Sufrimiento Fetal

30captulo

463

Sufrimiento (disestrs) fetal

Marco de referenciaV

Slo unos cuantos aos despus de que Lannec, en

1806, inventara el estetoscopio, Kargaradec, en Ingla-

terra, figur como el pionero de la auscultacin fetal

al sealar que los latidos fetales ocurren 143 a 148 ve-

ces por minuto, y el pulso de la paciente es de slo 72

veces. En 1883, Kennedy public el libro Observacio-

nes sobre la auscultacin obsttrica, el cual fue moti-

vo de debate al haber sealado una frecuencia normal

de 100 a 180, lo que no era compartido por la mayora

de sus colegas. Sin haber utilizado el trmino sufri-

miento, Cummings en 1875 fue el primero en llamar

la atencin con la siguiente observacin: Cuando los

ruidos fetales que han sido normales se transforman

en sonidos rpidos y dbiles que apenas pueden reco-

nocerse, lo mismo que cuando son lentos, dbiles o

irregulares debido a una presin cerebral, la vida del

feto est en peligro.

Denicin

La definicin de mayor aceptacin para sufrimiento

fetal (disestrs fetal) surgi de la escuela uruguaya de

fisiologa obsttrica, la cual marc un hito en la obs-

tetricia al sealar con fundamento cientfico las bases

de la fisiologa obsttrica y el sustrato fsico y bio-

qumico de la hipoxia fetal; Caldeyro defini el sufri-

miento fetal (o disestrs fetal, vase explicacin en el

inciso de Frecuencia) como un sndrome causado por

disminucin de los intercambios metablicos entre el

feto y la madre.

Una mejor aproximacin para la comprensin

del problema consiste en abarcar el sufrimiento fe-

tal en tres enfoques interrelacionados; a saber: cl-

nico, basado en sus manifestaciones de alteracin

de la frecuencia cardiaca fetal y la presencia o no de

meconio; biofsico, que considera las caractersticas

de los trazos cardiotocogrficos, y bioqumico, que

evala las condiciones de hipoxemia, hipercapnia y

acidosis mixta.

Segn su cronologa, se han considerado dos tipos

de sufrimiento fetal. El crnico, correspondiente a los

casos de disfuncin placentaria que se manifiesta con

repercusin sobre el crecimiento y desarrollo fetales,

y el agudo, que por definicin se presenta en forma

ms o menos sbita y durante el trabajo de parto. En

algunas publicaciones del decenio de 1980 se hizo

mencin de una variedad denominada sufrimiento

fetal crnico agudizado; en sta se resalt la existen-

cia de casos en los que, durante las ltimas semanas

de la gestacin, haba ocurrido deterioro de la salud

fetal debido a disfuncin placentaria, y en el trabajo

de parto, por accin de las contracciones uterinas, se

manifestaba sufrimiento fetal agudo.

Despus, con la mayor profundizacin del cono-

cimiento, esta entidad recibi la denominacin de

baja reserva fetal, porque durante el trabajo de par-

to, al ocurrir aumento de la presin intramiometrial

como consecuencia de las contracciones uterinas,

Mdulo 7 Resolucin obsttrica464

de los fetos masculinos, en comparacin con los fe-

meninos, segn datos encontrados en un grupo de 2 439 primigrvidas de bajo riesgo; hubo una propor-cin 40% mayor en la frecuencia de operacin ce-srea y una ocurrencia 64% mayor de disestrs fetal cuando el feto era masculino. Lo anterior se explica en la hiptesis de que la maduracin simpaticosupra-rrenal es ms rpida en los fetos femeninos, lo que les permite una mayor secrecin de catecol aminas como respuesta a la hipoxia intermitente del trabajo de parto, y con ello una adaptacin adecuada que les protege del disestrs fetal.

Etiologa

Para mantener un equilibrio adecuado bajo condicio-nes normales, el intercambio maternofetal depende de cuatro circunstancias interrelacionadas (vase fig. 30-01).

De la alteracin de cualesquiera de estas circuns-tancias, sea de manera individual o combinada, sur-gen las posibilidades etiolgicas del disestrs fetal; en la figura 30-02 se muestra una clasificacin por factor, pero es importante resaltar que en la prctica de la obstetricia clnica es comn encontrar imbrica-dos dos o ms de estos factores y sus elementos. En este grupo debe considerarse, adems, un conjunto de circunstancias etiolgicas consideradas yatrogni-cas: taquisistolia e hipertona por uso de oxitcicos y efectos secundarios indeseables de frmacos y proce-dimientos analgsicos y anestsicos.

Fisiopatologa

La disminucin de aporte de oxgeno al feto es el tras-fondo en la fisiopatogenia del disestrs fetal, lo cual determina la puesta en prctica de una serie de meca-nismos compensatorios en reas metablicas, neuro-endocrinas y cardiocirculatorias. stas explican, por un lado, las manifestaciones clnicas de la complica-cin, y por otro, las consecuencias deletreas para el feto. Los aspectos relevantes se muestran en la

el gradiente de presin que favorece el intercambio circulatorio del espacio intervelloso proveniente de las arterias espirales es superado, y por lo tanto se interrumpe en forma transitoria. Durante dicho lap-so el feto utiliza el reservorio de dicho espacio para su intercambio gaseoso. Cuando ste es adecuado, no presenta cambio homeosttico alguno. En caso contrario, es decir, cuando la reserva en el referido espacio es insuficiente, durante la contraccin uteri-na y poco despus de terminada, el feto muestra alte-raciones por tener periodos intermitentes de hipoxia e hipercapnia.

La literatura en ingls utiliza el trmino fetal dis-tress para referirse a dicha entidad; en espaol, desde la escuela uruguaya ya citada, se ha venido utilizando como sufrimiento fetal; sin embargo, la palabra su-frimiento, en su acepcin de diccionario, significa: padecimiento, dolor, pena, y as es interpretada por la gestante que la escucha durante su atencin. Sin embargo, en clnica se utiliza ms el trmino di-sestrs. Navarro, en su Diccionario crtico de dudas ingls-espaol de medicina, de McGraw-Hill Inter-americana, dice que el trmino disestrs, a pesar de ser un anglicismo, est tan difundido en espaol que muy pocos revisores se atreven a corregirlo en los textos de publicacin. Por ello el autor propone el uso de disestrs fetal para esta entidad.

Frecuencia

La frecuencia con que se presenta disestrs fetal es difcil de establecer, ya que en primer lugar el mar-co de referencia para su diagnstico vara de una publicacin a otra; en segundo lugar, los elementos utilizados para la confirmacin tambin varan, y en tercero, los tipos de poblacin obsttrica estudiados no son equiparables. Por ello, las cifras fluctan des-de un mnimo de 1.5% hasta un mximo de 22.8%; en poblaciones obsttricas de bajo riesgo se mencionan cifras cercanas a 6%.

Un hecho interesante es la mayor labilidad, y por tanto mayor proclividad al disestrs fetal por parte

Captulo 30 Sufrimiento (disestrs) fetal 465

4. Transporte sanguneo fetoplacentario adecuado

1. Aporte sanguneo uteroplvico

2. Aporte sanguneo y llenado del espacio intervelloso

3. Funcin adecuada de la membrana placentaria

Fig. 30-01. Condiciones normales de intercambio maternofetal.

Fig. 30-02. Factores y elementos etiolgicos del disestrs fetal.

Factor (alteracin) Elementos

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nueve veces mayor de glucosa, se obtiene la energa

necesaria, originando un incremento de cidos no

voltiles como el lctico y el pirvico, y por tanto una

acidosis metablica. El mismo fenmeno fisiopatog-

nico propicia hipoglucemia con una baja de las reser-

vas de glucgeno.

Como respuesta a la hipoxia, el sistema nervioso

autnomo pone en movimiento una serie de meca-

nismos compensatorios, de manera que en una pri-

mera fase el simptico es estimulado; en consecuen-

cia, ocurre taquicardia. A mayor hipoxia y menor pH,

la respuesta de estmulo proviene del parasimptico

o vago, con lo que sobreviene bradicardia.

La conjuncin de hipoxemia, acidosis mixta, hi-

poglucemia y disminucin hstica de las reservas de

glucgeno repercute en todos los rganos y tejidos

fetales; hay manifestacin acentuada en pulmones,

encfalo y corazn.

A nivel pulmonar se observa marcada vasoconstric-

cin, la cual con frecuencia perdura en el neonato, de

figura 30-03. En fecha reciente se inform que las

muestras de sangre del cordn umbilical obtenidas

con la finalidad de extraer clulas madre, en casos de

disestrs fetal, contenan mayor cantidad de estas clu-

las que en aquellos casos en que no se presenta hipoxia

fetal, lo que se ha interpretado como una respuesta

de la mdula sea fetal ante la hipoxemia.

La hipoxia intermitente propia del trabajo de par-

to determina una hipoxemia fetal; se considera de ni-

vel crtico cuando la presin parcial se establece en-

tre 18 y 20 mmHg; de manera concomitante ocurre

disminucin de la transferencia de CO2 del feto a la

madre, lo que ocasiona hipercapnia y con ello ac-

mulo de cido carbnico, con desvo del equilibrio

acidobsico desencadenante de una acidosis respira-

toria o gaseosa.

Por otro lado, la disminucin de oxgeno como

elemento indispensable en la va metablica aerobia

del ciclo de Krebs pone en marcha la va alterna de

la gluclisis anaerobia, de la cual, con un consumo

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6

Fig. 30-03. 'JTJPQBUPHFOJBEFMEJTFTUSTGFUBM


oblig a los Institutos Nacionales de Salud en Esta-

dos Unidos y al Colegio Americano de Obstetricia y

Ginecologa (ACOG) a establecer, por consenso de

expertos, que en ausencia de factores y elementos

de alto riesgo identificables, el trabajo de parto de un

embarazo de bajo riesgo debe ser vigilado mediante

auscultacin fetal peridica.

La auscultacin fetal peridica incluye por defini-

cin la documentacin escrita en el partograma de la

frecuencia cardiaca fetal cada 15 min durante el pri-

mer periodo del trabajo de parto y cada 5 min duran-

te el segundo periodo, lo cual se realiza durante 30

s y 30 s, respectivamente, despus de la finalizacin

clnica de una contraccin uterina.

La monitorizacin electrnica externa con regis-

tro cardiotocogrfico tiene indicacin en embarazos

de alto riesgo o cuando clnicamente ocurren alte-

raciones de la frecuencia cardiaca fetal. El resultado

de un registro debe evaluarse como un elemento ms

para la toma de decisiones y no como el nico.

La evaluacin se establece en tres niveles: clnico,

bioelctrico y bioqumico; para cada uno existen l-

mites de normalidad y anormalidad.

Nivel clnico

En la auscultacin, convencional o con Doppler,

existen dos tipos de alteracin: taquicardia y bradi-

cardia, cuyos lmites y clasificacin de grado fueron

establecidos hace varios decenios por Quilligan (va-

se fig. 30-4).

La taquicardia aislada no necesariamente es signo

de hipoxia; al presentarse deben descartarse otras

situaciones clnicas, como fiebre o hipertiroidismo

materno y aplicacin reciente de simpaticomim-

ticos.

Lo mismo es vlido para la bradicardia transitoria,

conocida como desaceleracin, que puede guardar

relacin con un estmulo vagal originado en la com-

presin de la cabeza fetal, y que en general aparece en

fases avanzadas del trabajo de parto. Los patrones que

se pueden encontrar en la auscultacin fetal bajo ca-

ah que el producto obtenido despus de una crisis de

disestrs fetal tenga como complicacin un sndrome

de insuficiencia respiratoria.

En el sistema nervioso central ocurre tambin una

intensa vasoconstriccin, aunada a disminucin de las

funciones enzimticas en general, cuya persistencia

origina lesiones irreversibles causadas por muerte ce-

lular, conocida como encefalopata hipoxicoisqumi-

ca. A nivel cardiaco, la disminucin de glucgeno al

interior de la fibra miocrdica, junto con la hipoxia y

acidosis, explica la ocurrencia de arritmias, que de per-

sistir y profundizar son causales de la muerte fetal.

En la prctica cotidiana de la clnica obsttrica es

comn no encontrar una correlacin directa entre el

grado y la duracin de disestrs fetal y su repercusin

inmediata, mediata y tarda.

La explicacin est en la condicin fetal preexis-

tente y en la vulnerabilidad y labilidad individual

determinada por factores mltiples, como edad ges-

tacional, sexo, momento del trabajo de parto en que

se presenta, y el tino y acierto para su resolucin.

Panorama clnicoV

Las manifestaciones clnicas fundamentales del dises-

trs fetal se refieren a las alteraciones de la frecuen-

cia cardiaca, la presencia de meconio en el lquido

amnitico y las modificaciones del equilibrio acido-

bsico.

Frecuencia cardiaca

As como en 1833 la publicacin de Kennedy sobre

la auscultacin fetal fue motivo de debate al sealar la

frecuencia normal del latido fetal, hoy sigue siendo

campo de controversia la manera en que debe regis-

trarse dicho signo vital del feto.

La incorporacin en la prctica clnica del ultra-

sonido Doppler y del registro cardiotocogrfico ex-

terno, y sobre todo las mltiples querellas judiciales

en relacin con la ocurrencia no detectada, o insufi-

cientemente documentada, de disestrs fetal agudo,


qumicos de hipoxia, no significa por s sola que haya

disestrs fetal.

Nivel bioelctrico

La nomenclatura y los criterios de interpretacin

de los trazos generados por la cardiotocografa, se

muestran en las figuras 30-05 y 30-06. Las caracters-

ticas son tan amplias que grupos de expertos propo-

nen clasificar los registros en tres categorias: normal,

estrs fetal y disestrs fetal.

Nivel bioqumico

En 1961, Saling introdujo en la investigacin clnica

obsttrica la determinacin de pH fetal en una muestra

obtenida del cuero cabelludo, una vez rotas las mem-

branas y en casos de presentacin ceflica; el mtodo

en poco tiempo cay en desuso por su baja sensibili-

dad y especificidad. A la luz de nuevas tecnologas, en

la actualidad se mencionan procedimientos encami-

nados a la determinacin continua de pH, equilibrio

acidobsico y concentracin de oxgeno fetales. Se

trata de procedimientos aplicables a la investigacin

clnica en este momento.

sos de disestrs fetal se mencionan, clasifican e inter-

pretan de manera semejante a los correspondientes al

registro cardiotocogrfico.

En cuanto a otros parmetros, como la frecuencia

cardiaca irregular, un tanto por extrapolacin de los

hallazgos en el registro elctrico continuo, se mencio-

nan desaceleraciones, arritmias y disminucin de la

variabilidad. Respecto a ellos se han intentado diver-

sos procedimientos clnicos, cuya puesta en prctica

resulta a menudo inaplicable o errnea, al depender

de la apreciacin personal, el entrenamiento especfi-

co en tal procedimiento propedutico y la seguridad

de que la cuenta en lapsos muy cortos se ajuste a la

cronologa real. Las variables intraobservador e inter-

observador son importantes, y por ello inconsisten-

tes para establecer una clasificacin y recomendar su

aplicacin clnica.

El otro elemento clnico integrante de las manifes-

taciones del disestrs fetal es la presencia de meconio

en lquido amnitico; su importancia radica en que

al encontrar meconio en anlisis retrospectivo, se

informa mortalidad perinatal de 5 a 8%, casi cuatro

veces mayor a la de la poblacin general. La presencia

simple de meconio, sin signos auscultatorios o bio-

Bradicardia intensa

La

tid

os

po

r m

inu

to

200

180

160

Taquicardia moderada

Taquicardia intensa

Normal

Bradicardia moderada

Taquicardia leve

120

100

Fig. 30-04. 5JQPTZHSBEPTEFBMUFSBDJOEFMBGSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBM


Programa teraputicoV

En la figura 30-07 se presenta en forma simplificada

un diagrama de flujo que muestra las acciones reco-

mendadas para el tratamiento del disestrs fetal. Es

importante enfatizar que si bien la complicacin es

una urgencia, como tal debe resolverse sin apresura-

miento.

Como medida general se recomienda colocar a la

gestante en trabajo de parto y con disestrs fetal en

decbito lateral izquierdo, con objeto de mejorar la

circulacin uteroplvica al evitar el efecto de hipo-

tensin materna, que en decbito dorsal se origina

por compresin de la vena cava; asimismo, adminis-

trar 3 a 4 L por minuto de oxgeno mediante puntas

TEMPRANA

Compresin ceflica

TARDA

Disfuncin placentaria

VARIABLE

Compresin del cordn

TRAZO UNIFORME 120

LATIDO FETAL

100

COMIENZO TEMPRANO COMIENZO TEMPRANO COMIENZO TEMPRANO

CONTRACCIN UTERINA

TRAZO UNIFORME 180

LATIDO FETAL

100

60CU

0

50CU

0

COMIENZO TARDO COMIENZO TARDO

1 MIN

180 LATIDO

FETAL 100

TRAZO VARIABLE

50CU

0

COMIENZO VARIABLE COMIENZO VARIABLE

CONTRACCIN UTERINA

Fig. 30-06.3FHJTUSPEFUJQPT de desaceleracin.

Fig. 30-05. $BSBDUFSTUJDBTQSJODJQBMFTZQBUSPOFTEFMSFHJTUSPDBSEJPUPDPHSDP

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120 a 160/min

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tanto mdicos como paramdicos, por lo que en 1998

el Comit de Opinin sobre la Prctica Obsttrica del

Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa pu-

blic que el trmino sufrimiento fetal (fetal distress)

es impreciso e inespecfico, con la sugerencia de re-

emplazarlo por estado fetal no confiable (nonreas-

suring fetal status).

En la misma publicacin se hace nfasis para que

el trmino asfixia al nacimiento deba contemplar no

slo una calificacin de Apgar de 6 o menor, sino la

presencia demostrada de acidosis e hipoxemia; la de-

nominada encefalopata hipoxicoisqumica requiere

para su diagnstico la presencia de acidosis metab-

lica o mixta grave con un pH menor de 7 en muestra

de sangre arterial del cordn umbilical, una califica-

cin de Apgar de 3 o menos al minuto y que persista

despus de 5 min con evidencia neonatal de secuelas

neurolgicas.

Se ha tratado de establecer listados clnicos en el

inicio del trabajo de parto, que a manera de marca-

dores tempranos permitan reconocer casos en que

nasales o mascarilla. El efecto benfico de esta inter-

vencin es controvertido; revisiones sistemticas re-

fieren que no hay alguno, e informes de investigacin

clnica con casos seleccionados sealan que mejora el

estado de oxigenacin del feto; ante la disyuntiva es

recomendable su uso.

El uso de uteroinhibidores del tipo de los betami-

mticos, con el fin de inhibir la contractilidad uterina

y mejorar la irrigacin uteroplacentaria, ha manifesta-

do buenos resultados cuando la causa del sufrimiento

fetal es una taquisistolia con hipertona uterina o sin

ella. Las medidas recomendadas tienen como objeti-

vo permitir la recuperacin de la homeostasis del feto

antes de su nacimiento. En forma parecida a lo ante-

rior, en ausencia de taquisistolia e hipertona uterinas,

la uteroinhibicin en revisiones sistemticas muestra

que no tiene efecto.

ProspectivaV

El disestrs fetal como entidad clnica sigue siendo mo-

tivo de controversia y debate en diferentes mbitos,

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Fig. 30-07. %JBHSBNBEFVKPQBSBFMNBOFKPEFMEJTFTUSTGFUBM


evento inesperado e imprevisible, lo que obliga a una

vigilancia estrecha del trabajo de parto en todos los

casos, nica manera de detectar el problema y actuar

en consecuencia.

la probabilidad de presentacin del problema sea

mayor; los hasta ahora referidos tienen baja sensibi-

lidad y especificidad. En general, el disestrs fetal en

casos de riesgo obsttrico bajo se cataloga como un

Fuentes de informacin

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Seccin de evaluacin

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30.19 -BQSFTFODJBEFUBRVJDBSEJBGFUBMBJTMBEBFTTJHOPEFEJTFTUSTGFUBM 'BMTP 7FSEBEFSP

30.20 -BNPSUBMJEBEQFSJOBUBMFTNBZPSFODBTPTEFQSFTFODJBEFNFDPOJPFOGPSNBDPNQBSBUJWBDPOHSVQPTFORVFFTUFFMFNFOUPOPFTUQSFTFOUF 'BMTP 7FSEBEFSP

30.21 -BTEFTBDFMFSBDJPOFTWBSJBCMFTFOFM SFHJTUSPFMDUSJDPEF MB GSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBMHVBSEBOSFMBDJODPODPNQSFTJPOFTEFMDPSEOVNCJMJDBM 'BMTP 7FSEBEFSP

30.22 -PTCFUBNJNUJDPTFOFMUSBUBNJFOUPEFMEJTFTUSTGFUBMFTUODPOUSBJOEJDBEPT 'BMTP 7FSEBEFSP


30.23 4PODPNQPOFOUFTEFMBBTYJBBMOBDJNJFOUPMPTTJHVJFOUFTFMFNFOUPTexcepto

B "QHBSEFPNFOPSC Q)FOTBOHSFBSUFSJBMVNCJMJDBMEFPNFOPSD "DJEPTJTNFUBCMJDBE "MDBMPTJTHBTFPTBF "DJEPTJTSFTQJSBUPSJB

30.24 4PODPNQPOFOUFTEFMBFODFGBMPQBUBIJQYJDBOFPOBUBMMPTTJHVJFOUFTexcepto

B Q)JHVBMPNFOPSBC "QHBSEFBMNJOVUPPNFOPSD $POWVMTJPOFTE $PNBOFVSPMHJDP

30.25 %VSBOUFFMQSJNFSQFSJPEPEFMUSBCBKPEFQBSUPMBGSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBMEFCFSFHJTUSBSTFDBEBNJO 'BMTP 7FSEBEFSP

30.26 &TFMOPNCSFQSPQVFTUPQPSFM$PMFHJP"NFSJDBOPEF0CTUFUSJDJBZ(JOFDPMPHBQBSBFMEJTFTUSTGFUBM

B &TUBEPGFUBMOPDPOBCMFC %JTUPOBGFUBMD &TUBEPOPTBUJTGBDUPSJPE )JQPYJBGFUBMUSBOTJUPSJB

30.27 &ODBTPTEFEJTFTUSTGFUBMMBTDMVMBTNBESFFOTBOHSFEFDPSEOVNCJMJDBMEJTNJOVZFO 'BMTP 7FSEBEFSP

30.28 -BVUFSPJOIJCJDJOFTUJOEJDBEBFOUPEPTMPTDBTPTEFEJTFTUSTGFUBM 'BMTP 7FSEBEFSP

30.29 -PTNBSDBEPSFTDMOJDPTEFSJFTHPEFEJTFTUSTGFUBMUJFOFOCBKBTFOTJCJMJEBEZFTQFDJDJEBE 'BMTP 7FSEBEFSP

30.30 4POMBTUSFTDBUFHPSBTQSPQVFTUBTQBSBMBDMBTJDBDJOQSDUJDBEFVOSFHJTUSPEFGSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBMFOFMUSBCBKPEFQBSUPMBTTJHVJFOUFTexcepto

B /PSNBM D %JTFTUSTGFUBMC &TUSTGFUBM E "UQJDP

Respuestas de la evaluacin del captulo 30

30.01: V,FMEJTFTUSTGFUBMFTNTGSFDVFOUFFOGFUPTNBTDVMJOPTRVFFOMPTGFNFOJOPT

30.02: C,MBEJBCFUFTNFMMJUVTFTFMFNFOUPEFMGBDUPSEFEJTGVODJOQMBDFOUBSJBZBMUFSBFMJOUFSDBNCJPEFNFNCSBOB

30.03: D,FMQSPMBQTPEFDPSEOVNCJMJDBMBMUFSBCSVTDBNFOUFFMBQPSUFTBOHVOFPGFUPQMBDFOUBSJP

30.04: B,MBUBRVJTJTUPMJBVUFSJOBBMUFSBFMBQPSUFTBOHVOFPBMFTQBDJPJOUFSWFMMPTP

30.05: A,MBIJQFSUFOTJOBSUFSJBMNBUFSOBBMUFSBFMBQPSUFTBOHVOFPVUFSPQMWJDP

30.06: C,MBOFGSPQBUBMQJDBFTFMFNFOUPEFMGBDUPSEFEJTGVODJOQMBDFOUBSJBZBMUFSBFMJOUFSDBNCJPEFNFNCSBOB


30.21: V,MBTEFTBDFMFSBDJPOFTWBSJBCMFTFOFMSFHJTUSPFMDUSJDPEFMBGSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBMHVBSEBOSFMBDJODPODPNQSFTJPOFTEFMDPSEOVNCJMJDBM

30.22: F, los betamimticos en el tratamiento del disestrs fetal

FTUOJOEJDBEPTDVBOEPMBDBVTBFTVOBIJQFSUPOBPVOBUBRVJTJTUPMJBVUFSJOB

30.23: D,MBBMDBMPTJTHBTFPTBOPFTDPNQPOFOUFEFMEJTFTUSTfetal.

30.24: B,FM"QHBSEFPNFOPSEFCFQFSEVSBSEFTQVT de 5 min.

30.25: V,MBGSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBMEFCFBVTDVMUBSTFDBEB NJOEVSBOUFFMQSJNFSQFSJPEPEFMUSBCBKPEFQBSUP

30.26: A,FTUBEPGFUBMOPDPOBCMFFTFMOPNCSFQSPQVFTUP QPSFM$PMFHJP"NFSJDBOPEF0CTUFUSJDJBZ(JOFDPMPHBQBSBFMEJTFTUSTGFUBM

30.27: F,FODBTPTEFEJTFTUSTGFUBMMBTDMVMBTNBESFFOTBOHSFEFDPSEOVNCJMJDBMBVNFOUBO

30.28: F,MBVUFSPJOIJCJDJOFTUJOEJDBEBTMPDVBOEPMBDBVTBEFMEJTFTUSTGFUBMFTUBRVJTJTUPMJBIJQFSUPOBVUFSJOBPambas.

30.29: V,MPTNBSDBEPSFTDMOJDPTEFSJFTHPEFEJTFTUSTGFUBMUJFOFOCBKBTFOTJCJMJEBEZFTQFDJDJEBE

30.30: D,FMDBMJDBUJWPBUQJDPOPTFVTBQBSBDMBTJDBSFO MBQSDUJDBVOSFHJTUSPEFMBGSFDVFODJBDBSEJBDBGFUBM FOFMUSBCBKPEFQBSUP

30.07: B,FMEFTQSFOEJNJFOUPQSFNBUVSPEFQMBDFOUB BMUFSBFMBQPSUFTBOHVOFPBMFTQBDJP JOUFSWFMMPTP

30.08: D,MBCSFWFEBEBQBSFOUFEFMDPSEOVNCJMJDBM DJSDVMBSFTBMUFSBFMBQPSUFTBOHVOFP GFUPQMBDFOUBSJP

30.09: B,MBIJQFSUPOBVUFSJOBBMUFSBFMBQPSUFTBOHVOFPBMFTQBDJPJOUFSWFMMPTP

30.10: A,MBBOFNJBNBUFSOBBMUFSBFMBQPSUFTBOHVOFP VUFSPQMWJDP

30.11: A, FMDJEPDBSCOJDPFTUBVNFOUBEP30.12: B,FMQ)FTUEJTNJOVJEP30.13: A,MBHMVDMJTJTBOBFSPCJBFTUEJTNJOVJEB30.14: B, MBHMVDFNJBFTUEJTNJOVJEB30.15: B,MBSFTFSWBEFHMVDHFOPFTUEJTNJOVJEB30.16: A,MBQ$0

2FTUBVNFOUBEB

30.17: B,MBQ02FTUEJTNJOVJEB

30.18: A,FMDJEPMDUJDPFTUBVNFOUBEP30.19: F,MBUBRVJDBSEJBGFUBMBJTMBEBQVFEFPDVSSJSFO

QSFTFODJBEFFCSFNBUFSOBIJQFSUJSPJEJTNPVTP EFTJNQBUJDPNJNUJDPT

30.20: V,MBNPSUBMJEBEQFSJOBUBMFTEFBFODBTPTEFQSFTFODJBEFNFDPOJP

Sufrimiento Fetal

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