ÇFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DE LOS ALIMENTOS

DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Y SALUD PÚBLICALICENCIATURA EN NUTRICIÓN Y DIETETICA

Propuesta para la creación de Protocolo de alimentación enteral en Pacientes Adultos.

Estudiante interno: Sejisfredo González M.

Supervisora guías: Nta. Sra. Hilda Jaque. J.

Supervisora académica: Dr Orieta Segura B.

Marzo de 2009

INTRODUCCION

La alimentación enteral actualmente se ha convertido en un método de alimentación altamente especializado, lo cual ha llevado a los servicios clínicos y unidades de alimentación nutricional al perfeccionamiento de todos los profesionales que atienden a los pacientes que reciben este tipo de alimentación, así mejorando las expectativas de pronostico y mejoría de las patologías que impiden una alimentación normal, así también disminuyendo las complicaciones que derivan de un mal manejo ,tanto en la preparación de las formulas como en la administración.

En la actualidad son bien conocidos los efectos nocivos que la desnutrición produce en la evolución de un gran numero de enfermedades y especialmente en el curso clínico de enfermos críticos.La prevención o corrección de estas deficiencias nutricionales disminuye el riesgo de desarrollar complicaciones, lo que conlleva un descenso de la morbilidad.

En el Presente escrito se expondrán algunos conceptos de alimentación enteral así como algunas formulas de uso común y también las de uso hospitalario empleadas en el Hospital Herminda Martín y por ultimo algunas complicaciones y sus posibles causas.

La presente propuesta tiene como objetivo aportar con directrices usadas para la alimentación enteral de hospitales de conocida especialización en alimentación en el servicio clínico, Como el hospital Alcorcon y Albacete, ambos de España.

OBJETIVOS

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Evitar el desarrollo de mal nutrición. Especialmente en pacientes

hipercatabólicos donde se pretende lograr un equilibrio calórico y nitrogenado

para preservar la masa celular y favorecer la síntesis de proteínas.

Corregir una mal nutrición ya existente. Importante en aquellos enfermos que

cursan con deterioro nutricional más un estrés adicional

Reconocer los procesos incluidos en la nutrición Enteral, desde la inclusión de la sonda hasta la eventual remoción y evolución a alimentación normal.

Conocer los diferentes tipos de formulas empleadas en la alimentación enteral.

Evaluación y monitoreo del paciente que necesita asistencia nutricional

Complicaciones de las Nutrición Enteral, mecánicas, metabolicas, digestibas, etc.

CONCEPTO NUTRICIÓN ENTERAL

Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por via nasal o enterostómica.

INDICACIONES

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• Ingesta del paciente vía oral menor al 60% de sus requerimientos.

• Aumento de los requerimientos nutricionales.

• Anorexia: Cuadros depresivos, caquexia cardíaca, cáncer.

• Alteraciones de la deglución: Patologías de cabeza y cuello, enf. Neurológicas,

deterioro psicoorgánico, etc.

• Enfermedades digestivas: obstrucciones altas como Ca gástrico, Ca esofágico

con estenosis, pancreatitis aguda, inflamaciones intestinales, fistulas bajas, etc.

• Post – Operatorio, cirugía mayor

CONTRAINDICACIONES

Por imposibilidad de utilizar el tubo digestivo:

• Obstrucción intestinal

• Íleo paralítico

• Malabsorción severa

• Intolerancia intratable a la nutrición enteral

• Postoperatorio en resección gastrointestinal (contraindicación relativa).

Por necesidad de reposo intestinal

• Fístulas entéricas altas

• Enfermedad inflamatoria en fase aguda

• Diarrea intratable

Actualmente solamente la obstrucción intestinal se considera contraindicación absoluta para la administración de NE.VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La mayoría de pacientes graves son incapaces de alimentarse voluntariamente y, por lo tanto, la terapia nutricional debe llevarse a cabo por vía intravenosa y/o vía enteral.La NPT constituye un recurso terapeútico importante en el paciente grave, sin embargo, la NE presenta ciertas ventajas sobre esta:

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1º Efecto trófico: La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales, que se mantienen estructuralmente intactas con la presencia de los mismos.

2º Efecto barrera: El intestino juega un papel de modulador del catabolismo proteíco, limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, y modulador inmunológico.

3º Aporte al intestino de nutrientes específicos: Por lo que es más fisiológica, ya que mantiene el patrón de motilidad intestinal, y se consigue mejor utilización de las sustancias nutritivas.

4º Mayor seguridad: Con el uso de la NE se evita el riesgo de sepsis por catéter.

5º Menor número de complicaciones y, si las hay, son generalmente de menor gravedad.

6º Reduce la incidencia de hemorragias digestivas, posiblemente por neutralización del jugo gástrico.

7º Es menos costosa y más fácil de ser administrada, ya que no requiere las técnicas complejas de asepsia ni el personal médico que se necesita para la NPT.

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EQUIPAMIENTO UTILIZADO

SONDAS DE NUTRICIÓN

Respecto al material, las sondas pueden ser de polivinilo, poliuretano o silicona.Las sondas de polivinilo) habitualmente son de grueso calibre (superior a 12F) y su rigidez puede dar lugar a lesiones por decúbito en la mucosa nasal, faríngea, esofágica o gástrica, así como otitis y sinusitis por defecto de drenaje. Gran parte de las complicaciones mecánicas de la NE pueden ser atribuibles al empleo prolongado de este tipo de sondas.

Por ello, aunque la NE puede ser iniciada a través de sondas gruesas de polivinilo, que son las que habitualmente se colocan en los pacientes, es recomendable su sustitución por sondas de menor calibre y rigidez tan pronto como se compruebe la correcta tolerancia a la NE.

Las principales ventajas de las sondas de poliuretano o silicona son:

- Su mayor flexibilidad (menor incidencia de lesiones mucosas).

- Mayor biocompatibilidad (limita la degradación del material ante el contacto con las secreciones digestivas, y posibilita tiempos de permanencia más prolongados que las sondas de polivinilo).

- Permiten un diametro interno comparativamente mayor al de las sondas de polivinilo del mismo calibre externo (lo que permite un flujo mayor).

Estas sondas presentan tres inconvenientes: El coste es superior al de las sondas de polivinilo. La colocación de estas sondas es más dificultosa. Se obstruyen con mayor frecuencia.

Respecto a la utilización, existen sondas diseñadas para su colocación y empleo por vía nasogástrica, nasoenteral, gastrostomía y yeyunostomía. Habitualmente se trata de sondas de luz única, pero existen también sondas de doble luz, que permiten simultáneamente la adminitración yeyunal de dieta y la descompresión gástrica, como el caso de la sonda de gastrostomía con extensión yeyunal y la sonda nasogastroenteral.

El diseño de los orificios distales contribuye a una menor incidencia de obstrucciones y permite mayores flujos de administración de la dieta en sondas de menor calibre.

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En cuanto a las sondas lastradas, no parece que la inserción sea más fácil, ni que permanezca más tiempo en posición duodenal o yeyunal.

CONTENEDORES DE DIETA

En la actualidad constituyen un conjunto específico y claramente identificable con la técnica de administración de NE, de manera que no se pueden confundir con los sistemas de administración de sueroterapia IV.

Los contenedores de la dieta son bolsas flexibles de material plástico con boca ancha para introducir la dieta y una salida donde se conecta, o ya va conectada, la línea de administración.Hoy en día existen preparados comerciales cuyas botellas se conectan a la línea mediante adaptadores directamente, sin necesidad de contenedores de dieta.En este hospital se ocupan envases de vidrio.

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN

Sistemas de gravedad: no son recomendables porque un desajuste en la pinza puede incrementar o disminuir hasta en un 50 % la cantidad de fórmula administrada. Cuando la fórmula fluye lentamente los residuos se adhieren a la pared de la sonda, creando un tapón que finalmente obstruye la sonda.

En cambio son más recomendables los sistemas de infusión por bomba al ser más adecuados para la administración de una fórmula aunque sea muy densa. Su ritmo se calcula ml/h.

BOMBAS DE NEDesde el punto de vista de sus características técnicas, las bombas de NE pueden clasificarse en dos grandes grupos:

1.- Volumétricas: Son aquellas que han sido calibradas para infundir un volumen determinado de líquido en un tiempo concreto. Por ello su regulación se realiza en ml/h.

2.- Peristálticas: Son aquellas que están reguladas en gotas/minuto.

SELECCIÓN DEL TIPO DE DIETA ENTERAL

En los pacientes críticos tanto en el momento del ingreso como durante su estancia en UCI se debe hacer un seguimiento y una valoración del estado nutricional.

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A diferencia del ayuno donde se produce una situación de “hipometabolismo”, la respuesta metabólica a la agresión (trauma, sepsis, intervención quirúrgica, quemaduras, etc...) provoca una respuesta neuroendocrina que produce “hipermetabolismo”, proteolisis, resistencia a la insulina con hiperglucemias y pérdida de masa grasa funcional.

Esta compleja respuesta metabólica puede conducir en escasos días a la aparición de desnutrición proteico-calórica (de forma global se reconoce tras la pérdida de 100 gr. de Nitrógeno) y que se produce a partir del 5º día sin aporte de nutrientes.

Existen dos variables para determinar la gravedad y el desarrollo mas o menos precoz de desnutrición, son el grado de hipermetabolismo (nivel de estrés) y el estado nutricional previo.

Podemos valorar el grado de estrés calculando la eliminación de nitrógeno ureico por orina:

Una vez ingresado el paciente se debe realizar una valoración de la efectividad del soporte nutricional o repercusión de la enfermedad en el estado de nutrición. Para el control metabólico podemos utilizar la determinación de glucosa, triglicéridos, cuerpos cetónicos, eliminación de urea en orina y también la determinación de proteínas de vida media corta como la prealbúmina o la proteína ligada al retinol, pero si es posible se debe determinar el gasto energético por calorimetría.

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Clasificación del grado de estrés metabólico:Grado de estrés 0 1 2 3

Situación clínica Ayuno Cirugía mayor Politraumatizado Sepsis

Nitrógeno ureico (gr/dia)

<5 5-10 10-15 15-20

Glucemia (mgr/día) 10020 15025 20025 25050Resistencia a la insulina

No No No/Si Si

Indice de consumo de 9010 13010 14010 160

Eliminación de N. Ureico gr/24 horas Grado de estrés<5 No estrés

5-10 Estrés leve10-15 Estrés moderado>15 Estrés severo

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O2 (ml/mn.m²)10

Cociente respiratorio 0,7 0,85 0,85 0,85-1

En base al grado de agresión podemos calcular el aporte de calorías proteicas y de calorías no proteicas.

Grado de estrés AA(g)/Kg./día Relación Kcal np/ g N20 1-1.2 150:11 1.3-1.5 130:12 1.6-1.8 110:13 >1.9 80-100:1

1 gr. de aa es 0,16 g de nitrógeno.

Nitrógeno ureico= Urea X 0,45

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CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS ENTERALES

POLIMÉRICAS: Constituidas por proteínas intactas, grasa e hidratos de carbono de alto peso molecular, por lo que requieren que el intestino delgado mantenga una capacidad motora, digestiva y de absorción mínimamente alteradas. La mayoría de ellas están exentas de lactosa y contienen carbohidratos, grasas y proteínas en cantidades variables.

•Normoprotéicas concentración estándar.

kcal NP / g N = 120 – 200

kcal / mL = 1

•Normoproteicas concentración estándar con fibra.

•Hiperproteicas: indicadas en pacientes con estrés metabólico (sepsis, politraumatismo,

postquirúrgico); contienen un alto porcentaje de aminoácidos ramificados.

kcal NP / g N = 70 – 90

OLIGOMÉRICAS: Dietas químicamente definidas o predigeridas. Constituidas por oligopéptidos que requieren una mínima digestión y son absorbidas de forma casi completa. La grasa se encuentra en forma de aceites vegetales con elevadas concentraciones de MCT. Están indicadas en aquellas situaciones con un intestino con alteración de la capacidad motora, digestiva y de absorción: síndrome de mala absorción, enfermedad inflamatoria intestinal, fístulas digestivas, resecciones amplias de intestino delgado, atrofia de la mucosa intestinal por reposo prolongado y pancreatitis.

•Hiperproteicas

•Normoproteicas

MODULARES: Las formulas modulares no son fórmulas completas ellas contienen un solo nutriente específico, las cuales pueden ser adicionadas a las fórmulas comerciales o preparados especiales cuando se requiere de un nutriente específico. Ej.

triglicéridos e cadena media (aceite MCT), los cuales son grasas de fácil digestión, usados para adicionar calorías

Carbohidratos de fácil digestión (eg polycose, nessucar, Moducal) Proteínas y aminoácidos ( Casec, ProMod, Caseinato de Calcio)

FÓRMULAS ESPECIALES: Ideadas para enfermedades metabólicas como insuficiencia hepática, renal, pacientes críticos, etc

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• Síndromes hiperglucémicos: Las formulaciones dirigidas a mejorar el control de las situaciones hiperglucémicas contienen hidratos de carbono de absorción lenta y fructosa. • Insuficiencia respiratoria: En este tipo de dietas las grasas constituyen más del 50% del aporte calórico. • Estrés o inmunodeficiencias: Son dietas hiperproteicas enriquecidas con arginina, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados omega-3. • Insuficiencia renal: bajo contenido en electrolitos

FORMULAS DE NUTRIENTES ESPECIFICOS

Glutamina: fuente energética preferentemente para el intestino y sustrato oxidativo de linfocitos y macrófagos, AA esencia en el estrés. En pacientes críticos mejora la permeabilidad intestinal, disminuye la traslocación bacteriana, aumenta la altura de las vellosidades intestinales y logra efecto trófico hepático.

Arginina: AA condicionalmente esencial en el estrés metabólico agudo por insuficiente producción endógena y gran demanda. Tiene efectos sobre inmunidad linfocitos T dependientes.

Acidos grasos poliinsa t urado s : dietas ricas en ácidos linolénico (W-6) son precursoras de ácido araquidónico y prostaglandinas dienoicas con efectos inmunopresores a altas concentraciones. Dietas ricas en ácido linolénico (W-3) promueven vía prostaglandinas tienoicas que mejoran la función inmunológica en situaciones de estrés metabólico.

Criterios de Inclusión

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Figura 1. Criterios de inclusión (M. Sanidad 1998).

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Vía gástrica: es la vía de elección siempre que exista un vaciamiento gástrico normal, con o sin procinéticos y no esté contraindicada su utilización.

Contraindicaciones:

• Antecedentes de broncoaspiración por reflujo gastroesofágico. • Hernia hiatal. • Pancreatitis aguda. • Fístula duodeno-pancreática. • Fístula duodenal o yeyunal alta.

Vía duodenal: El riesgo de reflujo gastroesofágico y broncoaspiración es menor cuando se utiliza esta vía en lugar de la anterior. Respecto a la vía yeyunal la incidencia de diarrea es menor y la tolerancia metabólica mejor. Puede existir, sin embargo, reflujo a la cavidad gástrica.

Contraindicaciones:

• Ileo paralítico • Pancreatitis aguda • Fístula duodenal o yeyunal alta. • Fístula duodeno-pancreática.

Vía yeyunal: Tiene menor riesgo de broncoaspiración que la duodenal y la gástrica y la estimulación pancreática es también mucho menor, las desventajas más importantes son la mayor incidencia de diarrea y la menor utilización metabólica. Está indicada cuando existe riesgo elevado de aspiración, en gastroparesia postoperatoria o por cualquier otra causa, en la pancreatitis aguda y en las fístulas gástricas y esofágicas.

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TÉCNICAS DE ACCESO

Técnicas no invasivas:

Sondas nasoenterales, tipos:

• Cloruro de polivinilo: Sólo se emplean las sondas de polivinilo de calibre grande (18 Fr) en aquellos pacientes que requieran descompresión gástrica. Se debe evitar la administración de nutrición enteral por periodos superiores a 4-5 días, una vez que se ha comprobado que la tolerancia a la nutrición por vía gástrica es adecuada hay que sustituirlas por sondas de poliuretano.

• Poliuretano: Son las sondas de elección, tienen un calibre entre 6 y 12 Fr. La longitud varia según la localización deseada: 75-90 cm estómago, 110-120 cm yeyuno.

Sondas nasogástrico-yeyunales : son sondas dobles que permiten la descompresión del estómago a través del extremo localizado en la cavidad gástrica, mientras que el otro extremo al terminar en el duodeno o en el yeyuno posibilita alimentar a este nivel al paciente. Están indicadas en aquellas situaciones de íleo gástrico con peristaltismo de intestino delgado conservado.

Técnicas invasivas:

Se trata de la colocación de una sonda o catéter en cualquier tramo del aparato digestivo, generalmente en estómago o yeyuno. Indicaciones:

Enterostomía electiva:

- Fractura de base de cráneo. - Traumatismo orofaríngeo.

Enterostomía coadyvuvante a la cirugía:

- Politraumatismos graves en los que se realice laparotomía. - Cirugía gastrointestinal (esofaguectomía, gastrectomía, pancreático - duodenostomía, cirugía hepatobiliar, pancreatectomía y resección masiva de intestino delgado).

Vias de Acceso

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Figura 2. Vías de acceso: métodos y pautas (M. Sanidad 1998).

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PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Método: Se utilizará la administración continua con bomba para todos los casos en que se utilice la vía duodenal o yeyunal. La administración con bolos se puede utilizar cuando se emplee la vía gástrica.

Velocidad: En los casos de reposo prolongado digestivo, pacientes con lesión del SNC o nutrición por vía yeyunal se comenzará con 25 mL/h y se irá aumentando 25 mL/h cada 8-12 horas, hasta alcanzar la cantidad necesaria para administrar los requerimientos diarios. Si el paciente ha estado bien nutrido previamente (reposo intestinal inferior a 72 horas) y se emplea la vía duodenal o gástrica se comenzará con la velocidad requerida para conseguir los requerimientos diarios. La velocidad final de infusión no debe superar los 125-150 mL/h, con requerimientos nutricionales superiores se emplearán fórmulas concentradas (1,5-2 Kca/mL).

Residuo gástrico: Hay que valorar el residuo gástrico a las 8 horas del inicio de la nutrición, cada 6 horas durante los 3-4 primeros días, y después cada 12 horas. El residuo gástrico se medirá conectando la sonda gástrica a bolsa durante 30 minutos. Si el residuo es superior a 150 mL, se parará la nutrición durante 6 horas y se pautarán procinéticos, reiniciándose posteriormente, a la mitad de velocidad para ir aumentando posteriormente según la pauta prescrita. Si al cabo de 6 horas, continúa con residuo superior a 150 mL, se suspenderá la nutrición y se continuará con los procinéticos, reintentándose nutrición a las 24 horas.

Osmolalidad: No se deben diluir las fórmulas; si existe mala tolerancia a la nutrición enteral se emplearán fórmulas isotónicas o disminuir la velocidad de infusión.

Normas generales:

• Las fórmulas no deben mantenerse abiertas más de 24 horas. • Las fórmulas preparadas se tienen que guardar en refrigerador. • La alimentación debe administrarse a temperatura ambiente. Retirar del frigorífico con el tiempo suficiente para que se encuentre a temperatura ambiente en el momento de la administración.

• Si la alimentación no cubre las necesidades hídricas, administraremosagua adicional. Utilizaremos agua estéril para las diluciones.

• Los contenedores y las líneas de administración se cambiarán cada 24 horas.

MEDICACIÓN Principios generales a considerar:

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• La compatibilidad de los fármacos dependerá del lugar donde se encuentre el extremo de la sonda (pH de la cavidad).

• Siempre que sea posible utilizar la vía gástrica. • Elegir, si existen, las presentaciones en solución, evitar los comprimidos

triturados diluidos. • Utilizar formulaciones en gránulos o tabletas efervescentes si la solución no

existe. • No administrar medicación diluida con la nutrición sin consultar previamente con

el Área de Farmacia.• Diluir las cápsulas en 10-15 mL de agua. • Diluir los líquidos viscosos en 15-30 mL de agua. • Las drogas hipertónicas o irritantes de la mucosa intestinal (ej cloruro potásico)

deben ser diluidas en 50-100 mL de agua. • Los fármacos que se administran con las comidas (ej indometacina) deben ser

diluidos en 30-50 mL de agua.

Preparados que no se deben administrar por sonda:

• Soluciones con pH inferior a 4 • Fenitoína. La NE disminuye la biodisponibilidad de la fenitoína; se recomienda

monitorizar niveles séricos de ésta. • Teofilina. Disminuye la biodisponibilidad y tiene una elevada osmolaridad.

No triturar las fórmulas que presentan las siguientes características:

• Fármacos con cubierta entérica • Fármacos de liberación retardada • Fármacos de absorción sublingual • Comprimidos efervescentes

Fármacos que favorecen la coagulabilidad de la fórmula:

• Hidroclorotiazida • Triamterene • Ibuprofeno

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• Oxido de magnesio • Cloruro potásico • Jarabe de Teofilina

CUIDADOS DE LA SONDA ENTERAL

• Verificación de la posición: Las sondas de poliuretano (< 12 Fr), migran con facilidad por lo que es preciso comprobar su colocación con frecuencia, especialmente en pacientes con tos, agitación o tras la aspiración traqueal. Para comprobar la posición, no es suficiente con la auscultación, ya que no es posible diferenciar cuando las sondas están localizadas en las zonas declives del pulmón. Por ello es conveniente aspirar contenido intestinal con una jeringa de 50 cc.

• Cuidados de mucosas:

-Cavidad Nasal: inspeccionar a diario, lavar y lubricar. -Boca: lavar cada 2-4 horas, humedecerla con frecuencia y lubricar los labios con

vaselina.

• Permeabilidad de las sondas: las sondas de poliuretano se obstruyen con facilidad, produciéndose con mayor frecuencia cuando se utilizan sondas de pequeño calibre, cuando el pH de la cavidad en que están situadas es ácido o cuando se administra medicación sólida por ellas. Para mantenerlas permeables hay que lavarlas con 50 mL de agua cada 4-6 horas

COMPLICACIONES DE LA NE

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Menor incidencia que las gastrointestinales. Se clasifican en :

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1.- BRONCOASPIRACIÓN

Es una complicación grave que puede originar neumonía y consiste en la presencia de alimentos en la vía aérea.

Etiología:

-Intolerancia gástrica a la NE.-Reflujo gastroesofágico.-Vía de acceso al tubo digestivo.-Calibre y ubicación de la sonda.-Posición del paciente.-Patología del paciente-Medidas terapeúticas

Consecuencias:

-Neumonía por aspiración .-Asfixia.

2.-PERITONITIS

Inflamación del peritoneo que puede ser provocada por agentes físico-químicos y que puede ser aséptica o infecciosa.

Etiología:

-Infusión intraperitoneal de la dieta en caso de anomalías en la localización o funcionamiento de catéteres de yeyunostomía o sondas de gastrostomía.

3.-SINUSITIS Y OTITIS MEDIA

La sinusitis es la inflamación aguda o crónica de los senos paranasalesLa otitis media es la inflamación del oido medio.

Etiología:

-Rinitis-Permanencia prolongada de sondas de grueso calibre.

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4.-CONTAMINACIÓN DE LA DIETA

Etiología:

- Punto de entrada (Estafilococo epidermidis)- Mala manipulación de la dieta.- Larga permanencia de la solución- Reutilizoción de los contenedores y sistemas de infusión.

Consecuencias:

- Infecciones locales (gastroenteritis).

COMPLICACIONES MECÁNICAS

Estas complicaciones suelen estar relacionadas con el material y calibre de la sonda y dependen del tipo de vía de acceso, el tiempo de permanencia de la sonde y la experiencia en el manejo de la NE.Se clasifican en:

1.-OBSTRUCIÓN DE LA SONDA

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Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a 10F ) . La obstrucción depende del tiempo de permanencia de la sonda, el tipo de dieta, la pauta de administración y las medidas preventivas llevadas a cabo.

Consecuencias:

-Retraso de la dieta

2.-EROSIONES DE MUCOSA

Las lesiones nasales, esofágicas y gástricas ( por decúbito ) son frecuentes tras el uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas de polivinilo, dado que este material presenta una tendencia hacia el incremento de su rigidez con el paso del tiempo y se endurece igualmente con la exposición continuada a las secreciones digestivas ( este cambio en las características físicas de la sonda puede ser apreciado ya a las 12 horas de permanencia en el tubo digestivo ).

Consecuencias:

- Ulceraciones asintomáticas- Complicaciones hemorrágicas locales- Perforación visceral- Rinitis, faringitis y esofagitis- Lesiones gástricas.

3.- AUTORETIRADA DE LA SONDA

Frecuente en pacientes agitados. Puede ocurrir igualmente la retirada accidental de la sonda durante los cuidados diarios o las maniobras diagnósticas o terapéuticas de los pacientes.

4.- INFUSIÓN INTRABRONQUIAL.

Es una complicación grave debido a la insuficiencia respiratoria que produce y a la neumonía secundaria.

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COMPLICACIONES METABÓLICAS

Se clasifican en:

1-DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA

La deshidratacion hipertonica se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares y cursa con hipernatremia.

Lahipernatremia es una complicacion que tiene lugar cuando la dieta enteral constituye la unica fuente de liquidos al paciente. Se manifiesta con inestabilidad hemodinamica, fiebre, letargo y sed, disminución de diuresis y aumento de la densidad. En la mayoria de los casos la hipernatremia obedece a un déficit en el aporte de agua. Si la cantidad de agua aportada con la dieta es inferior a las necesidades , el paciente progresa hacia la deshidratación.

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REGLA: por cada 3 meq de aumento de sodio, se considera que existe déficit de

1litro de agua.

La hiperosmolaridad es la forma más grave de deshidratación. Se observa sobre todo en ancianos que en situaciones de estrés se comportan como pseudodiabéticos. La reserva de insulina es suficiente para controlar la cetosis, pero inadecuada para controlar la glucemia. Se produce de esta forma una hiperglucemia importante que conlleva por la glucosuria grandes diuresis osmóticas que deshidratan al paciente y pueden originar un estado de coma ( como hiperosmolar no cetónico)

2- HIPERHIDRATACIÓN

Los pacientes con fallo cardíaco y renal toleran mal los líquidos, y se debe tener cuidado de no sobrecargarlos.La sobrecarga de volúmen se manifiesta con aumento de peso, aumento de diuresis , con disminución de densidad y disminución de Hto y de concentración de Na y nitrógeno uréico en sangre.

REGLA: por cada 3meq de disminución en la concentración de sodio, o un 3% de Hto, se considera que hay 1litro de exceso de líquido.

CONSECUENCIAS: -edema cerebral con naúseas-vómitos-convulsiones-concentración sérica de sodio < 120meq/litro

MANEJO: -restricción del aporte de agua -administración de diuréticos

-si fracaso renal diálisis-si edema cerebral y convulsiones se pondrá cloruro sódico al 5%

2.- HIPERGLUCEMIA

La hiperglucemia puede ser consecuencia de un estado de diabetes preexistente o de una situación de estrés metabólico, y su tratamiento requiere modificaciones en la dieta enteral con o sin tratamiento insulínico.

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También podemos hablar de hiperglucemia secundaria a un aumento brusco del ritmo de NE, por incapacidad del páncreas para compensar la rápida entrada de solución con alto contenido en glucosa.

3.- HIPERCAPNIA

La hipercapnia o exceso de dióxido de carbono en sangre puede ser secundaria al aporte de dietas con elevado porcentaje de calorías en forma de carbohidratos , lo que puede suponer una sobrecarga ventilatoria en pacientes con función pulmonar comprometida.

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COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

Son las más frecuentes (25% en hospitalización fuera de UCI y 55% en UCI)

1.- DIARREA ASOCIADA A NE (DANE)

Presencia de un número igual o superior a CINCO deposiciones diarias o más de dos deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml

Etiología:

- Características de la dieta (presencia de lactosa, grasa, hiperosmolaridad, bajo contenido en sodio...).

- Técnica de administración de la NE (ritmo elevado de infusión, baja temperatura de la dieta, vía de acceso transpilórica...).

- Causas infecciosas (contaminación de la fórmula, contaminación de sistemas...).- Fármacos administrados (antibióticos, antiinflamatorios, antihipertensivos,

broncodilatadores...).- Circunstancias patológicas del paciente.

Consecuencias:

- Malestar del paciente.- Mala absorción de la dieta.- Desnutrición.

Si cursa con distensión abdominal suspender la dieta. Se distingue entre dos tipos Inicial (días 1º-4º) y Tardía (tras el 4º día): comprobar siempre la medicación eliminando los productos que contengan sorbitol y los antiácidos con magnesio.

El siguiente diagrama indica como tratarla

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2.- ESTREÑIMIENTO

Ausencia de deposición tras 5-7 días de NE.

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Etiología:

- Dietas pobres en residuos.- Alteraciones de la motilidad intestinal.

Consecuencias:

- Malestar del paciente.- Impactación fecal.

3.- DISTENSIÓN ABDOMINAL

Cambio en la exploración abdominal con signos indicativos de patología intraabdominal respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrición.

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Etiología: - Desequilibrio entre oferta de nutrientes y capacidad funcional del tubo digestivo.- Patología digestiva local.

Consecuencias:- Diarrea.- Malestar del paciente.- Mala absorción de la diet

4.- AUMENTO DEL RESIDUO GÁSTRICO

Presencia de volumen de drenado aspirado superior a 200 ml. en cada valoración.

Etiología:

- Factores relacionados con la ingesta (posición corporal, distensión abdominal...).

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- Factores relacionados con la dieta (consistencia, temperatura, densidad energética, carga osmolar, acidez gástrica o duodenal, concentración de grasas...).

- Factores neuroendocrinos (presión intracraneal, metabolismo cerebral...).- Alteraciones patológicas (gastropatías).- Factores farmacológicos (anestésicos, analgésicos, antiácidos, hipotensores...).

Consecuencias:

- Riesgo de reflujo gastroesofágico que puede dar lugar a broncoaspiración.

5.- VÓMITOS Y REGURGITACIÓN

El vómito es la salida de dieta a través de la boca y fosas nasales acompañada de movimientos expulsivos por parte del paciente.

La regurgitación es la presencia de cualquier cantidad de dieta en cavidad oral u orofaringe (apreciada durante las maniobras exploratorias del paciente o durante los cuidados higiénicos del mismo) o salida expontánea de dieta a través de la cavidad oral y/o nasal del paciente.

Etiología:

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- Origen central (raras veces).- Problemas mecánicos relacionados con la sonda (localización incorrecta, acodamiento...).- Posición horizontal del paciente.- Alteraciones de la motilidad gástrica de cualquier etiología.

Consecuencias:

- Pérdida de peso.- Riesgo de broncoaspiración.- Asfixia.

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BIBLIOGRAFIA

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