Presidente Dr. Pablo Bazerque

Miembros del Consejo deAdministración Dr. Luis NudelmanDr. Ignacio Maglio Dr. Ezequiel Klimovsky

Coordinadora de la Comisión dePublicaciones: Dra. Ingrid Strusberg

Comité Editorial de FECICLA Report:Dr. Marcelo BaggioDra. Susana VanoniMariela Ramos

Coordinador de la Comisión de Asuntos regulatorios: Dr. Damián Del Percio

Coordinadora de la Comisión de Capacitación: Farm. Mónica Viard

Coordinador de la Comisión de Relaciones Institucionales y Difusión: Dr. Marcelo Halac

Coordinadora de la Comisión de Certificación: Dra. Maria Mastruzzo

Coordinadora de la Comisión de Jornadas y Eventos: Dra. Clelia Magaril

Coordinador de la Comisión de Recursos:Bioq. Oscar Podestá

Contacto:www.fecicla.orgfeciclareport@fecicla.orgTel.Fax: 011-49541286

Diseño y diagramación:Alquimia de Papel, tel.0351 - 4 5107 2 4alquimiadepapel@fibertel.com.ar

•EDITORIAL: Criticar desde la ciencia 2(ver)

Cómo enfrentar cuestionamientos a los ensayos clínicos

•FECICLA PROPONE UN ANALISIS MULTIDISCIPLINARIO 2(ver)

Nuevas normativas en Argentina despiertan inquietudes

•COMPRENSIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO 3(ver)

Interesantes datos de participantes de Latinoamérica

•RECOMENDADOS DE INTERNET 3(ver)

Sitios relacionados con la OPS

•RECOMENDADOS 4(ver)

Un libro útil y un reconfortante artículo

•REPERCUSIONES DE FECICLA REPORT 4(ver)

Quiénes nos abrieron sus puertas

•FECICLA NEWS 5(ver)

Organismos de control trabajando

•CERTIFICACIÓN 6(ver)

Por primera vez en Latinoamérica se certifica a monitores

•CAPACITACIÓN 6(ver)

Cursos en varias provincias de Argentina

•DECISIONES DIFÍCILES EN EL SITIO DE INVESTIGACIÓN 7(ver)

El representante legal no permite reconsentir

•QUIÉNES SOMOS? 8(ver)

Conocernos nos acerca

•REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS SERIOS 10(ver)

Análisis de las Normas vigentes sobre qué y cómo reportar

Sumario

Comité ejecutivo

de FECICLA

-1-

Opina distinto? Quiere que actualicemos algún tema de interés?

Envíenos sus propuestas y comentarios a feciclareport@fecicla.org

Se prohibe la reproducción total o parcial

del material contenido en "FECICLA

REPORT" sin citar la fuente.

Registro de propiedad intelectual en

trámite. FECICLA no se responsabiliza de

los contenidos vertidos en las notas

firmadas.

Número 2 - Septiembre 2008

Fundación para la Etica y la Calidad

en la Investigación Clínica en Latinoamérica

Sería deseable que los

cuestionamientos a las

investigaciones clínicas no se

fundamenten en hechos

anecdóticos o teorías

conspirativas

Entre las últimas novedades de Scientific AmericanNewsletters se publicó un artículo muy interesanteen el que se sostiene que en nosotros los humanoses más natural creer en lo anecdótico que en locientífico. Lo justifica afirmando que el falsopositivo (aceptar un hecho como verdadero cuandoes falso) es solamente anecdótico y no tiene tanmalas consecuencias como el falso negativo (decirque es falso algo que es verdadero), que lleva aconductas tan nefastas que terminan con sucontinuidad genética. Por ejemplo: creerfalsamente que nos ataca un lobo es menos dañinoque estar convencidos de que nadie lo hace cuando,en realidad, nos está atacando. O más cerca de lamedicina: es mucho más peligroso el falso negativodel VIH que el falso positivo. Esa sería la razón de latendencia natural a aceptar lo anecdótico comodemostración de la norma y de que la actitudcientífica sea un logro cultural que tengasolamente un par de siglos de vigencia. Tambiénexplica la fácil adhesión a procedimientos, como lamayoría de los de la medicina alternativa, o los delas teorías conspirativas, respaldados mayormentepor hechos aislados, anecdóticos, de casos. Enmuchas ocasiones lo anecdótico se demuestra falsocuando se lo somete a la prueba de los hechos

(rechazar o no su falsedad es el corazón mismo delmétodo científico). Y la investigación clínica es lavalidación científica de los procedimientos de lamedicina. La ciencia, con frecuencia tortura elsentido común, y no obedece al principio deautoridad, ni al de conveniencia. Por eso hemossostenido siempre la necesidad de la investigaciónclínica para el progreso más rápido, eficaz y éticode la medicina.Los cuestionamientos alas investigacionesclínicas enrealización, tienencon frecuencia unsostén anecdótico,con naturalrepercusión en losmedios masivos decomunicación, que,a veces, siguiendo lahumana tendencia, seexplican por medio de teoríasconspirativas. Es deseable que los cuestionamientosse hagan mediante las herramientas de la ciencia,pero especialmente, que los problemas seprevengan, en primer lugar, mediante elcumplimiento estricto de todos los recaudos éticosy científicos establecidos por normasinternacionales y ratificados por todas lasnacionales. En segundo lugar, descartando oconfirmando científicamente toda relación entrelos eventos adversos serios y el estudio clínico. Laindagación científica de las relaciones causales yprobabilísticas debe reemplazar a la admisiónprecipitada de la norma por lo casual, o loestadísticamente previsible. También, en tercerlugar, estamos convencidos de que se debe verificar

que no se ha hecho una utilizaciónabusiva de los recursos públicos. Losfondos que proporcionan lospromotores de lai n v e s t i g a c i ó nc l í n i c a ,

deben distribuirse equitativamente, ayudando ala financiación y el progreso de los institutos en quese realiza.

Prof. Dr. Pablo Bazerque.

Presidente FECICLA.

Criticar desde la cienciaEditorial

Nuevas Normativas en Argentina despiertan inquietudesDesde la Comisión de Asuntos Regulatorios de FECICLA, con la colaboración de personas ajenas a la misma, se realizó un análisis crítico de la Resolución

1490/2007 del Ministerio de Salud: Guía de Buenas Prácticas de Investigación Clínica en Seres Humanos.

La idea que primó a lo largo de este trabajo fue lograr una participación multidisciplinaria y de personas que se desempeñen en diversos ámbitos de labor

(CEI, Centros de Investigación, Abogados particulares especializados en Investigación Clínica, Industria, etc.) que refleje una adecuada representatividad de

base y otorgue así la mayor legitimidad posible al resultado final. Al reflejar esta visión plural, la conclusión lograda contiene una variedad de matices y

puntos de vista que la enriquecen en mayor medida que si fuera el mero producto de una visión proveniente de una profesión o ámbito de labor en particular.

Este análisis fue remitido a ANMAT, por pedido de un funcionario de dicho organismo, y ha tenido muy buena recepción en la Comisión de Salud y Deporte

del Honorable Senado de la Nación y en el Ministerio de Salud.

Actualmente la Comisión de Asuntos Regulatorios está realizando un análisis e intercambiando opiniones con la Comisión de Salud y Deporte del Senado

sobre el Proyecto de Ley de Investigaciones Clínicas con Medicamentos, Productos Médicos, Productos Odontológicos, Productos Biológicos, Terapia Génica

y Terapia Celular (Expte. 1159-D-07) que cuenta con media sanción de Diputados. Además estamos elaborando una opinión debidamente fundamentada de

la polémica nueva normativa de la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, la Disposición 6/2008 D.N.P.D.P. publicada el 18-jul-08, sobre

acciones de monitoreo de los niveles de comprensión del Consentimiento Informado por parte de los sujetos de investigación. La polémica radica en que

esta Disposición avanza sobre tareas propias de los Comités de Ética.

Dr. Damián Del Percio

Comisión de Asuntos Regulatorios

-2-

En los próximos números de FECICLA REPORT especialistas profundizarán sobre:

* Adherencia a las Regulaciones como una garantía pública * Evaluación de causalidad * Distribución equitativa de los recursos

Fecicla promueve un análisis multidisciplinario

RECOMENDADOS

REVISTA Y WEB

La Revista Panamericana de Salud

Pública/ Pan American Journal of

Public Health (RPSP/PAJPH), es el

periódico técnico y científico de la

Organización Panamericana de la

Salud (OPS), establecida en

Washington D.C. en 1922, como

Boletín Panamericano de Sanidad,

posteriormente se conocía como

Boletín de la Oficina Sanitaria

Panamericana hasta 1997, cuando

se combinó con sus contrapartes de

lengua inglesa, Bulletin of the Pan

American Health Org a n i z a t i o n

(establecida en 1966), para formar

la publicación multilingüe que

existe hoy. El RPSP/PAJPH contiene

los materiales en tres idiomas

(Español, Inglés y Portugués) para

mayor ventaja para la comunidad

de profesionales de salud pública en

la región americana. El RPSP/PAJPH

se dedica al campo de la salud

pública, particularmente a la

p resentación de la investigación

original que se ocupa de las

enfermedades prevalentes en la

región. También presenta estudios

analíticos y de investigación en

política sanitaria pública,

p revención de enfermedades,

p ro g ramas de control y sus

e s t rategias, artículos re l a c i o n a d o s

con los re c u rsos humanos,

metodología de la investigación y

servicios de la salud pública.

El RPSP/PAJPH se publica en

formato electrónico así como en la

versión impresa. Tiene una tirada de

7.000 ejemplares, y los suscriptores

están situados a través del

continente americano y de otras

partes del mundo.

Hay 3 formas para acceder al

contenido de texto completo de la

revista: vía Web en

(http://journal.paho.org); a través de

SciELO Salud Pública

( w w w. s c i e l o s p . o rg); y mediante

Ingenta (www. i n g e n t a s e l e c t . c o m ) .

La suscripción se realiza a través de

la página principal de PA H O

(http://journal.paho.org), en donde

también se puede re g i s t rar para

recibir alertas mensuales vía E-mail.

-3-

Encuesta Latinoamericana 2005-2006

Una encuesta identifica

en qué aspectos deben

hacer más hincapié los

investigadores.

Si bien la capacidad de comprenderel consentimiento informadodepende de varios factores,

algunos son inherentes a losp a r t i c ipantes del estudio clínico: n i v e li ntelectual, educacional, conocimientos,expectativas y edad. Es necesarioentonces adaptar elconsentimiento informado alas variabilidadespoblacionales antesmencionadas parapermitir un m a y o rgrado dec o m p r e n s i ó n1. Esresponsabilidad delinvestigador asegurarque los potencialessujetos de un estudioclínico entiendan la información queles ha sido provista, como así tambiénlas respuestas a sus preguntas2. Enmuchos casos los formularios deconsentimiento informado pueden noser entendibles para la mayoría de lapoblación general 1, 3-5.

Este creciente interés en mejorar elentendimiento del consentimientoinformado puede ser abordado mediante laimplementación de encuestas luego dela obtención del mismo. Este recursopermite examinar problemas, áreasconflictivas y determinar estrategiasorientadas a mejorar no solo loreferente a la redacción sino además loconcerniente al proceso de obtencióndel consentimiento informado.Presentamos los resultados de unaencuesta realizada durante el período2005-2006 a 758 pacientes mujeres(entre 40 y 80 años) en 6 países deAmérica Latina (Argentina, Chile, CostaRica, México, Panamá y Ve n e z u e l a ) .Participaban en diferentes estudiosclínicos en áreas terapéuticasvinculadas con la salud femenina. Laencuesta, aprobada por los comités deética, fue completada por lasparticipantes.

R e s u l t a d o s : El médico a cargo delestudio (investigador o sub-investigador) y en muchos casostambién la enfermera del centro (81% y

35% respectivamente) tuvieron unap a r t icipación predominante en elproceso de revisión del consentimientoinformado junto con el potencialparticipante, en tanto que laparticipación adicional de familiares uotras personas no alcanzó al 50%(43%). En términos de comprensión el98% respondió que entendía que setrataba de un estudio de investigación,sin embargo solo un 72% comprendióque podrían no estar recibiendobeneficio alguno por su participación

e n el mismo.

A s i m i s m oel 75% de la

población encuestada comprendió quepodrían estar recibiendo placebo, 82%que la investigación implicaba riesgosno conocidos y 73% que existíantratamientos alternativos. Si bien losconsentimientos informadosestablecían la posibilidad de acceder alComité de Ética en caso de dudas, soloun 71% de las participantes comprendióque podía tener acceso al mismo.

Conclusiones: El tiempo dedicado a larevisión y explicación del formulario deconsentimiento informado y el espaciogenerado para que el potencialparticipante aclare todas sus dudas y sesienta confiado en realizar preguntasson de suma importancia 6.

Los resultados de esta encuesta hanpermitido identificar áreas donde debenser enfocados los esfuerzos para lograrun mayor entendimiento:-expectativa de recibir beneficio porparticipar en un estudio clínico.-falta de diferenciación entretratamiento de investigación ytratamiento médico habitual

(therapeutic misconception) 6 - 7, -comprensión de riesgos

potenciales en la investigaciónclínica,

-accesibilidad a los comitésde ética para aclarardudas.

La explicación y revisióndel consentimiento

informado, implica un rolimportante del investigador

clínico en la toma de decisióndel voluntario de un estudio

clínico5,6,8. Esto permite inferir queademás de la utilización de un lenguajeaccesible en la redacción delconsentimiento informado, esfundamental un adecuado proceso deobtención del consentimiento paraasegurar la comprensión de losprincipales aspectos relacionados conuna investigación.

Hughes, V.*; Montenegro, A.**; Moyano,C.***; Pliego, L.****Organon – Global Clinical MonitoringOrganization (GCM Argentina ****, GCMBrasil *, GCM Chile ***, GCM México **)

Bibliografía

1. IRB: a Review of Human Subjects

Research. 1995; 17: 6-9

2. Bulletin of the World Health

Organization. 2004;82(10): 771-778

3. Clinical Researcher. 2003;3 (12): 16-30

4. Opportunities to Improve Informed

Consent. Applied Clinical Trials.

May 2003; 12: 1-4

5. Applied Clinical Trials- November 2002;

11: 30 – 36

6. Drug Information Journal.

2004;38:113-126

7. New England Journal of Medicine.

2000;343(11):808-810

8. GCP Journal. September 2002;25-27

Comprensión del consentimientoinformado

Los ensayos clínicos

constituyen el

fundamento de la

farmacología moderna.

Por ello, también se han

transformado en una

herramienta de

concentración industrial.

Todos los actores

participantes saben que

se trata de un mercado

laboral difícil y

sumamente competitivo.

El libro Marketing de

Servicios Profesionales para la pequeña y mediana

empresa de José María Martínez Selva (Prentice Hall)

puede ser de utilidad especialmente para los médicos que,

trabajando en sus centros de asistencia habitual, se han

ido especializando hasta convertirse en investig a d o r e s

principales de sitios de investigación. La internacionalización y

estandardización de la investigación clínica

farmacológica exigen un involucramiento de todo el

equipo. Estos equipos de alto rendimiento, a partir de

cierto volumen de trabajo, requieren líderes con

conocimientos y preparación técnica sobre gestión

empresarial. Los médicos-investigadores no suelen

tenerla. Este libro puede ayudarles a decidir si deben

contratar a algún especialista con quien compartir el

esfuerzo de construir una buena práctica profesional. La

ética no debe estar ajena al equilibrio que se busca entre

reputación, ingresos económicos y calidad. El autor

explica por qué para generar confianza estos líderes

además de ser especialistas en un área de la medicina,

deben saber organizar estrategias de crecimiento futuro,

fijar objetivos, elegir herramientas de marketing

adecuadas, asignar recursos materiales y humanos y,

sobre todo, enfrentar situaciones de crisis.

Participación altruista de pacientes

en ensayos clínicos

En la Revista Arch Intern Med delpasado 23 de junio fue publicado unartículo muy interesantedenominado: “Why Pa t i e n t sContinue to Participate in ClinicalResearch” (“¿Por qué los pacientescontinuan participando en EnsayosClínicos?”), escrito por DavidWendler y el resto del grupo deBioética del NIH en nombre delGrupo ESPRIT.Lo interesante del artículo es que seencuestó a 582 pacientes HIVpositivos que participaron en elestudio ESPRIT en Argentina, Brasil yTailandia y una gran parte de elloscontestaron que continuaban en elensayo no solo por la posibilidad debeneficiarse a sí mismos sino por laposibilidad de ayudar a otrospacientes en nuestros países y en elmundo en general. Asimismo, el90% indicó que consideraban queestaban ayudando a la ciencia y a lasociedad, y, 84% de los participantesse sienten orgullosos de este rol.Consideramos que estos datos sonsumamente interesantes paraayudar a modificar algunos posiblesprejuicios y mitos en relación a lainclusión de sujetos en protocolos yla “Therapeutic misconception”(Interpretación terapéutica errónea).h t t p : / / a r c h i n t e . a m a -a s s n . o r g / c g i / c o n t e n t / s h o r t / 1 6 8 / 1 2 / 1294

RECOMENDADOS

REVISTA, WEB, LIBROS

El desafío que significó el

lanzamiento del primer

número de F E C I C L A

REPORT derivó en

una necesidad de

conocer cuál había sido

el impacto en la comunidad científica

nacional e internacional. Fue sorprendente

dimensionar el interés que despertó, aún en países muy

alejados. En la primera semana de su lanzamiento se

recibieron 28 suscripciones de países tan distantes de

Latinoamérica como Australia, Bélgica, Canadá, India,

Israel y Japón.

La publicación no solo llamó la atención de los

lectores, sino que se recibieron numerosos

ofrecimientos de colaboración institucional. Pa r a

destacar, 2 portales de investigación clínica, 1 de

Australia y otro de Estados Unidos solicitaron

autorización para darle un espacio en su sitio de

Internet. Desde Inglaterra nos escribió el editor de

"Clinical Research Focus" para trabajar en forma

mancomunada en cuanto a novedades y artículos y de

India, 2 investigadores se pusieron en contacto para

publicar sus trabajos. Indudablemente, la impactante

recepción obtenida, obedece al compromiso asumido

con esta actividad. Hoy podemos decir que FECICLA

REPORT tuvo un comienzo absolutamente positivo y

nos enorgullece formar parte de este proyecto

educativo llamado FECICLA.

Dr. Marcelo Halac

Bioq. David Walker

Comisión Relaciones Institucionales,

Prensa y Difusión

-4-

Para publicar un artículo o publicitar en FECICLA REPORT

puede contactarse a:www.fecicla.org

feciclareport@fecicla.orgTel.Fax: 011-49541286

Para publicar un artículo o publicitar en FECICLA REPORT

puede contactarse a:www.fecicla.org

feciclareport@fecicla.orgTel.Fax: 011-49541286

Fecicla News

-5-

En los últimos meses, la

ICH desarrolló una nueva

Guía y está planeando

revisar otra. Ambas

pueden tener

aplicación en el

campo de la

i n v e s t i g a c i ó n

clínica.

La primera de ellas, de junio del 2008, se encuentra

en el Paso 2 de las etapas aprobatorias de ICH

(Liberación de una Guía borrador para consulta) y es

la Guía DEVELOPMENT SAFETY UPDATE REPORT E2F

y su objetivo es estandarizar el reporte de seguridad

anual que debe presentarse a las Autoridades

regulatorias en las regiones ICH.

La guía Borrador puede ser obtenida en

h t t p : / / w w w. i c h . o r g / L O B / m e d i a / M E D I A 4 7 2 7 . p d f

Los interesados en enviar sus comentarios pueden

hacerlo a la dirección Step2comments@ich.org .

Todos los comentarios serán enviados al Working

Group correspondiente.

Asimismo, está siendo revisada la Guía S6:

Preclinical Safety Evaluation of Biotechnology-

Derived Pharmaceuticals, que puede ser una fuente

de información interesante para las empresas de

nuestra región que se dedican a desarrollar

productos biotecnológicos. Esta Guía, que había

llegado a Paso 5 en el año 1997, será revisada

porque se identificaron discrepancias entre las

regiones ICH en diversos aspectos (selección de las

especies, diseño de los estudios, valoración de la

inmunogenicidad, entre otros). Se espera que la

versión borrador de la Guía esté disponible para

Noviembre del 2009.

Más información se puede obtener en

h t t p : / / w w w. i c h . o r g / L O B / m e d i a / M E D I A 4 7 3 3 . p d f

Novedadesregulatorias enLATAM

Desde el día 6 de junio seencuentra vigente en Brasil laResolución 39/08 de la ANVISA

que modifica los documentosiniciales necesarios para solicitar la

a p robación de un ensayo clínico, yespecifica diversos aspectos de losreportes de seguridad y los informesperiódicos que deben presentarse a laautoridad regulatoria en esep a í s .h t t p : / / e l e g i s . a n v i s a . g o v. b r / l e i s re f / p u b l

ic/showAct.php?id=31279&word#'En Uruguay el día 4 de agosto seaprobó un nuevo reglamentopara la investigación en sereshumanos. Ello implica que

deberán existir Comités de Éticaa nivel de cada una de las Instituciones,que serán regulados por el ComitéNacional, explicó la Ministra. Según el Ministerio de Salud estareglamentación, permite que Uruguay seinserte dentro de los países que realizanprocesos mediante los cuales se certificala validez de medicaciones,fundamentalmente las biotecnológicas, yentre así en un circuito internacional quef a v o rezca la calidad de vida de losenfermos. Asimismo, brindará nuevosconocimientos en el área científico-tecnológica.h t t p : / / w w w. m s p . g u b. u y / n o t i c i a _ 1 9 8 8 _ 1 . h t m l

Noticias de ética

La Asociación Médica Mundial (AMM) estárevisando la Declaración de Helsinki, porprimera vez desde su última modificaciónen el año 2004. Para ello, han elaboradoun Borrador de Propuesta demodificaciones. Entre el 21 y el 31 deagosto de 2008 recopilarán lasp ropuestas de todo el mundo parac o n s i d e ración en el comité de ÉticaMédica y se espera que en Octubre 2008se produzca la aprobación, con o sin otrasenmiendas, de este comité y del Consejode la AMM para luego ser enviadas a laAsamblea para su adopción. El link paraacceder al Borrador de propuesta demodificación en español es:h t t p : / / w w w. w m a . n e t / s / p d f / d o h _ re v i e w _ consultation_draft_may.rtf El link para elformulario de envío de comentarios e s :h t t p : / / w w w. w m a . n e t / s / p d f / f o r m _ d o h _ c a l l_for_comments_08_2008.rtf

Novedades de la FDA

El día 29 de abril próximopasado fue publicado en elFederal Register la “Final Rule”

(Norma Final)de la FDA, en laque aceptó el cambio en el punto 312.120del Código Federal de Regulaciones acercade las condiciones bajo las cuales sonaceptables los resultados de los ensayosclínicos en el extranjero no conducidosbajo IND en sustento de un IND o de lasolicitud de aprobación de venta deproductos. Lo importante de este cambio es que,anteriormente el punto 312.120 aceptabalos datos del extranjero si en los ensayosse había cumplido con la Declaración deHelsinki versión 1989 o la regulación local-lo que fuera más estricto. Y a partir dea h o ra, los datos serán aceptables sicumplen con ICH-GCP. La propuesta deeste cambio se inició en el 2004 con unBorrador de la “Final Rule” y despertópolémicas y objeciones entre muchosbioeticistas ya que consideraban que erauna muestra de la tendencia de EEUU aser la excepción en las políticasinternacionales.FEDERAL REGISTER: Human SubjectProtection; Foreign Clinical Studies NotConducted Under an Investigational NewDrug Application; Final Rule - 4/29/2008 Una crítica a este cambio puedeencontrarse en:h t t p : / / w w w. c i t i z e n . o rg / p u b l i c a t i o n s / re l e a se.cfm?ID=7373&secID=1656&catID=126

Durante abril-julio el área decapacitación de FECICLA hadictado 9 cursos, que abarcaronlas distintas áreas de laInvestigación clínica,orientados a Monitores,I n v e s t i g a d o r e s ,Coordinadores, Miembros deComités de Ética, etc., todos

en Argentina.También se ha realizado una Jornada deActualización en Aspectos Regulatorios de 9 horasen la Ciudad de Neuquén. Para el próximo trimestrese están programando cursos tanto en BuenosAires como en Bahía Blanca, Córdoba y Mar delPlata. Se están elaborando los proyectos para eldictado de los mismos en otros paises deLatinoamérica el año próximo. Para contactarsecon FECICLA por la organización de Cursos, Tallereso Jornadas, puede hacerlo a:administración@fecicla.org o telefónicamente al54 11 4954 1286. También puede consultar ennuestra página, www.fecicla.org el cronograma deactividades

Farm. Mónica Viard

Comisión de Capacitación

-6-

Certificación de monitores clínicos

Desde FECICLA, en conjunto con SAMEFA, se ha firmado un convenio marco, constituyendo el Consejo de

Certificación y Acreditación en Investigación Clínica (ConCAIC). Tiene el objetivo de brindar Certificación a los

distintos actores que ejercen tareas en la investigación clínica con medicamentos, dispositivos médicos o

investigación biomédica en general como así también brindar acreditación a los sitios de investigación.

El ConCAIC se formó y decidió elaborar una Certificación específica, diferente a las ya existentes en el ámbito de la investigación clínica

a nivel internacional, ya que considera que el desarrollo de la Investigación clínica de medicamentos y dispositivos médicos en Latinoamérica

presenta especificidades que no son evaluadas en otras certificaciones. Básicamente, esta especificidad se debe a la existencia de regulaciones

locales, en muchos aspectos más rigurosas que las ICH-GCPs o las normas establecidas por el Code of Federal Regulations de los EE.UU. Esta

situación lleva a que, en ciertas circunstancias, ser evaluado bajo dichas normas internacionales no refleje con suficiente precisión el

conocimiento, experiencia y habilidades para el cumplimiento de las tareas de investigación clínica bajo normativas locales.

En este marco se inició el proceso de Certificación de Monitores Clínicos. Vale la pena destacar que es la primera vez que se realiza en Latino

América una certificación de este tipo específica para la región.

Cronograma de actividades

La fecha del examen y plazos de recepción de solicitudes

son los siguientes:

Para mayor información ingrese a www.concaic.org

Dado el carácter y la experiencia de la ConCAIC en

Certificación, invitamos a otras entidades interesadas en

o rganizar en conjunto otras Certificaciones (de

I n v e s t i g a d o re s, especialidades, Study Coordinator o

miembros de Comités) a contactarse a administración

@concaic.org.

Dra. María Mastruzzo

Comisión de Certificación

Fecha1 de julio al 30 de septiembre de 2008 inclusive 1 al 13 de Octubre de 200815 de octubre de 20081 de noviembre de 200822 de noviembre de 2008Diciembre 2008

ActividadInscripción y pago de la primera cuota

Evaluación curricularVencimiento de la segunda cuotaJornada de repaso: preguntas y respuestasEXAMEN DE CERTIFICACIÓNEntrega de resultados

Nuevamente los invitamos a nuestros cursos y seminarios, algunos de ellos dirigidos a personas sin

experiencia ni capacitación previa y otros a personas con experiencia en el área que deseen profundizar su

capacitación y debatir entre pares, en el ámbito académico, las problemáticas del sector.

SEPTIEMBRE 2008

•Protección de datos sensibles y Registro de bases de datos en investigación clínica y en el área salud. Reflexiones en torno a la Disposición DNPDP 6/2008

•El Laboratorio en Investigación Clínica

OCTUBRE 2008

•Curso Introductorio de Investigación Clínica y Monitoreo de Ensayos Clínicos

(modalidad mensual)

•Start up de un estudio: Qué debe hacer el sitio y como debe gestionarlo el patrocinador

•Quality Assurance

NOVIEMBRE 2008

•Regulaciones locales en Argentina: Cómo trabajar en Córdoba,

Buenos Aires y Neuquén

•Curso Avanzado Intensivo de BPCs para Study Coordinators

DICIEMBRE 2008

•Inspecciones de ensayos clínicos en Argentina

Más información en www.fecicla.org

Pautas éticas yregulaciones puedencontraponerse con laprotección que elrepresentante legalquiere ejercer.

Si un potencial participante nopudiera dar por sí mismo elconsentimiento para el ingreso a unestudio de investigación debido a lacondición clínica requerida por elprotocolo, un representante legaldebe asumir el compromiso de ladecisión de la participación ydocumentarlo con su firma y fechaen el formulario de consentimientoinformado (CI)1, 2, en presencia deun testigo3. Sin embargo, elparticipante deberá ser informadosobre el estudio tan pronto comosea posible y se debe solicitar suconsentimiento para continuar enel estudio 4, 5 .

El Caso

En un ensayo clínico para eltratamiento de infecciones severaspor bacterias resistentes aantibióticos en pacientesinternados en la unidad de terapiaintensiva se aceptaba la posibilidadde que el consentimiento informadofuera obtenido de un representantelegal en los casos en los que lospacientes no pudieran dar elconsentimiento por sí mismos.

El equipo de investigación inició elproceso de obtención del CI con laesposa y la hija de un paciente quese encontraba inconciente enasistencia respiratoria mecánica ycumplía con la condición de ingresoal estudio. Luego de ser informadas,de leer, aclarar sus dudas, losriesgos y beneficios,voluntariamente aceptaron que elpaciente participara de lainvestigación. La esposa firmó comorepresentante legal y la hija, comotestigo. Luego de cumplir con losdías de tratamiento y las visitas

requeridas, el paciente mejoró suestado clínico, recuperó laconciencia y se le retiró elr e s p i r a d o r. Solamente restabanprocedimientos de seguimiento deseguridad y el equipo deinvestigación decidió obtener elconsentimiento informado en formadirecta del participante. Tanto laesposa como su hija estaban endesacuerdo con ese procedimiento,argumentando que considerabanque sería perjudicial para elpaciente enterarse de la gravesituación que había vivido.Enfatizaban que no tenían ningúnproblema en que continuara en elestudio, pero no aceptabansometerlo a la lectura de undocumento que describiera contanto detalle la condición clínicasevera que había atravesado.Aseguraban que, psicológicamente,esa información, en ese momento,podría perjudicar su recuperación.

El equipo de investigación secuestionó cuál era la mejor manerade proteger al paciente. Lapreservación de la integridad físicaera tan importante como lapsicológica. Sin embargo, la esposase negaba a que se realice unprocedimiento que es obligatorio. Elrepresentante legal se negaba a queel sujeto re-consienta pero elequipo de investigación no podíaincumplir guías éticas yregulaciones… Ante la negaciónreiterada de la familia, se decidióretirarlo del estudio.

Reflexión

El “tan pronto como sea posible”habitualmente se interpreta comoposible de acuerdo a la condiciónneurológica de conciencia delsujeto. En una visión más ampliadebiera considerarse también a lacondición psicológica posible? ¿Quién protege más la salud: laintegridad física o mental, laintimidad o no dañar al sujeto? ¿Lasguías éticas o el representante(esposa e hija en este caso)?¿Si el paciente mejora debido al

ingreso en el estudio, no debiera estari n f o r m a d o ?¿La esposa como representante legal,puede negarse a que el sujeto re-c o n s i e n t a ?¿El equipo de investigación puede nocumplir con las guías éticas, ICH yregulación local?¿La consulta inmediata al Comité deética hubiera sido de ayuda?

1.

2.

3.

4.

5.

Dra. María Mastruzzo

Médica Infectóloga

Departamento de calidad.

Grupo Jasovich

Investigadora

Hospital Bocalandro. Pcia. Buenos

Aires. Argentina

Decisiones difíciles en el sitio de investigación

Cuando el representante legal no permite el re-consentimiento

Guías ICH E 6 1996

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, versión 2004

Disposición ANMAT 5330/97

Pautas Éticas Internacionales para la investigación biomédica en seres

humanos. CIOMS. 2002

BCP Documento de la Américas 2005

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Médico psiquiatra, con especialización en

Medicina Psicosomática por la Universidad de

Heidelberg, Alemania. Estudios de historia en Chile

y Alemania. Profesor Titular de las Facultades de

Medicina y de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile. Ex Vicerrector

Académico de la Universidad de Chile y Director de la Clínica Psiquiátrica de la

misma universidad, fue Secretario, Vicepresidente y Presidente de la Sociedad

Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Vicepresidente del

International College of Psychosomatic Medicine y Secretario de la Section on

Quality Assurante de la World Psychiatric Association. Miembro de Número de

la Academia Chilena de la Lengua y Correspondiente de la Real Academia

Española, ha sido Consejero de la Comisión Nacional de Ciencia y Te c n o l o g í a

de Chile y Vicepresidente del Consejo Superior de Educación. Fundó el Centro

Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB) de la Universidad de Chile,

actualmente uno de los tres Centros Colaborasdores en Bioética de la OMS en

la Región de las Américas y el Caribe. Ha sido nombrado Doctor Honoris Causa

de varias universidades latinoamericanas, entre ellas San Marcos de Lima y

Córdoba, Argentina. Se desempeña como Director del Programa de Bioética de

la Organización Panamericana de la Salud (Oficina Regional de la Organización

Mundial de la Salud) y es Miembro del Comité Internacional de Bioética de

U N E S C O. Bajo su dirección se han establecido programas avanzados en más de

siete universidades del continente latinoamericano y es autor de más de

cuarenta libros y sobre trescientos artículos científicos en temas de bioética,

psiquiatría y ciencias del comportamiento.

Graduado de médico en la Facultad de Medicina

de la Univ. de Buenos Aires en 1978. Finalizó su

residencia en Cirugía General en 1982 en el

Hospital Mariano Castex y una beca post-

residencia en Cirugía de Tórax en el Hospital

Antonio Cetrángolo en 1983, ambos de la

Provincia de Buenos Aires.

Ingresó en 1989 al Schering Plough Research Institute como Clinical

Research Associate para Argentina, Chile y Uruguay. Luego de 6 años de

experiencia en esta posición se lo nombra Sr. Director para América Latina,

posición que conserva al día de hoy.

Su logro más importante, fue el consolidar una organización de 170

profesionales en la región dedicados a implementar y dar seguimiento a

ensayos clínicos de fases 1, 2 y 3 adhiriendo a GCPs, regulaciones locales y

SOPs de la compañía con los más altos estándares de calidad y teniendo

siempre presente la integridad y el respeto por el paciente.

Ha tenido a su cargo Asia, Australia, Nueva Zelanda y Sudáfrica durante 8

años hasta 2007, excelente oportunidad que le permitió comprender cuáles

eran los desafíos culturales y operativos de realizar investigación clínica en

esa región y aprender de ellos.

Fue facilitador del proyecto encomendado por el Schering Plough Research

Institute para realizar Data Management, Clinical Programming y Medical

Writting en Argentina. Actualmente estos 3 grupos cuentan con cerca de 60

calificados profesionales que realizan sus tareas o procesan información de

estudios clínicos globales.

Uruguayo. Graduado en 1981 como Doctor en Medicina en la Universidad de la República. Cursó allí estudios de postgrado,

graduándose de especialista en Enfermedades Infecciosas en 1983 y como Internista en 1986. Ocupó posiciones académicas

en Medicina Interna y en Infectologia, donde por concursos de oposición y/o de méritos desempeñó todos los cargos docentes,

siendo Profesor Titular de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina desde el año 2000. Desde 1987

integra varias Comisiones Asesoras y Grupos de Trabajo en el Ministerio de Salud Pública de su país. A inicio de los 90 hizo un

fellow en Enfermedades Virales Transmisibles por Sangre en el Kumamoto National Hospital de Japón. A partir de esa

experiencia desarrolló varias líneas de investigación en retrovirus y virus hepatotropos. Se desempeñó además como Adjunct

Faculty de la University of Miami en el marco del “The William Harrington Training Program”, contribuyendo al entrenamiento

de médicos latinoamericanos en los Estados Unidos. Publicó 8 libros y es autor de 13 capítulos en otros, contando con múltiples

publicaciones en revistas arbitradas y de divulgación. Prioriza la integración clínico-básica e investigación como ineludible

complemento del desarrollo de la infectología. En el año 2000 organizó, en el área de su especialidad, el primer curso de “Good

Clinical Practices” para comenzar a desarrollar bases imprescindibles para jóvenes investigadores, algunos de los cuales hoy

lideran proyectos de investigación infectológica en el Uruguay y el exterior. Participó en la fundación de la Sociedad Uruguaya

de Infectología. Es miembro de la Asociación Panamericana de Infectología, ante cuya Directiva fue delegado por Uruguay en dos períodos consecutivos y, en los

dos últimos años, delegado por la región Cono Sur.

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Quiénes somos?Investigadores

Prof.Dr.Eduardo Savio Larriera

Patrocinadores

Dr. Carlos E.Caparrós

Bioética

P rof. Dr. Fern a n d oLolas Stepke

en Investigación Clínica en Latinoamérica

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¿Cuáles son los eventos

adversos serios que el

investigador debe

reportar a los comités de

ética y cuándo debe

hacerlo de acuerdo a

distintas regulaciones

internacionales y de

LATAM?

Guías Internacionales y normas depaíses desarrollados.

El reporte de la información deseguridad a los Comités de éticaindependiente (CEI) y lasautoridades regulatorias constituyeuna herramienta básica para elseguimiento adecuado de losmedicamentos en fase deinvestigación y para proteger a lossujetos participantes.

Las normativas internacionalesindican que solo las ReaccionesAdversas Medicamentosas Serias eInesperadas (RAMSI) deberían serreportadas prontamente al CEI(ICH-GCPs) o que los p r o b l e m a sinesperados que involucranriesgos para los sujetos o paraotros deberían ser reportadosinmediatamente (Tabla 1). Ningunode estos documentos indica quedeben reportarse a los CEI todos losEventos Adversos Serios (EAS) queocurran en un estudio, y menos aúnque deban reportarse de manerainmediata.

Normas de LATAM

En la Tabla 2, se describen lasnormas vigentes en países deLATAM. Éstas no coinciden con lasde los países desarrollados. Sepresentan requerimientossumamente estrictos en Pe r ú(deberían reportarse todos los EASde inmediato al CEI, igual que se lepresentan al patrocinador), en Chile(todos los EAS al CEI en 5 días) y enMéxico solo deberían informarse losEAS relacionados. En los tres casos

los requisitos son más estrictos quelos establecidos por las normasinternacionales. Pero más allá de las diferencias conlas regulaciones del mundodesarrollado, se observa tambiénfalta de ciertas precisiones quedificultan la comprensión y/o laaplicación de las normativas. Porejemplo, ni la Resolución 346/05 deBrasil ni el Reglamento de México,diferencian entre los EAS y los noserios, y, en ninguno de los dosdocumentos especifica si el tiempode reporte debe ser similar para EASy no serios. De acuerdo a estasnormativas, aparentementedeberían informarse a los Comitésde la misma manera, por ejemplo,una cefalea y una necrosis hepáticaseguida de muerte. Otra fuente de confusión podríaobservarse en la disposición ANMAT1067/08 (Argentina). El texto indica“El Investigador deberá reportar losEventos Adversos Serios e

Inesperados…”. El problema es quedicho concepto no figura ni en lapropia norma, ni en ninguno de losdocumentos regulatorios arribamencionados. En todos ellos sedefinen los Eventos Adversos, losEAS, y las Reacciones AdversasMedicamentosas (RAM)I n e s p e r a d a s, pero los E A Si n e s p e r a d o s no existen en elglosario de ninguna normainternacional1. Y esto es lógico yaque si un evento adverso no estárelacionado a la droga (por lo tantono es una reacción adversamedicamentosa), no se evalúa si esesperado o no, porque no va afigurar en el prospecto delmedicamento y puede no figurar enel manual del investigador. Cuandoen el Code of Federal Regulationsde EE.UU indica “c u a l q u i e rproblema no anticipado” en generalno se refiere a eventos adversosindividuales sino a cualquier otroproblema que suceda2. Aunque laseriedad la determina el

investigador y la relación decausalidad la imputan tanto elinvestigador como el patrocinador,la definición de esperada oinesperada de una RAM solo esdeterminada por el patrocinador(Tabla 1, guía 5 punto 4.2.5). Porello, es imposible que elinvestigador pueda reportar RAMSIsin esperar la evaluación delpatrocinador.

Informar más rápido, protege mása los sujetos?

Evaluar el beneficio de una normade reportes de seguridad implicaanalizar si esos reportes ayudan aproteger más a los sujetos. Laconsecuencia de estas normas, aveces confusas, o sin detallar y enocasiones sumamente estrictas, esque los investigadores ypatrocinadores muchas veces,aunque no sea requerido,reaccionan “por las dudas”

Nota de Actualización

Reporte de eventos adversos serios:confusión regulatoria?

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GUÍA Link

Tabla1- Reporte de EAS del investigador a los comités: Guías y Normas de países desarrollados.

1. ICH-GCPs E6 4.11.1 y 3.3.8

2. ICH-E2a. Punto F.

3. Code of Federal Regulations

21.56.108 y 21.312.66.

4. Directiva Europea 2001/20/ CE

Artículo 16

5. EC/ Detailed guidance

on the collection, verification

and presentation of adverse

reaction reports arising from clinical

trials on medicinal products for human use.

Punto 5.1.6.5

6. OPS/OMS Documento

de las Américas 3.4.2.1 y 5.11.1

7. Management of Safety Information

From Clinical Trials – CIOMS Working

Group VI Capítulo VII Punto 8

http://www.fda.gov/cder/guidance/959fnl-spanish.pdf

http://www.ich.org/LOB/media/MEDIA436.pdf

http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr

/CFRSearch.cfm?fr=56.108

http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr

/CFRSearch.cfm?fr=312.66

http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudrale

x/vol-1/dir_2001_20/dir_2001_20_es.pdf

http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-10/21_susar_rev2_2006_04_11.pdf

http://www.paho.org/spanish/ad/ths/ev/BPC-doct-

esp.doc

http://www.cioms.ch/frame_management_of_safety_in

formation.htm

Nota de Actualización

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Tabla 2- Reporte de EAS del investigador a los comités: Normas de LATAM.

PAÍS NORMA Link

1. Argentina Disposición ANMAT 1067/08 IV-A 9.4

2. Brasil Resolución 251/97 de la CONEP-

Consejo Nacional de Salud

3. Brasil Resolución 346/05 de la CONEP-

Consejo Nacional de Salud 5. a)

4.Brasil Resolución ANVISA 39/08

Anexo I Art. 12 1

5.Chile Norma técnica 57 Anexo 5 B) 1

6.México Reglamento de la Ley General de Salud en

Materia de Investigación para la Salud Articulo 64

7. México Norma Oficial Mexicana

NOM-220-Ssa1-2002, 5.5.1

8. Perú Decreto supremo 017/06 Artículo 108

reportando todos los EAS deinmediato “para no tenerp r o b l e m a s ”. Es esta conductaadecuada? Mi pasada experienciatrabajando en la autoridadregulatoria (1999-2002) y comoPresidente de un Comité de Ética(2004-06) me indica que reportarmucho, no ayuda a los sujetos,porque en lo cotidiano es muydifícil que los Comités puedanevaluar todos los EAS individualesen tiempo y forma (además de lasReacciones AdversasMedicamentosas Serias eInesperadas provenientes de todo elmundo) y dado que muchas veces“el árbol tapa al bosque” se corre elriesgo de perder lo importanteentre lo abundante.

En una reunión organizada por laFDA en Marzo del 2005, muchos CEIreportaron dificultades en revisar einterpretar la significación de lainformación cuando grandesvolúmenes de EAS individuales sonrecibidos2. Algunos miembros de CEIinsisten en la necesidad de recibirtodos los EAS, para evaluar

cabalmente la seguridad de ladroga. Sin embargo, de qué le sirveal CEI en su evaluación del productoenterarse que un sujeto en estudiofue hospitalizado, por ejemplo, trasun accidente de tránsito?. La ideade estos miembros de CEI es querecibiendo todos los SAEs del sitiopuedan “descubrir RAM que elpatrocinador pueda no informar”.Pero para ello, además de recibir deinmediato todo los EAS del sitio(relacionados o no) debería recibirtodos los EAS que sucedan en elmundo. Y eso es imposible,inmanejable y es una clarasuperposición con laresponsabilidad del patrocinador.Solo el área de fármacovigilanciadel patrocinador, que recibe los EASde todo el mundo, tiene lainformación suficiente para realizarel tipo de análisis requerido y, porello, es su responsabilidad asegurarla inocuidad de la droga en estudio.

En el mismo sentido, el Grupo deTrabajo VI de CIOMS (Tabla 1)recomienda reemplazar la prácticaactual de enviar a los CEI un gran

número de reportes individuales y,explícitamente propone que,aunque en contra de las actualesn o r m a s, el envío expeditivo derutina a los investigadores ycomités sea eliminado yreemplazado por actualizacionesperiódicas de evaluación delriesgo/beneficio por parte delpatrocinador y que solamentenueva información significativa queimplique modificaciones en laconducción del estudio o requierainmediata modificación delconsentimiento debería ser enviadoexpeditivamente, lo que soloocasionalmente sucede ante unreporte individual.

Consideraciones finales

Hasta tanto las normas seanclarificadas o enmendadasrecomendamos su cumplimientoestricto. Para los casos de normasno del todo claras (casos deArgentina y Brasil) recomendamosreportar a los Comités las RAMSIprontamente y los demás EAS en losinformes periódicos. Para mejorar la

protección de los sujetos, son lasautoridades regulatorias las quepodrían inspeccionar el área defármacovigilancia de lospatrocinadores, para evaluar elcumplimiento de su responsabilidaden la tarea.

1. Últimamente está comenzando a

aparecer este término en algunos

documentos de la FDA y en las GCPs de

OMS 2006, pero ninguno define a qué se

refiere. Se encuentra también en el glosario

de la Disposición ANMAT 5330/97.

2. Más información acerca de la opinión de

la FDA en este tópico: Guía Borrador

Adverse Event Reporting-Improving Human

Subject Protection

http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/

07d-0106-gdl0001.pdf

Dr. Ezequiel Klimovsky

RQAP-GCPs (SQA-USA 2007-2010)

Director Asociado QUID Consulting S.R.L.

Secretario de FECICLA

Ex presidente del Comité de ética

Salisbury Investigaciones Clínicas

http://www.anmat.gov.ar/Legislacion/Medicamentos/Disposicion_

ANMAT_5330-1997.pdf

http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes/Reso251.doc

http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes/Reso346.doc

http://e-

legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=31279&word=

http://www.ispch.cl/formularios/norma_tec/norm_tec_n_57.pdf

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html

http://www.cofepris.gob.mx/bv/mj/noms/220ssa1.pdf

http://www.ins.gob.pe/gxpsites/hgxpp001.aspx?2,13,331,O,S,0,