Subreyada La Despersonalización Aspectos Clínicos y Neurobiologicos

Sierra-Siegert M.

40 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008

La despersonalizacin: aspectos clnicos y neurobiolgicos

Mauricio Sierra-Siegert1

Resumen

Introduccin: A pesar de haberse descrito hace ms de un siglo, la despersonalizacin contina siendo un fenmeno poco comprendido y pobremente conceptualizado. Objetivo: Proporcionar una visin actualizada del fenmeno a la luz de la psicopatologa descriptiva y desarrollos empricos recientes en neurobiologa y comparacin transcultural. Mtodo: Se realiz una revisin selectiva con nfasis en la literatura reciente de la despersonalizacin. Desarrollo y conclusin: La literatura reciente est representada por tres vertientes inves-tigativas, de las cuales se pueden extraer las siguientes conclusiones: (a) El fenmeno de despersonalizacin tiene una estructura compleja caracterizada por varias dimensiones independientes. En este sentido parece constituir ms un sndrome que un sntoma. (b) Estudios neurobiolgicos recientes sugieren la existencia de una desconexin funcional entre la percepcin y sus concomitantes afectivos, lo cual hace que la experiencia conciente parezca desprovista de colorido emocional. (c) La prevalencia de la despersonalizacin pa-rece sensible a variables sociolgicas y culturales, de tal modo que culturas caracterizadas por alto individualismo parecen conferir vulnerabilidad al fenmeno.

Palabras clave: despersonalizacin, neurobiologa, percepcin.

Title: Despersonalization: Clinical and Neurobiological Aspects

Abstract

Introduction: Although described more than a century ago, depersonalization continues to be a poorly understood and poorly conceptualized phenomenon. Objective: To supply a current vision of depersonalization in the light of descriptive psychopathology and recent empirical developments in neurobiology and transcultural comparisons. Method: Selective review of literature on depersonalization with emphasis on recent literature. Development and conclusion: Research found in recent literature moves along three tracks, from which these conclusions can be extracted: (a) The phenomenon of depersonalization has a complex structure characterized by several independent dimensions. In this sense it seems to cons-titute more of a syndrome than a symptom. (b) Recent neurobiological studies suggest the existence of a functional disconnection between perception and its affective concomitants which renders the conscious experience as devoid of emotional coloring. (c) The prevalence of depersonalization seems to be sensitive to sociological and cultural variables so that cul-tures with high individualism seem to confer vulnerability to the phenomenon.

1 Mdicopsiquiatra.PhDdelaUniversidaddeCambridge.LecturerdelInstitutodePsi-quiatra,UniversidaddeLondres,Inglaterra.

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Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37 / No. 1 / 2008 41

Key words: Despersonalization, neurobio-logy, perception.

Introduccin

La mayora de las definiciones de despersonalizacin subrayan la existencia de quejas de sensacin de irrealidad por parte del pacien-te, como un elemento necesario y suficiente para la deteccin del fenmeno. Por desgracia, esto in-troduce una definicin negativa con poco valor explicativo, ya que alude a algo faltante en la experiencia normal sin que se clarifique cul es su naturaleza (1-2). De hecho, en la prctica clnica los pacientes tienen, a menudo, enormes dificultades para comunicar la naturaleza del fenmeno, y usualmente recurren al uso de metforas, como una nie-bla o una barrera invisible que los separa del mundo exterior. Otros hacen hincapi en un cambio cua-litativo en su conciencia y se quejan de sentirse como en un sueo, embotados o como bajo el efecto de drogas.

Esta dificultad para describir la experiencia constituye, de hecho, uno de los aspectos ms caracte-rsticos de la despersonalizacin, y que ayuda a diferenciarla de otras condiciones neurticas, como cuadros de hipocondriacos, tras-tornos conversivos, etc., donde son frecuentes las descripciones deta-lladas y dramticas. Para el gran psicopatlogo alemn Mayer Gross (3), esta dificultad de los pacientes

para describir el fenmeno indica un origen neurobiolgico:

Lo que realmente cambia o disminu-ye al inicio de la despersonalizacin no puede ser expresado con pala-bras. Aun personas educadas (como son algunos casos en la literatura) no logran dar descripciones ms cla-ras, y slo recurren o a metforas. Ahora, este es el punto a donde yo considero que debera dirigirse el inters del psicopatlogo. All donde el habla es incapaz de tramitar un evento de la conciencia, uno podra asumir la presencia de algo impor-tante. Tal vez una anomala cerebral subyacente se hace perceptible de esta manera. Los psicopatlogos han mostrado poco inters en este hecho sorprendente. (4)

El uso del como si

Otra regularidad interesante en las descripciones de los pacientes afectados con despersonalizacin es la de cualificar las descripciones con el uso de la expresin como si. Por ejemplo, un paciente desperso-nalizado describi as su experien-cia: es como si hubiera perdido la nocin del tiempo. Todo lo veo como si estuviera en un sueo, como si todo fuera falso. Me toco mis manos y siento como si no fueran mas y las piernas igual Nunca he vuelto a sentirme bien. Es como si no fuera una persona.

Expresiones de este tipo han sido tradicionalmente interpretadas

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como indicios de la naturaleza no delirante de la despersonalizacin. Es muy posible, sin embargo, que ms que una crtica de la expe-riencia misma, el uso del como si enfatiza lo inadecuado de la descrip-cin utilizada y su incapacidad de capturar lo inefable de la vivencia. As, la respuesta a la pregunta de si los pacientes con despersonali-zacin tienen introspeccin de su estado dependera del concepto de introspeccin que se tenga en men-te. As, aunque los pacientes estn angustiosamente conscientes del carcter anmalo de la experiencia que describen, permanecen irreduc-tiblemente convencidos de que un cambio fundamental e inefable ha ocurrido en su ser.

Antecedentes histricos

Desde que el nombre y el con-cepto de despersonalizacin fueron introducidos por Dugas, a finales del siglo XIX, se propusieron dife-rentes explicaciones que intentaban reducir la experiencia de la desper-sonalizacin a patologas en dife-rentes facultades mentales (4). As, Taine y Krishaber postularon como causa de la despersonalizacin alte-raciones en la sensopercepcin.

Aunque estas hiptesis fueron abandonadas a principios del siglo XX, al no ser respaldadas por la observacin clnica, autores como Pick continuaron defendiendo esta idea, aduciendo la posibilidad de que la presunta patologa sera lo suficientemente sutil como para

no ser detectable con la tecnologa disponible en la poca. Otros, como Dugas y Oesterreich, propusieron anormalidades en la experiencia emocional, segn las cuales lo faltante en la despersonalizacin seran los sentimientos que normal-mente acompaan la conducta y la experiencia subjetiva.

Otros psicopatlogos, como Le-roy, Kraepelin, y el psiclogo holan-ds Heymen llamaron la atencin sobre alteraciones cualitativas de la memoria (o, mejor dicho, en la experiencia del recordar). Ellos se basaron en la observacin de que la despersonalizacin y el fenme-no de dj vu (ya visto), a menudo, coexistan. De este modo, Heymen propuso que ambos fenmenos tendran un origen comn en una alteracin en el proceso de recono-cimiento (4).

Por ltimo, autores como Aju-riaguerra, Ehrenwald y Lhermitte llamaron la atencin sobre la simi-litud existente entre las quejas de los pacientes despersonalizados y las de aquellos con lesiones neuro-lgicas que se manifestaban como alteraciones de la imagen corpo-ral. En particular, Lhermitte hizo hincapi en la similitud entre des-personalizacin y asomatognosia y acu la expresin asomatognosia total para referirse a la despersona-lizacin (5).

Todas las anteriores aproxima-ciones tericas comparten la supo-sicin implcita de que la desperso-nalizacin es un fenmeno unitario, cuya complejidad fenomenolgica



es reducible a una nica funcin mental alterada. Un punto de vista alternativo de que la despersona-lizacin puede conceptualizarse me-jor como un sndrome caracterizado por varios sntomas distintivos co-menz a ser propuesto en la primera mitad del siglo XX, por clnicos de la estatura de Schilder (6), Mayer-Gross (3) y Shorvon (7). La siguiente descripcin por Schilder es un claro ejemplo de esto:

En casos tpicos los pacientes se quejan de no sentir ms su yo, de sentirse como autmatas, lo que hacen no parece hecho por ellos sino que parece acontecer de manera mecnica; son incapaces de experi-mentar alegra, tristeza, odio o amor. Sienten como si no estuviesen vivos, como si no fueran reales; son inca-paces de imaginar su cuerpo, este parece insensible y no experimentan hambre, sed o ninguna necesidad corporal. No logran evocar imgenes ni acordarse o intuir la apariencia de sus parientes. Para algunos, los objetos parecen como si fueran de otro planeta. En una palabra existe una enajenacin perceptual. (6)

Aunque la experiencia de des-personalizacin pareciera estar constituida por diferentes dominios sintomticos, existe la posibilidad de que estos sean slo artefactos narrativos resultantes del nfasis dado por los pacientes a diferentes facetas de una nica experiencia bsica, caracterizada por sensacin de extraeza y distanciamiento. Por

ejemplo, aunque la mayora de los pacientes se queja de experiencias de enajenacin corporal y de aneste-sia emocional, se podra tratar de la misma sensacin de enajenamiento descrita separadamente en relacin con el cuerpo y las emociones.

En contraposicin con esta posibilidad est el hecho de que al indagar directamente a los pacientes por los sntomas, se encuentra que frecuentemente no todos estn siem-pre presentes (7), y cuando lo estn no parecen tener la misma duracin o intensidad. Esto pareciera sugerir que, por lo menos, algunos de estos sntomas pertenecen a diferentes dominios experienciales (1,5). Con el fin de someter a una evaluacin emprica estas dos posibilidades, recientemente analizamos de mane-ra factorial datos sistemticamente recolectados sobre la presencia de sntomas en 150 pacientes con tras-torno de despersonalizacin.

Los resultados de este estudio fueron consistentes con la idea de que la despersonalizacin expresa varias dimensiones subyacentes bien defi-nidas. Para resumir: se encontraron cuatro factores semiindependientes (se realiz una rotacin oblicua), que fueron denominados como: (i) experiencias corporales anmalas; (ii) anestesia emocional; (iii) experiencias anmalas del recordar, y (iv) desreali-zacin. Estos factores parecen coinci-dir con los diferentes dominios sinto-mticos enfatizados por las diferentes teoras resumidas anteriormente. Otro anlisis factorial recientemente hecho en pacientes con trastorno de

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despersonalizacin arroj resultados bastante similares (8).

Adems, estos dos estudios son consistentes con lo encontrado en un estudio previo, en el cual la infor-macin reportada de 200 casos de despersonalizacin, de la literatura mdica del siglo XX, fueron sistemti-camente comparados con 45 pacien-tes actuales (evaluados en una clnica de despersonalizacin) con respecto a 18 variables fenomenolgicas (1).

De todos los sntomas evaluados, cinco obtuvieron una prevalencia bas-tante similar al comparar los casos histricos y la muestra prospectiva. Estos sntomas fueron los siguientes: cambios en la experiencia corporal, prdida de sentimientos de agencia, entumecimiento emocional, cambios en la experiencia subjetiva asociada al recordar eventos autobiogrficos y cambios en la experiencia visual. Es decir, parece haber una cierta convergencia entre estudios o aproxi-maciones con diferente metodologa que sustenta y valida la idea de que la experiencia de despersonalizacin tiene una estructura sindromtica compuesta por cuatro o cinco expe-riencias anmalas que pareceran ser, por lo menos, parcialmente indepen-dientes. A continuacin detallamos estos dominios sintomticos.

Experiencias corporales anmalas

Los pacientes con despersona-lizacin se quejan de cambios en su experiencia corporal que pueden ser conceptualizados como:

Primero, falta de sentimientos de pertenencia con respecto al cuer-po. Usualmente descritos como una sensacin de extraeza hacia partes del cuerpo, y como si estas no le pertenecieran a la persona.

Segundo, sensacin de prdida de agencia. Aqu la conducta no se experimenta como propia, y los pacientes refieren sentirse como si fueran autmatas o robots. A diferencia de las experiencias de pasividad en pacientes psicticos, los pacientes con despersonaliza-cin no hacen atribucin alguna a agencias externas y el juicio de rea-lidad permanece intacto, tal como se puede inferir por el uso frecuente del cualificador como si, cuando describen sus experiencias.

Tercero, sensacin de descorpo-rizacin. Generalmente se trata de una sensacin no especfica de no estar en el cuerpo o de no estar real-mente presente (esta es una viven-cia con poca especificidad espacial y que no cualifica para ser llamada experiencia fuera del cuerpo). Esta experiencia se asocia con una au-toobservacin incrementada, en la cual la persona tiene la sensacin de ser un observador ajeno y desvin-culado de su propia conducta. Ms raramente, los pacientes se quejan de tener experiencias clsicas de es-tar fuera del cuerpo, las cuales rara vez se acompaan de alucinaciones autoscpicas. Es necesario aclarar, sin embargo, que las experiencias de fuera del cuerpo no son carac-tersticas de la despersonalizacin (estas ltimas se caracterizan por



la sensacin de percibir el mundo desde una localizacin diferente a la del cuerpo fsico) (9).

Cuarto, distorsiones somatosen-soriales. Otro grupo de alteraciones incluye sensaciones de cambio en el tamao de partes del cuerpo, como las manos o los pies, o cambios en la experiencia del peso corporal referidos generalmente como la sen-sacin de sentirse muy ligero, por lo cual la marcha se experimenta como peculiar o inestable (10).

De acuerdo con nuestra expe-riencia, tales distorsiones somato-sensoriales no son caractersticas de la despersonalizacin; hecho confirmado por nuestro estudio de anlisis factorial, en el cual el tem que defina estas experiencias no obtuvo suficiente peso para hacer parte de ninguno de los cuatro fac-tores encontrados.

La relativa ausencia de dis-torsiones somatosensoriales en despersonalizacin podra tener importancia en el diagnstico di-ferencial con otro tipo de cuadros neuropsiquitricos como epilepsia, migraa y esquizofrenia, donde este tipo de alteraciones son relativa-mente frecuentes (11-12).

Es importante resaltar que los cambios descritos en la imagen corporal no parecen acompaarse de alteraciones correspondientes en el esquema corporal (13). As, por ejemplo, experiencias subjetivas de inestabilidad en la marcha no se acompaan de cambios observables en el equilibrio, la coordinacin y los reflejos posturales.

Entumecimiento emocional

La mayora de los pacientes con despersonalizacin reporta diferentes grados de atenuacin en la vivencia emocional subjetiva, que parece abarcar todo el rango afectivo. Es comn escuchar que-jas de una incapacidad para sentir afecto por personas cercanas, pla-cer, miedo, rabia, etc. A diferencia del afecto aplanado, comnmente observado en pacientes con esqui-zofrenia o depresin, la expresin comportamental de las emociones parece intacta en pacientes con despersonalizacin. Por ejemplo, los pacientes pueden llorar, rerse o te-ner accesos de ira sin experimentar conscientemente los concomitantes emocionales subjetivos: Me ro cuando alguien hace un chiste, pero es algo automtico, no siento nada; cuando lloro no siento tristeza.

No obstante, conductas de evitacin ante estmulos temidos o evocadores de asco parecen consti-tuir una excepcin a este patrn, ya que comnmente estn ausentes, lo que coincide as con la experiencia subjetiva. Por ejemplo, un paciente quien antes del inicio de la desper-sonalizacin padeca de fobia a las alturas not con sorpresa la ausen-cia total de miedo en situaciones que previamente no habra tolerado.

Experiencias anmalas del recordar

Con frecuencia, los pacientes con despersonalizacin reportan

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anomalas subjetivas en la memo-ria autobiogrfica (1). Por ejemplo, al recordar un evento personal importante como una graduacin, matrimonio, etc. tienen la sensacin de no haber estado realmente pre-sentes cuando el evento ocurri, o son incapaces de experimentar un registro subjetivo del tiempo que ha transcurrido desde el evento. Es comn tambin que los pacientes reporten una incapacidad de ima-ginar o evocar imgenes.

Es importante resaltar, sin em-bargo, que tal como ocurre con las anomalas en la experiencia corporal y emocional, estas quejas asociadas con la memoria autobiogrfica no parecen acompaarse de dficits cognitivos evidenciables con pruebas neuropsicolgicas (7,14).

Desrealizacin

La mayora de los pacientes con despersonalizacin describe una sensacin de alineacin o desvinculacin en relacin con su entorno, que frecuentemente se describe como una sensacin de que las cosas no parecen reales. Tal experiencia es descrita por me-dio de metforas visuales: siento como si viera el mundo a travs de una cmara; como si una niebla o un cristal se interpusiera entre el mundo y yo (3).

Las descripciones detalladas de algunos pacientes con desperso-nalizacin sugieren que la prdida de los concomitantes afectivos que normalmente colorean la expe-

riencia perceptual es la vivencia que realmente subyace a estas descrip-ciones metafricas (15). Sobre este aspecto es interesante resaltar que algunos pacientes neurolgicos con lesiones estructurales que desco-nectan la corteza visual y temporal (usualmente lesiones occipitotem-porales basales) se quejan de un cambio cualitativo en su experiencia visual, cuya descripcin resulta prcticamente indiferenciable de las quejas proferidas por pacientes con desrealizacin (estos casos han sido descritos en la literatura neu-rolgica como hipoemocionalidad visual).

Por ejemplo, un paciente quien luego de sufrir un trauma craneo-enceflico que produjo extensas lesiones bilaterales occipitotempo-rales comenz a quejarse de que las cosas que vea no parecan reales. Se quejaba de que las flores y la naturaleza se parecan ahora arti-ficiales, hechas de plstico, y ya no le evocaban ningn placer esttico. Es de resaltar que estos cambios en la subjetividad perceptual eran absolutamente selectivos para la modalidad visual y parecan afec-tar ms la percepcin de objetos previamente experimentados como placenteros (5).

Es interesante resaltar que en el anlisis factorial mencionado se encontr que en el factor denomina-do alineacin del entorno se incluy, adems de los tems que describan experiencias de irrealidad o desvin-culacin visual, un tem que descri-ba anhedonia (ya no disfruto de ac-



tividades favoritas). El hecho de que este tem no apareciera junto a los otros tems emocionales en el factor denominado entumecimiento emo-cional sugiere que la prdida de los atributos hednicos asociados con experiencias visuales desempea un papel selectivo y predominante en la experiencia de irrealidad (16).

Para concluir, observaciones clnicas minuciosas, recientemente corroboradas con la utilizacin de tcnicas estadsticas de discrimi-nacin de patrones, sugieren que la despersonalizacin es un fenmeno clnico complejo, caracterizado por diferentes dominios experienciales que parecen ser por lo menos par-cialmente independientes. El con-ceptualizar la despersonalizacin como un sndrome, en vez de un sntoma, puede tener implicaciones importantes tanto en la prctica cl-nica como en investigacin, ya que puede conducir a definiciones ms especificas de lo que constituye un caso, adems de enfocar la investiga-cin hacia hiptesis ms circunscri-tas. Por ejemplo, estudios recientes centrados en evaluar el papel de las emociones en la despersonalizacin han permitido consolidar modelos de despersonalizacin que han adjudi-cado un papel central a mecanismos inhibitorios sobre el procesamiento de las emociones.

Modelo neurobiolgico de despersonalizacin

Varios autores han propuesto la idea de que la despersonalizacin

probablemente tiene su origen en una respuesta vestigial del sistema nervioso, que evolucion con el fin de preservar conductas adaptativas durante situaciones caracterizadas por miedo y angustia, capaces de tener un efecto desorganizador en la conducta (17-18). A diferencia de la respuesta de fuga-huida, la desper-sonalizacin sera ecolgicamente desencadenada por situaciones de amenaza a la vida, en las cuales el individuo no siente tener control so-bre la situacin o cuando la fuente del peligro no puede ser localizada en el espacio (como ocurrira en un terremoto).

En tales circunstancias se ha propuesto que la despersonaliza-cin producira la inhibicin de respuestas emocionales con poco valor funcional. Es concebible que una inhibicin tal del procesamien-to emocional tendra el efecto de atenuar la experiencia emocional subjetiva, lo cual a su vez produ-cira un sentimiento de extraeza y distanciamiento emocional con el entorno. En contraste con este mecanismo inhibidor, el estado de despersonalizacin, adems, facili-tara el mantenimiento de un estado de alerta elevado requerido para la deteccin de informacin relevante para la supervivencia (18). Se pre-sume que, al igual que ocurre con la respuesta de fuga-huida y su con-traparte anmala (no adaptativa) en el trastorno de pnico, en pacientes con despersonalizacin crnica, esta respuesta vestigial funcional se vol-vera persistente y disfuncional.

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Estudios en pacientes con trastorno de despersonalizacin muestran claramente una relacin entre mucha ansiedad y desperso-nalizacin. As, la mayora de los pacientes puntan alto en escalas de ansiedad o cumplen criterios clnicos para cuadros de neurosis de ansiedad comrbidos (19-20). La relacin de causalidad entre depresin y ansiedad es compleja y muy probablemente bidireccional (21). As, el inicio de un cuadro crnico de despersonalizacin es frecuentemente precedido por un episodio de ansiedad intenso, pero una vez instalada la experiencia de despersonalizacin, esta se con-vierte por s misma en un estmulo intensamente ansiognico, debido probablemente a la sensacin de no estar en control y a las atribu-ciones que frecuentemente hacen los pacientes, como temor a estar enloqueciendo, a tener un tumor ce-rebral, etc. De esta forma se instala un crculo vicioso en el cual la an-siedad genera despersonalizacin, que a su vez genera ms ansiedad y as sucesivamente (22).

Este modelo cognitivo parece especialmente vlido al comienzo del trastorno. Con el tiempo, la ex-periencia de despersonalizacin pa-rece asumir cada vez ms indepen-dencia, y su relacin con cuadros de ansiedad se hace ms tenue. En la actualidad se desconoce qu otros elementos predisponen a cuadros de despersonalizacin crnica. Es comn una historia de abuso del camo u otras drogas ilcitas, pero

la naturaleza de esta relacin est lejos de ser clara (23). Un estudio reciente encontr que la historia de abuso emocional durante la niez predeca el inicio de un trastorno de despersonalizacin en la edad adulta (24). Sin embargo, en dicho estudio la poblacin control estuvo constituida por sujetos normales, por lo cual no queda claro qu tan especfica sera esta relacin.

Sean cuales sean los desenca-denantes de este trastorno, es inte-resante resaltar que estudios neuro-biolgicos recientes son consistentes con el modelo neurobiolgico inhibi-torio descrito ms arriba.

Estudios psicofisiolgicos

Algunas observaciones espo-rdicas realizadas en los aos se-senta y setenta mostraron que en sujetos ansiosos la ocurrencia de despersonalizacin coincida con una marcada disminucin en la conductancia electrodrmica (25). En un estudio sistemtico realizado por Kelly y Walter (26) se compar el flujo sanguneo (medido en el ante-brazo) de pacientes pertenecientes a ocho grupos nosolgicos diferentes. Uno de los principales hallazgos fue una marcada disminucin en el flujo sanguneo en los pacientes con despersonalizacin crnica. Estos dos hallazgos sugeran la existen-cia de un tono disminuido en el sistema autonmico simptico es relevante resaltar que la conduc-tancia electrodrmica constituye un ndice especfico de actividad del



sistema nervioso simptico, ya que las glndulas sudorparas no tienen inervacin parasimptica.

En un estudio reciente, compa-ramos la respuesta electrogalvnica de 15 pacientes con trastorno de despersonalizacin (15 controles normales y 11 pacientes con tras-torno de ansiedad), mientras estos contemplaban una serie aleatoria de fotografas con contenido emocional desagradable, agradable y neutral (27). Tal como se poda predecir segn el modelo de despersonali-zacin expuesto, los pacientes con despersonalizacin mostraban una marcada atenuacin en la amplitud de las respuestas electrogalvnicas ante los estmulos de contenido desagradable.

Del mismo modo, la latencia de respuesta ante estos estmulos fue significativamente ms prolongada. En contraste, la latencia ante un estmulo no especfico de sobresalto (ruido inesperado) fue ms corta en los grupos de despersonalizacin y de ansiedad, que en los controles normales. Este hallazgo sugiere que la atenuacin y aumento de laten-cia ante estmulos emocionalmente desagradables, observado en los pacientes con despersonalizacin, obedece a un mecanismo inhibidor selectivo sobre la respuesta emo-cional, ms que a un efecto no es-pecfico producido por apata o por dificultades atencionales (27).

En otro estudio ms reciente comparamos las respuestas elec-trodrmicas de 15 pacientes con trastorno de despersonalizacin (15

controles normales y 13 pacientes con trastorno de pnico y ansiedad generalizada) ante estmulos vi-suales que mostraban expresiones faciales de alegra y de asco (16). Como principal hallazgo se encontr una hiperreactividad autonmica en los pacientes con trastornos de ansiedad frente a las expresiones de asco. Lo ms llamativo fue que los pacientes con despersonalizacin no mostraron esta hiperactivacin auto-nmica, a pesar de reportar ndices subjetivos de ansiedad, muy similares a los de los pacientes con trastornos de ansiedad.

En otras palabras, a pesar de registrar ndices de ansiedad sig-nificativamente ms elevados que el de los controles normales, estos dos grupos mostraron un patrn psicofisiolgico muy similar. Este hallazgo pareciera sugerir que la presencia de despersonalizacin tiene un efecto atenuador o norma-lizante sobre la reactividad auton-mica simptica.

En un estudio reciente se com-pararon las cantidades de norepine-frina en la orina de pacientes con trastorno de despersonalizacin y de controles normales. Aunque aquellos pacientes con despersona-lizacin y ansiedad tenan concen-traciones ms elevadas de norepi-nefrina que los controles normales, en los pacientes con despersonaliza-cin se encontr una sorprendente correlacin negativa (r=0,8) entre la intensidad de la despersonalizacin y las cantidades de norepinefrina, lo que sugiere una vez ms un efecto

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atenuador de la despersonalizacin sobre el tono simptico y sus corre-latos endocrinos (28).

Estudios con neuroimgenes

Con el fin de evaluar la hip-tesis de una respuesta inhibitoria sobre el procesamiento de las emo-ciones, un estudio reciente con resonancia magntica funcional examin los correlatos neurales del procesamiento emocional en pacientes con trastorno de desper-sonalizacin (29). Se compararon los patrones de activacin cerebral ante estmulos visuales con conteni-do emocional desagradable y neutro en seis pacientes con trastorno de despersonalizacin, seis pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y seis controles normales.

A diferencia de los dos grupos control, en los cuales los estmu-los aversivos produjeron invaria-blemente activacin en la nsula, en los pacientes con trastorno de despersonalizacin slo se obser-v la activacin de esta rea ante estmulos neutros (los cuales no produjeron dicha activacin en los grupos control). Adems, slo en los pacientes despersonalizados se observ un rea de activacin en la corteza prefrontal ventrolateral (rea 47 de Broadman) derecha en respuesta a los estmulos desagra-dables. Dado el papel que la corteza prefrontal ventrolateral y la nsula parecen tener en la regulacin y experiencia de las emociones, res-pectivamente (30), este patrn de respuesta neural a estmulos aversi-

vos es consistente con la idea de un mecanismo inhibidor fronto-lmbico sobre la respuesta emocional.

Resultados preliminares de un estudio en curso, en el cual se ha comparado el patrn de activacin cerebral en pacientes afectados de despersonalizacin y subsecuente-mente cuando se encuentran en re-misin, han reproducido los hallaz-gos anteriores y muestran que dicho patrn anmalo de activacin ante estmulos aversivos se revierte a un patrn de activacin normal cuando la despersonalizacin remite.

Para resumir, los estudios sobre la neurobiologa de la despersonali-zacin son compatibles con la idea de que el mecanismo neurobiolgico subyacente a la despersonalizacin involucra una accin inhibitoria en el procesamiento de estmulos emocionales percibidos como aver-sivos o amenazantes. No obstante, el que una situacin sea interpre-tada como amenazante depende tanto de los atributos del objeto o situacin, as como de una serie de condicionantes de tipo psicolgico y cultural, que tendran un papel mo-dulador en el umbral de amenaza percibido, requerido para evocar un estado de despersonalizacin.

Aspectos transculturales de la despersonalizacin

Varias lneas de hallazgos su-gieren que la prevalencia de des-personalizacin es susceptible a influencias culturales. Por ejemplo, Parikh y cols. (31) utilizaron la escala



de despersonalizacin de Dixon para determinar la prevalencia de desper-sonalizacin en una muestra de 288 pacientes psiquitricos en India. Se encontr que 7,6% de los pacientes tenan sntomas de despersonaliza-cin. En contraste con esto, Noyes y cols. (17) usaron una escala basada en la de Dixon y encontraron una prevalencia de despersonalizacin de 40% en una muestra de cien pa-cientes estadounidenses.

Una mirada a los estudios pu-blicados sobre la fenomenolgica del pnico tambin sugiere que la pre-valencia de episodios de desperso-nalizacin como sntoma de ataques de pnico vara significativamente en diferentes culturas. Por ejemplo, mientras en la mayora de los pases occidentales se han reportado pre-valencias de despersonalizacin en el 40%-60% (32) de pacientes con trastorno de pnico, su prevalencia en pases asiticos ha sido mucho ms baja (33-35).

Un caso similar parece presen-tarse en algunos pases de Amrica Latina (36). En un estudio transcul-tural en el cual se compar la preva-lencia de una serie de sntomas entre una muestra de 93 pacientes perua-nos con diagnstico de depresin mayor y 64 pacientes estadouniden-ses con igual diagnstico se encontr que la prevalencia de desrealizacin en el grupo norteamericano fue ms del doble de aquella encontrada en los pacientes peruanos (37).

Una tendencia similar se puede observar en el reporte del estudio piloto internacional de esquizofre-

nia realizado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (38). As, coincidiendo con lo encontrado en pacientes con trastorno de pnico, el estudio de la OMS encontr la ms alta prevalencia de desrealizacin en pacientes esquizofrnicos de Es-tados Unidos y Europa Occidental (Estados Unidos: 40%; Reino Unido: 30%, y Dinamarca: 27%), y la ms baja en Asia, Amrica Latina y Eu-ropa Oriental (India: 5%; Repblica Checa: 15%, y Colombia: 19%).

En un estudio reciente se com-par la prevalencia de despersona-lizacin en pacientes psiquitricos hospitalizados en Inglaterra, Espa-a y Colombia (16). La prevalencia ms alta se encontr en la muestra inglesa (41,9%), y la ms baja, en la colombiana (17,5%). En resu-men, estos estudios sugieren que la prevalencia de la despersonali-zacin/desrealizacin es sensible a los efectos de la cultura.

Dado que la despersonalizacin usualmente se conceptualiza como una anomala en la percepcin o experiencia del s mismo, es conce-bible que las influencias culturales que moldean la experiencia y con-cepto del s mismo sean relevantes a la hora de explicar las variaciones en la prevalencia de despersonalizacin entre culturas. De hecho, en aos recientes el s mismo se ha consti-tuido en un concepto de importancia central en psicologa cultural, ya que se ha establecido que tanto la experiencia como el concepto del s mismo varan considerablemente entre diferentes culturas (39).

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En particular, estudios recien-tes han sugerido que la llamada dimensin individualismo-colecti-vismo puede ser un determinante central para explicar dichas varia-ciones culturales. El concepto de individualismo se refiere al grado en el cual una persona se experi-menta a s misma como una enti-dad autnoma y autocontenida. En contraposicin, el trmino colecti-vismo refleja la medida en la cual una persona se experimenta como una parte de su entorno social (40). En otras palabras, mientras en las sociedades occidentales se tiende a conceptualizar el s mismo como una entidad estable, en gran medida independiente y poseedora de un nmero de atributos independientes del contexto sociocultural (39); en sociedades tpicamente colectivistas el s mismo se vive y conceptualiza en relacin con el otro.

Varios estudios en psicologa social han establecido que los pases asiticos, africanos y la mayora de los pases en Amrica latina confor-man culturas altamente colectivis-tas (41-43). Aunque la relacin entre la dimensin individualismo-colec-tivismo y psicopatologa no ha sido ampliamente estudiada, es muy po-sible que contribuya a determinar la vulnerabilidad psicopatolgica. De este modo, parece que sociedades altamente individualistas confieren vulnerabilidad psicopatolgica a experiencias de alineacin y soledad (44). Por ejemplo, en un estudio reciente donde se compararon las tasas de suicidio en 33 pases se

encontr una correlacin predictiva entre individualismo y suicidio en hombres (45).

Se ha encontrado, adems, que en comparacin con culturas colec-tivistas, las personas de sociedades individualistas inhiben la expresin y la experiencia subjetiva de felicidad y la tristeza. Estas dos emociones normalmente tienen el efecto de evo-car conductas de afiliacin y apoyo en otros (46). En resumen, pareciera que mientras el colectivismo pro-mueve sentimientos de perteneca y fusin social, tasas elevadas de individualismo predisponen a sen-timientos de alineacin.

Estas observaciones pudieran ser relevantes a la hora de enten-der los efectos que la cultura pa-rece tener sobre la prevalencia de la despersonalizacin. De hecho, pareciera existir una estrecha co-rrespondencia entre la prevalencia de despersonalizacin encontrada en nuestro estudio transcultural de despersonalizacin (16) y los pun-tajes promedio de individualismo, establecidos en el estudio clsico de Hofstede (40), o para cada uno de los tres pases participantes. As, mientras el puntaje de individualis-mo correspondiente al Reino Unido es de 89 (percentil alto), Espaa tiene un puntaje de 51 (percentil medio) y el de Colombia es 13 (per-centil bajo).

Conclusin

A la luz de nuestro modelo, el cual sugiere que la despersonali-



zacin representa una respuesta defensiva ante una amenaza per-cibida, se podra especular que in-dividuos caracterizados por mucho individualismo seran ms sensi-bles a situaciones potencialmente amenazantes, lo cual los hara ms susceptibles a la despersonalizacin (18). A este respecto es interesante que Simeon y cols. (24) encontraron que experiencias de abuso emocio-nal en la infancia principalmente caracterizados por aislamiento, rechazo, degradacin y negacin de la respuesta emocional predecan la ocurrencia de despersonaliza-cin en la edad adulta. Se podra suponer que la exposicin repetida a experiencias de abuso emocional afectara el desarrollo de un sentido de pertenencia a una red social, lo cual llevara a una experiencia del s mismo caracterizada por sentimien-tos de alineacin y desvinculacin con el entorno (47).

Para concluir, es claro que la despersonalizacin constituye un fenmeno clnico complejo, y an poco entendido. Una serie de ha-llazgos convergentes sugiere que, lejos de constituir una experiencia unidimensional, la despersonaliza-cin se puede conceptualizar mejor como un fenmeno constituido por un grupo estable de sntomas entre los cuales una marcada atenuacin de la experiencia emocional parece desempear un papel central.

Los hallazgos neurobiolgicos considerados son consistentes con la idea de que la despersonalizacin representa un mecanismo adaptati-

vo ante situaciones amenazantes ca-racterizadas por prdida de control. Una serie de elementos todava mal comprendidos parece predisponer a que esta respuesta funcional se trasforme en un fenmeno psicopa-tolgico disfuncional y persistente.

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Recibido para evaluacin: 3 de noviembre de 2007Aceptado para publicacin: 8 de febrero de 2008

CorrespondenciaMauricio Sierra-Siegert

Institute of Psychiatry. University of LondonDe Crespigny Park, Denmark Hill, Box P068, England

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