropp y Manning(15).

Un hallazgo que puede agregar confusión y dificul-ta el diagnóstico diferencial con un síndrome coronario

agudo es que este último también puede presentarse en esta cardiomiopatía es la elevación de los niveles de creatinfosfoquinasa y troponina, los cuales poseen un valor pronóstico (16) (17).

Los mecanismos causantes de este fenómeno no están totalmente dilucidados. Se ha propuesto que en estados de severo estrés o en presencia de lesiones ce-rebrales severas, como una hemorragia subaracnoidea, se produce una masiva liberación de catecolaminas que induce lesión miocárdica. Offerhaus y Van Gool demos-traron en 1969 un aumento de catecolaminas en el tejido cardíaco en presencia de hemorragia intracraneal (18). Un modelo animal corroboró la hipótesis de aumento de la actividad simpática luego de HSA (19). Se desco-noce el mecanismo mediante el cual esta descarga de catecolaminas produce disfunción miocárdica con pre-dilección en la región apical. Lyon y Rees proponen que el exceso circulante de epinefrina induce un fenómeno denominado tráfico de estímulo en el que se da un efec-to inotrópico negativo (20) y la aquinesia apical podría explicarse por la distribución de receptores de cateco-laminas. Mori, H., Hishi, et al. demostraron que en el corazón canino hay una mayor concentración de recep-tores en el ápex (21).

Es importante que los médicos conozcan la asocia-ción de esta entidad con la hemorragia subaracnoidea para dar tratamiento oportuno de la causa y que no sea erróneamente tratada como un evento cardíaco prima-rio con anticoagulación, e incluso fibrinólisis, que se-rían de consecuencias letales. Una forma para distinguir estas entidades es el patrón de elevación de creatinfos-foquinasa y troponina las cuales en el infarto del mio-cardio son diferentes a la HSA (22).

Lee (23) y Deininger (24) reportan que la disfun-ción ventricular es transitoria y su pronóstico es benig-no en la mayoría de los casos. En una serie de 13 casos, todos los pacientes sobrevivieron en un seguimiento de 5 años (25). Aunque se reporta la mejoría de la fracción de eyección luego de tratamiento quirúrgico, también se ha reportado nuevo empeoramiento cuando se presenta vasospasmo tardío (26).

Finalmente, debe recordarse que el retardo en el diagnóstico de una hemorragia subaracnoidea puede comprometer el pronóstico. Schievink et al reporta-ron errores diagnósticos en hemorragia subaracnoidea aneurismática en 95 de 334 pacientes (27). Los diagnós-ticos erróneos más comunes fueron migraña, desgaste mental, sinusitis e influenza. Hasta 37 % de todos los pacientes referidos a la Universidad de Iowa por HSA fueron inicialmente diagnosticados incorrectamente y, como dato importante, algunos mal diagnosticados como cardiopatías, incluyendo infarto del miocardio (28, 29, 30).

14 Dr. Alexander Petgrave Pérez

El caso presentado las dificultades diagnósticas que pueden presentarse en asociación a una hemorragia subaracnoidea. En el caso del síndrome de Takotsubo, es factible generar confusión al presentarse datos de cardiopatía sin embargo, sus características ecocardio-gráficas y electrofisiológicas asociadas a una buena his-toria clínica pueden facilitar la detección del sangrado intracraneano y así modificar positivamente su historia natural.


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Neurocirugía y arte

Dr. Adrián Cáceres ChacónHospital Nacional de Niños, “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, San José, Costa Rica.

Correspondencia: Servicio de Neurocirugía, 4o Piso, Hospital Nacional de Niños, Paseo Colón, San José, Costa Rica email: [email protected]. Giuseppe Arcimboldo 1566, Kunsthistorisches Museum, Vienna.

La obra de Giuseppe Arcim-boldo ha cobrado notoriedad en tiempos recientes y esto ha dado paso a exposiciones desde las celebradas en los Jardines de Luxemburgo en Paris hasta el Museo Metropolitano de Arte en Nueva York.

Su obra, provocadora e in-trépida para sus tiempos ha sido considerada la precursora de mo-vimientos como el surrealismo y se ha dicho por Comanini que el contemplar las alegorías de Ar-cimboldo inevitablemente debe llevarnos mas allá de la estimula-ción visual o un tema de conversa-ción. En la natulaleza Proteica de Arcimboldo podemos identificar que el buen pintor no solo domina su arte sino que, además requiere de un conocimiento de la estética del mundo natural que lo rodea.

El paralelismo entre la obra pictorica de Arcimboldo y el uomo universalis que domina la ciencia y el arte así como la na-turaleza filosófica y poética de nuestro entorno nos lleva a re-flexionar en ese ideal que como neurocirujanos debemos alcanzar al dominar la anatomía, histología y fisiología traducida en las tex-turas de los diversos tejidos que involucran el cuerpo humano así como sus alteraciones producto de la enfermedad.

La alegoría del fuego, pintada por Arcimboldo en el seno de la monarquía Habsburgo, representa una cabeza dispuesta a partir de diversos elementos igneos que nos recuerda lo complejo de nuestro arte y de los medios de razo-namiento, tecnología y habilidades que debemos cultivar para proporcionar alivio a nuestros pacientes.


El 28 de febrero 2011 se efectuó la elección de la nueva directiva en el Restaurante Lemoncello, San José , ha sido una de las más concurridas. El fiscal de la Asociación Dr. Juan Luis Segura Valverde recordó los lineamientos y la actividad se fue desarrollando dentro de un marco de respeto y camaradería.

Previa a la elección el entonces presidente Dr. Alexander Parajeles Vindas expone los logros que se realizaron durante los 2 años de ejercicio, agradeciendo a cada uno de los integrantes de la Asociación. Dentro de los proyectos que se concretaron fueron el inicio de la maestría en Neurociencias por parte de la Universidad de Costa Rica que permitirá reconocer académicamente los conocimientos de aquellos asociados que opten por realizarla. El XIV Con-greso Centroamericano de Neurología desarrollado en Noviembre 2011, en el Hotel Corobicí, el cual permitió unir esfuerzos nacionales e internacionales en torno al diagnóstico y manejo de las principales enfermedades neurológi-cas, siendo un logro por el alto nivel académico de los expositores y por la asistencia de más de 100 personas en cada uno de los tres días del evento. La continuidad de la revista Neuroeje gracias al empeño de su editor y cada una de las actividades académicas fueron mencionadas y reconocidas en su verdadera dimensión. El Secretario Dr. Alejandro Vargas Román y el tesorero Dr. Manuel Carvajal Lizano completaron el informe de labores .La nueva directiva se fue eligiendo para cada uno de los siguientes puestos, concluyendo la actividad con las palabras del nuevo presidente 2011-2013 Dr. Dennis Chinchilla Weinstock.

Elección de Junta Directiva Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas 2011

Dr Alexánder Parajeles Vindas –presidente 2009-2011 , Dr Dennis Chinchilla W. Y., Dr Alejandro Vargas Román –presidente y secretario 2011-213.

Vol. 24. Nº 1, 2011 Elección de Junta Directiva Asociación Costarricense de Ciencias Neurológicas 2011 17

Agradecemos a la directiva previa y a la actual el compartir su tiempo en aras de una Asociación que vela por la formación humanitaria y académica de sus asociados.

Atentamente

Junta Directiva 2009-2011


Resumen: Se propone una forma de cuantificar el diagnóstico de Esclerosis Múltiple, iniciando el proceso con el evento clínico y completando los conceptos de diseminación en tiempo y espacio por resonancia magnética.

Palabras clave: Esclerosis Múltiple, diagnóstico.

Criterios diagnósticos de Esclerosis Múltiple, una forma de cuantificarlos

• Dr. Alexander Parajeles VindasNeurólogo Hospital San Juan de Dios, San José , Costa Rica.

[email protected]

Cuantificar nos ayuda a tener más certeza diagnós-tica, en Esclerosis Múltiple (MS) el diagnóstico descan-sa en la triada de diseminación en tiempo, espacio y au-sencia de una mejor explicación1 .

Diseminación en tiempo (DIT) y espacio (DIS) se puede demostrar clínica y radiológicamente2,3,4,5 y son los pilares para un diagnóstico temprano, quedando los potenciales evocados visuales en un plano secundario. El análisis de LCR tendrá más utilidad en las formas pri-mariamente progresivas.

En el diagnóstico de Esclerosis Múltiple siempre va a ser un evento clínico el que inicia el proceso diagnós-tico. Los brotes son la diseminación en tiempo desde el punto de vista clínico y las anormalidades de la explo-ración la diseminación en espacio.

En ausencia de una mejor explicación y ante la pre-sencia de eventos clínicos aislados típicos (óptico, tallo cerebral o médula espinal) es necesario que comple-temos 2 diseminaciones en tiempo y 2 en espacio para considerar el diagnóstico. Por lo que la sumatoria en un CIS (Síndrome clínico aislado / Síndrome desmielini-zante agudo) será siempre 4 para que sea considerado como una Esclerosis Múltiple: 1 DIT clínica que es el brote, 1 DIS que es la exploración anormal de ese brote y nos falta completar por MRI 1 DIT y 1DIS.

El análisis anterior nos puede simplificar el razona-miento para hacer el diagnóstico en otras presentaciones como es el caso de 2 brotes y 1 solo hallazgo anormal. Recordar la fórmula: MS = 2 DIT + 2 DIS ( descartando una mejor explicación). Con el ejemplo previo tendría-mos la siguiente situación:

MS = 2 brotes (2 DIT) + 1 hallazgo anormal (1 DIS), me hace falta 1 DIS . La resonancia magnética podrá de-mostrar criterios de diseminación en tiempo pero ya los tenía clínicamente (2 brotes) , entonces sólo necesitamos

contar con el criterio de DIS por resonancia para com-pletar la sumatoria de 4.

Las combinaciones de las diferentes posibilidades corresponde al siguiente cuadro. Debe interpretarse por resonancia que un valor de 1 significa la presencia de los criterios actualmente recomendados para DIS y DIT y que son explicados por Polman (1) y colaboradores en su reciente revisión de los criterios de McDonald. Y 0 significaría la no necesidad de contar con dicho criterio para el diagnóstico. Se aconseja que, de no contar con los criterios por resonancia, es mejor dejar el espacio va-cío para ser completado en la evolución

La forma MS SP es una situación especial pero por clínica y exploración ya cumple 2 criterios y para com-pletar los 4, tomaríamos 2 de 3 criterios recomendados en el mismo artículo.

En el cuadro anterior se prefirió dejar la palabra bro-te a la par de resonancia para recordar que cuando no se cumplen los criterios en el primer evento desmielinizan-te, el cuadro podría ser completado por nuevos brotes o anormalidades en la exploración, o en su ausencia, por una resonancia control.



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MS = 2 DIT + 2 DIS

No mejor explicación

Cuadro 1. Resumen de posibles combinaciones de eventos según la evolución clínica del paciente.

DIT : diseminación en tiempo DIS : diseminación en espacio

Criterios de DIS y DIT 6, 7:

MRI DIS 1 lesión en T2 en 2 de 4 lugares : yuxtacortical , periventricular , Infratentorial , medular

MRI DIT : 1.Una nueva lesión en T2 o una GD + en MRI control

2.Lesión GD neg simultánea con otra Gd + en MRI

Presentación DIS DIT

Clínica (DIT)

Exploración(DIS)

Brote MRI Brote MRI Total criterios

2 brotes 2 anl 0 0 4

2 brotes 1 1 0 4

1 brote 2 0 1 4

1 brote CIS

1 1 1 4

1 brote MS SP

1 2 de 3: Cerebro, Médula, BOC

0 4

Sumario - BINASSS

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