AÑO XXXIMARZO DE 1964 - ~UMERO 356

TOMO XXI

BVISTA MEDICA

Dr. ESTEBAN LOPEZ V.

Teléfono 2920

lete do. Redacción

MENSUAL

Dr. lOSE MI.. QUIRCE M.Director del Hospital

San Juan de Díos

Dr. n:RNANDO ZELEDON P.

fundador

San José. Costa Rica

Dit~c1nt

PUBLICACION

Dr. MAX TERAN V.

Presidente del Colegio deMédicos y Cirujanos

DE COSTA RICA

A?ENDICECTOMIA PROFlLACnCA CON INVAGINACION DEL MU·NON AL TIEMPO DE UNA CESAREA

_ ;;;" .... r r: 1" t, _ ¡:¡-- l'

DIRECCION y ADMINISTRACION

CUERPO CONSULTIVO

-CUADRUPLES CON TRANSFUSION DE FETO •• FETO UN PRODUCTODE ANEMIA Y OTRO CON POLICITEMIAí P,,:. ""1': 1 .\ .... -

Dr. IOAQUIN ZELEDON ALVARADO

.-ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO~... l::'''-::-.n.::l.::' 17' f ,Jo A'r 'L- f-"'I- Y,d .• :" S

Oc. MANUEL ZELEDON P.

: -SINEQUlAS UTERINAS;:. ""'",c.:.:: /,r-:r:::Jo M r" J'cr p",r<.-:' -\

Ministro de Salubridad Pública

Apartado 978

REVISTR mEDlCR DE COSTR RICRAño XXXI

SAN JaSE, COSTA RICANúmero 358

MP~RZO DE 1964

Tomo XXI

Ouádruplesa Feto un

y

con Transfusión de FetoProducto con Anemia

otro con PolicitemiaPor

Dr. Rodrigo Loría Cortés *

La Gestación Múltiple.

Las causas son desconocidas según Poter (1) durante elperíodo de mórula podria producirse una divisi6n por influen­cias externas que iniciara dos o m6s organismos, estos casos se·dan les de gemelos monozigóticos o verdaderos. Easlman (2)dice que al llegar a la gastrulaci6n se forman dos áreas embrio­narias.

Con respecto a gemelos, un tercio son monozig6ticos y dostercios serían no verdaderos o dizig6ticos o fraternos; en este úl­timo caso la fecundación seria de dos óvulos, naturalmente pordos espermatozoides. En cuanto a gestaci6n con mayor númerola situación serlo la misma. De un solo 6vulo fecundado por unsolo espermatozoide derivarian trillizos, cuádruples, quintup!es,etc. Las quíntuples Dionne según Mc Arthur eran mono-ovula­res. También se da el caso de fecundaci6n de varios 6vulos engestaci6n múltiple.

Stockar mencionado por Eastman (2) establece una rela­Clan entre gemelos mono-ovulares y monstruos dobles, entre losque incluye los siameses.

En la especie humana lo normal es un solo producto. Estaes la opini6n de Eastman, (2), De Lee (3) y Dexeus (4). Se refiere

* Jdc del Servicio dr Pcdi¡'\tría del Instituto !v1<acrno Infantil e-.lfit.

Cátedra de Pediatría.Escuela de Medicina.Universidad de Costa Rica.

Trabajo pres{'ntado en el XXXII Congreso Médico Nacional.

90

además que en animales de un solo organismo como vacas y ye­guas, la gestación múltiple corre pareja con la presencia de al·guna patologla, citándose la endometritis.

Abora bien existen dilerencias raciales importantes; entreel pueblo japonéS la lrecuencia de gemelos es la mitad que enlos Estados Unidos.

La incidencia por edad es también muy variable, siendomayor la gestación múltiple en mull1¡:aras que en primlparas. Latendencia de gestación múltiple parece venir del lado de lamadre pero también se dan ejemplos de provenir del lado pa­terno.

Comentario sobre gestaciones múltiples más notablesen la literatura

Según Eastman (2) el eiemplo más extra.vagante de gesta­ción múltiple que registra la historia, sería el de la Condesa Mar­garet de Hagueneau referido en el libro de Ma¡¡riceu en 1668.el cual el mismo autor considera como un milagro o una lábula.de que la citada Lady Margaret en el año 1313 dio a luz 365 P'"queñuelos en un solo parto.

GESTACION MULTlPLE

Referencia Año N' Lu.gar

Eastman (2) 1200 7 HamelinLauler (De Lee) (3) 1527 7 ChileVassali (De Lee) (3) lees & SuizaBarluth (De Lee) (3) 1894 6 XEastman (2) 1903 6 Africa del SurBaudoin (De Lee) (3) 1904 6 XMc Arthury Ford (Eastman) (2) 1934 S CanadáDe Lee (3) 1937 S ChinaMc Arthur 1649y Ford (Eastman) (2) 1936 S Total 45

casos

De Lee (3) ? Trillizospor 7 veceS

Acosta yfrancia

Arguedas (S) 1959 4 Costa Rica

CUADRO N' 1

91

Comenta Easfman que una comadrona con inclinación ha·cia las matem6ticas contó como embriones las vesiculas de unomola hidatiforme.

Ver cuadro N° I que se explica por si solo. El caso de CostaRica se presentó en el Hospital Central del Seguro Social, ha·biendo fallecido una de las cuádruples a los pocos dias por carodiopaUa congénita.

Ver cuadro N' 2 que también se explica por si solo.

INCIDENCIA - GESTACION MULTlPLE

Referencia

Helin (Eastman) (2)

Grenlich (De Lee) (3)análisis de

120.000.000 partos

Gusoni (De Lee) (3)

{{~

gemelos l x 89Trillizos I x 892Cuádruples I x 893

Gemelos I x 85Trillizos I x 7.628Cuádruples I x 670.634

Quintuples l x 41.600.000

CUADRO N' 2

Placenta y Gestación Múltiple: En placentas de gemelos sepueden encontrar las siguientes cuatro variedades:

1° Separada. Diamniótica. Dicoriónica.(Gemelos Fraternos).

2' Fusionada. Diamniótica.. Dicorión;ca.(Gemelos fraternos pero a veces idénticos).

3" Fusionada. Diamniótica. Monocoriónica.(Gemelos idénticos).

4' Fusionada. Monoamniótica. Monocoriónica.(Gemelos idénticos).

Estas variaciones son aplicables a gestación múltiple demás de dos productos.

Fenómeno de sangrado de un gemelo en aIro.

92

Según Kendall (6), este fen6meno se presenta con másfrecuencia de lo que se cree y en los últimos años se han pu­blicado varios casos de gemelo" idénticos, uno anémico y olropolicitémico. Falkne.·, citado por Kendall (6), acumula )3 casoscon uno propio y Kendall agrega tres más biendo falle=ido ungemelo en el segundo par. No hay referencia a trillizos o cuá­druples. En total pues, 16 casos.

En los tratados de Eastman (2), De Lee (3) y Dexeus (4),

se hace referencia al fen6meno y se muestran gemelos donadory receptor muertos, en varias 16minas, pero no se necesita ca­suéstica de vivos.

Ahora bien, ¿por qué se produce el fen6meno de sangra·do de un gemelo a otro?

Existen anastomosis de los vasos sanguíneos que puedenser de tres variedades:

arteria - arteriavena - venaarteria - vena

Las anastomosis son rara vez en placentas dicoriónicas.que son las de los gemelos no verdaderos y ocasionalmente er.la de les verdaderos, lo que se explica porque si existieran ver­daC: eras anastomosis en productos que no son fenotípicamenteiguales al menos, el paso de sangres diferentes no seria tolerado.

En placentas monocori6nicas la anastomosis es com(mlas onastomosis arteria a arteria o vena a vena no son de sig­nificaci6n, aunque ambos tipos existen en la misma placent:!.Pero comunicaciones arterio-venosas s-i son re3ponsables de san­gramiento de un gemelo a otro. La demostraci6n se hace in­yeciando colorante en la arteria de la placenta de un gemelo yver su salida en la vena del sistema de la placenta del otrogemelo.

Recuérdese que normalmente las arterias vienen del fetoa la placenta para oxigenar la sangre y de ah! sale la vena qu"lleva sangre oxigenada o sea que son venas y arterias llevandosangres que parad6jicamente no les corresponden por su estruc­tura histológica. Cuando existe la anastomosis que hemos cita­do, se comprende que pase al feto receptor sangre de arteria oarterias umbilicales del otro producto a su vena umbilical.

93

El feto que es donador es más pe~ueño que su compa­ñero, el otro es grande, eritrémico y puede morir por insuficienciacardiaca o hiperbilirrubinemia.

Sacks citado por Kendall (6) recomienda sangrar al erit!é­mico y transfundir al anémico.

Material y Métodos.

Historia Clínica de Cuádruples

N° I 1. V H.N° 2 1. V. H.N° 3 1. V H.No 4 1. V. H.

Fecha de nacimiento: 9 de ooiubre de 1963.

Lugar de nacimiento: San Gabriel, Platanares de San Isi­dro de El General, Pérez Zeledón. Provincia San José.

Nombre del padre: H. V. c., agricultor.

Nombre de la madre: Ana María H. V., de 33 años (Foto

Foto No 1

Educación de la madre: 2° grado.

Antecedentes patológicos: Parotiditis en infancia y anemia.

Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Menorquia a los14 años ritmo, 22 x 4.

94

1) Embarazo 9 meses Hospital Sanlm~edido (no camina).

2) Embarazo 9 meses, En la casa,3) Embarazo 9 meses, En la casa,4) Embarazo 9 meses, En la casa,S) Embarazo 2'12 meses, En la casa,

Isidro de El GeneraL

SanaSanoSanoaberto,

Todos los atendidos en la casa fueron por empírica,

Exámenes de la madre efectuados en Instituto MaternoInfantil Cari!: Grupo Sanguíneo Rh (D) - (12 - 11 - 63),

A (n) - Padre: Grupo B (no,

Orina: probable pie\ocislilis,Hematocrito: 32,Hemoglobina: 597. 8,6·~

Eritrocitos: 3,880,000Leucocitos: 9,6üü,Eosin6lilos: 2 Segmentados: 81 Linfocitos: 17,Indice de color: ü.77,Heces: Trichuris, trichiura.V, O, R L Negativo

Tipo de parto: El padre asistió al parto alumbrando conuna candela. Presentación cefálica, aunque este dato no es deveracidad, Lo madre indica que había una sola placenta, loque es otro dato dudoso,

Foto N· 2

Las niñas se trasladaron el primer dio al Hospital de SanIsidro de El General en donde se colocaron en una incubadora,siendo atendidas por los médicos de esa Institución en Jormaconveniente.

9S

El 12 de noviembre llegaron en ambulancia a la Secci6nde Pediatrla del Instituto Materno Infantil Carit, (Foto N' 2) te­niendo las siguientes caracteristicas:

Peso Talla Cráneo

N' I 1.400 gr. Niña muy roja 40 cm. 29lfz cm.N' 2 1.290 gr. Niña muy pálida 40 cm. 29 cm,N' 3 1.250 gr. Piel rosada 41 cm. 28lfz cm.N' 4 1.555 gr. Piel rosada 41 cm. 30 cm.

La exploraci6n fue normal. No había problemas respirato­rio-pulmonar. Reflejos presentes de recién nacido normales. Mo­vilidad normal. Unicamente la niña N° 2, la pálida, presentabaintenso soplo holosist61lco de 2° a 4' E. l. l., grado 2 a 3 (clasili­caci6n de I a 6, que nos hizo pensar en una cardoipatia congé­nita; consultado el cardi61ogo de la Instituci6n aconsej6 una es­pera pues la precisi6n del diagn6stico no sería de ninguna uti­lidad práctica en ese momento,

Exámenes de Laboratorio:

Ver cuadro N' 3 en el cual se puede oservar que las Nos,y 2 tenían idénticos genotipos de grupo sanguíneo y sistema Rh

y las Nos. 3 y 4 los tenlan diferentes.

CUADRUPLES - GRUPO SANGUlNEO y Rh

Orden de nacimientoGrupo sanguíneoSistema

Rh - hr

l°ABDCe

dce

'20ABDCe

dce

3°ADCe

dce

4°ABDce

dce

CUADRO N' 3

Ver grálica N° 1. Se observa el hallazgo más interesanl",

la cuádruple N' I con un hematocrito fantásticamente elevado 81

a expensas de la N' 2 con una cifra de anemia farnca 32, LasNos. 3 y 4 con cifras normales poro prematuros: 58 y 53. Se do·

duce en consecuencia el sangrado de la N° 2 a la N° 1. lo cual

si era posible por ser genotipicamente ig~ales, a través de uno

supuesta anastomosis,

HEMATOCRITO

53

)' Z' 3' 4'

Gráfica N' 1

N" 1 N" 2 N° 3 N"4

Hemoglobina 134 ')', 19.5 gr. 52% 7.6 gr. 95"10 13.7 gr. lOO')', 14.4 gr.

Eritrocitos 6.080.000 2.410.000 4.240.000 4.700.000

Otros Exámenes de Laboratorio y Procedimientos

N° I N° 2 N° 3 N° 4

Leucocitos 6.600 13.950 7.600 16.450Hemoglobina 106')', 15.4 Transfusión 70"1. 10.2 70"1. 10.2Eritrocitos 5.390.000 de 40 cc 3.280.000 3.450.000

(8-11-63) (23-1O-63) (8-11-63) (8-11-63)Hematocrito

38 55 "l. 7.9(25-10-63) 2.410.000

Transfusión (20-11-63)de 45 ce

(11-11-63)Orina Normal Normal Normal Normal

Bilirrubinas máximas 6 Y 3 miligramos.

Evolución médica, disminución prácticamente total del so­plo encontrado en la niña N9 2.

Cuidados médicos y de enfennería.

19 Atención de enfermería con técnica conveniente.

2, Oxígeno en incubadora por 48 horas, se suspendió g-ra­cías a la excelente condición.

39 Incubadora Tipo E. y J. para mantenimiento de tempera­tura normal a las niñas de 369 a 37'i rectal.

4° Alimentación con suero glucosado, al 5 ~/o x 24 horas, porsonda gástrica. Luego leche materna exclusivamente porprimeros cuatro días y complemento Con leche materni­zada tipo Similac en cantidades progresivas hasta alcan­zar el requerimiento hídrieo de 150 ce por kilo de peso y120 calorías-kilo.

5° Administración de polivitaminas a todas y sulfato ferrosoúnicamente a las Nos. 2, 3 Y 4.

Dos transfusiones a la N '2.

Resultados:

Gráfica N' 2

98

Promedio diario de aumento hosta 25-11-63.

N' 1 26.1 gr.

N'2 28.1 gr.

N° 3 25.4 gr.

N° 4 25.2 gr.

Promedío de las 4 262 gr.

Foto No 3Costo

Como un c~)mentaxio cuño3:', h:rc'.end'J rBl-:J.-:'.ól. al, as.­'¡:::ecto económico del cuidado del prematuro, se ha ócho 8~J.

me real y jocosa que la carne del prematuro es la más COfa delmundo; y efectivamente así es.

Obteniendo los costos de estancia diaria en el InstitutoMaterno Infantil Carit, el total de estancia d,~ las cuatro niñas y

el aumento de peso logrado, nos resulta la libra de carne enaproximadamente r¡¡; 900.00 o sea el ki'.o en casi q¡; 2.000.00

RESUMEN Y CONCLUSIONES

a) Se presenta y publica por pnmera: vez en Cosb Biec e!

caso de cuádruples con sobrevido y pesos c,:mven~entes

para ser dados de alta.

99

b) Se describe el fen6meno de transfusión de feto a feto conun caso de policitemia y otro de anemia.

c) No se efectu6 terapia inmediata en la anémica y en lapolicitémica por el peligro en la primera de aumentar 1::1ictericia moderada que todo prematuro pesenta.

d) El cuidado médico y de enfermeria a base de profilaxis deinfecci6n. Incubadora. Alimentación apropiada, dieron losmejores resultados sin necesidad de multiterapia o uso dE'hormonas diversas que nunca han recibido la sanci6n deuna aprobaci6n cientHica seria. El aumento de peso delas cuatro niñas fue excelente.

BIBLIOGRAFIA

l.-POTTER E. L. Pathology of thc Fetus and thc ~('wborn. 1957. ThcYear Book. PubE~h('rs Ine. Chicago. XVIII. 574 pp.

2.-EASTMAN J. NICHOLSON. Obstetricia de WiIliams, 1960 3' edid6nl'n r:spañol. Uthl'a México. X. 1180 pp.

3.-DE LEE J .B.,_ GREENHILL J. P. Principios y Práctica de Obstl'tricia,1948. Uthe3 México. 1 Tomo. XX 732 pp.

4.--DEXEL'S F. SANTIAGO. Tratado de Obst<"tricia. Salvat Edito:-es S. A.Tomo 1, 1957, X;X. 708 pp.

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Sinequias Uterinas 1

Por

Dr. Cecilio Arando Meléndez *

DEFINICION

Dr. Oscar Robert Aguilar* *

Las sinequias uterinas son adherencias de las paredes in­(ernas de la cavidad. Tales adherencias pueden ser extensas quelleguen a provocar la desaparición completa de dicha cavidad.Suelen presentarse a nivel del cérvix o a nivel del cuerpo uterino.

HISTORIA

En 1894, Fristch publicó el primer caso de atresa total de Incavidad uterina, después de un curetaje post parto. En 1895 Veitreportó otro caso de atresIa del endometrio, con la amenorrea co­rrespondiente, también después de un curetaje post-parto. Hal­ban en 1917, publicó la primera observación de estenosis cicatri­dal del orilicio interno del canal servical, de igual entiologia, conhematometra y hematosalpinx. En 1927 Bass presenta una seriede 20 casos de atresia del os interno, después del aborto pro­vocado y en 1946 5tamer presentó 24 casos similares.

Pero no fue sino hasta la publicación de Asherman, de TelAviv, en 1948, ampliada en 1950, en que las sinequias uterinas¡ueron ampliamente clasificadas y reconocidas como entidad pa­tológica en Ginecología.

En Francia, Netter, Musset y Delsace son los que más hanaportado en el estudio de las sinequias uterinas, dando nuevaspautas en la etiologla, en la terapéutica y en la técnica quirúr­gica.

* Director del Instituto Materno lnlantil earit. Profesor Adjunto de la Cá­tedra de Obstetricia, Facultad de Medicina, Cniversidad de Costa RÍC'a.

** Médico Resídl"nte en Ginccolo~ía del In..tituto Materno Infantil earit.

Trabajo presentado en c-I xX,xn Congreso Médico ,:\jadonal Noviembrede 1963.

102

ETlOLOGIA

Las sinequias del cuello uterino pueden ser debidas a cau­terizaciones químicas o a electrocoagulaciones del cérvix, efec­tuadas en el tratamiento de una cervicitis.

También se pueden presentar después de curetajes endo­cervicales y aún ser espontáneas, en la meno~ausia. traducien­do un déficit estrogénico que provoca atrofia y puede causar ad­herencias y soldaduras del canal cervical. Las sinequias delcuer¡;o uterino y del istmo son debidas a las maniobras de eva­cuaci6n intrauterinas, como curetaje post aborto o post parto,raspado digital o a las maniobras de taponamiento intrauter;noy eón los curetajes biopsia.

Se ha observado que es mucho más frecuente, cuando es­las maniobras son hechas en un útero que acaba de estar em­barazado, pues el reblandecimiento de sus capas seria una causapredisponente de gran importancia.

Se pueden presentar también las sinequias espontáneasdel cuerpo uterino en la tuberculosis útero-cnexial y su mecanis­mo de producci6n se comprende fácilmente.

ANATOMIA PATOLOGICA

Las piezas de histerectomia muestran la existencia de ad­herencias, las cuales se presentan, preferentemente, en la parteinferior de la cavidad uterina o a nivel de los cuernos. Si las si­nequias son recientes se trata de simples coalescencias. Si sonantiguas son verdaderos cordones o puentes de miometrio nor­mal y a veces fibroso. Las sinequias pueden ser totales o par­ciales.

Las primeras son raras, y es frecuente encontrar dos o t:escavidades o vestigios de cavidades con endometrio que reaccio­na al influjo de las hormonas ováricas, lo que explica el hemat,,­metra que a veces se presenta. En ocasiones este endometrio seatrofia y no cambia cíclicamente.

DIAGNOSTICO

El interrogatorio tiene una gran importancia. En primer lu­gar, lo que llama la atenci6n es la hipomenorrea, es decir la dis­minuci6n de la sangre de las reglas que puede llegar hasta laamenorrea. Estos fen6menos se han instalado inmediatamentedes¡;ués de un parto o de un aborto seguidos de curetaje.

rlt3

Esta insuficiencia menstrual se acompmía de las mannes=1aciones cic1icas que generalmente se presentan con la regla: c-;:>n­

gesti6n mamaria, abdominal y a veces dismenorrea y dolorespélvicos.

A veces la consulta es por esterilidad O por aborto o repe­tici6n, sin que hayan problemas en el flujo menstrual. Al examenUsico no se encuentra ninguna otra anomaUa.

Se constata un aspecto ginecol6gico y una actividad hor­monal normal. La implantaci6n del vello pubiano es normal, loslabios mayores son bien pigmentados, la vagina es suave y hú­meda y no hay ninguna anormalidad útero-anexial. Todo estoviene a demostrar que el problema no reside en el funcionamien­to hormonal, sino en el endometrio. A veces se cuenta con otrodato sumamente importante y es el lracaso de los tratamientoshormonales y particularmente de los ciclos artificiales aunque€stos hayan sido correctamente aplicados.

Los frotis vaginales, la curva de temperatura basal y lasdosificaciones hormonales son normales, lo cual viene, aún m6s,a confirmar que el problema es únicamente de receptividad ute­rina.

Dos exámenes darán el diagn6stico definitivo: en prime'lugar la histercmetrla y después la histerosalpingogralia.

En la histerometria se encuentra a veces la dificultad parafranquear el orificio cervical interno. Otras veces, cuando se halogrado pasar dicho orificio, el hister6metro choca contra los obs­táculos que forman las sinequias. Si se empuja un poco fuerteel. hister6metro, se podrá vencer el obstáculo, maniobra no re­comendable por el peligro de perforaci6n uterina. A veces la his­terometría nos puede dar un reporte falso y creer que no hayadherencias, cuando en realidad lo que ha sucedido es que elhister6metro ha pasado entre dos sinequias o ha roto las másnuevas, llegando con facilidad al fondo del útero.

La histerosalpingogralia es determinante y nos cará, deacuerdo a la extensi6n de las lesiones: la ausencia completa d<t10 ""ovit:kl'd ute"'lnc ~umamente rar(.. e lr:~ imáqe~H~3 ktcunarm,;,úni~a~ o múltipies, sin ninguna s~::;tem.':izaci6n das=riptiva, peroleniendo la car'"tcterística de ser de bodes netc". e" sacabc,:c­d,"d, e en "rompecabezas" y que no desaparecen ni a la repie­ción ~i a la deplec:ón uterina. Estas imágenes sen consten tes ent"oos las placas tomadas.

104

Lo biopsia de endometrio es a veces imposible de hacer.Cuando se puede obtener un fragmento, el estudio hisb·putol6­gico es reportado de acuerdo a lo que yo se habló en An.~tomia

Patológica.

TRATAMIENTO

En realidad, depende de varios puntos: en primer lugarexisten ¡:;ocientes portadoras de sinequios uterinos que estarán.le acuerdo con seguir con toles sinequios, cuando sepan que és­tos les impedirón seguir teniendo hijos. Otros, considerando queel tratamiento quirúrgico do pocas pasibilidades de un nuevoembarazo, prefieren no someterse al riesgo quirúrgico.

Otras, su principal problema seró lo preocupación del déficit"n sus reglas, y harán cualquier cosa par recobrar su flujo mens­trual normal.

Algunas con deseos de tener otro hijo, también no dudaróna someterse a un tratamiento quirúrgico.

Es necesario insistir que ningún tratamiento médico ai5~

lado, podró curar este padecimiento. Se debe, por lo tanto, hacerun tratamiento quirúrgico que estará dirigido a rom¡:;er los adhe­rencias existentes. Cuando la s;nequia es "nuevo", es decir, demenos de un año la vio vaginal estaró indicada. Las adher",,·cias serán rotas par medio de los dilatadores de Hegar, usadoslenta y progresivamente, con todas los precauciones del caso. Sedejaró en la cavidad uterino un balón de goma infloble de 10 O

14 dios. Si lo sinequio es "viejo", de mós de un año, el tratamien·to es por las vlas abdominal y vaginal, es decir mixto. Un equipohace, par vio vaginal, la dilatación y otro equipa, par vla abdo­minal, hace la histerotomla y libera las adherencias que quedan.dejando un globo inflable dentro de la cavidad uterina. Despuésde lo operación se darán antibióticos y estrógenos con pregeste­rona, para provocar la regeneración rópida del endometrio.

Los resultados son buenos en relación a la función mens-truoL

En cuanto 01 porvenir obstétrico, los resultado no son muyhalagüeños, pues los embarazos logrados des¡;ués de la libera­ción de adherencias, muy raramente llegan a término, siendo elparcentoje de prematuros muy elevado. Ademós, se han repor­tado varios casos de malformaciones congénitas del recién na­cido.

105

BIBLIOGRAFIA

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3.-SY!><ECHIE UTERINE TOTALE: GROSSESSE APRES INTERVEN·TION Des. M~irc G. rt Bumad A. Bulletin de la Federatían des So~

cíetés de Ginecologic. et d'Obstetrique de languc fr.menisc. Tomo 14,N 92, abril _ mayo, 1962, pág. 140.

4.-TRAUMATIC UTERINE SYNECHIAE: A COMMOX CAVSE OT'MENSTRUAL INSUFICIENCY, STERILITY, A'I;D ABORTION. Dm.:\etter P., Musset Rcné y colaohrodon's American Journal o[ Obstctric..and Gynccology Vol. 71, S" 2, Feb. 1956, pág. 368.

5.-SYNECHIAR OF THE UTERINE CAVITY AFTER CVRETTAGFDr. Sil'gler Alvin M. Amerivan 1ourna) oí Obstf'trics and Gynt'co!ogyVol. 83, N' 12, Jun. 15, 1962, páR. 1595.

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7.-GINECOLOGIA RADIOLOGICA. Dalsace Jloan. Luis Mirade EditorBarcelona 1958.

8.-RADIOGRAPHIE EX GYXECOLOGIE. Xadal R.né. L.. éditions va­ria 1956.

9.-ATLAS D'HYSTEROGRAPHIE. Brocq P. Massnn .t Co.

Abdomen Agudo en el Adulto 1

Por

Dr. Longino Soto Pacheco • Dr. Amoldo Fernández Soto"Dr. Juan Jaramillo Antillón •••

Siendo el dolor abdominal agudo, uno de los sintomas quecon mayor frecuencia reclaman un diagnóstico y una terapéuticacorrecta, todo médico y con más razón todo cirujano, deberá es­tar preparado para interpretar rápida y acertadamente un paro­xismo abdominal pues en la mayoria de los casos, la vida del pa­ciente depende de la precosidad de ese diagnóstico.

El abdomen agudo, es un sindrome caracterizado par larápida a¡::arición de violentos dolores abdominales como síntomaprincipal de una enfermedad; sin embargo y aunque en la ma­yoría de los casos, el dato predominante es el dolor, en algunasocasiones hay un síntoma o signo que puede revestir mayor im­portancia o ser más aparente que ese dolor. El diagnóstico etio­lógico con frecuencia es inseguro, dado que el proceso pueae sercausado no sólo por diversas enfermedades abdominales, sinotambién por muchos padecimientos extraabdominales que lo pue­den simular.

El concepto cUnico conocido por "Abdomen Agudo" englobacomo se ve, enfermedades del abdomen que realmente requie­ren una operación de urgencia (úlcera períorada-apendicitis agu­da, embarazo extrauterino, etc)., y otros padecimientos que noprecisan de la laparatomia y que más bien esta pueCle agravar­los, (cólicos nefríticos-pancreatitis, etc). El precisar y descartarla índole no operatoria de ciertos abdómenes agudos es deseabley ha de procurarse por todos los medios posibles, y como diceel Dr. Zacarías Cope, no hay que permitir que las manos hábilesse adelanten al razonamiento. Sin embargo, si después del exa­men cuidadoso persiste la duda en el diagnóstico, lo mejor seráintervenir, ya que el porvenir de una crisis aguda abdominal essiempre imprevisible y la espera puede resultar fatal.

Trabajo hecho en cOopf'ración con el Hospital C("ntral del S("guro Social... Jefe Servicio Cirugía (A) H. C. S. S.

** Jefe de Clínica Servicio dt' Cirujitía (A) H. C. S. S...... R("sid('nte del Servicio de Cirugía. H. C. S. S.

lOS

Para simplificar el diagn6stico de cada una Je> los slndro­mes abdominales agudos, hemos prescindido aqui, de rarezas oenfermedades poco frecuentes capaces de dar esle cuadro, y úni.camente nos limitaremos a exponer los principales cuadros abodominales, con los datos de mayor interés, s'n pretender abarcartodos los sintomas o signos que una enfermedad puede presen­tar y sin detallar evoluciones atipicas que ocasionalmente danalgunos de estos padecimientos.

El trabajo lo hemos dividido en cuatro partes, de acuerdocon el tipo de dolor, contractura abdominal o el shock que son­capaces de provocar. Creemos que un esquema osi organizadoy mentalmente fijado, puede contribuir y facilitar el diagn6sticodiferencial en este tipo de emergencias.

Aparte de una breve revisi6n bibliográfica, hemos desa­rrollado en cada tema, el producto de la experiencia que hemostenido oportunidad de adquirir a través de los años, como ciru­janos de guardia.

ESQUEMA N. l

Enlermedadesque pueden simular un abdomen agudo

a) Tabes dorsal.b) C6lico saturnino.c) Neumonias basales.d) Infarto del miocardio.

ESQUEMA N° 2

Enlermedades q~o provc:;:m dolor abdominal agu~o, localizado.o düuso. sin shock y sin contradura abdominal

a) Apendicitis aguda.b) Diverticulitis de Meckel.c) Colecistitis o coleliatiasis.d) Adenitis mesentérica aguda inespedfica.e) C6lico nelrltico o uretera1.f) Embarazo extrauterino (no roto).g) Hernia incarcerada (sin gangrena).h) Oclusi6n intestinal (fase inicial).i) Anexitis aguda.j) Diverticulitis aguda.

lOe¡

ESQUEMA No 3.

Enlennedades que provocan dolor abdominal agudo. localizadoo ·clifuso. con shock y sin contractura abdominal

a) Pancreatitis aguda.b) Trombosis mesentérica.c) Aneurisma disecante o roto de aorta abdominal.d) Embarazo ect6pico (roto)e) Torsi6n de quiste del ovario.f) Oclusi6n intestinal severa (con isquemia. pero sin gangrena).

g) Rotura de 10Ueulos de Graf!.

ESQUEMA N° 4.

Enlermedades que provocan dolor abdominal agu/¡o. localizadoo difuso. con shock y contractura abdominal localizada

o generalizada.

a) Perforaci6n de úlcera péptica gastro-duodenal.b) Perforaci6n de vesieula biliar.c) Perforaci6n de intestino.d) Perforaci6n de apéndice.e) Perforaci6n de divertieulo de Meckel.f) Perforaci6n de absceso hepótico amibiano.

g) Perforaci6n de absceso sub/rénico.h) Pelviperitonitis aguda.i) Oclusi6n intestinal avanzada (con gangrena. ¡::erforaci6n y

peritonitis) .

ENFERMEDADES QUE PUEDEN SIMULAR UN ABDOMEN AGUDO

A) TABES DORSAL:

Puede originar las llamadas crisis tabéticas, caracterizadaspor dolor abdominal agudo localizado a la parte superior del ab­domen y acompañado de accesos de v6mitos continuos. El dolorcomienza bruscamente y puede durar horas o dias. simulando unabdomen agudo. El diagn6stico diferencial se hace tomando encuenta la falta de rigidez abdominal y la ausencia del dolor a ladescompresi6n brusca de la pared del abdomen, y par la presen­cia de algunos de estos sintomas; Signo de Argyl Robertson ani­socoria. abolici6n de los reflejos rotuliano y aquiliano. ataxia. ato­nia vesical. trastornos parestésicos y dolores fugaces en miembros

!líJ

inferiores, signo de Romberg, úlceros tróficas en planta de pies,etc. Se confirma lodo esto, con una reacción de Wassermann oV. D. R. L., positivas (reactivas) en sangre o liquido cefalorraquideo.

B) COUCO SATURNINO:

Se deben a intoxicaciones cromcas por plomo. En el có­lico saturnino, los dolores abdominales agudos son espasmódicosy suelen iniciarse en el hipogastrio, transmitiéndose difusamentea los miembros y al tórax (3). Para su diagnóstico se deben te­ner en cuenta; antecedentes de dolores neuriticos en miembrosinferiores o superiores y de trabajar en imprentas o con pintu­ras. Suele además haber, artralgias, ribete azul en endas, fetidezde aliento, encefalopatias con sintomas COmo: inquietud,. cefa­leas, temblores, convulsiones epile:ctiformes, etc. No hay leuco­citosis y sf basofflia punteada de los eritrocitos. La cantidad deplomo en sangre es mayor de 0,5 mg por mil cc. El estreñimien­to es un sintoma constante, y aun:::¡ue durante los espasmos dedolor la pared abdominal suele estar rigida, después cede, y ade­no hay dolor a la descompresión abdominal.

e) NEUMONlAS BASALES:

A veses pueden manifestarse, dando dolor abdominal alt",e inclusive en flanoos y fosas macas, y aparte de ese dolor, puedehaber vómitos y leve defensa muscular en parte superior del ab­domen, sin embargo es dificil equivocarse si se toma en cuentala existencia de antecedentes de gripes y la presencia de tos hú­meda con O sin esputo sanguinolento, disnea, aleteo nasal, fie­bre alta, escalofrios, dolor toráxico, cianosis, s;.gnos de conden­sación pulmonar y leucocitosis. Una radiograffa del tórax nosaclarará el diagnóstico.

D) INFARTO DEL MIC'.1\.RDIO

Al iniciarse el infarto, en algunos casos puede apareoerdolor abdominal que simula un cólico hepático, una perforaciónulcerosa, etc.. e inclusive acompañarse de vómitos y leve defensamuscular alta. Para evitar errores se debe de tener en cuentaque generalmente son nersonas de más de SO años cOn onte:.o­dentes a arteroesclerosis, diabetes o hipertensión arterial. Apartede ese dolor abdominal suele haber dolor toráxico (precordial)irradiado a cuello o miembro superior izquierdo, shock, ruidoscardiacos débiles arritmias, frote perioárdico y a veces insufi­ciencia cardíaca congestiva. No hay fiebre y la leucocitosis yla eritrosedimentación están aumentadas. El dolor se exacerba

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Con el ejerclClo y mejora con nitritos (a veces) Un electrocardio­grama puede darnos: aplanamiento o inversi6n de T, bajo voltajeen QRS, diversos grados de bloqueo Aurlculo-Ventricular, etc.Les Transaminasas suelen estar elevadas.

1) APENDICITIS AGUDA (simple - abscesada y perforada)

Es el padecimiento quirúrgico que ocupa el primer lugaren frecuencia como causante del llamado abdomen agudo. Sepresenta generalmente en hombres y mujeres j6venes, ]oero puedeaparecer a cualquier edad. Por la variable posici6n del apén­dice, la inflaamaci6n aguda del mismo puede simular cualquierotra lesi6n abdominal y además, su sintomatologla varia segúnla extensión o gravedad del proceso.

Lo más frecuente, es que comience par un dolor agudo ge­neralmente continuo pero con exacerbaciones que lo hacen pa­recer de tipo cólico. Se inicia o bien en el epigastrio y se irra':!ioluego a la fosa iliaca derecha, o desde el principio aparece loco­lizado a esa región. La anorexia, las náuseas y los v6mitos sonfrecuentes, el estreñimiento es más frecuente en el adulto, ladiarrea no es rara en niños. La temperatura es normal o ligerap

mente alta. Ya sea que el dolor subjetivo sea epigástrico o enla fosa iliaca derecha, lo impartante es que siempre se acompañade dolor provocado a la presi6n en esa regi6n. El signo de Blum­berg se presenta según Bokus (19) en el 80 '1. de los cosos, y setrata del dolor provocado por la descompresión de la losa i!lac::derecha al levantar bruscamente la mano exploradora. Hay tam­bién Blumberg contralat"ral pasitivo y signo de Rosving. En ca­sos de apéndices inflamados en situación posterior o palviana,puede haber signos de Psoos y del Obturador. El tacto vagina!o rectal en más del SO '1., da dolor al dirigir el dedo a la fosa pel­viana derecha. En apendicitis avanzadas, suele haber contrar.­tura abdominal en la fosa illaca derecha, lo cual nos está re,'e­landa difusión peritoneal del proceso. A veces se palpa unamasa tumoral imprecisa y dolorosa de extensión variable quees el llamado plastrón apendicular. Si la perforaci6n no se lor.a­liza, puede sobrevenir una peritonitis generalizada con toda supatologia que se caracteriza par el dolor que se hace más inten­so y que tiende a generalizarse aumentando con los movimien­tos, lo cual obliga al paciente a estar inm6vil y con los miem­bros en flexión. El dolor a la palpación y a la descompresi6n sonmuy severos y la resistencia abdominal tiende a generalizarse.

La leucocitosis suele oscilar entre 10 a 14penia y neutrofilia y desviaci6n a la izquierda.

mil, con eosino­El leucograma

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eneralmente concuerda con la gravedad del proceso, y cifras porencima de 18 mil, est6n indicando absceso o 'peritonitis, los pro­gresos en la desviaci6n a la izquierda señalan también mayorgravedad sin embargo lo indicado no es siempre la regla, ya queen muchas ocasiones hemos visto apendicitis graves sin leuco­citosis. En los viejos a veces hay diferencias sobresalientes; losdolores no suelen ser tan severos, la leucocitosis a veces es nor­mal (15), la fiebre suele ser discreta y el dolor a la presi6n y larigidez abdominal menos marcados. Con gran frecuencia losancianos presentan perforaci6n y peritonitis.

2) DIVERTICUUTIS DE MECKEL:

La inflamaci6n aguda de este diverticulo simula la apen­dicitis aguda. El dolor suele ser inicialmente periumbilical y mástarde se localiza en la fosa iliaca derecha. Lanman (17) señalaqu~ -la melena es un sintaroa a tener en cuenta especialmente enlos niños pequeños. El cuadro de peritonitis aguda que puedeoriginar la perforaci6n de este diverticulo es generalmente impo­sible de diferenciar del provocado por la apendicitis (4). exceptoque anteriormente y por estudios radiol6gicos se hubiera hechoel diagn6stico del diverticulo.

3) COLEClSTlTlS y COLEUTIASIS:

Es más frecuente en el sexo femenino, obesas que puedendar antecedentes de crisis dolorosas porecidas. El dolor sueleaparecer de manera brusca y por lo regular después de una co­mida abundante, y se localiza en epigastrio, hipocondrio o en elflanco derecho, con irradiaciones a regi6n subescapular derechay hombro del mismo lado. Hay náuseas y v6mitos que no calmanel dolor. El paciente se encuentra agitado buscando una posi­ci6n que le calme el dolor, puede haber fiebre de 38 a 39 grade"centigrados. Posteriormente aparecen espasmos o defensa mllS­cular en el hipocondrio derecho o flanco de ese lado. El signode Murphy (8) suele ser positivo. A menudo se percibe una masapiriforme o redonda muy dolorosa que se desaloja con los movi­mientos respiratorios, este signo es de enorme importancia yaque la vesicula biliar no se palpa casi nunca en estado normaly no suele ser sensible a la presi6n (6) (7). El punto dstico sue­le ser muy sensible al tacto (2). A veces puede observarse icte­ricia leve. La perforaci6n vesicular es rara y si se presenta, lossintomas que suele dar son; dolor intenso ya no localizado a hi­pocondrio derecho, sino que se ha generalizado a "todo el abdo­men, aparece defensa muscular ya sea s610 en el lado derecho.. dilusa, dolor agudo a la descompresi6n, distenci6n abdominal

y cuadro de shock. El paciente que antes se movia tratando decalmar su dolor, ahora está inm6vil, pues los movimientos loexacerban, hal leucocitosis de más de 15 mil, con desviaci6n ala izquierda. Una punci6n abdominal puede demostrar bil's libre.

4) ADENITIS MESENTERICA AGUDA INESPECIFICA

Origina un cuadro doloroso abdominal semejante al de laapendicitis. El proceso suele empezar después de unos dlas de ca­tarro nasofaríngeo, con liebre alta, taquicardia y dolores perium­bilicales y en la fosa iHaca derecha. Hay dolor a la palpaci6nen esa regi6n pero no contractura ni signo de Blumberg. La ve~

locidad de sedimentaci6n es elevada, hay Jeucocitosis con con­servaci6n de los eosin6filos y en el segundo o tercer día se oh­serva una linfocitosis muy orientadora a la que algunos auteresc,an valor (18). Los sintomas suelen durar varios dios. Ochsnery De Bakey (16) señalan que es más frecuente en el sexo feme­nino y en j6venes, la fiebre suele ser baja y las náuseas y v6mi­tos son comunes. Es muy dil\cil hacer el diagn6stico preoperoto­riamente, se conlirma el mismo al abrir la cavidad abdominaly encontrar las adenopatías.

5) cauco NEFRITlca a URETERAL:

Pacientes eneralmente del sexo masculina (3) (ll. que re­lata aparici6n brusca de un dolor severo en regi6n dorso lum­bar, que suele irradiarse a lo largo del ureter hasta la ingle, tes­t\culo y cada interna del muslo. Suele haber además, náuseas-,v6mitos, disuria, poliaquiria y hematuria macro o m'.crosc6pica,dolor a la puño percusi6n en regi6n renal. No hay resistenciaabdominal, no hay dolor a la descompresi6n y con frecuencia, li­guran entre los antecedentes, crisis similares. Los constantes mo­vimientos de un enfermo con este cuadro, consliluyen un datoimportante para el diagn6stico. El tacto vaginal y rectal son ne­gativos. La radiografla simple del abdomen puede revelar lapresencia de una sombra opaca (cálculo) lo cual ayudaría aaclarar las dudas (1) (913). Si hay oportunidad de un pielograma.este nos dará el diagn6stico.

6) EMBARAZO EXTRAUTERINO

Mujer en vida genital actiVa, con signos y sintomas deembarazo, que ocasionalmente da datos de largos periodos deesterilidad relativa o antecedentes de infecciones pélvicas (5). Losdatos clinicos más importantes que suelen relatar son; metrorra­\lia en pequeña cantidad, dolor localizado a una fosa iliaca, de

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intensidad variable que puede irradiarse a regi6n lumbar. La ex­ploraci6n bimanual da cuenta de un tumor yuxta-uterino do!oro­so, la matriz está blanda y crecida, el cuello se encuentra suav",no hay resistencia abdominal. no dolor a la descompresi6n, perosi a la palpaci6n profunda. La reacci6n de Galli Mainini sueleser pasitiva.

La ruptura tubaria se comprueba por la aparici6n bruscade un dolor intenso en bajo vientre de tipo pungitivo y cuadrode shock acompañante. A menudo hay antecedentes de esfuer­zos físicos o de coitos recientes. Los sintamos principales ap::;¡rtedel dolor ya señalado son: taquicardia, hipotensi6n, que tiendea aumentar conforme pasan las horas, palidez, sudoraci6n, ane­mia que progresa rápidamente, leucocitosis de ]2 mil o más oleucograma normal (12). no fiebre. A la exploraci6n, el abdomenestá tenso y altamente doloroso, pero generalmente no hay de­fensa muscular. El fondo de saco de Douglas está abombado ymuy doloroso, a veces hay algunos de estos signos; coloraci6nazulada periumbilical (11). dolor en hombro derecho, dolor in­tenso abdominal que se provoca al mover el cue!lo uterino, dolorconstante en el Cino (20). Y c~mo dato de mayor interés la obte,,­ci6n de sangre al puncionar el fondo de saco de Douglas.

7) ANEXITIS AGUDA:

Mujer que en ocasiones da antecedentes de partos o abor­tos recientes, (eJpecialmente de aborto criminal) (lO). flujo vagi­nal purulento dende a veces se enc:!entran gonococos, tubercu­losis pulmonar que pudiera haber dado infecci6n secundaria aesa regi6n (la p¡imaria anexial es may rara). Los síntomas sondolor bajo, ya sea hipogástrico o en fesas iHacas, muy intenso,náuseas y v6mitos, fiebre alta, dolor intonso a la p:::dpaci6n de porteinferior del abdomen, meteorismo, dolor a la descom¡:rensi6n, yresistencia abdominal de poca intensidad sin llegar a la verdade,CJcontractura, leuco:::itos's de más de 12 mil.

Velocidad de sedimentaci6n acelerada (50 a 100). fondode saco ocupado y muy doloroso, dolor en uno o ambos anexosal movimiento del cuello uterino, y se palpa una masa inflam::l­teria muy dolorosa en uno o ambos anexos.

8) DIVERTICULlTIS AGUDA DEL COLON.

Paciente de más de 50 años, con antecedentes de alternan­C;CJS de periodo de estreñimiento y diarrea, que presenta dolorintenso en la -¡:arte baja del abdomen, generalmente localizado

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en el lado izquierdo por ser mayor la diverticulitis sigmoidea, peroque lo puede presentar en el derecho simulando un cuadro apen­dicular, con mucho lrecuencia imposible de diferenciar (21) (22).y que se acompoña generalmente de signos de irritación perito­neal y además de fiebre, leucocitosis, sensibilidad aumentadaen parle baja del abdomen, dolor a la presión, y en un tercio delos pacientes existe una masa palpable y dolorosa en lado iz­quierdo o derecho del abdomen parte inferior, o que se percibeal tacto rectal. El abdomen suele estar distendido y timpánico.El diverticulo inllamado puede evolucionar hacia la '¡:erforaciónaguda, dando una peritonitis localizada o generalizad". Contri­buyen al diagnóstico, datos que hagan pensar en una fístulavésico-sigmoidea como expulsión de gases y materias fecales poruretra al orinar. También suele haber cuadros de suboclusi6nintestinal baja, re~torragias, etc. El Colon radiológicamente visi­ble por un enema de bario y la proctoscopia, son muy útiles sihay oportunidad de hacerlos, ya que pueden demostrar la pre­sencia de las lesiones.

9) PANCREATITIS AGUDA:

Mujeres u hombres adultos, a veces cen antec.:dente3 ':kexcesos alcohólicos, comidas excesivas o padecimientos biliares,que brusoamente relatan la aparición de un dolor abdominal altomuy severo de tipo transfictivo continuo, resistE'lnle a los espasmo~

,íIicos habituales, y que se acompaña de vómitos y cuadro deshock. Leucocitos:s neutrófila, meteorismo, matidez hepática con­servada, dolor e¡:igástrico a la presión. y aonque puede haberleve defensa en epigastrio, "NO SUELE HABER CONTRACTURAABDOMINAL". A veces se palpa una tumelacción epigástrica.Suele haber subictericia y la amilasemia estar por encima de400 U. Somogy. Tardlamente puede haber hiperglicemia e hipo­calcem'a. La punción abdominal a veces revela liquido serosan­guinolento con contenido alto de amilasa. La amilasemia encasos excepciondes de pancreatitis muy severas puede no estarelevada.

10) TROMBOSiS O EMBOLIAS MESENTERICAS:

Paciente de más de 40 años, que de manera brus:a pre­senta un intenso dolor centroabdominal sostenido y acompañn­do de gran colapso (shock). No hay fiebre, melena ocasiona!,leucocitosis muy alta de 20 mil o más con neutrofilia.

A la exploración hay dolor en el abdomen y a veces suelepal¡:arse una tumoración muy dolorosa en a'guna parte del mis-

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mo no suele haber contractura abdominal (al final sin embargopor la gangrena y perforación ésta puede aparecer). Conserva­ci6n de la matidez hepética, y meteorismo por íleo paralitico. Eltacto reotal puede dar dolor en una foso ilIaca y sobre todo es deimportancia si el lado que explora sole manchado de sangre.

La radiografía simple del abdomen nos muestra, distensiónde osos intestinales, imagen indefinida del intestino delgado lle.no de gases, o a veces, asas dilatadas aisladas en las cuales fal­ta el contorno de los pliegues mucosos.

"ESTE ES EL PADECIMIENTO EN EL CUAL, LOS SIGNOSFISICOS ABDOMINALES NO GUARDAN PROPORCION CON LASEVERIDAD DEL PROCESO",

Como antecedentes de importancia a tener en cuenta parallegar el diagn6stico de embolias o trombosis mesentérica, citamosaqui los siguientes ¡:adecimientos capaces de ser cauSa o de pre­disponer a ella,

a) TROMBOSIS O EMBOLIAS ARTERIALES MESENTERICAS:Arteroesclerosis, endocarditis bacteriana, ateroma aértico,periarteritis nodoso( estenosis mitral, fibrilación auricular.hipertensión arterial, aneurismas. tromboangitis obliteran­te, policitemia.

b} TROMBOSIS O EMBOLIA VENOSAS MESENTERICAS: Pro·cesas sépticos como: perimetritis, apendicitis, anexitis, fle­bitis, tromboflebitis, hepatopatias, etc.

e) POSTERIOR A ESPLENECTOMIA: Por alze temporal de pla­quetas en la segunda semana después de la extirpacióndel bazo.

d) POR FENOMENOS MECANICOS: V61vulos o Invaginaciónintestinal, hernias estranguladas, bridas, carcinomas, ete.

ll} ANEURISMA DISECANTE O RUPTURA DE UN ANEURISMADE AORTA ABDOMINAL

Paciente con más de 50 años de edad, que tal vez da anotecedentes de hipertensión arterial, lúes, o de sufrir de una tumo­raci6n abdominal y que súbitamente presenta. Dolor abdominalagudo, aveces también en la región lumbar, acompañado deshock severo y dolor a la pal¡:aci6n del abdomen, notando enocasiones la existencia de una tumoración dolorosa pulsátil, que

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t'ende a crecer rápidamente, además hay anemia severa, disnea,taquicardia, y por lo general muerte pocos minutos después. An­te un cuadro de evolución tan rápida se puede pensar en unaneurisma roto del abdomen.

El aneurisma disecante suele ocosionar dolor insoportableque comienza en el tórax y se irradia al cuello extendiéndosepoco a poco al abdomen (1). Dolor a la palpación abdominal yveces una masa pulsátil con trill y soplo sistólico. En los miem­bros inferiores hay pulso débil o puede faltar en algunos, ausen­cia de latido femoral. paresias, presión arterial mayor en losmiembros superiores que en los inferiores y antecedentes de sU P

frir de claudicación al cominar, dolores radiculares en miembrosy dolores en tórax por erosión de vértebras.

12) TORSION DE UN QUISTE DEL OVARIO

Mujer que bruscamente presenta un dolor agudlsimo enuna fosa iHaca, acompañado de náuseas, vómitos, meteorismo,taquicardia y cuadro de shock. Generalmente alebril, sin presen­tar resistencia abdominal. aunque si dolor a la palpación, nohay datos de amenorrea ni slntomas de embarazo. La explora­ción abdomino-vaginal puede dar lugar a que se palpe una masadoloroso de limites precisos en una losa ilíaca o alojada en elfondo de saco de Douglas.

13) ROTURA DE UN FOLICmO DE GRAFF

Mujer post-púbera, sin antecedentes de embarazo, que enun período intermenstrual, presenta un dolor severo abdominaibajo; sin resistencia ni dolor a la descompresión, pero si con do­lor a la palpación. El leucograma suele ser normal. Apareceshock pero no de gran intensidad, el tacto vaginal o rectal puedeseñalar un fondo de saco posterior abombado y doloroso si lahemorragia es intensa.

14) PERFORACION DE ULCERA GASTRODUODENAL

Paciente del sexo masculino en el 90 "I, de los cosos (12). de20 a 50 años de edad, con antecedentes de úlcera o de dispepsiasen un 75 %. Que puede relatar haber ingerido licor o una comi..da abundante unas horas antes, y que súbidatamente prese!"tnun dolor de tipo pungitivo atroz locolizado a epigastrio y luegcgeneralizado (en algunas ocasiones hay dolor intenso en lafosa iliaca derecha). facies de gran dramatismo, con tempera­tura y presión artarial por lo general normal, náuseas y vómitos

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al principio. El shock nunca es tan severo como en la Pancreotí­tis o la Trombosis mesentérica. A la exploración suele h'lber:dolor intenso a la palpación superlicial y profunda, dolor severoa Jo descompresión peritoneal, signo de Jobert (lIJ o s<"a la de­sap"rición de la matidez hep6tica, contractura abdominal gene­ralizada (Abdomen Tablal a las pocas horas, hil'ersensibilidadabdominal generalizada, dolor al tacto rectal en ocasiones. "Elpaciente suele estar acostado e inmóvil, ya que el menor mo.i­miento provoca dolor abdominal". La punción abdominal puededarnos liquido duodenal o gástrico o secreción purulenta. Eldolor abdominal puede disminuir al cabo de una hora de r:la­nera espontánea, no así la contractura y el dolor a la ~.resión ydescompresión brusca. La radiografia simple del ahdomen pue­de darnos imagen de aire suprahep6tico (neumoperi!.:meo sub­¿iafragmáticoJ. Leucocitosis neutrófila de 20 mil o más.

¡5J PERFORACION INTESTINAL

En la perforación intestinal ;or cualquiera de "', enler­",,,dades que puedan causarla, se desarrolla má, '-> menos rá­pidarr,ente el cuadro de peritonitis generalizada Q"6 ,,,,rmite elc'iagr.6stico del abdomen agudo, para poder !leg"r el diaJnós­tico ",liclógico es necesario tener algunos antecedente.; de la""fermedad causante de esa perforación, damos aquí tres delas más importantes.

al Tuberculosis Intestinal: paciente relata haber padecidoO padecer de tuberculosis pulmonar y sulrir de crisis de diarreasSeveras que alternan con estreñimiento ~ertinaz. hay además,desnutrición, liebre, anemia, tos, dolores crónicos en abdomen,especialmente en la masa ilIaca derecha de tipo cólico y a vecesdatos radiológicos anteriores que hicieran sospechar de TB in­testinal. La perforación ocasiona una severa peritonitis agudacon toda su sintomatologia.

b) Neoplasias del Colon. Pacientes VIeJOS, cuya historiano revela una cronicidad de años como en el anterior pereci­miento, sino de varios meses a lo sumo. Relatan sulrir de crisisalternas de idearrea y estreñimiento o cuadros da suboclusiónbaja. liebre ocasional, heces con sangre y a vece" lranca recto­rragia, flatulencia, cólicos-abdominales bajos. Otros datos son:an<>mia, desnutrición, pérdida de peso rápida, anorexia y un '<lctoredal puede revelar una masa tumoral irregular duru y s"ngran­te. Una radiografia del colon o una proctosigmoidoscopfa puedendar el diagnóstico.

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c) Deitis Regional (Enfennedad de Crohn). CUnioomen·te hay por lo general como antecedentes previos a su cua¿ro der-eritonitis aguda provocada por la perforaci6n, historia prclon­goda de ataques recurrentes de dolor cólico abdominal bajo, es­pecialmente en la losa ilíaca derecha, desnutrici6n, anemia, dia­rreas pastosas con moco, pus y sangre. No dan antecec.:entes Ctue

hagan pensar en tuberculosis pulmonar ni intestinal, y a la ex­ploraci6n relataban presentar o presentan dolor en la losa ilíacaderecha y a veces se palpa una masa fija dolorosa en esa re­gión. Tal vez existan estudios radiol6gicos previos que prop.:Jr­cionaran el signo de la cinta en Heon terminal.

16) PERFORACION DE ABSCESO HEPATICO AMlBIANO

Paciente con cuadro de peritonitis generalizada, COn an­tecedentes de dolores en hipocondrio derecho, fiebre en agujas,escalolrlos, c6licos abdominales y cuadros diarréicos o mó~ biendisenterilormes, heces positivas, amebas y dolor relerido al hom­bro derecho. A la exploraci6n, aparte de los datos propios de laperitonitis hay: hepatomegalia dolorosa y elevaci6n e inmovili­dad de hemidiafragma derecho a la lluoroscopla y radiografía.

17) ABSECESO SUBFRENIC.O. (Perforación).

Antecedentes de operaciones anteriores o de peritonitis agu­das de diversas etiologías. En el momento de la perforaci6n apar­te de los datos de esa peritonitis hay: paciente desnutrido anen:i­zado, Con liebre en agujas, escalofrlos, sudoraci6n profusa do­lor en hipocondrio derecho a la presi6n, matidez en la base delpulm6n derecho, leucocitosis neutr6lila de mós de 20 mil, eleva­ci6n e inmovilidad del hemidiafragma derecho a la lluoroscepía,l:cpatomegalia dolorosa, y a veces en una radiogralla del at­domen se pueden ver niveles liquidos o de gas subdiafragmÓlIi­COSo

18) PELVIPERITONITIS AGUDA.

Mujer que generalmente en el curso o posteriormente a unaborto, una anexitis, vulvovaginitis, un parto, etc, presenta dolorpungitivo agudo en el hipogastrio, acompañado de escalcArlos,liebre alta, v6mitos, taquicardia, llujo vaginal purulento, a vecesmetrorragia satélite, y ocasionalmente cuadro de shock no severo.A la exploraci6n se nota un abdomen tenso. mete::>rizado, m'IYdoloroso y con contractura abdominal baja, al tacto vaginal enel londo de saco de Douglas se palpa una masa muy doioros::!,el útero estó inmovilizado, empotrado en esa magma ir.llama-

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toria y al tratar de movilizarlo se provoca intenso dolor. Estos da­tos, además de una eritrosedimentación alta, una leucocitosiselevada nos hacen pensar en pelviperitonilis. En algunas oportu­nidades una punción del fondo de saco de Douglas (colpotomlaposterior obteniendo con ella drenaje de exudado purulento, naoda el diagnóstico.

19) OCLUSION INTESTINAL:

Cuadro C1lnico: existen desde lueo variantes, dependien­do oel sitio de la obstrucción y de la causa de la mismOl, pero entérminos generales hay antecedentes de operaciones anteriores,hermnias, tuberculosis intestinal, etc. Bruscamente aparece undolor agudo y continuo al principio, que luego se hace cóHce in­termitente con exacerbaciones en forma de violentos retortijones,que en algunas oportunidades coinciden COn peristaltismo visi­ble y ruidos hidroaéreos; generalmente periumbiJicales sm <om­bargo pueden ser epigástricas, hipogástricas, ele., meleorismo ¡n­tenso y aunque suele haber estreñimiento sin expulsión de gases,a veces hay eliminaciÓn de estos y una o más evacuaciones decontenido intestinal. Vómitos precoces O no, de~endiendo del lu­gar de la oclusión, pulso y temperatura normales al principio, lcsvómitos al principio son de contenido gástrico, luego biliosos yfinalmente fecaloides. En oclusiones del colon estos son tardloso no los hay. A la exploradón hay: dolor leve a la presión delabdomen, no hay resistencia abdominal (en las lases finales eonangrena y peritonitis puede aparecer). no hay dolor a la descom­~resión abdominal. El síndrome de Koenig (4) es típico de looclusión; dolor abdominal por crisis ce lipo cólico y de localiza­ción variable, estreñimiento, borborismos. y peristaltismo visible.El shock, sólo aparece en los estadios finales. Radiológicamenteen obstrucciones del delgado se ven muchas asas delgadas dOa­todas por gas y liquido, observándose niveles de este último. Nosuele haber mucho gas en el colon, tanto los niveles líquido.como las asas dilatadas dispuestas en peldaños, son caracterls­ticas de obstrucción mecónica. En oclusiones del colon hay dila­tación de las asas del delgado y del colon, dependiendo del lu­gar de la obstrucción. En la invaginación intestínal, el enemade bario suele revelar una lesión obstructora en cuyo vértice s(,ve una imagen en espiral formada por el bario depositado entrelas canas del intususcepto y el intususciente (14).

Señalamos aqul las causas y tipos más frecuentes de obs­trucción intestina!.

a) Extrangulación por hernias,

b) Adherencias post-operatorias.c) Adherencias por bridas congénitas.d) Adherencias adquiridas no operatorias. (Secundarias a pro­

cesos peritoniticos que no han sido operados; pelviperito­nitis, pericolecistitis, apendicitis abscedadas, etc.)

e) Vólvulos: más frecuentes en viejos. (Ileocecal-simoideo ode intestino delgado).

f) Invaginación: más frecuente en niñosg) Trombosis o embolias mesentérica•.h) Hernias internas.i) Obturación: (Obstrucción interna por):

Cáncer del Colon (viejos).Parásitos.Cálculos.Tuberculosis Intestinal.lIeitis regional.Diverticulitis (viejos)lIeo meconial (niños).Fecaloma (viejos).

C.ONCLUSIONES

En todos los abdómenes agudos hacer siempre tacto rectal ovaginal ya que, el diagnóstico puede estar en la punta delos dedos.

--Siendo el dolor, el slntoma gula de la mayoría de los síndro­mes abdominales agudos, no se debe aliviar mientras no sehaya establecido el diagnóstico correcto. Pues como diceMondor, la inyección de morfina equivale a apagar la luz,mientras buscamos algo en la oscuridad.

·-Si hecha la laparatomia con el diagnóstico de apendicitisaguda, el cirujano está extirpando lo que parece ser un apén­dice sano, deberá explorar cuidadosamente el ileón, y revi­sar el colon ascendente y los anexos uterinos, para descartaruna diverticulitis de Meckel, una colónica o un proceso ane­xial u ovárico.

--En todos los casos de abdomen agudo de etiologia dudosa,se debe hacer una punción abdominal, ya que las dudaepueden ser aclaradas mediante ésta. Si la punción de unslndrome doloroso agudo abdominal no traumático da lI­quido sanguinolento, este se puede deber a: pancreatitis h",­morrágioa, trombosis mesentérica u oclusión intestinal concompromiso vascular.

122

__ Laaclitud de lnm(;)vilidad ~n un padenh~ \.~\.\n .:-.bJ,":'.'lllim agu·,io, no~ está indicando peritonilis

-~La experiencia nOs ha enseñado, que en casos de crpendiet­lis aguda como diagnósoco posible. se deberá hacer siempre,a incisi6n de Battle-Jalaguier, pues con ésta no 5610 se ob·tiene una buena exposición, sino que se puede ampliar foi­cilmen!e si luera necesario. lo cual no se puede lograr demanera apropiada con la de McBurney.

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Apendicectomíasin Invaginación

Profilácticadel Muñón

al Tiempo de una CesareaExperiencia en Noventa y Dos Casos 1

Por

Dr. Romt1llo Delcore '* Dr. Adollo Broutin··

La neolobia (1) es caracteristi<Xl de los médicos; ejemploclaro ha sido la desconfianza con que los obstetras han visto laapendiceetomla al tiempo de una cesárea. Varios artlculos (1­2-3-4) han ya demostrado que se puede extirpar el apéndice ::tIpracticar una cesárea, que no aumentará la morbilidad post­operatoria. La única dilerencia que se nota es un discreto au­mento en el tiempa a¡:eratorio, laotor que pie!de importancia a:considerarse las ventajas de la apandiceclomia profiláctica enmujeres j6venes de las sometidas a cesárea.

MATERIAL Y MEraDOS

Decidimos, para poner más de manifiesto la ausencia decomplicaciones y morbilidad post-operatorio, emprender una s<'­rie de cesáreas acompañadas de apendicectomia SIN INVAGI­NAR EL MUÑON APENDICULAR y, lo que es también importan­te, no tomar en cuenta la indicación de la cesárea po:ra removero no el apéndice. Unicamente se dej6 el apéndice, cuando lagravedad del <XlSO (hemorragia severa. shock) demandaba ter­minar el acto quirúrgico lo antes posible. Tam:¡:oco se tom6 encuenta la dificultad técnica de la apendicectomla, como en <XlSOSde apéndice retrocecal, adherencias, etc.

El trabajo se llev6 a cabo en los Salones de Maternidaddel Hospital San Juan de Dios, de julio de 1958 a junio de 1961En este lapso, se hicieron 459 cesáreas, de las que, en 94 se ex-

• Del Servicio de Obstetricia del Hospital San Juan de Díos.** Residente de Obstetricia H. S. de O.

Trabajo presentado al Con~Teso Centroarncric'o1no y a la ASoct.lción deObstetricia y Ginecología de Costa Rica.

126

tirp6 el apéndice; eliminamos dos de estas, por haberse. en eslosúnicos casos, invaginado el muñ6n. En el resto, 365. no se remo·vi6 el apéndice, principolmente por ser mujeres previamente apen­dicectomizadas.

TIEMPO OPERATORIO

El tiempo invertido en practicar una cesárea con O sin apen­dicectomia, es sensiblemente el mismo (Cuadro N° l). Vemos como,en el agrupo sin apendicectomia, el 30.1 ~~ demoraron de 31 a 45minutos, en tanto que en el grupo con apendicectorr.ia, en esemismo tiempo se intervino el 32.6 'Yo. Por otra porte el 38.3 % dt'las cesáreas sin apendicectomia duraron de 40 minutos a I ho­ra, y, en cambio, solamente el 34.8'Yo de las ces6reas con apendi­cectomío necesitaron ese tiempo.

Cuadro No I

TIEMPO OPERATORIO

Sia, ConTiempo Operatorio Apendicectomia Apendicectomia

Número % Número 'Y.

Hasta 30 mino 18 4.9 00 00

De 31 a 45 mino 110 30.1 30 32.6

De 46 mino a I hora 140 36.:; 32 34.(:

Más de I hora 97 26.6 30 326

365 -- 92 --

CURSO POST OPERATORIO

Como dato curioso, vimos infectarse la herida operatoriaen 4 de las cesáreas sin a¡:endicectomia, en tanto quo esto su­cedi6 en solamente un caso de las apendicectomizadas.

Morbilidad post-operatoria (1 grado centigrado por dosdias consecutivos, eliminando el primer dia post-operatorio). 5"encontr6 en 63 casos (14.52 %) de cesáreas sin apendicectomiay en únicamente 9 casos 9.78'Yo) de ces6rea y apendic:eclomia.

121

Antibióticos se usaron en todos los Q..1SOS sin variacionesde importancia entre uno y otro grupo; los mós usados: Penici­lina, Estreptomicina y Terramicina.

En el Cuadro N? 2 vemos las complicaciones del post­operatorio.

Claramente se aprecia como la apendicectomía no alterapora nada el curso post-cesárea.

Cuadro N? 2

COMPUCACIONES POST - OPERATORIAS

Sin ConApendicectomla Apendicectomla

Pielocislilis 16 4

Herida Infectada 4 1

Tromboflebilis 4 -

Infartos pulmopar I --

Infecci6n en que fueimposible determi- 1 2nar el origen.

Es bueno señalar que no hubo Morbilidad notoria en estaserie de casos.

COMENTARIO

Creemos haber dc¡nosi.¡odo claramente con el presente 83·

tudio, como ya lo han hecho en los Estados Unidos Israel (1)

Powell (2) Schreier (3) y Sweenly (4), que no extirpar el apéndicedurante una cesárea es un prejuicio que no tiene base ningunaen la actualidad.

Hacemos hincapie en el hecho de que en ninguno denuestros 92 casos se invagin6 el muñ6n apendicular; tampoconos detuvimos para remover el apéndice en casos 'I:otencial­mente infectados. Como ya vimos, ninguno de estos factores(;lIter6 el curso post-operatorio,

128

Al no aumentar la morbilidad, lógicmnente tampoCO au­mentó la estancia hospitalaria post-operatoria.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

l-Se presentan 92 casos de cesárea con apendicectomía pro­filáctica. En ningún caso se invaginó el muñón apendicu­lar. Se compararon estos casos con 36S cesáreas sin apen­diceetomía.

2-El tiempo operatorio, ya sea se extir¡::ara el apéndice o no,fue sensiblemente el mismo.

3-La morbilidad post-operatoria fue menos en el grupo apen­dicectomizado que en el grupo contro!.

4--La estancia hospitalaria, no aumentó.

S-Creemos haber demostrado que no hay ninguna contrain­dicación para apendicectomizar una enferma durante unacesárea, a excepción de factores obvios (Hemorragia, shocketc.).

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