SUFRIMIENTO FETAL

Definición

Conjunto de signos que indican una respuesta crítica del feto por trastornos metabólicos causados por una variación de los intercambios materno-fetales, de evolución rápida, produciendo una inadecuada oxigenación.

Hipoxia Hipercapnia Hipoglucemia AcidosisLesiones hísticas con secuelas. Muerte

Manifestaciones

Expulsión de meconio

Alteraciones de la

frecuencia cardíaca fetal

Agudo Crónico

•Trabajo de parto.•Caracterizado por

insuficiencia placentaria de tipo respiratoria.

•Provoca trastornos en el feto.

•Forma leve o moderada: hipoxia.

•Forma grave: asfixia, parálisis cerebral muerte fetal y/o neonatal.

•En el embarazo.•Caracterizado por

insuficiencia placentaria de tipo nutricional

•Provoca trastornos en el desarrollo fetal

•Forma leve o moderada: Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

•Forma grave: óbito fetal

Epidemiología

Epidemiologia

La Organización Mundial de la Salud (OMS)• El riesgo de muerte durante el periodo neonatal en

las primeras 24 horas de vida es de 40%• La incidencia de muertes por sufrimiento fetal

durante el parto representa el 9%• Pudiendo ser diagnosticados en un 60% durante la

etapa de gestación.

Etiología

Etiología

Maternos

• Anemia severa• Enfermedad

pulmonar(asma)• Insuficiencia cardiaca.• Shock.• Anestesia general.• Diabetes Mellitus.• Embarazo prolongado.• Enfermedad

hipertensiva del embarazo.

Placenta y cordón umbilical.

• Insuficiencia placentaria.

• Desprendimiento prematuro de la placenta.

• Placenta previa.• Placenta pequeña • Prolapso de cordón• Nudos verdaderos.• Circular de cordón.

Fetal

• Izo inmunización a RH• Insuficiencia cardiaca

fetal.• Prematurez.• Malformaciones

congénitas.

Monitoreo Fetal

Indicaciones para un monitoreo fetal.Amenaza de parto pretérmino Enfermedades cronicas

maternas Embarazo postérmino Diabetes

Estados hipertensivos Anemia

Retraso de crecimiento intrauterino

Hemoglobinopatías

Antecedente de mortinatos Cardiopatías

Disminución de los movimientos fetales

Vasculopatías en enfermedades del colágeno

Embarazo múltiples Afectación renal

Monitoreo fetalFrecuencia Cardiaca Fetal (FCF)

•No invasivo, sobre pared abdominal materna.

•Iniciar después de la semana 24 o 26.

•Todo el embarazo.

•Sin contraindicaciones.

Electrocardiografía fetal directa

Electrocardiografía fetal externa

Doppler fetal Cardiotocografía

FCF

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

ValoresNormales

(110-160 latidos/minuto)

Bradicardia(<110 latidos/minuto)

Taquicardia(>160 latidos/minuto)

Variabilidad• Ausente• Mínima ≤ 5 lat/min• Moderada 6-25 lat/min• Notable > 25 lat/min

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Prueba No Estresante (PNE)• Sencilla, rápida, barata y más precisa

• Confirmar bienestar feto

• Registro 40 min

CARDIOTOCOGRAFÍA

Aceleraciones

• Influencia simpático – parasimpático en tallo cerebral

• Indican buen estado del feto

• Ocurren durante el movimiento fetal

• Dos o más en mínimo 20 min

• 15 – 20 lpm sobre línea de base

• 15 segundos o más 1cm/s

Alteraciones

• Hipoxia y acidosis

• Ingesta drogas

• Depresión neurológica

• Ciclos sueño 20 min

• Semanas de gestación

• Hipoglicemia

Resultado negativo no

traduce malestar fetal

Desaceleraciones

• Descensos de más 15 lpm de línea base

• 15 segundos o más

Agresión Taquicardia Hipoxemia, acidosis

Quimioreceptores carotídeos

Respuesta vagal

DIP tipo I o tempranas

• Compresión cabeza ↓FSC Estimulación vagal

• Ruptura prematura membranas

• Huesos pélvicos

• Dedos examinador

• Miometrio presetación podálica

DIP tipo I o tempranas

• Carecen importancia si no persisten

• Son patológicos si:

• Persisten en cada contracción

• Duran > 90 segs

• Nadir debajo 100 lpm

• Desaparición DIPs preexistentes indica daño cerebral

Prueba de Estrés con Contracción (PEC)• Oxitocina IV 0.5 mU/min

• Se duplica c/20 min hasta efecto deseado

• Estimulación pezón• Frotar pezón 2 min o hasta comienzo contracción

• Insatisfactorio repetir 5 min

• 3 – 5 contracciones / 10 minutos

CARDIOTOCOGRAFÍA

DIP tipo II o tardía

• Confirmar deficiencia uteroplacentaria

• Acidosis

• Peor pronóstico

↑Presión miometrio

Colapso vascular

Periodos ↓O2 y sangre

Interpretación

RESULTADO CRITERIO

Negativo Sin DIP II en 10 min

Positivo DIP II ≥ 50 % contracciones

Dudoso/sospechoso DIP II < 50 % contracciones

Hiperestimulante 5 contracciones / min

(frecuencia > 2 min) o Duran > 90 segs

Insatisfactorio < 3 contracciones / 10 min

DIP tipo III o variable

• Inconstantes en sincronía y morfología

• Carecen importancia si no persisten

• Pronóstico intermedio

• Patología del cordón• Compresión• Circular • Oligohidramnios• Velamentoso

Desaceleraciones Prolongadas

• 3 – 10 minutos

• Efecto Poseiro Compresión aórtica e ilíacas primitivas

• Sx’ Vena Cava Inferior

• Contracciones prolongadas e intensas

• Macrosomía y embarazos múltiples

• Polihidramnios

Perfil Biofísico (PBF)

Manning y cols. (1980)

Identifica de forma más precisa y segura el

compromiso fetal

Respiración fetal

Movimientos corporales

TonoFrecuencia cardíaca

Volumen de líquido

amniótico

Total de 10

puntos

A cada hallazgo

positivo en cada uno de

los parámetros se le asigna

una puntuación

de 2

Una puntuación de 8-10 se relaciona con una

evolución favorable

Un resultado de

6 es ambiguo y se debe repetir la

prueba a las 12-24 horas

Un resultado de 4 o menos

puntos obliga a una evaluación inmediata y a considerar la inducción

del parto

Perfil Biofísico Modificado

Combina el ILA (índice de

líquido amniótico) y la

CTGR (cardiotocografía en reposo)

ILA: Valora alteraciones más a largo plazo de la

función placentaria y el bienestar

fetal

CTGR: Estima la situación a

corto plazo del equilibrio

acido-básico fetal

Cuando los resultados de

ambos son normales es

poco probable que haya

sufrimiento fetal

Líquido amniótico

Oligohidramnios

-Diámetro de la laguna máxima <2 cm

-ILA <8 cm

-RPM

-Insuficiencia placentaria

-Alteraciones del tracto urinario

Polihidramnios

-Diámetro de la laguna máxima >8 cm

-ILA >24 cm

-Obstrucción gastrointestinal

-Alteraciones del SNC

-Anomalías cardíacas

-Anemia fetal

-Diabetes materna

El sufrimiento fetal durante el parto puede detectarse monitorizando:

Frecuencia cardíaca del feto Presión uterina Determinaciones del pH en la sangre del cuero cabelludo del feto

Después del parto, las muestras de sangre del cordón umbilical obtenidas durante el parto permiten determinar el estado acido-básico del feto.

pH <7 en la arteria

umbilical=mayor necesidad de reanimación

Complicaciones respiratorias,

gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicas

Aunque se detecte un pH bajo, muchos recién nacidos

serán neurológicamente

normales

Determinación del pH del cuero cabelludo

Se obtiene una muestra de sangre del cuero cabelludo fetal a

través del cuello cervical ligeramente

dilatado

En los partos normales el pH es de 7.33 al

inicio de la dilatación y de 7.25 en el momento

de la expulsión

Un pH <7.25 es muy sugerente de

sufrimiento fetal

Un pH <7.20 es una indicación para una

valoración adicional y para acelerar el parto

El uso correcto de esta técnica puede

desencadenar un parto más precoz de los fetos deprimidos

Repercusiones

• Representa los cambios bioquímicos, las manifestaciones clínicas o lesión estructural derivados de la isquemia cerebral

Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

ALTERACIONES CARDIOVASCUL

ARES

FALLAS DE AUTORREGULACIÓN

CEREBRAL

VASODILATACIÓN CEREBRAL

+ ELEVACION DE LA

PRESIIÓN ARTERIAL (PA)

HIPOXEMÍA SISTÉMICA E HIPERCAPNIA

CUANDO DISMINUYE LA

PA FALLA ENERGETICA

INTRACELULAR

LIBREACIÓN DE GABA

DISMINUCIÓN DE LA TEMPERATURA CEREBRAL

REDUCIR EL CONSUMO

DE OXÍGENO

DISMINUYE EL IMPACTO DE LA

ASFIXIA

Después del daño hipoxicoisquemico

NIV

EL B

IOQ

UÍM

ICO Corteza cerebral

y ganglios basales se libera glutamato y aspartato (hipocampo, oligodendroglia en desarrollo, regiones periventriculares)

Activ

an…

. Receptores de kainato N-methyl D-aspartato (NMDA) y amino 3-hidroxi-5methil-4isoxazol propionato (AMPA)

Llev

ando

… MUERTE CELULAR

NMDA se asocia a apertura de canales de calcio, provocando su entrada a la celula y dando muerte por activación de proteasas, lipasas y endonucleasas.

LEVE MODERADA GRAVE

Nivel de conscienciaTono muscularReflejos tendinososMioclonías

AlertaNormalHiperreflexiaPresentes

LetárgicoHipotoníaHiperreflexiaPresentes

ComaFlacidezReducidos o ausentesAusentes

REFLEJOS PRIMARIOS

SucciónMoroPrensiónOculocefálico

ActivaExageradoNormal-exageradaNormal

DeprimidaIncompletoExageradaHiperreactivo

AusenteAusenteAusenteReducido/ausente

FUNCION AUTONÓMICA

PupilasRespiraciónFrecuencia Cardiaca

Crisis ConvulsivasEEG

DilatadasRegularNormal/aumentada

AusentesNormal

MióticasVariable en frec.Bradicardia

FrecuentesVoltaje bajo/ periódico/paroxístico

Variables/fijasAtáxica/apneaBradicardia

InfrecuentesPeriódico/isoeléctrico

*Frec. = frecuencia

Daño multiorgánico

• Sistema Nervioso Central 72%• Sistema Renal 42%• Sistema Pulmonar 26%• Sistema Cardiaco 29%• Sistema Gastrointestinal 29%

TratamientoSUFRIMIENTO

FETAL

TERAPEÚTICA• Determinar etiología• Medidas generales

• Oxigenación• Cambios de posición DLD o I• Disminución de la actividad uterina• Corrección de la hipotensión• Administración de O2 (8-10 lt/min)

• Medición del estado acido base del feto mediante la toma de sangre fetal en el cuero cabelludo (si los intentos por corregir la alteración no funcionan)

• Determinar cuando y con que urgencia se debe practicar una cesárea

Cesárea• Patrones anormales de FCF periódica

(desaceleración precoz y tardía) persistente al cabo de 20 minutos a pesar de las medidas generales*

Prevención

PREVENCIÓNREGISTRO DE MOVIMIENTOS

FETALESNombre

Fecha de Probable PartoFecha de Ultima Regla

Edad Gestacional en Semanas

INSTRUCCIONES1. Cuente los movimientos del niño CADA NOCHE2. Los movimientos son como patadas, giros o temblores. No considere

el hipo o vibraciones pequeñas3. Puede empezar a contar en cualquier momento de la noche en que

el niño esta activo. PERO HAGALO TODAS LAS NOCHES4. Cuente los movimientos del niño mientras descansa acostada,

preferiblemente sobre su lado izquierdo5. Apunte LA HORA en que note moverse al niño por primera vez6. Apunte LA HORA en que note el 10° movimiento

7. Debe usted notar al menos 10 movimientos en el plazo de una hora. Llame INMEDIATAMENTE al paritorio si:

a) no nota 10 movimientos en el plazo de una horab) el niño tarda cada vez mas tiempo en hacer 10

movimientosc) no ha notado moverse al niño en todo el día

NO ESPERE A MAÑANA!

Anoxia ↔ ↓MCF

FECHA HORA EN QUE NOTO EL 1°

MOVIMIENTO

HORA EN QUE NOTO EL 10°

MOVIMIENTO

TIEMPO TOTAL

EJEMPLO11/04/2014

6:50 pm 7:28 pm 38 minutos