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Volumen XVIII - Número 2 - Mayo-Agosto 2015

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O R I G I N A L E S

Dr. Juan Carlos Krapp. Md, Phd

Técnica Combinada en el tratamiento de la USF insuficiente. Ligadura alta de la USF y sus tributarias

con ablación láser endovascular del conducto safeno. Procedimiento y Fundamentación.

Técnica Combinada en el tratamiento de la USFinsuficiente. Ligadura alta de la USF y sustributarias con ablación láser endovascular delconducto safeno.Procedimiento y Fundamentación.

Dr. JUAN CARLOS KRAPP. MD, PhD

Doctor en Medicina.

Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.

Profesor Adjunto de la Carrera de Especialista en Flebología y Linfología de la Universidad Católica Argentina.

Ex-Jefe de Servicio de Flebologia y Linfología del Hospital Militar Central. Buenos Aires - Argentina

E-mail de contacto: jckrappahoo.com.ar

RESUMEN

El uso de técnicas endovasculares

termo-ablativas en el tratamiento de

venas varicosas, se ha difundido

mundialmente por la seguridad, eficacia

y la rápida recuperación posterior al

procedimiento. Paralelamente a estos

buenos resultados, han ido

reportándose efectos secundarios no

deseados y las propuestas para

evitarlos y mejorar la performance de

los resultados a largo plazo.

Actualmente se están publicando

estudios, que hablan del destino del

muñón largo de safena que se deja y

el aumento de los reportes de

recurrencias varicosas en zona inguinal

y muslo. La técnica difundida

originalmente a través de guías del

procedimiento, indicaban posicionar el

catéter o la fibra, por debajo de la vena

epigástrica superficial, respetando las

venas tributarias localizadas entre la

válvula terminal y pre-terminal. Este

procedimiento, en nuestra opinión, tiene

básicamente de un gran defecto, deja

un muñón largo de gran vena safena,

hecho que ha sido reportado durante

décadas por muchos especialistas,

como la mayor falla de técnica

terapéutica que da origen a la

recurrencia varicosa post-quirúrgica de

varices originadas en la USF. Por este

motivo, proponemos una técnica

Combinada de Tratamiento de la USF

insuficiente, que consiste en la ligadura

quirúrgica alta de la USF y de sus

tributarias, asociada con ablación láser

del conducto safeno hasta el tercio

medio de pantorrilla para evitar la lesión

neurológica. Creemos que esta técnica,

que respeta los tres factores básicos

para un correcto y duradero resultado

a largo plazo, con el tratamiento de los

factores anatómicos, hemodinámicos

y de progresión de la enfermedad

venosa, presenta algunos beneficios

por sobre la ablación cerrada. Las

incisiones quirúrgicas son mínimas, y

el conducto safeno se ablaciona con

láser sin efectuar stripping. El paciente

evoluciona con mínimo dolor, menos

hematomas, sin trastornos neuríticos,

sin peligro de TVP o TEP (por HEIT),

con menor tasas de recurrencias

varicosas o re-permeabilización del

conducto, por eliminar casi todas las

posibilidades de nuevos reflujos de

origen safeno-femoral, al no dejar

abierto un muñón largo de safena.

Palabras Clave. Técnica Combinada

en USF insuficiente. Nuevos

Tratamientos de la USF. Cirugía y Láser

en la USF.

Combined treatment in the USF

insufficient technique. High ligation of

the USF and its tributaries Laser

ablation of saphenous conduit.

Procedure and Groundwork.

SUMMARY

The use of thermal ablative techniques

in minimally invasive treatment of

varicose veins has spread worldwide,

for safety, effectiveness and rapid

recovery after the procedure. Parallel

to these good results, have been being

reported unwanted side effects and

proposals to prevent and improve the

performance of long-term results.

Currently being published studies that

talk about fate of the long saphenous

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O R I G I N A L E S




stump is left and increased reports of

varicose recurrences in the thigh and

the groin. The technique originally

spread through guides the procedure

indicated position the catheter or fiber,

below the surface epigastric vein,

respecting the tributary veins located

between the terminal and pre-terminal

valve. This procedure, in our opinion,

is basically a big flaw, leaves a long

stump of great saphenous vein, a fact

that has been reported for decades by

many experts as the greatest failure of

therapeutic technique that gives rise to

the variceal recurrence post surgical

varicose veins originated in the USF

area. Therefore, we propose a

technique Combined Treatment of

insufficient USF, which consists of high

surgical ligation of USF and its tributary,

associated with laser thermal ablation

of the saphenous conduit until to the

middle third of the calf to prevent

neurological injury. We believe that this

technique, which respects the three

basic factors for proper and lasting

long-term outcome with treatment of

anatomic, hemodynamic and venous

disease progression factors, has some

benefits over the closed ablation.

Surgical incisions are minimum, and

the saphenous conduit laser ablates

without making stripping. The patient

progressed with minimal pain, less

bruising, without neuritic disorders

without danger of DVT or PE (by ehit),

with lower rates of varicose recurrence

or re-canalisation of, to eliminate almost

all the possibilities of new

saphenofemoral reflux of origin, not

remain open long saphenous stump.

Key words. Combined Technique in

insufficient USF. New Treatments in

USF. Surgery and Laser in insufficient

USF.

Introducción.

Las nuevas técnicas endovasculares

termo-ablativas, han ido ganando

adeptos en el mundo en el transcurso

de la última década por la “seguridad

y la eficacia” que ofrecen los

procedimientos. Paralelamente a las

publicaciones de los buenos resultados

a mediano y largo plazo (cinco años),

han ido reportándose además de sus

ventajas, algunos efectos secundarios

o adversos no deseados, y también la

forma de corregirlos o tratar de

evitarlos, para mejorar la performance

de los resultados. Entre los efectos

adversos, se encuentran los trombos

por calor o HEIT, que van desde

trombos localizados en la confluencia

safeno femoral, hasta los oclusivos

totales de la vena femoral y en algunos

casos TEP. (35,36,42) Por esta razón, es

que actualmente en la revisión del

procedimiento, se está preconizando

que el posicionamiento de la fibra láser

debería hacerse más alejado de la unión

safeno-femoral, comenzando la

ablación, no ya a 2 cm, sino a 2,5 o 3

cm por debajo de la misma.(37) Además

se han reportado lesiones neurológicas

como neuritis temporarias o

permanentes, (5 a 10% de disestesias,

parestesias, etc) que fueron reportadas

recientemente por Proebstle T., y col.

( XVII World Meeting of the UIP- Boston

2013 y en el American Venous Forum.

Feb/ 2014), como una de las causas

por las cuales decidieron realizar un

estudio Multicéntrico Europeo, con una

técnica alternativa de oclusión de la

safena, la embolización de la vena

safena con cyanocrilato. Además, Van

den Bos R., M. Neumann y col,

publicaron un importante Meta-análisis

sobre complicaciones del láser, en

Dermatol. Surg. en 2009. Por otra

parte, existen numerosos reportes de

un porcentaje de recidivas no bien

precisadas, las cuales varían mucho

en cada estudio o no son mencionadas

en las publicaciones.(14,15,16,17, 18, 19, 20,

22, 23,24, 26,27,28,29,33,).

El objetivo principal de un

procedimiento ablativo

endovascular, debe ser eliminar el

reflujo patológico del área de la USF y

del conducto safeno que origina los

síntomas de hipertensión venosa y las

venas varicosas, en forma segura,

completa y definitiva, con el menor

dolor posible, con una rápida

recuperación y que no provoque daños

colaterales. El procedimiento debe

mejorar funcional y estéticamente el

estado varicoso previo y ser tan

eficiente como sea posible para

minimizar la recurrencia de várices.

Las indicaciones actuales de la técnica

de ablación térmica sistematizada y de

uso mayoritario, difundidas

mundialmente a través de guías para

este procedimiento, ya sea con láser

o RF, para provocar la oclusión térmica

del conducto safeno, indican posicionar

el catéter o la fibra por debajo de la

vena epigástrica superficial, dejando

indemnes las venas tributarias que se

encuentran presentes entre la válvula

terminal u ostial y la válvula pre-terminal.

Esta indicación del procedimiento, en

nuestra opinión, adolece básicamente

de un gran defecto, deja un muñón

largo de la gran vena safena. Esta

situación se repite con todas las

longitudes de onda de láseres. Este

hecho ha sido descripto por décadas

y aún actualmente es sostenido por

muchos autores, como la mayor falla

de técnica quirúrgica que da origen a

la recurrencia varicosa post-tratamiento

de varices originadas en la USF.(6,7,8,9,10,11,30, 31,32)

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Esta causa de recurrencia, puede ir

acompañada también por un proceso

de neo-vascularización, que se

desarrolla principalmente por factores

individuales, que han sido descriptos

y que están presentes en la pared de

las venas de pacientes con varices

primarias y/o recurrentes,

encontrándose entre ellos un aumento

del Factor de Crecimiento Endotelial

Vascular (VEGF) y de su receptor

(VEGF-R), aumento de las

metalloproteinasas (41) que están

presentes en los procesos de

remodelación de las paredes venosas

y de otros factores aún desconocidos,

que no están presentes en las paredes

de las venas normales y que serían los

responsables de la falla genética

vascular que da lugar a las pequeñas

o grandes recidivas clínicamente

sintomáticas. (12,13,14,18,19,20). A. Van Rij,

et al., publicaron resultados de

recientes investigaciones, donde

muestran que la neo-vascularización

depende de una predisposición

individual del paciente y se relaciona

con la actividad de marcadores

específicos, tales como EphB4, NRP2

y COUP II. (21,22,25) Además de los

factores genéticos descriptos, es

posible que una técnica quirúrgica

deficiente, como es dejar expuesto y

sin tratar el endotelio del muñón o un

hematoma de la zona de la zona de

incisión, sin la hemostasia adecuada,

puedan ser un factor de origen de neo-

vascularización.

También es muy importante destacar

los cambios producidos por los factores

hemodinámicos que ocurren en el

sistema venoso profundo, que fueron

descriptos por Recec y col, y que se

producen posteriormente a cualquier

tipo de tratamiento sobre el sistema

venoso superficial que ocasione su

ablación y principalmente del conducto

safeno, lo que obliga a canalizar todo

el flujo venoso por el Sistema Venoso

Profundo (2,3,5). Creemos que estas y

no otras son las causas principales que

originan la recurrencia en la ingle y

muslo, posteriores al tratamiento

quirúrgico. Entre otras causas, se han

mencionado a la neo-vascularización

que podría ser originada por exposición

del endotelio del muñon, o a partir de

la sangre del hematoma, o por hipoxia

venosa distal post-ligadura de las

tributarias, como asi también por el

desarrollo de venas intra-ganglionares,

etc. Secundariamente, otro factor muy

importante, es la progresión de la

enfermedad, que siempre se

encuentra presente. La recurrencia

puede estar originada por la aparición

de nuevas perforantes o por la

dilatación de la vena femoral a nivel del

anillo en la unión con la vena safena

(debido al aumento de flujo post-

quirúrgico), que podrá iniciar un nuevo

reflujo por la fuerza centrifuga que

ejerce la presión del flujo femoral

aumentado (al suprimirse bruscamente

el flujo superficial) y provocar la

dilatación de pequeñas venas tributarias

musculares pre-existentes. Esta

situación, se daría por el aumento del

volumen de sangre provocado por la

obstrucción del flujo superficial, que a

partir de la ablación del conducto

safeno y/o de venas perforantes, se

canaliza en su totalidad por el sistema

venoso profundo.

La situación originada en esta

modificación hemodinámica,

provocaría la dilatación de la vena

femoral común proximal por aumento

del flujo y con ello la dilatación del

orificio o anillo de unión safeno-femoral,

provocando por esa razón con el

tiempo, una insuficiencia de la válvula

terminal implantada en ese lugar,

iniciando un reflujo que previamente

no existía y a partir de allí, la recurrencia

varicosa. (Figura 1). Además, el factor

progresión de la enfermedad, se puede

dar en cualquier paciente, ya sea que

haya sido tratado quirúrgicamente o

con ablación térmica, lo que esta

originado básicamente en una

deficiencia genética individual, que se

encuentra presente en cada uno de los

pacientes que padecen enfermedad

varicosa.(1,2,3,4,5,8,27,28,29).

Figura 1.

Válvula supra-safena

Válvula Terminal.

Dilatación del anillo de

implantación en VFC

Aumento brusco del flujo

venoso, que dilata la VFC

Figura 1.

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En nuestra convicción, un

procedimiento terapéutico

endovascular ablativo sobre las várices

de los MM.II, para ser correcto y

mínimamente invasivo, debe cumplir

algunos requisitos básicos:

> Debe eliminar completamente el

reflujo patológico de la/s vena/s

insuficiente/s, en forma eficaz y

definitiva.

> No debe producir efectos colaterales

o secundarios no deseados.

> El post-quirúrgico debe alterar lo

menos posible la calidad de vida del

paciente.

> El procedimiento debe ser lo más

eficaz posible, para disminuir las

posibilidades de recurrencias a

corto o mediano plazo.

Actualmente, disponemos de varios

estudios randomizados y comparativos,

sobre la eficacia de la ablación con

láser, que demuestran “la superioridad

de las técnicas endovasculares termo-

ablativas,” en cuanto a calidad de vida

post-quirúrgica y a la precocidad de

recuperación, comparada con la

cirugía con stripping de la GVS, pero

no hay comparaciones, con una técnica

combinada con ligadura alta y ablación

láser endovascular del conducto

safeno, sin stripping. También existen

otros reportes como el de Rasmussen

y col, que concluyen que no existe una

diferencia significativa de resultados

entre los distintos métodos ablativos.(8,10,11,33).

Pero además de los beneficios

preconizados y reportados con las

técnicas ablativas, también

encontramos una variada cantidad de

reportes de efectos secundarios,

que nos deben llamar la atención

sobre los métodos ablativos

endovasculares, que consideramos

mínimamente invasivos y que nos

obligan a tomar algunas precauciones

para reducirlos. Muchas de las técnicas

ablativas usadas actualmente, han

reducido la importancia de algunas de

las premisas básicas que “deben formar

parte de la eficiencia” del

procedimiento. Entre la que se

encuentran, complicaciones o efectos

colaterales, que pueden llegar a ser

severas como: TVP, TEP, Neuritis y la

aparición precoz a corto plazo (1 o 2

años), de varices recurrentes en la zona

de muslo con origen en venas

tributarias del cayado que no fueron

tratadas en el primer procedimiento,

como son la vena safena accesoria

anterior y otras tributarias.(17,23,24) Según

reportes de Jiang P, van Rij AM y col,(34) se pueden distinguir dos patrones

de reflujos no safeno-femorales que

pueden dar origen a reflujos en el área

de la USF. Por un lado hay un reflujo

epigástrico de las venas de la pared

abdominal inferior (70,3%), y en el otro

hay un reflujo pudendo desde el área

perineal y/o del área glútea (29,7%),

que impactan en el área de la USF, y

pueden dar origen a un nuevo reflujo

y a recurrencia varicosa sintomática,

de allí la necesidad de realizar la ligadura

de esas tributarias. Además en los

exámenes dúplex de recurrencias, se

deben descartar, que los mismos no

se deban a varices de origen no safeno,

ajenas al procedimiento terapéutico

previo. En otros reportes, Disselhoff

B.C, y col, encuentran una

“recanalización precoz” del conducto

safeno en un 9% a cinco años, en

pacientes que fueron ablacionados con

láser. (11,14,15,18,19, 20, 22, 26,33)

En un trabajo publicado por A. Cavezzi

y col (40), concluyen que debido a la

gran importancia de la evaluación de

la Válvula Terminal (VT), antes de indicar

un tratamiento adecuado de una GSV,

se necesita un diagnóstico preciso para

definir la competencia o incompetencia

de la VT. La colocación de la sonda

Doppler, se debe realizar justo por

debajo de la VT, y esto permite reducir

los diagnósticos de falsos positivos de

incompetencia de la válvula terminal.

En su trabajo refiere que por un lado,

los datos de la literatura de estudios

con ECD muestran una incidencia de

28-59% de competencia de las VT en

los miembros con várices primarias con

incompetencia de la GSV, pero en

otros reportes parece que ser que la

válvula terminal, desarrolla reflujo en

una etapa posterior al procedimiento

terapéutico primario y que este sería

atribuible a la progresión de la

enfermedad. Esto significa, que existe

al menos un 40 % de pacientes

clasificados e informados

genéricamente como con “safena

insuficiente”, en los cuales la válvula

terminal ya se encuentra incompetente,

o va a desarrollar reflujo a lo largo del

tiempo, lo que producirá una

recurrencia casi segura en las termo-

ablaciones del conducto por debajo de

la vena subcutánea abdominal (sin

ligadura alta), al persistir la insuficiencia

o reflujo en un nivel superior al comienzo

de la ablación.

Nuestra propuesta terapéutica es

una Técnica Endovascular

Combinada (38, 39, 43,) que se lleva

a cabo en dos pasos y que

contempla los 3 factores principales

que deben ser tenidos en cuenta en

todo procedimiento terapéutico

sobre la USF:

1) Factor Anatómico. (se suprime el

reflujo de los puntos y sectores

insuficientes)

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2) Factor Hemodinámico.

(se contemplan los cambios del flujo

de retorno venoso en la VFC por

ablación de la GVS)

3) Factor Progresión de la

enfermedad. (se previene la recurrencia

de sectores sanos que serán afectados

por la evolutividad de la afección

venosa, que deben ser previstos en el

momento del 1er procedimiento).

El primer paso: es el acceso a la USF

a través de una pequeña incisión de 2

cm, a 1 cm por arriba del pliegue, en

el área supra-inguinal, lo que nos que

permite el examen de USF y sus

tributarias. La USF, tiene una gran

variabilidad anatómica (cayados en H

y tributarias de la GVS que se unen

directamente a la vena femoral,

principalmente la AASV, la vena

pudenda externa y la vena circunfleja

o la existencia de una GVS doble, etc).

Esta variabilidad ha sido reportada por

Ciucci y col (13), en la cual informan que

sobre 100 preparados anatómicos

estudiados, solamente el 9% cumple

con el esquema clásico de la “estrella

de las tributarias en la USF” y en el

91%, no se cumple el esquema clásico,

encontrándose numerosas variaciones.

( Fig. 2,3,4 ) Este estudio fue replicado

por Mühlberger D, y col. (29), quienes

reportan el hallazgo de solo un 18%

de esquema clásico, en más de cien

disecciones cadavéricas. Estos

hallazgos de variabilidad en las

tributarias de la USF, han sido

confirmadas también por Riordon

Dickson y col (28) en un estudio de la

USF realizado con dúplex, con foco en

las válvulas que delimitan este sector

y la variación de las venas tributarias

que desembocan en la USF. Existen

también otros estudios de

investigaciones ecográficas que

corroboran esta variabilidad.

En el segundo paso, se realiza la

ligadura del conducto safeno al ras de

la USF, cuando hay insuficiencia de la

válvula terminal y/o pre-terminal con

venas tributarias dilatadas o no, (y se

realiza la cauterización del endotelio

del muñon con electrobisturí ) y

especialmente investigamos la vena

accesoria anterior, la que es ligada y

seccionada. Seguidamente se efectúa

la infiltración con solución fisiológica

fría a lo largo de todo el conducto

safeno que se va a ablacionar, con la

función de neutralizar la temperatura

producida por la energía laser que será

difundida por la fibra al efectuar la

ablación a lo largo del conducto. ( Láser

810 y los últimos 7 años 980nm).

Realizamos la ablación térmica con

láser del conducto safeno, hasta el

tercio medio de la pantorrilla,

sobrepasando la emergencia de la vena

Esquema Real ( Ciucci y col) Esquema clásico

(Fotos cedidas por Ciucci y Col. Variaciones de la USF )

9% esquema clásico

91% esquema real

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perforante de Boyd por 3 cm, y a partir

de allí se deja de emitir energía laser,

ya que a esa altura el nervio safeno

transcurre muy adherido al conducto

safeno, de esta forma se evita lesionar

el nervio por calor (parestesias,

disestesias, etc). Por otra parte, en

investigaciones de los tipos de reflujos

safenos infrapatelares, realizados por

Caggiati y otros, han difundido estudios

en los que se reporta, que solamente

una pequeña minoría de pacientes

varicosos tiene insuficiencia distal y

que en más del 80% de los casos, la

safena infrapatelar canaliza su reflujo

por la tributaria distal posterior (vena

de Leonardo) y en algunos casos por

la tributaria anterior accesoria safena

distal. Por lo que no se justifica desde

el punto de vista de la eliminación del

reflujo, la ablación del segmento safeno

distal, el que en escasas oportunidades

se encuentra dilatado y/o insuficiente

y que al eliminar el reflujo vertical previo,

hace innecesario su tratamiento.

El tratamiento delconducto:1) Se introduce la fibra por punción

desde la zona inframaleolar hasta llegar

a la zona de la USF. Si la vena safena

es tortuosa, o si hay fibrosis distal que

no permite la progresión desde la zona

maleolar, se introduce la fibra desde la

zona proximal, canalizándola desde el

conducto safeno que tenemos

seccionado y se la avanza hacia la

zona distal o maleolar.

2) Realizamos la infiltración con solución

fisiológica fría del trayecto del conducto

safeno a tratar y de esta forma,

neutralizamos la temperatura local

perivenosa originada por difusión de

calor desde la fibra, en forma previa a

efectuar la ablación endovascular del

conducto. (Láseres de 810nm y 980

nm)

3) La ablación endovascular del

conducto se efectúa desde 2 a 3 cm

de la USF, por debajo de la vena

subcutánea abdominal ligada y previa

investigación de la presencia de la

tributaria posterointerna o de Giacomini,

la que en caso de estar presente y

accessible se la liga, y se emite láser

hasta el 1/3 medio de pantorrilla, hasta

sobrepasar 3 cm de la salida de la

perforante de Boyd. (con lo que

evitamos la lesión del N.S por difusión

de calor y sus secuelas, las “disestesias

o parestesias”).

Figura 5.

4) Por último realizamos la resección

de 2 o 3 cm del conducto safeno

proximal, que ha sido ablacionado y

evitamos de esta forma la “re-conexion”

de venas de neo-vascularización o de

venas pre-existentes sanas, que

pueden progresar por el avance de la

enfermedad venosa hacia una futura

insuficiencia y que posibilitarían la re-

permeabilización del conducto.

Fig. 5

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Secuencia del Procedimiento.

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Discusión.

Actualmente la propuesta terapéutica

endovascular ablativa con láser o RF,

es la realización del procedimiento de

ablación de conducto safeno,

comenzando inmediatamente por

debajo de la vena subcutánea

abdominal hasta la zona maleolar,

regulando la potencia de emisión de

láser según la zona de ablación. La

introducción de la fibra se realiza por

punción y bajo guía con ecodoppler,

se posiciona la misma por debajo de

la vena subcutánea abominal y desde

allí se efectúa la ablación del conducto

safeno con el propósito de producir la

oclusión total del mismo y de esta forma

suprimir el reflujo que se origina en la

zona de la USF y tributarias de la unión.

Todo el procedimiento se realiza bajo

guía ecográfica y sin realizar abordaje

del cayado. Este tipo de procedimiento,

se efectúa bajo la lógica de una

anatomía clásica de la USF, que no

siempre es tal (ya que no se cumple

en más del 90% de los casos), y de la

mínima invasividad del procedimiento.

Las justificaciones de esta terapéutica

están dadas por la seguridad del

método (excepto los trombos por HEIT

y eventualmente TEP y neuritis, aunque

sean de baja frecuencia), la no

producción o baja aparición de neo-

vascularización, lo que es atribuido a

la no exposición de endotelio o

hematoma que de origen a las mismas

(aunque numerosos reportes, notifican

una neo-vascularización de un 25 a 30

% a 5 años, por lo que en menor

medida sigue existiendo, la que se

produce por los cambios

hemodinámicos provocados por la

ablación y/o por progresión de la

enfermedad venosa). Además, las

recurrencias varicosas deberían ser

menores a las que suceden después

de un procedimiento quirúrgico

abierto con stripping, por no existir

un proceso de reparación o

remodelación de la zona quirúrgica del

muñón o del hematoma local, que

pueda producir una neo-vascularización.

Todas estas razones son aceptables

aunque no necesariamente exactas.

La neo-vascularización post

procedimiento quirúrgico, no se

produce cuando se extrae la safena

para su uso en la realización de bypass

u otro procedimiento vascular aunque

haya existido exposición de endotelio

y hematoma, hecho que ha sido

demostrado por numerosos autores.

Esto refuerza lo encontrado por autores

como S. Rewerk, Labretsas K. y

colaboradores, los que reportan haber

encontrado aumento del Factor de

Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF)

y del receptor del VEGF (VEGF-R), en

las paredes de venas varicosas o en

várices recurrentes, situación que no

se encuentra presente en las paredes

de venas sanas. (1,2,3,5,21,25)

Además, actualmente se está

preconizando la ablación del conducto

safeno un poco más alejado ( 0,5 a 1

cm), por debajo de la vena subcutánea

abdominal, con la finalidad de reducir

la posibilidad de que trombos

originados por el calor del efecto láser,

puedan llegar a introducirse en la luz

de la vena femoral ( clasificación de

HEIT de L. Cabnick) (20,42). Otros

autores, están preconizando el

tratamiento de la vena accesoria safena

anterior, complementariamente a la

ablación del conducto,

independientemente de si está o no

insuficiente, ya que se ha encontrado

que esta vena progresa hacia la

insuficiencia en un porcentaje variable,

en un período de tiempo más o menos

corto, aún cuando haya sido

encontrada suficiente en el primer

procedimiento. (17,23,24 )

Lo cierto respecto de las recurrencias,

es que luego de la ablación del

conducto safeno, se produce un

fenómeno hemodinámico como

consecuencia del tratamiento de las

venas varicosas y esto puede ofrecer

una explicación razonable de por qué

las venas varicosas y las recurrencias

de reflujo, ocurren tenazmente con

independencia del procedimiento

terapéutico aplicado. El Reflujo safeno

es el factor hemodinámico más

importante en la enfermedad varicosa;

es responsable de la perturbación

hemodinámica, de la hipertensión

venosa ambulatoria, de los síntomas

clínicos, y de la insuficiencia venosa

crónica. La eliminación del reflujo safeno

elimina la perturbación hemodinámica

y restaura la fisiologia y las condiciones

de presión, pero, al mismo tiempo se

produce inevitablemente una diferencia

de presión entre la vena femoral y las

venas superficiales insuficientes del

muslo durante la actividad de la bomba

de la pantorrilla. La diferencia de presión

aumenta el flujo y mejora la tensión del

roce del fluido en el endotelio en las

pequeñas venas tributarias pre-

existentes entre la vena femoral y el

sistema safeno en el muslo, lo que

desencadena la liberación de agentes

bioquímicos como el óxido Nitrico

(EDRF) que en el endotelio sano regula

la contractilidad y promueve la

relajación vascular y también del Factor

de crecimiento endotelial vascular. La

consecuencia de este fenómeno es la

dilatación (o remodelación vascular) de

las pequeñas venas de comunicación,

y en última instancia el desarrollo de

reflujo recurrente. Por lo tanto, la

abolición del reflujo safeno crea

condiciones, para el regreso de la

situación patológica anterior. Este

fenómeno, ha sido denominado por

Recec C., “ la paradoja hemodinámica”,

y explica por qué las venas varicosas

Vol

ver

al s

umar

io


18

O R I G I N A L E S




y la recurrencia de reflujo pueden

ocurrir después de cualquier tipo de

procedimiento terapéutico, si existen

además, los factores geneticos

predisponentes. (1,2,3)

Por las razones anteriormente

expuestas, es que proponemos la

realización de una técnica endovascular

combinada, con ligadura alta del

cayado y sus tributarias, las que por

razones de progreso de la enfermedad

y fundamentalmente por los cambios

hemodinámicos que se producen

después de la ablación del sistema

venoso superficial, tendrán mayores

posibilidades de recurrencia. Una

válvula terminal que se encontraba sana

al momento del procedimiento inicial,

se volverá insuficiente por dilatación

de la vena femoral común por aumento

del caudal del flujo venoso profundo.

En forma similar una válvula pre-terminal

que estaba suficiente, por estas mismas

razones, por la evolutividad de la

enfermedad y por efecto de los cambios

hemodinámicos, recibirá el reflujo de las

tributarias subcutánea y pudenda

principalmente, desarrollando un reflujo

temprano (repermeabilización?), que no

hubiera ocurrido, si el conducto estaba

ligado. (1,2,3,4,5) Este procedimiento es

complementado con la ablación

endovascular con láser del conducto

safeno hasta el tercio medio de la

pantorrilla, lo que disminuye el dolor

post-procedimiento y los hematomas,

al no realizarse stripping. Todas las

varices que presente el paciente, en

pantorrilla o muslo, son tratadas con

flebectomías segmentarias por mini-

incisiones que se realizan en el mismo

tiempo quirúrgico. (11,14,25)

Conclusiones:

Presentamos una técnica Combinada

de Tratamiento Endovascular en la

insuficiencia de la USF y Gran Vena

Safena, con una técnica mixta con

termo-ablación láser endovascular del

conducto de la GVS y Ligadura

Quirúrgica alta de la USF y sus

tributarias. Creemos que esta técnica

presenta algunos beneficios por sobre

la ablación cerrada. Podemos resumir

los mismos, en el mantenimiento de

las ventajas de una pronta recuperación

porque las lesiones son mínimas ya

que se realiza el tratamiento de la USF

por una pequeña incisión y el

tratamiento del conducto safeno se

realiza sin efectuar stripping, ya que

la ablación del mismo se efectúa con

láser endovascular. El paciente

evoluciona con mínimo dolor, menos

hematomas, sin trastornos neuríticos,

con el agregado de menores tasas de

recurrencias varicosas o

repermeabilización del conducto, por

eliminar todas las posibilidades de

nuevos reflujos de origen safeno-

femoral, al no dejar un muñon largo

de safena. En resumen, se continúa

con el concepto de mantenimiento de

una técnica endovascular,

mínimamente invasiva y segura,

evitando daños colaterales como TVP

o PE por HEIT, y lesiones del nervio

safeno por calor, con menos

recurrencias por recanalización del

conducto safeno y por la progresión

de venas tributarias pre-existentes sin

tratar, con una recuperación rápida y

estética del paciente, con mínimo dolor

post-tratamiento. El alta del paciente

luego del procedimiento quirúrgico, se

realiza en 1 a 2 horas y el regreso a las

actividades normales, laborales y

familiares es similar al de EVLA cerrada.

Bibliografía

1) Recek C., The Hemodynamic Paradox

as a Phenomenon Triggering Recurrent

Reflux in Varicose Vein Disease. Int J

Angiol. 2012 September; 21(3): 181–186.

2 )Recek C.. Possible impact of

hemodynamic factors on the development

of recurrent reflux in primary varicose veins.

Rozhl Chir. 2011 Sep;90(9):527-32.

3) Recek C. Saphenous reflux as the cause

of venous hemodynamic disturbance in

primary varicose veins and chronic venous

insufficiency (German) Acta Chir

Austriaca. 1998;30(2):76–77.

4 )Recek C, Pojer H. Ambulatory pressure

gradient in the veins of the lower

extremity. Vasa.2000;29(3):187–190.

5 )Recek C., Venous pressure gradients in

the lower extremity and the hemodynamic

consequences. Vasa. 2010 Nov;39(4):292-

7.

6) Geier B, Stücker M, Hummel T. et al.

Residual stumps associated with inguinal

varicose vein recurrences: a multicenter

study. Eur J Vasc Endovasc

Surg. 2008;36(2):207–210.

7) Joshi D, Sinclair A, Tsui J, Sarin S.

Incomplete removal of great saphenous

vein is the most common cause for recurrent

varicose

veins. Angiology. 2011;62(2):198–201.

8) Frings N, Nelle A, Tran P, Fischer R, Krug

W. Reduction of neoreflux after correctly

performed ligation of the saphenofemoral

junction. A randomized study. Eur J Vasc

Endovasc Surg.2004;28(3):246–252.

9) Corcos L, et al. Residual tributaries are

the main cause for groin and popliteal

surgical recurrence of varicose veins. A

retrospective and prospective Study of

610 limbs. Preliminary result of multicentric

Study of the Italian Society of

Phlebolymphology..: 13th Meeting of the

European Venous Forum. June 2012

10) A. Mumme; T. Hummel; et al . High

ligation of the saphenofemoral junction is

necessary ! Results of the German Groin

Recurrence Study. Phlebologie 3/2009

99-102.

11) Kalteis M, Berger Q, Messie-Werdnl S,

et al. Comparación de ligadura alta

combinada con ablación con láser

endovenoso y Stripping de la GVS: primeros

resultados de un estudio aleatorizado y

controlado. H. de St Franziskus,

Grieskirchen, Austria. J Vasc Surg 2008

Apr; 47 (4) :822-9

12) Factors Associated with Recurrence of

Varicose Veins After Thermal Ablation: 3-

Year Results of the REVATA Recurrent

Veins After Thermal Ablation) Study. R.

G. Bush, P. Bush, et al. A.V.F. Orlándo.

EEUU.; Feb-8 :2012

13) Ciucci, J L; Amore, M; Casal, F; Iroulart,.

Anatomical Variations of the SFJ of the

Great Saphenous Vein. J A Rev. Argentina

of Anatomía Online 2010 (Jul-Ag-Sep) Vol.

1, Nº 3, pp. 81-116.

14) Disselhoff BC, der Kinderen DJ, Kelder

JC, Moll FL. Five-year results of a

randomised clinical trial of endovenous laser

ablation of the great saphenous vein with

and without ligation of the saphenofemoral

junction. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

May;41(5):685-90.

15) Carradice D., et al. Randomized clinical

trial of ablation of the great saphenous

varices with EVL compared with

conventional surgery with stripping. British

Journal of Surgery 2011; 98: 501–510 .

16) Van den Bos Renate R; M. Neumann,

et al Meta-análisis of EVLA. Endovenous

láser ablation–induced complications: review

of the literatura, and new cases. Dermatol.

Surg. 2009;35:1206-14.

17) Proebstle T.M The Progression of the

Anterior Accessory Vein After

Radiofrequency Segmental Thermal Ablation

(RSTA) of Incompetent Great Saphenous

Veins. 4 Year Single Center Experience.

University of Mainz, Germany ( 2012 )

18) Berland TL, H.A., Oldenburg WA, et al.

Thrombus Extension into the Common

Femoral Vein Following EVLA of the Great

Saphenous Vein, for the Treatment of

Venous Insu?ciency. J Vasc Ultrasound,

2006. 30(3):129-131

19) Geza Mozes, MD, Manju Kalra, MD,

Peter Gloviczki MD. Extension of saphenous

thrombus into the femoral vein: A potential

complication of new endovenous ablation

techniques. Mayo Clinic. J Vasc Surg.,

Vol. 41 Issue 1, 130-135, January 2005

20) Lowell S. Kabnick , Todd L. Berland.

Thrombus Extensions at the USF After

Endovenous Thermal Ablation: Should We

Worry? (EHIT) ., MD.

http://www.veithsymposium.org 2011.

21) Rewerk S, Noppeney T, Winkler M, et

al. Pathogenesis of primary and recurrent

varicose veins at the sapheno-femoral

junction. The role of VEGF and VEGF-

receptor. Phlébologie 2007;36:137-42.

[Article in German].

Vol

ver

al s

umar

io


19

O R I G I N A L E S




22) Proebstle T, Alm J., Sameh A.,

Rasmussen L., Whiteley M., Lawson J.,

Davies A. :“ One- Year.Follow-Up of the

European Multicenter Study on

Cyanoacrylate Embolization of Incompetent

Great Saphenous Veins. XVII World Meeting

of the International Union Of Phebology.

September 8-13, 2013. Boston,

Massachusetts. USA.

23) De Zolt P., Kontotthanassis D.,

Labropoulus N., Incidence of Accesory Vein

reflux in the Long Term Follow-Up after

Endovenous Laser Ablation of Great

Saphenous Vein. XVII World Meeting of the

International Union Of Phebology. September

8-13, 2013. Boston, Massachusetts. USA.

24) Proebstle T.M.,The Progression of the

Anterior Accessory Vein After Radiofrequency

Segmental Thermal Ablation (RSTA) of

Incompetent Great Saphenous Veins. 4 Year

Single Center Experience.; .University of

Mainz, Mainz, Germany ( 2012)

25) Van Rij, A.M et al./ Mechanical Inhibition

of Angiogenesis at the Saphenofemoral

Junction in the Surgical Treatment of

Varicose Veins: Early Results of a Blinded

Randomized Controlled Trial.

Circulation. 2008;118:66-74

26) Hassan Murad M, Peter Gloviczki, MD,

et al, A systematic review and meta-analysis

of the treatments of varicose veins.

Rochester, Minn; San José, Costa Rica . J.

of Vascular Surgery. May Supplement 2011

53:49 S-65S

27) M Stücker, R Moritz, P Altmeyer and S

Reich-Schupke.. New concept: different

types of insufficiency of the saphenofemoral

junction identified by duplex as a chance for

a more differentiated therapy of the great

saphenous vein. Phlebology August 2013

28:268-274

28). Riordon Dickson, Geraldine Hill, Ian A.

Thomson, Andre M. van Rij. The valves and

tributary veins of the saphenofemoral

junction: ultrasound findings in normal limbs.

Veins and Lymphatics 2013; 2: e18 , 63:67.

29) Mühlberger D, Morandini L, Brenner E.

Venous valves and major superficial tributary

veins near the saphenofemoral junction. J

Vasc Surg 2009;49:1562-9.

30) Kjeld. T, N Baekgaard .. Recurrence

after surgery of varices of the saphenous

vein. Ugeskr Laeger 2003 Jul 28; 165 (31)

:3009-13.

31) Marianne De Maeseneer,, Attilio

Cavezzi.,et al. Etiology and pathophysiology

of varicose vein recurrence at the

saphenofemoral or saphenopopliteal junction:

an update. Veins and Lymphatics 2012;

1:e4. 10:14

32). Bergan J., The Vein Book . 2007.

33). Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M,

et al. Randomised clinical trial comparing

endovenous laser ablation with stripping of

the great saphenous vein: clinical outcome

and recurrence after 2 years. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2010:39:630-

34) Jiang P, van Rij AM, Christie RA, Hill GB,

Thomson I. A. Non-saphenofemoral venous

reflux in the groin in patients with varicose

veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;

21:550–7

35) Shekeeb Sufian, Alejandro Arnez, Nicos

Labropoulos, Sanjiv Lakhanpal. Incidence,

progression, and risk factors for endovenous

heat-induced thrombosis after radiofrequency

ablation. Journal of Vascular Surgery: Venous

and Lymphatic Disorders Volume 1, Issue

2, April 2013, Pages 159–164.

36) Armando Rosales-Velderrain, Peter

Gloviczki, et al. Pulmonary embolism after

endovenous thermal ablation of the

saphenous vein. Seminars in Vascular

Surgery Volume 26, Issue 1, March 2013,

Pages 14–22.

37) Mikel Sadek, Lowell S. Kabnick , Caron

B. Rockman ,et al. Increasing the distance

of a peripheral joint saphenofemoral ablation

can result in a decreased rate of thrombosis

induced endothermic heat. Journal of

Vascular Surgery: Venous and lymphatic

disorders. Volume 1, Issue 3 , July 2013,

Pages 257-262

38) Krapp, Juan Carlos., Surgical Treatment

Benefits of SFJ Insufficient in the Laser

ablation of GVS. XVII World Meeting of the

International Union Of Phebology. September

8-13, 2013. Boston, Massachusetts. USA.

39) Krapp, Juan Carlos., Tratamiento de la

insuficiencia de la USF y GVS, con técnica

combinada por termoablasión laser del

conducto de la GVS y ligadura quirúrgica

alta de la USF y sus tributarias. El

Procedimiento y su fundamentación. Revista

Flebología. Año 39 / Nro 3, Diciembre 2013.

Pag. 20-29.

40) Cavezzi A, Attilio Cavezzi, Valerio Carigi,

Fausto Campana, Gianni Sigismondi,

Concettina Elio, Sonia Di Paolo, Simone

Ugo Urso.. Terminal valve of sapheno-femoral

junction: a comparative assessment between

pre-operative color-duplex ultrasound and

intra-operative evaluation. Veins and

Lymphatics 2012; 1:e9

41) Arda Kucukguven and Raouf A. Khalil.

Matrix Metalloproteinases as Potential

Targets in the Venous Dilation Associated

with Varicose Veins. Curr Drug Targets.

2013 March 1; 14(3): 287–324.

42) Kabnick L, Ombrellino M, Agis H, et al.

Endovenous heat induced thrombus (EHIT)

at the superficial-deep venous junction: a

new post-treatment clinical entify,

classification and potential treatment

strategies. 18 th Annual Meeting of the

American Venous Forum, Miami,Fl; February

2006.

43) Krapp Juan Carlos, Tratamiento de la

USF y de la GVS insuficientes. Técnica

combinada con termoablación láser del

conducto de GVS y ligadura Quirúrgica Alta

de la USF y sus tributarias. El procedimiento

y su fundamentación. Capítulo 47, Libro:

Laser Endoluminal en Flebología y Eco

Doppler color. Editor Dr. Antonio Pietravallo.

Ediciones Universidad del Salvador. Bs As

octubre 2014.

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20

O R I G I N A L E S

Julio Cesar Ellacuriaga San Martin, Thomas Hölzenbein, Ara Ugurluoglu

Endovascular treatment in chronic femoroiliocaval obstruction:

a case report

Endovascular treatment in chronicfemoroiliocaval obstruction: a case reportJULIO CESAR ELLACURIAGA SAN MARTIN, THOMAS HÖLZENBEIN, ARA UGURLUOGLU

Correspondence to: Julio Cesar Ellacuriaga San Martin, MD, Department of Vascular and Endovascular Surgery,

PMU Salzburg, Müllner Hauptstrasse 48, A-5020 Salzburg, Austria.

Chronic venous obstruction, Factor V Leiden mutation, endovenous stent.

RESUMEN:

Reportamos un paciente con edema y

dolor del miembro inferior derecho

debido a una obstrucción

femoroilieocava crónica, quien tuvo

eventos previos de trombosis venosa

profunda y una mutación del factor V

Leiden como enfermedad subyacente.

Luego de realizarse una Venografía CT

optamos por la colocación de

Stent endovenoso percutáneo el cual

resolvió los sintomas sin

complicaciones durante el seguimiento

a corto plazo.

ABSTRACT:

We report the case of a patient with

edema and pain in the right inferior limb

due to chronic femoroiliocaval

obstruction. He had previous episodes

of deep venous thrombosis and a

diagnosis of Factor V Leiden mutation.

After performing a CT venography, we

decided to place an endovenous stent

which resolved the symptoms without

further symptoms or complications

during the short-term follow-up.

Introduction:

Percutaneous endovenous stent

placement is an alternative to surgery

in the treatment of chronic venous

obstruction (1). However, this procedure

is infrequently reported (2). We report a

patient with Factor V Leiden mutation

who underwent venous stent placement

due to chronic femoroiliocaval

obstruction.

Case Report:

A 41-year-old male patient was

admitted with growing pain and edema

of the right leg. He presented with two

previous events of deep venous

thrombosis for which he was placed

on rivaroxaban. This therapy, however,

was switched to phenprocoumon due

to vesical bleeding. The cause of this

bleeding was due to renal lithiasis as

well as schistosomiasis; both conditions

probably decompensated by the initial

treatment. Genetic testing showed

Factor V Leiden mutation and

prothrombin gene mutation G20210A.

Venography showed right-to-left

collateralization forming a spontaneous

Palma shunt as well as a partially

recanalized right femoroiliocaval

thrombosis (Fig.1-A).

A

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io


O R I G I N A L E S

Julio Cesar Ellacuriaga San Martin, Thomas Hölzenbein, Ara Ugurluoglu

Endovascular treatment in chronic femoroiliocaval obstruction:

a case report

We performed an angioplasty and

stenting of the right common femoral

vein, external iliac vein, common iliac

vein and inferior vena cava (IVC). 4x40

mm and 6x60 mm drug-eluting balloons

were used to pre-dilate the pelvic veins

and three 11x40 mm stents were

placed. A 70% stenosis of the IVC was

treated with a 10x40 mm balloon.

Finally, an 8x30 mm stent was used on

the common femoral vein.

Phlebography showed a regular

contrast of the right pelvic and the IVC

without extravasation at these levels

(Fig.1-B). After the procedure, the

patient showed resolution of pain and

improvement of edema. During follow-

up, no complications were reported.

Discussion:

Our patient fitted the two main criteria

for surgical treatment of femoroiliocaval

obstruction: pain and edema (3).

He was exposed to several risk factors

besides his underlying coagulopathy.

We chose the endovascular approach

given the lower morbidity and mortality,

higher long-term patency rate, shorter

hospital-stay after surgery and probable

low rate of in-stent restenosis (4). The

patient was discharged with

improvement of his chief complaints

and no complications were reported

during early follow-up. This patient has

an important underlying coagulopathy

that will result in new thrombotic events

in the long run unless he receives

adequate control and advice on

preventing risk factors by the

hematology department (5).

In conclusion, the outcome of this report

shows that percutaneous endovenous

stenting resolves pain and edema

caused by femoroiliocaval obstruction

with no complications during the early

follow-up. However, in this case,

inherent thrombophilia is the underlying

cause of occlusion and a poor long

term outcome may be expected.

Bibliografía

:1. Neglén P. Chronic venous obstruction: diagnostic

considerations and therapeutic role of percutaneous iliac

stenting. Vascular 2007; 15:273-80.

2. Titus JM, Moise MA, Bena J, Lyden SP, Clair DG.

Iliofemoral stenting for venous occlusive disease. J Vasc

Surg 2011; 53(3):706-12

3. Neglén P. Endovascular treatment of chronic iliofemoral

venous obstruction – a review. Phlebolymphology

2003;43:204-11

4. Garg N, et al: Factors affecting outcome of open and

hybrid reconstructions for nonmalignant obstruction of

iliofemoral veins and inferior vena cava. J Vasc Surg

2011; 53:383–93.

5. Neglén P, et al: Stenting of the venous outflow in

chronic venous disease: long-term stent-related outcome,

clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg 2007;

46:979–90.

21

B

Figure 1.

Chronic femoroiliocaval

obstruction with spontaneous

Palma shunt formation before

(A) and after stenting (B).

Note the disappearance of

collaterals

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Pau Bargay Juan, Mauricio Ramírez Montoya, et al.

Iliac branch asociado al EVAR: nuestra experiencia

Iliac branch associated with EVAR: our experience

22

Iliac branch asociado alEVAR: nuestra experiencia

Iliac branch associatedwith EVAR: our experience

AutoresPau Bargay Juan

Mauricio Ramírez Montoya

Francisco Gómez Palonés

Ángel Plaza Martínez

Jose Miguel Zaragozá

García

Centro de TrabajoServicio de Angiología,

Cirugía Vascular y

Endovascular

Hospital Universitario Doctor

Peset, Avda Gaspar Aguilar

90, Valencia

Autor responsablePau Bargay Juan

[email protected]

Teléfono de contacto:

635082139

Av: Hermanos Machado

nº13; CP 46019

Cirugía vascular yendovascularPalabras clave: Internal iliac

artery; Iliac branch graft

device; Endovascular

aneurysm repair; Aortoiliac

aneurysm

RESUMEN:

Objetivo:

Analizar los resultados a corto

y medio plazo de los

dispositivos iliac branch (IB)

implantados en nuestro

servicio.

Materiales ymétodos

Estudio descriptivo,

unicéntrico y prospectivo, en

el que incluimos 27 IBs

asociados a EVAR, en 21

pacientes entre 2007-2014.

Analizamos parámetros

perioperatorios: diámetros

ilíacos, material

endoprotésico, radiación,

tiempo quirúrgico y éxito

técnico

En el seguimiento valoramos:

función renal postoperatoria,

permeabilidad primaria y

secundaria, tiempo de

seguimiento, crecimiento

ilíaco y la aparición de

claudicación glútea.

Resultados:

La media de edad fue de 72

años, todos varones.

El 77% asociaron AAIR

>50mm. El diámetro medio

de AIC y de AH fue de

29.9mm (r:19-66) y 8.2mm

(r:6-12) respectivamente.

Se implantaron 22

dispositivos ZBIS® y 5 IBEs®.

El éxito técnico inmediato fue

del 93%. El tiempo medio de

intervención fue de 292min

(r:140-460), la dosis de

irradiación 234Gy/cm2 (r:49-

501), el tiempo de escopia

de 60.8min (r:23-138) y el

contraste 258ml (r:100-555).

No se evidenció

empeoramiento de la función

renal postoperatoria.

El seguimiento medio de 32m

(r:2-95), supervivencia global

del 87% y del 100%

relacionada con el aneurisma

a los 30 meses. La

permeabilidad primaria de la

IE y la AH fue del 96% y 93%

respectivamente.

Se objetivó disminución

significativa del diámetro de

la IC de 3,8mm y crecimiento

de la AH en 1.1mm.

No se observó sintomatología

de isquemia pélvica del lado

tratado con éxito durante el

seguimiento.

Conclusión:

El IB asociado al EVAR es un

tratamiento factible con

buena permeabilidad a corto

y medio plazo sin asociar

aumento de morbi-

mortalidad.

ABSTRACT:

Objective:

Analyse short and mid-term

results of iliac branch devices

(IBs) implanted at our

department

Materials andMethods:

Prospective, descriptive,

single-center study including

21 patients during the period

2007-2014. A total of 27 IBs

associated with endovascular

aortic aneurysm repair

(EVAR).

Perioperative parameters

were analysed including: Iliac

diameters, endograft type,

procedure time, radiologic

exposure data and technical

success rate.

During follow up the following

variables were also analysed:

primary and secondary

patency rates, iliac diameter

growth and buttock

claudication incidence.

Results:

Median age was 72 years, all

patients were men. Infrarenal

aortic abdominal aneurysm

>50mm was present in 77%

of patients. Mean common

iliac artery (CIA) and

hypogastric artery (HA)

diameter was 29,9mm (r:19-

66) and 8,2mm (r:6-12)

respectively.

22 ZBIS(Cook®) and 5

IBEs(Gore®) devices were

implanted. Technical success

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io

Introducción:

La reparación endovascular

del aneurisma de aorta

abdominal (REVA) ha

conseguido disminuir la

morbimortalidad con

respecto a la cirugía abierta.

Sin embargo para la

realización del REVA existen

inconvenientes anatómicos

desfavorables para su

implantación como lo son la

longitud del cuello infrarrenal

corto o angulado, la

afectación de la zona visceral

o la alteración de las arterias

ilíacas para el sellado y

fijación distal.

Para los cuellos

desfavorables en el sellado

proximal, se han desarrollado

endoprótesis ramificadas y

fenestradas con el propósito

de obtener un sellado

suficiente y de garantías sin

comprometer la

permeabilidad de las ramas

viscerales.

En los aneurismas de aorta

abdominal (AAA), se estima

una afectación aneurismática

de las arterias ilíacas

comunes (AIC) del 20-40%1.

En este grupo de casos se

puede realizar la exclusión

de la arteria hipogástrica (AH)

mediante extensión de rama

hasta la arteria ilíaca externa

(AIE), que

convencionalmente

requieren embolización del

tronco común de la AH, si

bien esto aumenta el riesgo

de complicaciones

isquémicas pélvicas como la

claudicación glútea,

disfunción eréctil, colitis

isquémica o isquemia

medular 2,3.

Existen otras opciones

endovasculares de recurso

que pueden mantener el flujo

hacia la AH de forma directa

o indirectamente por flujo

retrógrado, como lo son

técnica Bell-Bottom en la

que se fija la endoprótesis a

la AIC dilatada con extensión

endoprotésica de gran

diámetro, la técnica de

doble barrel en la que se

colocan dos dispositivos

diferentes sobre la extensión

ilíaca uno hacia la AIE y otro

hacia la AH, y también

existen otras técnicas que

precisan cirugía abierta

asociada y perfunden la AH

de forma indirecta desde la

femoral contralateral por

medio de derivación extra-


O R I G I N A L E S




23

rate was 93%. Median

procedural time was 292min

(r:140-460), irradiation dose

234Gy/cm2 (r:49-501),

fluoroscopy time 60,8min

(r:23-138) and contrast

volume 258ml (r:100-555).

No postoperative renal

function impairment was

observed.

Mean folow up was 32

months (r:2-95), overall and

aneurysm related survival at

30 months was 87% and

100% respectively.

Primary patency rates of

external artery and HA at 30

months were 96% and 93%

respectively.

Mean CIA diameter decrease

3,8mm and mean HA

diameter increased 1,1mm,

both differences reaching

statistical significance.

No symptoms of pelvic

ischemia were observed on

patients with succesfully

implanted IBs devices.

Conclusions:

IB devices assocciated to

EVAR are a reasonable

option of treatment with

good short and mid-term

patency rates without an

increase in morbility and

mortality

Vol

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io


O R I G I N A L E S




24

procesadas para su estudio

en una estación de trabajo

tipo Oxiris imagen software®

y mediante la realización de

la línea central (center lumen

line o CLL) valoramos los

diámetros máximos de la AIC

y el diámetro en la zona de

sellado en la AH y AIE.

Estudiointraoperatorio:

Recogimos las variables de

tiempo quirúrgico, dosis de

irradiación, tiempo de escopia

y cantidad de contraste

empleado.

Cuantificamos el número y

tipo material empleado en

relación con el dispositivo

ramificado. Y el

sobredimensionamiento en

el sellado de la AH y AIE.

También valoramos la tasa

de éxito técnico inmediato,

considerándose como la

correcta colocación del

dispositivo ramificado con

permeabilidad tanto de la

extensión para la IE como la

de hipogástrica.

Estudiopostoperatorio:

Monitorizamos la función

renal postoperatoria mediante

el valor de creatinina.

En el último control

tomográfico valoramos la

permeabilidad del dispositivo,

de las complicaciones como

la trombosis de la rama

hipogástrica o de la IE y

endofugas tipo IIb o III que

pudieran presentarse.

Mediante la realización del

CLL, se midieron de nuevo

los diámetros máximos de la

AIC y el diámetro en la zona

de sellado en la AH.

En el seguimiento

ambulatorio, mediante

exploración física y

anamnesis valoramos la

claudicación glútea.

Estadística

El procesamiento de datos

se realizó con el programa

IBM SPSS Stadistics®

(versión 20) y los análisis

estadístico mediante test T

de Student para

comparación de medias de

muestras independientes,

tablas de contingencias para

variables dicotómicas, Chi-

cuadrado de Pearson para

el contraste de proporciones

y el método de Kaplan-Meier

para las curvas de

supervivencia y seguimiento.

Resultados

Las características

demográficas y

comorbilidades de la muestra

se describen el la tabla I, con

una media de edad de 72

años (r: 60-81) y todos los

pacientes varones.

El 77% de los pacientes

presentaban aneurisma de

aorta abdominal infrarrenal

mayor a 50mm o habían sido

tratados previamente por

AAA. En el sector ilíaco donde

se implantó el IBD, el

diámetro medio de la AIC,

AIE y de AH fue de 29.9mm

(r:19-66mm), 9,7mm (r: 7-

11mm) y 8.2mm (r:6-12mm)

respectivamente. La

sobredimensión media

aplicada sobre la IE y la AH

fue del 10% y 16%

respectivamente.

Resultadosperioperatorios:

De los 27 dispositivos

implantados 22 fueron ZBIS®

(Zenith, Cook Medical Inc,

Bloomington, Indianapolis) y

5 IBE® (Excluder,Gore,

Flagstaff, Arizona). En las

extensiones hipogástricas

realizadas con el dispositivo

de Cook®, se colocaron en

20 casos un dispositivo balón

expandible cubierto y en un

caso autoexpandible cubierto

(el caso restante no precisó

extensión hipogástrica por

fracaso técnico). En 4 (18%)

de estos casos se les asoció

un stent autoexpandible con

el propósito de suavizar la

curvatura hipogástrica. En los

de Excluder® se extendió con

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Vol

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umar

io


O R I G I N A L E S




5). A su vez, la permeabilidad

secundaria de la AIE fue del

96% a los 30 meses, por un

caso de oclusión de IE a los

7 meses a la que se realizó

intento de recanalización de

la AIE sin éxito. La serie

presenta una tasa libre de

reintervención del 97% a los

30 meses.

No se objetivó sintomatología

de isquemia pélvica del lado

tratado con éxito. Seis

pacientes presentaron

claudicación glútea; dos

casos corresponden a los

fracasos técnicos, que

además asociaron en ambos

embolización de la AH

contralateral y los otros 4 la

claudicación se localizó en la

región contralateral al IB

donde se había extendido a

la IE excluyendo la AH (en 2

casos asociaron embolización

del tronco principal de la AH).

Tampoco observamos

empeoramiento de la función

renal en los controles

postoperatorios (p: 0.9).

En el seguimiento se observó

una disminución del diámetro

máximo de la AIC tratada con

IBD, disminuyendo este en

3,8mm, sin embargo el

diámetro de la AH aumentó

en el seguimiento en 1,1mm.

Tabla III.

Discusión:

En el REVA, el sellado distal

en la AIE asociando o no

embolización de la AH,

implica el aumento de

morbilidad por las posibles

complicaciones isquémicas,

siendo mayor si asocian

exclusión hipogástrica

bilateral o embolización. La

complicación más frecuente

es la claudicación glútea con

una tasa del 30-35% y

estimándose su desaparición

o atenuación en el 80% de

casos al año, la segunda más

frecuente es la disfunción

eréctil presentándose en un

17.5-25% de los casos y a

diferencia de la claudicación

no se objetiva mejoría en el

tiempo. Existen otras

complicaciones menos

habituales pero de mayor

gravedad como son la colitis

isquémica o isquemia

medular con una incidencia

del 0,2-2% y <0,2% 2,3.

Para la preservación del flujo

de la AH en el REVA, existen

diferentes técnicas tanto de

forma endovascular como

por cirugía abierta. Desde

2006, existen dispositivos

específicos para mantener el

flujo directo sobre la AH.

En una revisión de

Karthikesalingam et al, la

mostraron como una técnica

segura y efectiva, con una

buena permeabilidad a medio

plazo, pero que se debería

identificar los grupos de

pacientes que más se

pudieran beneficiar4. Pese a

los buenos resultados tanto

de nuestra propia serie como

de la literatura, estos

resultados se encuentra

limitados a estudios de series

de casos descriptivos y con

un tamaño muestral limitado.

Existe un estudio comparativo

entre la exclusión de la AH

frente al IBD en el REVA, con

resultados similares en éxito

técnico y reintervención,

observándose una diferencia

significativa en la clínica de

isquemia pélvica, y

planteando la posibilidad del

IBD como primera opción

para pacientes jóvenes con

anatomía ilíaca favorable 5.

En la bibliografía se muestra

una tasa de éxito técnico

operatorio del 85-100% y una

tasa de permeabilidad a

medio plazo de 63-88%,

encontrándose nuestros

resultados en ambos

intervalos. El tiempo

quirúrgico medio de nuestra

serie se encuentra en la parte

superior de la literatura (101

y 290 minutos), al igual que

la dosis de contraste

empleada, la cual se

encuentra algo por encima

de la media (58 y 208 ml)4,6,7,8,9,10,11,12.

La tasa de reintervención fue

del 0-18%, siendo en nuestra

serie del 3% y la tasa de

claudicación en los casos de

oclusión de la hipogástrica

ramificada fue del 25-100%

y en la nuestra se observa en

los 2 casos de fracaso

técnico. La tasa de

complicaciones por

endofugas tipo IB o III

relacionadas con el IBD son

escasas, que concuerdan

con las presentadas con

nuestra serie , en las que no

se observaron. A su vez, al

igual que en otros estudios

se observó la disminución del

25

Tabla I: Comorbilidades asociadas en la muestra.

Características

Varones

Exfumador

Fumador

Diabetes mellitus

Hipertensión

Dislipemia

Enfermedad coronaria

Tratamiento coronario

Ictus cerebral

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Enfermedad renal

ASA III-IV

Reparación AAA previa

%

100

44

39

44

78

61

22

19

11

11

14

100

7

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O R I G I N A L E S




26

medular con una incidencia

del 0,2-2% y <0,2% 2,3.

Para la preservación del flujo

de la AH en el REVA, existen

diferentes técnicas tanto de

forma endovascular como

por cirugía abierta. Desde

2006, existen dispositivos

específicos para mantener el

flujo directo sobre la AH.

En una revisión de

Karthikesalingam et al, la

mostraron como una técnica

segura y efectiva, con una

buena permeabilidad a medio

plazo, pero que se debería

identificar los grupos de

pacientes que más se

pudieran beneficiar4. Pese a

los buenos resultados tanto

de nuestra propia serie como

de la literatura, estos

resultados se encuentra

limitados a estudios de series

de casos descriptivos y con

un tamaño muestral limitado.

Existe un estudio comparativo

entre la exclusión de la AH

frente al IBD en el REVA, con

resultados similares en éxito

técnico y reintervención,

observándose una diferencia

significativa en la clínica de

isquemia pélvica, y

planteando la posibilidad del

IBD como primera opción

para pacientes jóvenes con

anatomía ilíaca favorable 5.

En la bibliografía se muestra

una tasa de éxito técnico

operatorio del 85-100% y una

tasa de permeabilidad a

medio plazo de 63-88%,

encontrándose nuestros

resultados en ambos

intervalos. El tiempo

quirúrgico medio de nuestra

serie se encuentra en la parte

superior de la literatura (101

y 290 minutos), al igual que

la dosis de contraste

empleada, la cual se

encuentra algo por encima

de la media (58 y 208 ml)4,6,7,8,9,10,11,12.

La tasa de reintervención fue

del 0-18%, siendo en nuestra

serie del 3% y la tasa de

claudicación en los casos de

oclusión de la hipogástrica

ramificada fue del 25-100%

y en la nuestra se observa en

los 2 casos de fracaso

técnico. La tasa de

complicaciones por

endofugas tipo IB o III

relacionadas con el IBD son

escasas, que concuerdan

con las presentadas con

nuestra serie , en las que no

se observaron. A su vez, al

igual que en otros estudios

se observó la disminución del

tamaño de la AIC de forma

significativa13. Sin embargo

nuestra serie también

presenta un aumento del

diámetro en la zona de

sellado de la AH, a

consecuencia de la leve

sobredimensión del stent

cubierto.

Cabe destacar que en

nuestra serie empleamos dos

tipos de dispositivos, de los

que le ZBIS ® se encuentra

en el mercado desde 2006,

con una experiencia

relativamente larga, no así

con el IBE el cual la

experiencia es más limitada

y con series de casos más

pequeñas 14. En nuestra serie

representa el 19% de la

muestra, con un seguimiento

menor y con ausencia de

complicaciones

intraoparatorias ni

postoperatorias.

Al igual que ocurre con las

endoprótesis aórticas

ramificadas y fenestradas, las

principales desventajas de los

dispositivos ramificados, son

el aumento de la complejidad

del procedimiento,

disminuyendo según

aumenta la experiencia del

grupo de trabajo. Los IBD

precisan unas anatomías

ilíacas concretas para poder

colocarse, siendo estas

excluyentes de un gran

número de pacientes que

precisan el sellado distal en

la AIE15.

Además, estos dispositivos,

elevan los costes de la

intervención, no obstante no

se han realizado estudios

enfocados al estudio del

coste-efectividad 11.

Pese a estos inconvenientes,

la claudicación glútea y la

disfunción eréctil son dos

complicaciones que en

estudios previos propios han

mostrado una incidencia del

35% 16, y por lo tanto una

Tabla II: Variables intraoperatorias entre los casos tratados con IBDunilateral frente a los tratados de forma bilateral

Características

Tiempo quirúrgico (min)

Tiempo de escopia (min)

Dosis irradación (Gy/cm2)

Contraste (ml)

Unilateral

265

53.8

207

231

Bilateral (30%)

306

78.3

265

273

p

0.2

0.8

0-6

0.3

Tabla III: Cambios en los diámetros ilíacos en el seguimiento

Ilíaca común (mm)

Arteria hipogástrica

Preoperatorio

29.9 (r: 19-66)

8.2 (r: 6-12)

Seguimiento

26.1 (r: 16-57)

9.3 (r: 6-12)

p

0,001

0,007

Diferencia

3.8

1.1

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O R I G I N A L E S




27

afectación de la calidad de

vida del paciente. La

preservación de la perfusión

hipogástrica además de

disminuir la incidencia de la

isquemia pélvica, es una vía

de compensación por

colateralidad para la perfusión

tanto de miembros inferiores

en caso de arteriopatía

periférica, como de perfusión

medular en caso de precisar

extender proximalmente el

tratamiento aórtico.

Al igual que otros grupos,

creemos que hay que realizar

una selección de los paciente

que pueden beneficiarse de

este tipo de tratamiento,

como lo son pacientes

jóvenes, con buena calidad

de vida y con una anatomía

favorable para la colocación

de los dispositivos.

Las principales limitaciones

del estudio son el limitado

número de casos, que es un

estudio retrospectivo y que

no existe un grupo control.

Conclusión:

En nuestra experiencia, el IBD

asociado al REVA es un

tratamiento efectivo, con una

alta tasa de permeabilidad a

corto y medio plazo sin que

esto asocie un aumento de

la morbi-mortalidad de la

serie. Pese a los buenos

resultados, son necesarios

realizar estudios con

seguimiento a largo plazo y

adquirir mayor experiencia

con los nuevos dispositivos.

Bibliografía

1 Hinchliffe RJ, Alric P, Rose D, Owen V, Davidson IR, Armon

MP, et al. Comparison of morphologic features of intact and

ruptured aneurysms of infrarenal abdominal aorta. J Vasc

Surg 2003;38:88-92.

2 Farahmand P, Becquemin JP, Desgranges P, Allaire E,

Marzelle J, Roudot-Thoraval F. Is hypogastric artery

embolization during endovascular aortoiliac aneurysm repair

(EVAR) innocuous and useful? Eur J Vasc Endovasc Surg.

2008:429-35.

3 Koo V1, Lau L, McKinley A, Blair P, Hood J. Pilot study of

sexual dysfunction following abdominal aortic aneurysm

surgery. J Sex Med. 2007 1147-52

4 Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Boyle JR, Loftus

IM, Thompson MM. Endovascular aneurysm repair with

preservation of the internal iliac artery using the iliac branch

graft device. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:285-94.

5 Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Panuccio G,

Cao P. Endovascular treatment of iliac aneurysm: Concurrent

comparison of side branch endograft versus hypogastric

exclusion. J Vasc Surg 2009;49: 1154-61.

6 Malina M, Dirven M, Sonesson B, Resch T, Dias N, Ivancev

K. Feasibility of a branched stent-graft in common iliac artery

aneurysms. J Endovasc Ther 2006;13:496-500.

7 Serracino-Inglott F, Bray AE, Myers P. Endovascular

abdominal aortic aneurysm repair in patients with common

iliac artery aneurysmsdInitial experience with the Zenith

bifurcated iliac side branch device. J Vasc Surg 2007;46:211-

7.

8 Tielliu IF, Bos WT, Zeebregts CJ, Prins TR, Van Den Dungen

JJ, Verhoeven EL. The role of branched endografts in preserving

internal iliac arteries. The J Cardiovasc Surg 2009;50:213-8.

9 Haulon S, Greenberg RK, Pfaff K, Francis C, Koussa M,

West K. Branched grafting for aortoiliac aneurysms. Eur J

Vasc Endovasc Surg 2007;33:567-74.

10 Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Panuccio G,

Cao P. Endovascular treatment of iliac aneurysm: Concurrent

comparison of side branch endograft versus hypogastric

exclusion. J Vasc Surg 2009;49:1154-61.

11 Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, Perdikides T, Erz K,

Stelter WJ. Branched iliac bifurcation: 6 years experience with

endovascular preservation of internal iliac artery flow. J Vasc

Surg 2007;46:204-10.

12 Naik J, Hayes PD, Sadat U, See TC, Cousins C, Boyle JR.

Internal iliac artery branch graft for common iliac artery

aneurysm following previous open abdominal aortic aneurysm

repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:436-8.

13 Parlani G, Verzini F, De Rango P, Brambilla D, Coscarella

C, Ferrer C et al. Long-term results of iliac aneurysm repair

with iliac branched endograft: a 5-year experience on 100

consecutive cases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012;43:287-

92.

14 Ferrer C, De Crescenzo F, Coscarella C, Cao P.J. Early

experience with the Excluder® iliac branch endoprosthesis.

Cardiovasc Surg (Torino). 2014;55:679-83.

15 Pearce BJ, Varu VN, Glocker R, Novak Z, Jordan WD, Lee

JT. Anatomic suitability of aortoiliac aneurysms for next

generation branched systems. Ann Vasc Surg. 2015; 29:69-

75.

16 Bargay-Juan P, Plaza-Marti?nez A, Morales-Gisbert S,

Rami?rez-Montoya M, Go?mez-Palone?s F, Ortiz-Monzo?n

E. Resultados tras el cambio de estrategia en el sellado distal

de endoprótesis aórticas infrarrenales. Angiologia. 2013; vol

65 (supl):1-18

Vol

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io

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C A S O S C L Í N I C O S

Dres: Juan Marín P., Eitan Schartz Y., Carla Ibarra M*., et al.

Aneurisma por trauma contuso de arteria ulnar distal en niño:

caso clinico

29

Aneurisma por trauma contuso de arteria ulnardistal en niño: caso clinicoDres: Juan Marín P., Eitan Schartz Y., Carla Ibarra M*., María Villablanca R. y Ricardo Olguín L.

Servicio de Cirugía, Hospital Militar de Santiago

*Becada de Cirugía, Universidad de Los Andes.

RESUMEN

Los aneurismas de mano en niños son

poco frecuentes. La gran mayoría son

aneurismas de tipo traumatico

secundario a trauma penetrante. Se

presenta una paciente de 4 años con

aneurisma secundario a trauma

contuso de la eminencia hipotenar

izquierda dependiente de la arteria ulnar

distal, cuyo diagnostico fue confirmado

por angiotac y tratado mediante

resección y reparación arterial. Se

discuten las alternativas de métodos

diagnosticos y de tratamiento

quirúrgico.

ABSTRACT

Hand aneurysms in children are rare.

The vast majority are traumatic

aneurysms secondary to penetrating

trauma. We report a 4-year old girl

patient with blunt trauma aneurysm of

the left hypothenar dependent distal

ulnar artery, whose diagnosis was

confirmed by angio CT and treated by

resection and arterial repair. Alternative

diagnostic methods and surgical

treatment are discussed.

Introduccion

Los aneurismas en niños son poco

frecuentes (1), particularmente aquellos

que se presentan en la mano

dependientes de la arteria ulnar en su

porción distal, los cuales hasta el año

2010 habian sido publicados menos

de 10 casos (2). En cambio en el adulto

han sido identificados como el síndrome

del martillo hipotenar, enfermedad de

tipo ocupacional (3). El propósito de

esta publicación es reportar un caso

de aneurisma traumatico de la mano

en un paciente pediátrico, secundario

a trauma contuso.

Caso clinico

Paciente de sexo femenino de 4 años

de edad que consulta por masa pulsátil

de mano izquierda en Febrero del 2014.

Como antecedente relata que un mes

antes se golpea la mano en piscina y

que de inmediato le apareció pequeña

masa algo dolorosa en la mano. En el

momento de consultar se aprecia ya

masa pulsatil de alrededor de 20 mm

de diámetro en eminencia hipotenar no

dolorosa (Figura 1). Entre los exámenes

de imagenología se solicita Ecodoppler

y Angiotac de mano. En el primero se

aprecia imagen de probable aneurisma

en la eminencia hipotenar con carácter

de falso aneurisma. (Figura 2).

Figura 1.

Masa pulsatil en eminencia

hipotenar no dolorosa

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io





caso clinico

En el angiotac se aprecia aneurisma

dependiente de la arteria ulnar distal a

nivel de mano (Figura 3).

Se opera bajo anestesia general en

contrandose aneurisma de alrededor

de 20 mm de diámetro (Figura 4) la

cual se diseca en su totalidad aislando

ambos cabos arteriales procediéndose

a su resección y se opta por reparación

uniendo ambos cabos con sutura de

poplipropileno 8/0 a puntos separados.

Buena evolución y sin complicaciones.

Control con angiotac revela indemnidad

de arteria cubital y arcos vasculares de

la mano a los dos meses de

operada.(Figura 5)

Discusion

Los aneurismas traumáticos de la mano

en niños son extremadamente poco

frecuentes. Se trata de falsos

aneurismas que habitualmente son

falsos aneurismas secundarios

30

Figura 2.- Ecodoppler que revela probable seudoaneurisma dependiente de arteria cubital

distal a nivel de mano.

Figura 3.- Angiotac que revela aneurisma

de arteria ulnar distal

Figura 4: Aneurisma de arteria ulnar en eminencia hipotenar

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caso clinico

31

principalmente a trauma penetrantes y

poco frecuentes aquellos derivados de

trauma contuso y que afecten a la

arteria ulnar distal (4,5,6).

En este caso la historia y el examen

físico nos permitió plantear el

diagnostico de probable aneurisma

traumatico contuso de la arteria ulnar,

que fue corroborado a través de un

ecodoppler y un angiotac con

excelentes imágenes. Motivo por el

cual no creemos necesario efectuar un

estudio angiográfico que puede no

estar exento de eventuales

complicaciones. En cuanto a la técnica

empleada algunos autores plantean la

ligadura o la reconstrucción. Es última

alternativa creemos que sería la más

adecuada bajo técnicas de microcirugía

para restablecer la circulación completa

de la mano, tal como otros autores lo

propician (7).

Finalmente, tratándose de vasos

pequeños y arterias terminales en niños

crremos que la terapia endovascular

no tiene cabida en este tipo de

patología.

Bibliografía

1.- Sarcar R., Coran A., Cilley R., Martin L. et al.:

Arterial aneurysms in children: Clinicophatologic

classification. J Vasc Surg 1991; 13: 45-57.

2.- Amjad I., Murphy T., Zhan E.: Diagnosis and

excision of an ulnar artery aneurysm in a two-year-

old boy. Can J Plast Surg. 2010 Spring; 18(1):

e15–e16.

3.- Ferris B., Taylor L., Oyama K., Mc Lafferty R., et

al: Hypothenar hammer syndrome: Proposed etiology.

J Vasc Surg 2000; 31: 104-13.

4.- Cron J, Saliou C, Fabiani JN. Traumatic aneurysm

of the ulnar artery in a child. Injury 1997;28:401-3.

5. Grenn DP: True and false traumatic aneurysms in

the hand. J Bone Joint Surg 55A:120-128, 1973

6.- Kleinert HE, Burget GC, Morgan JA, et al:

Aneurysms of the hand. Arch Surg 106:554-557,

1973

7.- Rothkopf DM, Bryan DJ, Cuadros CL, May JW

Jr. Surgical management of ulnar artery aneurysms.

J Hand Surg (Am) 1990;15:891-7.

Figura 5.-

Control con angiotac:

indemnidad de arteria

cubital distal

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io


S I T E - C E L A 2 0 1 5

Ortiz I, Brinster C, García-Maseda MJ, Llasat N., Mestres, G, Riambau, V.

Uso de Dispositivo de cierre de comunicación inter atrial para el manejo de Endofuga

tipo III a nivel de arteria renal izquierda en paciente con prótesis toraco abdominal fenestrada.

32

Inscritosporpaises

Inscritosporpaises

País

Italy

Jordan

Lithuania

Mexico

Panama

Paraguay

Perú

Portugal

Puerto Rico

Russia

Serbia

Spain

Sweden

Switzerland

The Netherlands

United Kingdom

Ukraine

Uruguay

United States of America

Venezuela

Nº participantes

19

1

1

6

22

1

24

2

19

1

5

3

2

2

5

1

20

1

3

1

País

Argentina

Armenia

Austria

Belgium

Brazil

Canada

Chile

China

Colombia

Costa Rica

Denmark

Ecuador

El Salvador

Estonia

France

Georgia

Germany

India

Ireland

Israel

Porcentaje

3,61%

0,19%

0,19%

1,14%

4,17%

0,19%

4,55%

0,38%

3,61%

0,19%

0,95%

0,57%

0,38%

0,38%

0,95%

0,19%

3,80%

0,19%

0,57%

0,19%

Nº participantes

27

1

1

27

1

1

1

7

1

2

1

254

1

4

8

19

2

5

24

1

Porcentaje

5,12%

0,19%

0,19%

5,12%

0,19%

0,19%

0,19%

1,33%

0,19%

0,38%

0,19%

48,20%

0,19%

0,76%

1,52%

3,61%

0,38%

0,95%

4,55%

0,19%

TOTAL Nº DE INSCRITOS = 527 TOTAL Nº DE PAISES = 40

24 al 27 de Junio de 201524th - 27th June 2015

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




33

EncuestasResultados

Simposio Internacional sobre Terapéutica Endovascular

International Symposium on Endovascular Therapeutics

11

Congreso Latinoamericano de Cirugía Endovascular

Cirujanos Endovasculares de Latino América

IX

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




34

EncuestasResultados



11



IX

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




35

EncuestasResultados



11



IX

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




36

EncuestasResultados



11



IX

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




37

EncuestasResultados



11



IX

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




38

EncuestasResultados



11



IX

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S I T E - C E L A 2 0 1 5




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EncuestasResultados



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C A L E N D A R I O D E C O N G R E S O S




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10-13, 2015ISVS 2015Athens, GreeceThe Athens Hilton Hotel

Website: www.isvscongress.com

23-25, 2015ESVS Annual Meeting 2015Porto, PortugalAlfandenga Conference Center

Website: www.esvs.org

26-30, 2015CIRSE 2015Lisbon, PortugalCongress Center

Website: www.cirse.org

Phone: +351 211 147 160

Fax: +351 211 147 169

Email: [email protected]

27-29, 2015IDEAS 2015Lisbon, PortugalCentro de Congressos de Lisboa

Website: www.aorticideas.org

09SEPTEMBER

1-2, 2015Cardiovascular DiseaseManagement: A Case-BasedApproachPhoenix, AZThe Arizona Biltmore Hotel

Website:

promedicacme.com/meeting/Cardiovas

cular-Disease-Management-A-Case-

Based-110.html

Phone: (760) 720-2263

Fax: (760) 720-6263

8-9, 2015Aorta MasterclassLondon, United KingdomRoyal Society of Medicine

Website: www.aortamasterclass.org

8-11, 2015Endovascology 2015International CongressShanghai, ChinaWebsite:

www.endovascology.org/index_en.asp


10OCTOBER

10OCTOBER

11-15, 2015TranscatheterCardiovascular Therapeutics(TCT) 2015San Francisco, CAThe Moscone Center

Website: www.crf.org/tct

16-17, 20159th European Symposium onVascular Biomaterials (ESVB)2015Strasbourg, FrancePalais de la Musique et des Congrès

Website: www.esvb.net


22-24, 20156th EVF HOW—Hands-OnWorkshop in Venous DiseaseKrakow, PolandHoliday Inn

Website: www.evfvip.com


29-30, 2015Controversies in DialysisAccess (CiDA)New Orleans, LAThe Roosevelt New Orleans

Website: www.dialysiscontroversies.org

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2-5, 2015VIVA 2015: VascularInterventional AdvancesLas Vegas, NVWynn Las Vegas

Website: www.vivaphysicians.org

Phone: (888) 513-VIVA

Fax: (408) 225-3240

17-21, 2015VEITHsymposiumNew York, NYNew York Hilton-Midtown

Website: www.veithsymposium.org

Phone: (800) 987-9314, Ext. 101 or (845)

368-0069


12-13, 20153rd Vascular InterventionalRadiology CourseKarachi, PakistanWebsite: www.vircourses.com


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Volumen XVIII - Número 1 - Junio 2015

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Simposio Internacional sobre TerapéuticaEndovascular

11Congreso Latinoamericano de CirugíaEndovascular

IX

Normas para los autores

La redacción de Técnicas Endovasculares

(TE) considerará para su publicación aquellos

trabajos relacionados con la terapéutica

endovascular. Las secciones que componen

la revista son:

Editorial

Trabajos originales

Revisiones

Casos clínicos

Imágenes endovasculares

Notas técnicas

Zona catastrófica

Novedades desde la industria

Cartas al Director

Bolsa de Trabajo e intercambio

profesional

Congresos

Editorial:

Se asignará por invitación desde la redacción

de TE.

Trabajos originales:

Se consideran trabajos originales aquellos que

no hayan sido publicados en otros medios de

comunicación escrita medica. Deberán constar

de la estructura siguiente:

Resumen en Español y Abstract en Inglés

(máximo 250 palabras)

Introducción

Material y Métodos

Resultados

Discusión y conclusiones

Referencias Bibliográficas

Importante:

Cada uno de los apartados anteriores iniciará

página. En la primera página deberá figurar el

título completo, los autores, el centro de trabajo,

la persona de contacto para la correspondencia

con su dirección postal y e-mail, la sección a

la que va dirigida y la fecha de envío. Asimismo

deberá confeccionar un titulo corto y facilitar

palabras clave (mínimo de 3 y máximo de 6)

El manuscrito se redactará con letras de

tamaño 12 (preferiblemente tipo Times, Arial

o Currier), con interlineado doble y con las

páginas numeradas. El idioma deberá ser

Español o Inglés.

Referencias Bibliográficas:

Se numeraran según aparición correlativa en

el texto. Para la citación de los trabajos se

utilizarán las normas que aparecen detalladas

en ‘Uniform Requeriments for Manuscripts

Submitted to Biomedical Journals’, NEJM 1997;

336:309-316.

A modo de ejemplo:

Articulo: Kioka Y, Tanabe A, Kotani Y, Yamada

N, Nakahama M, Ueda T, et al. Review of

coronary artery disease in patients with

infrarenal abdominal aortic aneurysm. Circ J

2002;66:1110-2

Capitulo de Libro:

Coselli JS, Buket S, Crawford ES. Thoracic

Aortic Aneurysms. En: Haimovici H, Ascer E,

Hollier LH, Strandness DE, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (USA), Blackwell

Science, 1996; 759-785

Figuras:

Las figuras irán numeradas (números árabes)

correlativamente según aparición en el texto.

Se aceptará un máximo de 5. Las imágenes

deberán indicar su orientación. Las figuras en

color se reproducirán del mismo modo si su

interés lo hace imprescindible. De modo

contrario, se reproducirán en escala de girses.

Se adjuntará en página aparte los pies de

figura.

Tablas:

Las Tablas se numerarán con números

romanos correlativos según su orden de

aparición en el texto. Se aceptará hasta un

máximo de 5 tablas por trabajo. Cada tabla

deberá identificarse con un breve texto

explicativo.

Revisiones

Se aceptarán para su valoración aquellos

trabajos de revisión que por su actualidad o

controversia susciten la atención de los

especialistas relacionados con las terapéuticas

endovasculares. Se podrán solicitar

explícitamente desde la redacción o bien

someter libremente según iniciativa de sus

autores. Deberán seguir las mismas normas

de redacción y presentación que aparecen

para los trabajos originales. No obstante, su

estructuración deberá contemplar:

Resumen (Español) y abstract (Inglés)

Introducción

Desarrollo

Conclusiones

Referencias Bibliográficas

Casos clínicos

Se aceptarán para su valoración los casos

clínicos singulares y originales. Seguirán las

normas de redacción ya mencionadas en

apartados anteriores. Si bien su estructuración

deberá ser:

Resumen (Español) y Abstract (Inglés)

máximo de 150 palabras

Caso

Referencias Bibliográficas (máximo de 5)

Las Figuras estarán limitadas a tres como

máximo.

Imágenes endovasculares

Se aceptarán para su valoración aquellas

imágenes relacionadas con las terapéuticas

endovasculares que por su singularidad sean

merecedoras de su publicación. Se

acompañarán de texto (máximo 100 palabras)

y referencias bibliográficas si se considera

necesario en un máximo de 2. Sólo se

aceptarán dos figuras.

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IX

Notas técnicas

Se aceptarán para su valoración aquellas

modificaciones o innovaciones técnicas que

se consideren de interés para los profesionales

relacionados con las terapéuticas

endovasculares. Se ilustrarán con un máximo

de tres figuras y un texto máximo de 500

palabras. Se podrá acompañar de 5 referencias

bibliográficas.

Zona catastrófica

Se aceptará para su valoración aquellas

situaciones o procedimientos que condujeron

a complicaciones singulares, resueltas o no

satisfactoriamente, pero que de la experiencia

se pueda derivar una enseñanza de interés

para los profesionales relacionados con las

terapéuticas endovasculares. Se seguirán las

recomendaciones reflejadas en el apartado de

‘casos clínicos’.

Novedades desde la industria

Los profesionales de la industria podrán

disponer de un espacio que permitirá dar a

conocer nuevos proyectos o productos a través

de esta sección. Se aceptarán para su

valoración textos (máximo 500 palabras) y

figuras (máximo de tres) para este cometido.

Se dará preferencia a las publicaciones

procedentes de las industrias colaboradoras

habituales de TE.

Cartas al Director

En esta sección de dará cabida a todas las

cartas que en la redacción se reciban a modo

de sugerencia, crítica o comentario del fondo

y forma de TE.

Bolsa de Trabajo e intercambioprofesional

Este espacio se reservará para anunciar

oportunidades de trabajo o de formación en

el campo de la terapéutica endovascular. El

Departamento Comercial de TE convendrá

con el anunciante, el coste de su anuncio.

Congresos

Se incluirán todos aquellos acontecimientos

científicos, congresos, reuniones, jornadas,

simposios, etc, que por su interés merezcan

ser anunciados a los profesionales relacionados

con terapéuticas endovasculares. Su anuncio

estará libre de cargo.

Todos los manuscritos deberán ser dirigidos

a e-mail: [email protected]

Nota:

El comité de redacción se reserva el derecho

de rechazar aquellos trabajos o informaciones

que no cumplan con las normas aquí expuestas

o no se consideren de relevancia para su

publicación en TE. Asimismo, desde el comité

de redacción se propondrán modificaciones

necesarias a los trabajos que se consideren

oportunos. El comité de redacción se

compromete a dar cumplida respuesta a todos

los autores en el plazo de quince días desde

su recepción en la redacción.

¡Revise su manuscrito y confirme su

adecuación a las normas que aquí figuran

antes de enviarlo a la redacción de TE!

Normas para los autores

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IX

Instructions for the Authors

Técnicas Endovasculares (TE) will consider

for their publication those works related with

the endovascular therapies. The sections that

compose the journal are:

Editorial

Originals

Reviews

Case Reports

Endovascular Images

Technical Notes

Catastrophic Area

News from the industry

Letters to the Director

Bag of Work and professional exchange

Congress’ Agenda

Editorial:

It will be assigned by invitation from the Editorial

Board.

Original articles:

They are considered original works those that

have not been published in other written media

it prescribes. Language can be Spanish or

English. They will consist of the following

structure:

Summary in Spanish and Abstract in

English (maximum 250 words)

Introduction

Material and Methods

Results

Discussion and conclusions

Bibliographical References

Important:

Each one of the previous sections will begin

page. In the first page it will figure the complete

title, the authors, the work center, the contact

person for the correspondence with their postal

address and e-mail, the section to which goes

directed and the shipment date. Also it will

make a short title and to facilitate keywords

(minimum of 3 and maximum of 6)

The manuscript will be edited with size letters

12 (preferably types: Times, Arial or Currier),

with having interlined double and with the

numbered pages. The language will be Spanish

or English.

Bibliographical References:

They were numbered according to correlative

appearance in the text. For the citation of the

works the norms will be used that appear

detailed in 'Uniform Requeriments for

Manuscripts Submitted to Biomedical

Journals', NEJM 1997; 336:309-316.

By way of example:

Article: Kioka AND, Tanabe TO, Kotani AND,

Yamada N, Nakahama M, Ueda T, et to the

one. Review of coronary artery disease in

patients with infrarenal abdominal aortic

aneurysm. Circ J 2002;66:1110-2

Book Chapter:

Coselli JS, Buket S, Crawford is. Thoracic

Aortic Aneurysms. In: Haimovici H, Ascer AND,

Hollier LH, Strandness OF, Towne JB, eds.

Vascular Surgery. Cambridge (it USES),

Blackwell Science, 1996; 759-785

Figures:

The figures will go numbered (Arab numbers)

correlatively according to appearance in the

text. A maximum of 5 will be accepted. The

images will indicate its orientation. The figures

in color will reproduce in the same way if their

interest makes it indispensable. In a contrary

way, they will reproduce in grey scale. The

feet of figure will be attached in separated

page.

Charts:

The Charts will be numbered with correlative

Roman numbers according to their appearance

order in the text. It will be accepted until a

maximum of 5 charts by work. Each chart will

be identified with a brief explanatory text.

Reviews

They will be accepted for their valuation those

revision works that raise the attention of the

specialists related with the therapeutic

endovasculares for their present time or

controversy. They will be been able to request

explicitly from the writing or to subject freely

according to their authors' initiative. They will

follow the same writing norms and presentation

that you/they appear for the original works.

Nevertheless, their structuring will contemplate:

Summary (Spanish) and abstract (English)

Introduction

Development

Conclusions

Bibliographical References

Cases Reports

They will be accepted for their valuation the

singular and original clinical cases. They will

already follow the writing norms as it was

previously mentioned. Although their structuring

will be:

Summary (Spanish) and Abstract (English)

maximum of 150 words

Case

Bibliographical References (maximum of 5)

The Figures will be limited at three as

maximum.

Endovascular Images

They will be accepted for their evaluation those

images related with the endovascular

therapeutics that are worthy of their publication

for their singularity. They will accompany of

text (maximum 100 words) and bibliographical

references if it is considered necessary in a

maximum of 2. Two figures will only be

accepted.

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IX

Technical Notes

They will be accepted for their valuation those

modifications or technical innovations that are

considered of interest for the professionals

related with the endovascular therapeutics.

They will be illustrated with a maximum of three

figures and a maximum text of 500 words. It

will be able to accompany of 5 bibliographical

references.

Catastrophic area

It will be accepted for their evaluation those

situations or procedures that led to singular,

well resolved complications or not satisfactorily,

but it can be derived a teaching experience

for the professionals related with the

endovascular therapeutics.

The recommendations will be continued

reflected in the section of ‘Case Reports’.

News from the industry

The professionals of the industry will be able

to have a space that will allow to give to know

new projects or products through this section.

They will be accepted for their evaluation texts

(maximum 500 words) and figures (maximum

of three) for this made. Preference will be given

to the publications coming from the habitual

collaborating industries of TE.

Letters to the Director

In this section it will give space to all the letters

that are received by way of suggestion, critic

or comment of the contents and form of TE

journal.

Bag of Work and professionalexchange

This space will be reserved to announce work

opportunities or formation programmes in the

field of the endovascular therapeutics. The

Commercial Department of TE will propose

the cost of their announcement.

Congress Agenda

All those scientific events will be included,

congresses, meetings, worshops, symposia,

etc that deserve to be announced to the

professionals related with endovascular

therapeutics for their interest. Their

announcement will be free of charge.

All the manuscripts, it copies printed and in

computer support, they will be directed to:

e-mail: [email protected]

Note:

The editorial committee is reserved the right

of rejecting those works or informations that

don't fulfill the instructions here exposed or

they are not considered of relevance for its

publication in TE. Also, the editorial committee

will communicate to the authors some

necessary modifications to the works that are

considered opportune. The editorial committee

commits to give fulfilled answer to all the

authors in the term of fifteen days from its

reception in the editorial office.

Revise their manuscript and confirm their

adaptation to the norms that here figure

before sending it to the editorial of TE!

Instructions for the Authors

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Boletín

de Suscripción

Volumen XVII - Número 4 - Diciembre 2014 (Edición Extra)

52

Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros

Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

En a de 201

Dirección de envío

Nº Suscrip

Nombre y Apellidos

Dirección Nº Piso

Población C.P. Provincia

País Especialidad E-mail

ESPAÑA LATINOAMÉRICA RESTO PAÍSES

Cheque nominativo que adjunto

Técnicas Endovasculares

Aribau, 237. Escalera B 3º-1ª

08021 BARCELONA (ESPAÑA)

Le ruego tomen nota, que hasta nuevo aviso deberán adeudar en mi cuenta corriente con esa entidad, el recibo que

anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

Nombre del Titular

Banco/Caja de Ahorro Nº c/c

Nº Sucursal Calle Nº

Población C.P. País

Importe suscripción

*IVA incluido 4%

Forma de pago

Domiciliación bancaria

Enviar boletín de suscripción a:

Orden de pago/Domicialicación bancaria

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anualmente y a mi nombre les será presentado para su cobro, por la suscripción de la Revista TECNICAS ENDOVASCULARES.

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Nº Sucursal Calle Nº

Población C.P. País

Firma del Titular

B O L E T Í N D E S U S C R I P C I Ó N A Ñ O 2 0 1 5

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BO

LETÍ

N D

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US

CR

IPC

IÓN

AÑ

O 2

01

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Médicos 54 Euros 66 Euros 81 Euros

Instituciones, Bibliotecas, Hospi 68 Euros 81 Euros 93 Euros

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sumario al Volver · 2016. 7. 27. · 2013 y en el American Venous Forum. Feb/ 2014), como una de...

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