Streptococcus
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INTRODUCCIÓN Los estreptococos son bacterias esféricas grampositivas que por lo general forman pares de cadenas durante su crecimiento. Se distribuyen ampliamente en la naturaleza. Algunos son miembros de la flora humana normal; otros se asocian con enfermedades humanas importantes atribuibles en parte a infección por estreptococos y en parte a sensibilización a ellos. Elaboran varias sustancias extracelulares y enzimas. Los estreptococos son un grupo heterogéneo de bacterias y no hay un sistema apropiado para clasificarlos. Veinte especies, que incluyen Streptococcus pyogenes (Grupo A), Streptococcus agalactiae (grupo B) y Enterococcus (grupo D) se distingue por combinaciones de características: morfología de las colonias, patrones de hemólisis sobre agar sangre (hemólisis , hemólisis , o no hemólisis), composición antigénica de las sustancias de la pared celular específicas de grupo y reacciones bioquímicas. Los diferentes tipos de Streptococcus penumoniae (neumococo) se clasifican, 1
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INTRODUCCIÓN
Los estreptococos son bacterias esféricas grampositivas que por lo general
forman pares de cadenas durante su crecimiento. Se distribuyen ampliamente en
la naturaleza. Algunos son
miembros de la flora humana
normal; otros se asocian con
enfermedades humanas importantes
atribuibles en parte a infección por
estreptococos y en parte a
sensibilización a ellos. Elaboran
varias sustancias extracelulares y
enzimas.
Los estreptococos son un grupo
heterogéneo de bacterias y no hay un sistema apropiado para clasificarlos.
Veinte especies, que incluyen Streptococcus pyogenes (Grupo A),
Streptococcus agalactiae (grupo B) y Enterococcus (grupo D) se distingue por
combinaciones de características: morfología de las colonias, patrones de
hemólisis sobre agar sangre (hemólisis , hemólisis , o no hemólisis),
composición antigénica de las sustancias de la pared celular específicas de
grupo y reacciones bioquímicas. Los diferentes tipos de Streptococcus
penumoniae (neumococo) se clasifican, además, por la composición antigénica
de los polisacáridos capsulares.
Morfología e identificación:
A. Microorganismos típicos:
Los cocos individuales son
esféricos u ovoides y se disponen
en cadenas. Se dividen según un
plano perpendicular al eje largo de
la cadena. Los miembros de esta
cadena con frecuencia presentan un
1
aspecto de diplocócico, y en ocasiones se observan formas parecidas a
bacilos. La longitud de las cadenas varía ampliamente y está condicionada
por factores ambientales. Los estreptococos son grampositivos; sin
embargo, conforme un cultivo envejece y las bacterias mueren, pierden su
grampositividad y se tornan
gramnegativos; esto puede ocurrir
después de incubación durante
una noche.
Algunos estreptococos elaboran
un polisacárido capsular
comparable al del neumococo. La
mayor parte de las cepas de los
grupos A, B y C. (Cuadro Nº1)
producen cápsulas compuestas de
ácido hialurónico. Las cápsulas son más notables en los cultivos muy
jóvenes. Impiden la fagocitosis. La pared de la célula estreptocócica
contiene proteínas (antígenos M,T,R) carbohidratos (específicos de grupo)
y peptidoglucanos. Los pili semejantes a vellosidades se prolongan a través
de la cápsula de los estreptococos del grupo A. Los pili contienen en parte
proteína M y están cubiertos de ácido lipoteicoico. Este último es
importante para la adhesión de los estreptococos a las células epiteliales.
B. CULTIVO:
La mayor parte de los estreptococos crece en medio sólido como colonias
discoides comúnmente de 1 a 2mm de diámetro. Las cepas que producen
material capsular con frecuencia dan lugar a colonias mucoides. Las
colonias mates y brillantes de las cepas del grupo A se estudian adelante. El
peptostreptococo es anaerobio obligado.
C. CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO:
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La energía se obtiene principalmente por aprovechamiento de los azúcares.
El crecimiento de los estreptococos tiende a ser escaso sobre medio sólido
o en caldo, a menos que sea enriquecido con sangre o líquidos tisulares.
Los requerimientos nutritivos varían ampliamente entre las diferentes
especies. Los patógenos humanos son más exigentes y requieren una
variedad de factores de crecimiento. El crecimiento y la hemólisis se
favorecen por incubación en 10% de CO2.
En tanto que la mayor parte de los estreptococos hemolíticos patógenos
crece mejor a 37ºC, los enterococos del grupo D crecen bien entre 15 y
45ºC. Los enterococos también crecen en concentraciones de cloruro de
sodio (6.5%), en 0.1% de azul de metileno y en medio de cultivo bilis-agar
esculina. La mayor parte de los estreptococos son anaerobios facultativos.
D.
VARIACIÓN:
Variantes de la misma
cepa de estreptococo
pueden mostrar
colonias de forma
diferente. Esto es particularmente notable entre las cepas del grupo A, que
dan lugar a colonias mate o brillosas. Las colonias mate consisten en
microorganismos que producen mucha proteína M. Estos microorganismos
tienden a ser virulentos y relativamente no susceptibles a la fagocitosis por
los leucocitos humanos. Las colonias brillantes tienden a producir poca
proteína M y con frecuencia no son virulentas.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTREPTOCOCOS IMPORTANTES
DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO
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Nombre
Sustancia
específica de
grupo
Hemólisis Hábitat
Criterios
importantes de
laboratorio
Enfermedades
comunes e
importantes
Streptococcus
pyogenes
A Faringe,
piel
Prueba PYR
positiva3, inhibido
por bacitacina
Faringitis,
Impétigo, fiebre
reumática,
glomerulonefritis.
Streptococcus
agalactiae
B Aparato
genital
femenino
Hidrólisis de
hipurato, CAMP
positiva4.
Septicemia y
meningitis neonatal.
Enterococcus
faecalis (y otros
enterococos)
D ,no
hemólisis
Colon Crecimiento en
presencia de bilis,
hidroliza esculina,
crecimiento en
8.5% de NaCl,
descompone el
almidón.
Endocarditis,
comúnmente aislado
de la sangre en el
cáncer de colon.
Streptococcus
anginosus (S.
Intermedius, S.
Constellatus, grupo
S. millen)
F(A,C,G) y no
tipificables
Faringe,
colon,
aparato
genital
femenino
Colonias pequeñas
(diminutas)
variantes de
especies
hemolíticos. Los
del grupo A son
resistentes a
bacitracina y PYR
negativos.
Infecciones
piógenas, incluso
absceso cerebral
Habitualmente
no tipificado o
intipificable
,no
hemólisis
Faringe,
colon,
aparato
genital
femenino
Patrón de
fermentación de
carbohidratos.
No bien definido
4
Streptococcus
viridans (muchas
especies )
Habitualmente
no tipificado o
intipificable
,no
hemólisis
Boca,
faringe,
colon,
aparato
genital
femenino
Resistente a
optoquina
Colonias no
solubles en bilis
Patrón de
fermentación de
carbohidratos.
Caries dental (S.
mutans)
endocarditis,
abscesos (con
muchas otras
especies de
bacterias )
Streptococcus
pneumoniae.
Ninguno Faringe Susceptible a
optoquina
Colonias solubles
en bilis, reacción
quellung positivas.
Neumonía,
meningitis,
endocarditis.
Peptostreptococcus
(muchas especies)
Ninguno ,no
hemólisis
Boca,
colon,
aparato
genital
femenino
Anaerobios
obligados
Absceso (con otras
múltiples especies
de bacterias)
1. Clasificación de Lancefield.
2. Se observa hemólisis en agar sangre de borrego a %% después de
incubación durante la noche.
3. Hidrólisis de L-pirrolidoni-2-naftilamida (“PYR”)
4. Prueba de Christie, Atidns, Munich-Peterson.
CLASIFICACIÓN DEL GÉNERO STREPTOCOCCUS:
Tradicionalmente la clasificación de los Streptococcus se ha basado en la reacción
hemolítica de la cepa y en el grupo serológico. Este último está determinado por el tipo
de polisacarido C presente en la pared celular del microorganismo, denominado
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antígeno de Lancefield. Estos antígenos permiten la clasificación de los Streptococcus
beta hemolíticos en grupo A, B, C, D, F, G y otros grupos aislados con menor
frecuencia. Los microorganismos que pertenecen al grupo A tienen el mismo tipo de
carbohidrato C, aquellos en el grupo B comparten el mismo carbohidrato C y así
sucesivamente. Algunos de los grupos tienen una sola especie, como por ejemplo el
grupo A incluye sólo la especie Streptococcus pyogenes y por lo tanto, el término
Streptococcus grupo A y S. pyogenes se refiere al mismo microorganismo y en general
estos nombres se usan en forma intercambiable.
Lo mismo ocurre con el grupo B el cual contiene sólo la especie S. agalactiae. Los otros
grupos serológicos incluyen un número variable de especies.
Sin embargo, se ha descubierto que especies de Streptococcus que no producen
hemólisis pueden también poseer polisacarido C y que además cepas betas hemolíticas
de diferentes especies de estreptococos pueden compartir el mismo grupo antigénico.
Por este motivo, y también por los estudios filogenéticos realizados en este grupo de
microorganismos, los Streptococcus han experimentado varios cambios taxonómicos en
las dos últimas décadas, y es así por ejemplo que los Enterococcus que habían sido
considerados Streptococcus del grupo D, son ahora considerados un género aparte, y los
Streptococus del grupo C y G aislados de humanos están clasificados en una misma
subespecie, S dysgalactiae subsp. equisimilis.
A pesar de todos los cambios en taxonomía, la reacción hemolítica, el tamaño de la
colonia y la presencia de antigenos de Lancefield, siguen siendo la base de la
diferenciación de los Streptococcus en el laboratorio clínico.
STREPTOCOCCUS BETA HEMOLÍTICOS:
Las cepas de Streptococcus con antígenos de los grupos A, C o G son subdivididas de
acuerdo al tamaño de la colonia. Las cepas que forman una colonia grande y que
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presentan el antigeno A, C o G son consideradas Streptococcus piogénicos "clásicos".
Las cepas beta hemolíticas que también tienen los antígenos A, C o G pero que forman
una colonia pequeña son consideradas cepas del grupo anginosus (previamente
denominados S. milleri). Sin embargo, como veremos más adelante, a este grupo
anginosus también pertenecen cepas de Streptococcus que no son beta hemolíticas.
Figura 1. Esquema de identificación para
Streptococcus beta hemolíticos que
aglutinan con antígenos A, C, G o F. PYR:
Pirrolidonil aminopeptidasa. VP: Vogues-
Proskauer.
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STREPTOCOCCUS NO BETA HEMOLÍTICOS:
Cuando se aisla una cepa de Streptococcus que presenta hemólisis alfa, es importante
diferenciar las cepas de Streptococcus pneumoniae de los otros Streptococcus del grupo
viridans. Si la cepa no presenta hemólisis y es aislada de sitios estériles, y debido a su
asociación con cáncer gastrointestinal, se deben hacer pruebas que permitan la
identificación de Streptococcus bovis. El aislamiento de S. bovis de un hemocultivo
puede ser la primera indicación de que el paciente tiene un tumor oculto. Además,
independiente del sitio de aislamiento, no se debe olvidar que cocáceas grampositivas,
catalasa negativas, pueden pertenecer al género Enterococcus. La identificación de S.
pneumoniae puede realizarse fácilmente con la prueba de susceptibilidad a la optoquina
y la solubilidad en bilis. Para diferenciar S. bovis de otros Streptococcus del grupo
viridans y de los Enterococcus, es importante hacer las pruebas de crecimiento en bilis
esculina, crecimiento en NaCl 6,5%, la reacción de PYR y aglutinación con antígeno D.
En el caso de S. bovis, la prueba de la bilis esculina es positiva, el crecimiento en NaCl
6,5% es negativo y el PYR es negativo, lo cual permite diferenciarlo de Enterococcus.
La aglutinación con el antígeno D en S. bovis puede ser muy fina o retardada, pero
cuando sí se observa es una ayuda importante en la diferenciación de S. bovis con otros
miembros del grupo viridans. Si la aglutinación con el antígeno D es negativa, puede
ser muy difícil diferenciar S. bovis de S. mutans y S. salivarus sin hacer pruebas
adicionales.
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Streptococcus Grupo A
Streptococcus grupo A (llamado también Streptococcus pyogenes) es una causa
importante de faringitis, escarlatina, síndrome de shock tóxico estreptocócico,
erisipela y piodermia. Además, el microorganismo es responsable de secuelas
no supuradas, como fiebre reumática aguda y glomerulonefritis.
Fisiología y estructura
Los estreptococos grupo A son cocos esféricos de 0.5 a 0.1 um que forma
cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas más largas cuando crecen en
medios líquidos(figura 1A). El crecimiento resulta óptimo en agar enriquecido
con sangre(1B), pero se inhibe si el medio contiene una concentración alta de
glucosa. Tras 24 horas de incubación, se observan colonias blancas de 1 a 2 mm
con una zona grande de B-hemólisis. Las cepas encapsuladas tienen aspecto
mucoide en medios preparados recientemente, pero aparecen arrugadas en
medios secos (aspecto de alfombra). Las colonias no encapsuladas son más
pequeñas y brillantes.
Figura 1A
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Figura 1B
La estructura antigénica de los estreptococos grupo A está bien definida(figura
2). La capa externa de la célula es la cápsula, que se compone de ácido
hialurónico idéntico al encontrado en el tejido conectivo. Por esa razón, la
cápsula no es inmunogénica. Aunque se observa cápsula en las células con
crecimiento activo, esta estructura difunde con rapidez hacia el espacio
extracelular en las células sin división.
Figura 2
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Esquema de Streptococcus grupo A
El entramado estructural básico de la pared celular es la capa de peptidoglicano,
de composición similar a la hallada en otras bacterias grampositivas. Dentro de
la pared celular se encuentran los antígenos específicos de grupo y de tipo de
los estreptococos grupo A. Los hidratos de carbono específicos de grupo de
estos estreptococos, que representan aproximadamente el 10% del peso seco de
la célula, sin dímeros de N-acetilglucosamina y ramosa. Se han identificado
también tres antígenos proteínicos específicos de tipo. La proteína M es un
antígeno mayor asociado con los estreptococos virulentos. Las cepas no son
infecciosas cuando falta la proteína M.
Esa proteína está localizada en el extremo de las fimbrias similares a pelos que
se anclan en la pared celular y se extienden a través de la cápsula. Así pues, la
proteína M está expuesta en las cepas encapsuladas
. La M y una segunda proteína específica de tipo, la proteína T o resistencia a la
tripsina, son marcadores epidemiológicos importantes de las cepas grupo A.
La tercera proteína específica de tipo presente en la pared celular es la proteína
R. Finalmente, se han descrito otros dos antígenos superficiales; la proteína F o
proteína de unión a la fibronectina y el ácido lipoteicoico asociado con las
fimbrias.
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Patogenia e inmunidad
La virulencia de los estreptococos está determinada por una variedad de
moléculas estructurales y toxinas y enzimas complejas (Tabla 1). Aunque no
conocemos bien el papel preciso que interpreta cada una de esas sustancias en la
patogenia, se considera probable que la proteína M la proteína F y
posiblemente el ácido lipoteicoico tengan importancia en el establecimiento de
la infección, y que las manifestaciones clínicas observadas se deban
directamente a moléculas como las estreptolisinas y exotoxinas pirogénicas.
FACTORES DE VIRULENCIA DE LOS ESTREPTOCOCOS GRUPO A
Factor de virulencia Acción
Cápsula No inmunogénica; antifagocítica
Proteína M Antifagocítica; anticomplementaria
Proteína F Media adherencia a células epiteliales.
Ácido lipoteicoico Posiblemente media adherencia a células epiteliales.
Exotoxinas (toxinas
eritrogénicas)
Median pirogenicidad, aumento de la
hipersensibilidad tardía y la susceptibilidad a la
endotoxina, citotoxicidad, mitogenicidad
inespecífica para linfocitos T, inmunodeperesión de
la función de los linfocitos T y producción de
exantema escarlatiniforme.
Estreptolisina S Lisa leucocitos, o plaquetas y hematíes; estimula
liberación de enzimas lisosómicas; no inmunogénica.
Estreptolisina O Lisa leucocitos, plaquetas y hematíes; estimula la
liberación de enzimas lisosómicas; inmunogénica.
Estreptocinasas Lisan coágulos sanguíneos; facilitan diseminación
de las bacterias de los tejidos.
DNasa Despolimeriza el ADN libre en el material
purulento.
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Cápsula: La cápsula de ácido hialurónico de los estreptococos grupo A no es
inmunogénica y protege las células contra la fagocitosis. Sin embargo, el
principal componente estructural antifagocítico es la proteína M.
Proteína M. En ausencia de anticuerpos específicos contra la proteína M, las
células se encuentran protegidas frente a la fagocitosis. Esta proteína evita
también la interacción con el complemento. Estudios recientes llevados a cabo
en EE.UU. han demostrado que los serotipos M1, 3 y 18 se asocian con
enfermedad estreptocócica invasiva grave, y los serotipos M3 y m18 con fiebre
reumática.
Proteína F. Esta proteína tiene un receptor para la fibronectina, una proteína de
la matriz de las células cucarióticas, y puede ser la principal adhesina con la
que las bacterias se adhieren a las células epiteliales de la faringe y la piel.
Ácido lipoteicoico: La mitad lipídica del ácido lipoteicoico ha sido implicada
en la unión a la fibronectina. Sin embargo, puesto que esa molécula está
normalmente embebida en la membrana celular estreptocócica, no resulta claro
el papel que interpreta en la unión a las células epiteliales.
Exotoxinas pirogénicas: estas sustancias, llamadas también toxinas
eritrogénicas, son producidas por cepas lisogénicas de estreptococos y resultan
similares a la toxina sintetizada por Corunebacterium diphteriae.
Se han descrito tres toxinas termolábiles inmunológicamente distintas (A,B,C)
en los estreptococos grupo A y en cepas raras de los grupos C y G. Esas toxinas
tienen una variedad de efectos importantes que incluyen potenciación de la
hipersensibilidad tardía y la susceptibilidad a la endotoxina, citotoxicidad,
mitogenicidad inespecífica para los linfocitos T e inmunosupresión de la
función de los linfocitos B. Las toxinas son responsables también del exantema
observado en la escalarlatina, aunque no está claro si la anomalía se debe al
efecto directo de la toxina sobre el derecho capilar o, lo que parece más
probable, es secundaria a una reacción de hipersensibilidad. La toxina inyectada
13
por vía intradérmica producirá eritema localizado a las 24 horas en un individuo
susceptible (prueba de Dick positiva). La antitoxina inyectada por vía
intradérmica en un paciente con escarlatina producirá blanqueamiento local, que
indica su neutralización(reacción de Schultz-Charlton). Ninguna de las dos
pruebas se usa actualmente para fines diagnósticos. La exotoxina A se ha
encontrado en más de la mitad de las cepas grupo A responsables de shock
tóxico estreptocócico grave. Aunque puede tener importancia, también son
significativos otros factores.
Estreptolisinas S y O. La estreptolisina S es una hemolisina adherida a la célula,
y estable frente al oxígeno, no inmunogénica, capaz de lisar eritrocitos, así
como leuocitos y plaquetas, tras contacto directo. También puede estimular la
liberación del contenido lisosómico después del englobamiento, con muerte
subsiguiente de la célula fagocítica. La estreptolisina O es activada de forma
reversible por el oxígeno e irreversible por el colesterol. A diferencia de la S,
se forman fácilmente anticuerpos contra la estreptolisina O, lo que tiene utilidad
para documentar la infección reciente (prueba ASO). Esta hemolisina da
reacción cruzada por toxinas lábiles al oxígeno similares, producidas por S.
Penumoniae y especies Clostridium. La estreptolisina O es capaz también de
matar a los leucocitos mediante lisis de sus gránulos citoplásmicos con
liberación de enzimas hidrolíticas.
Estreptocinasas: Se han descrito por lo menos dos formas (A y B) de
estreptocinasas. Esas enzimas son capaces de lisar los coágulos sanguíneos y
quizá sean responsables de la diseminación rápida de los estreptococos grupo A
en los tejidos infectados.
DNasa: Se han identificado cuatro desoxirribonucleasas (A-D)
inmunológicamente distintas. Esas enzimas no son citolíticas, pero pueden
despolimerizar el ADN libre presente en el pus. Eso reduce la viscosidad del
material del absceso y facilita la diseminación de los microorganismos. Los
anticuerpos contra la DNasa B constituyen un marcador importante de infección
cutánea por estreptococos grupo A.
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Otras enzimas: Se han descrito otras enzimas, incluyendo hialuridasa (“factor
de difusión”) y difosfopiridina nucleotidasa (DPNasa), pero se desconoce su
papel en la patogenia.
Epidemiología
Los estreptococos grupo A colonizan con frecuencia la orofaringe de los niños y
los adultos jóvenes sanos (recuadro 1). Aunque se ha descrito una incidencia de
portadores entre el 15 y el 20%, esas cifras resultan equívocas.
15
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES
ESTREPTOCÓCICAS GRUPO A
ENFERMEDAD FACTORES
BACTERIANOS
Faringitis, escarlatina, síndrome de
shock tóxico estreptocócico, erisipela,
piodermia, fiebre reumática aguda,
glomerulonefritis.
Numerosos factores de virulencia(tabla
3); cápsula, proteínas M y F, ácido
lipoteicoico, exotoxinas pirogénicas,
estreptolisina S y O, estreptocinasa,
DNasa, otras enzimas.
Es común la colonización transitoria de
la orofaringe; se produce enfermedad
cuando las cepas producen una
infección de la faringe o la piel antes
de aparecer anticuerpos específicos o
proliferar los gérmenes competitivos.
TRANSMISIÓN:
Persona a persona por medio de gotitas
respiratorias (faringitis) o a través de
fisuras en la piel, mediante contacto
directo con persona infectada, fomites
o vector artrópodo (piodermia)
Fiebre reumática: complicación no
supurada de infecciones respiratorias
altas por estreptococos grupo A
Glomerulonefritis aguda: complicación
Glomerulonefritis relacionada con
faringitis; niños de edad escolar.
Glomerulonefritis relacionada con
piodermia; niños de edad preescolar.
GEOGRAFÍA/ESTACIÓN
Faringitis, fiebre reumática: más
comunes en invierno y otoño.
Piodermia: más común en climas
cálidos y húmedos y durante el verano.
Glomerulonefritis relacionada con
faringitis; más común en climas
templados y fríos y durante el invierno
y la primavera.
Glomerulonefritis asociada con
piodermia: más común en climas
calientes o tropicales y al final del
verano y el comienzo del otoño.
MODOS DE CONTROL
La penicilina es el fármaco de
elección; eritromicina en los pacientes
alérgicos a la penicilina.
La colonización orofaríngea después
del tratamiento se puede tratar con un
ciclo adicional de antibiótico; sin
embargo, el tratamiento repetido no
está indicado en el estado portador
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no supurada de infección respiratoria
alta o cutánea por estreptococos grupo
A.
¿QUIÉN ESTÁ EN RIESGO?
Faringitis: el riesgo es mayor en niños
de 5 a 15 años
Síndrome de shock tóxico
estreptocócico: individuos
inmunocompetentes con bacteriemia e
infecciones extensas de tejidos
blandos.
Erisipela: niños pequeños y adultos
mayores con infecciones previas
respiratorias o cutáneas debidas a
estreptococos grupo A.
Piodermia: niños de 2-5 años con
higiene personal deficiente.
Fiebre reumática: niños con
enfermedad estreptocócica grave.
asintomático prolongado, debido a que
los antibióticos alteran la flora normal.
Si la terapia antibiótica comienza antes
de 10 días en los pacientes con
faringitis, se previene la fiebre
reumática.
Fiebre reumática: la profilaxis
antibiótica previene las recidivas por
infecciones estreptocócicas
posteriores; es necesario la profilaxis
antibiótica antes de procedimientos (o.
Ej., dentales) que puedan inducir
bacteriemia y conducir a endocarditis.
Glomerulonefritis: no están indicados
el tratamiento ni la profilaxis con
antibióticos.
ESCARLATINA ERISIPELA PIODERMIA
17
Se necesitan técnicas de cultivo altamente selectivas para detectar un pequeño
número de microorganismos en las secreciones orofaringeas. La colonización
por estreptococos grupo A es transitoria y está regulada por la capacidad del
individuo para montar una respuesta inmune específica frente a la proteína M de
la cepa colonizadora, y por la presencia de gérmenes competitivos en la
orofaringe.
Ciertas bacterias como los estreptococos – hemolíticos y no hemolíticos son
capaces de producir sustancias similares a los antibióticos, llamadas
bacteriocinas, que suprimen el crecimiento de los estreptococos grupo A.
Generalmente, la enfermedad estreptocócica grupo A. Suele estar causada por
cepas adquiridas recientemente, capaces de establecer una infección en la
orofaringe o la piel antes de que se produzcan anticuerpos específicos o de que
los microorganismos competitivos puedan proliferar.
SÍNDROMES CLÍNICOS :
Enfermedad estreptocócica supurada :
FARINGITIS:
La faringitis estreptocócica es la causa bacteriana más común de irritación de la
garganta y, dado que esta faringitis ocasionalmente puede llevar a que se
presente fiebre reumática, se administran antibióticos. La faringitis
estreptocócica a menudo abarca fiebre (superior a 101 grados F - 38,3 grados
C), parches de drenaje blanco en la garganta y ganglios linfáticos inflamados o
sensibles en el cuello.
Streptococcus del grupo A es la causa principal de faringitis bacteriana, aunque
en ocasiones se debe a los grupo C y G. Esta enfermedad afecta sobre todo a
niños entre 5 y 15 años de edad, pero también son susceptibles los lactantes y
los adultos. El patógeno se disemina por contacto persona-persona a través de
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gotitas respiratorias. El hacinamiento, por ejemplo, en las clases y durante las
actividades recreativas, aumenta la oportunidad de contagio.
La enfermedad se desarrolla en general 2 a 4 días después del contagio, con
comienzo súbito de faringitis, fiebre, malestar general y cefalea. La parte
posterior de la faringe puede aparecer critematosa, con exudado, y quizás
existan adenopatías cervicales prominentes. A pesar de esos signos y síntomas
clínicos, es difícil diferenciar entre faringitis estreptocócica v vírica. Por
ejemplo, sólo alrededor del 50% de los pacientes con «faringitis estreptocóci ca»
presentan exudados faríngeos o amigdalares. De modo similar, la mayoría de
los niños pequeños con faringitis exudativa sufren una enfermedad vírica. El
diagnóstico específico sólo se puede establecer mediante pruebas bac -
teriológicas o serológicas.
La escarlatina es una complicación de la faringitis es treptocócica. pues se
distingue por la aparición de una erupción cutánea a menudo luego de la
infección faríngea. , es una infección de tipo bacteriano producida por el
Estreptococo del Grupo A. Se observa cuando la cepa causante es lisogenizada
por un bacteriófago templado que estimula la producción de una exotoxina
pirogénica. Uno o dos días después de comenzar los síntomas clínicos de
faringitis, aparece un exantema eritematoso difuso, al principio en la parte
19
superior del tórax y que después se extiende a las extremidades. En general, no
se afecta el área alrededor de la boca (palidez circumoral), y también es rara la
afectación de las palmas de las manos y las plan tas de los pies. La lengua está
cubierta inicialmente por saburra blanca-amarillenta, que más tarde se
desprende revelando una superficie desnuda roja («lengua aframbuesada»).
El exantema, que se blanquea a la presión, se observa mejor en el abdomen y
los pliegues cutáneos (líneas de Pastia). Va desapareciendo a lo largo de 5-7
días y sigue una descamación.
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EVOLUCIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE WSCARLATIN
(Modificado de Habif TP. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and
therapy. St. Louis 1985, Mosby)
Las complicaciones supuradas de la faringitis estreptocócica son raras desde la
introducción de la terapia antimicrobiana. Sin embargo, se pueden observar
abscesos periamigdalares y retrofaríngcos, así como infecciones di seminadas
con implicación del cerebro, el corazón, los huesos v las articulaciones.
SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTREPTOCOCICO: (llamado también
síndrome similar al shock tóxico).
Consiste un un cuadro grave con toxicidad sistémica, shock séptico, eritema
macular y fallo multiorgánico, con elevada mortalidad, y que se denominó así
por su similitud al síndrome del shock tóxico estafilocócico. El síndrome se
relaciona habitualmente con una infección de tejidos blandos, el 70% de los
pacientes tienen una fasceitis necrotizante. En el 60% de los pacientes se
observa una puerta de entrada al nivel de piel o mucosas y en el resto es
posible que se deba a una infección profunda o tras una bacteriemia originada
en la faringe. En el shock tóxico estreptocócico el hemocultivo es positivo en
el 60% de los casos y el cultivo de las lesiones focales es positivo en un 90%
de los casos. La primera fase inicial consisten en mal estado general, mialgia,
escalofríos, fiebre, vomito y diarrea. Tras esta fase se pasa a una segunda fase
de taquicardia, fiebre, taquípnea y dolor en la zona de infección. En la fase 3
persiste la fiebre y se desarrollan signos de shock y afectación de órganos.
Aunque la incidencia la enfermedad grave por estreptococos grupo A ha
disminuido progresivamente con la introducción de antibióticos, esa tendencia
cambió en forma espectacular a finales de los años ochenta, cuando se
descubrieron infecciones estreptocócicas graves de tejidos blandos (p. ej., celulitis,
fascitis necrotizante) asociadas a toxicidad multisistémica. La mayoría de los pacientes
afectos presentaban hipotensión, eritrodermia difusa, hipoalbuminemia, hipo-
21
calcemia y fracaso de múltiples órganos (riñones, pulmones, hígado, corazón),
manifestaciones similares a las del síndrome del shock tóxico estatilocócico. Esos
enfermos exhibían bacteriemia y presentaban infecciones extensas de tejidos
blandos, en contraste con los afectos de infecciones estafilocócicas. La mayoría tenían
menos de 50 años de edad y no estaban inmunocomprometidos.
Los estreptococos grupo A responsables del síndrome y estudios epidemiológicos
han relacionado el síndrome de shock tóxico estreptococico con cepas del
serotipo M 1 y 3 o M18 y algunos exhiben cápsulas prominentes de ácido hialuróni-
co (cepas mucoides)., estas cepas producirían exotoxinas, entre las que destacan
la speA, speB, y speC y hemolisinas, estreptolisinas O y S, hialorunidasa,
ADNasa y estreptocinasa. La toxina speA es producida por un 85% de los
estreptococos del grupo A aislados en el síndrome del shock tóxico. Existen
evidencias de que las manifestaciones del síndrome del shock tóxico
estreptococico son debidas a superantígenos.
La producción de exotoxinas pirógenas, en particular exotoxina A, es también una
característica destacada de tales microorganismos, lo que puede explicar su grave
toxicidad sistémica.
ERISIPELA:
La erisipela es una celulitis superficial aguda de la piel con afectación linfática
prominente. Se inician con una pequeña herida en la piel que posteriormente no es
detectable. que posteriormente no es detectable. Las lesiones cutáneas tiene un aspecto
eritematoso indurado, que adopta la morfología de la piel de naranja, extendiéndose por
la periferia con un margen ligeramente sobreelevado en el cual pueden observarse
ocasionalmente vesículas. La localización característica es la afectación del dorso de
nariz y mejillas donde adopta el aspecto en alas de mariposa sin embargo, en la
actualidad el porcentaje más alto de casos se localiza en las extremidades inferiores
produciéndose a partir de lesiones banales como una tiña pedis interdigital.
Afecta con más frecuencia a niños pequeños o ancianos, se localiza en la cara y más
rara vez en el tronco o las extremidades, y suele aparecer después de una infección
respiratoria o cutánea por Streptococcus grupo A (con menos frecuencia por
22
Figura 4
Fase aguda de erisipela de la pierna. Nótense el eritema del área afecta y la formación de ampollas. (Tomado de Emond RTD y Rowland hak: a colour atlas of infectious diseases, 2da ed., Londres, 1989, Wolfe Medical Publications )
estreptococos grupo C o G). Las manifestaciones cutáneas se acompañan de
escalofríos, fiebre y toxicidad sistémica.
Los factores predisponentes en los adultos son el enolismo, diabetes, inmunosupresión,
cicatrices quirúrgicas recientes o antiguas con obstrucción linfática o venosa.
PIODERMA SUPERFICIAL:
Es un término con el cual se describe cualquier infección superficial de la piel
ocasionada por bacterias.
Las infecciones cutáneas estreptocócicas son más frecuentes en climas cálidos y
húmedos durante los meses de verano. La piodermia se halla sobre todo en niños
pequeños (2 a 5 años de edad) con mala higiene personal. La enfermedad clínica
está precedida por colonización inicial de la piel con estreptococos grupo A, mediante
23
contacto directo con otro niño infectado o fomites, o por transferencia a través de un
vector artrópodo. La introducción en los tejidos subcutáneos se debe a pequeñas fisuras
de la piel (p. ej., arañazos o picaduras de insectos). Los estreptococos grupo A son
responsables de la mayoría de las infecciones cutáneas estreptocócicas, aunque
también han sido implicados los grupos C y G. Las cepas de estreptococos causantes
de infecciones cutáneas son distintas de las que producen faringitis, aunque los
serotipos piodérmicos pueden colonizar la faringe y establecer un estado de
portador persistente.
OTRAS ENFERMEDADES SUPURADAS: Los estreptococos grupo A se han
asociado a infecciones supuradas, como sepsis puerperal, linfangitis, neumonía,
etc. Aunque estas infecciones se hallan ocasionalmente, se han hecho muy raras
desde la introducción de la terapia antibiótica.
FIEBRE RUMÁTICA:
Es un padecimiento inflamatorio que aparece en sujetos susceptibles a tener una
respuesta autoinmune cuando se ponen en contacto con el estreptococo beta
hemolítico del grupo A. Se caracteriza por alteraciones inflamatorias en el corazón, las
articulaciones, los vasos sanguíneos y los tejidos subcutáneos. Puede provocar lesión
crónica progresiva de las válvulas cardíacas, aunque no se conocen los mecanismos
específicos de la lesión tisular. Se han propuesto varias teorías: (1) destrucción
directa del tejido por el microorganismo o por una enzima estreptocócica (p. ej.,
estreptolisina); (2) reacción similar a la enfermedad del suero mediada por complejos de
anticuerpos y antígenos, y (3) una reacción autoinmune. Esta última explicación es la
preferida en la actualidad, puesto que se han identificado los anticuerpos contra el
24
tejido cardíaco en pacientes afectos de enfermedad estreptocócica no complicada y
cardiopatía reumática. Estos anticuerpos son capaces de unirse al músculo cardíaco
y al esquelético, así congo al músculo liso de los vasos sanguíneos.
La frecuencia de fiebre reumática ha disminuido progresivamente en Estados
Unidos a lo largo de los últimos 30 años, desde una incidencia máxima superior
a 10.000 casos declarados, hasta menos de 1,50 casos. Sin embargo, se observa
todavía (en 1991 se declararon 127 casos) y algunos datos recientes indican que
puede estar aumentando de frecuencia. La enfermedad se asocia con serotipos
específicos de Streptococcus grupo A (p. ej., M18 y M30 y, con menos frecuencia,
M5). Copio va se ha dicho, la enfermedad causada por el serotipo M 18 se ha hecho
más frecuente durante los últimos años. La fiebre reumática se asocia con infecciones
respiratorias altas. Las infecciones estreptocócicas cutáneas no inician la fiebre reumática.
La epidemiología de la enfermedad es similar a la de la faringitis estreptocócica.
Es más frecuente en niños de edad escolar sin predominio en ninguno de los dos
sexos, v ocurre durante los meses de invierno u otoño (tabla 2). La fiebre
reumática suele seguir a una enfermedad estreptocócica grave, aunque hasta la
tercera parte de los pacientes han experimentado una infección asintomá tica por
Streptococcus grupo A. Se producirán recidivas con infecciones estreptocócicas
posteriores si no se emplea la profilaxis antibiótica. El riesgo de recidiva disminuye
con el tiempo.
GLOMERULONEFRITIS ESTREPTOCÓCICA
Es un problema renal que involucra la inflamación de los glomérulos después de que se
ha presentado una infección por ciertas cepas de la bacteria estreptococo hemolítico del
Grupo A.
Es el resultado de una infección, no en los riñones, sino en un lugar apartado como la
piel o la faringe. Como consecuencia de la retención de inmunocomplejos (formados de
antígeno, anticuerpos y complemento estreptocócico) en los glomérulos de los riñones,
los glomérulos se inflaman causando filtración y excreción renal insuficiente. Puede
25
haber proteína y sangre en la orina y comúnmente acumulación excesiva de líquido en
el cuerpo. También es característica la presencia de hipertensión.
Características epidemiológicas de la glomerulonefritis estreptocócica
Características Glomerulonefritis aguda
relacionada con
faringitis
Glomerulonefritis aguda
relacionada con
piodermia
Ocurrencia estacional Invierno y primavera Final del verano y
comienzo del otoño.
Distribución geográfica. Común en climas
templados y fríos.
Común en climas
calientes o tropicales.
Edad Niños de edad escolar. Niños de edad preescolar.
Ocurrencia familiar Común Común
Tasa de ataque después
de la infección por cepas
nefritogénicas.
10 a 15% 10 a 15%
Estado portador Faringe (común) Piel (raro)
Tipos serológicos Limitados a la faringe Limitados a la piel
Respuesta de
antiestreptolisina O
Común Rara
Respuesta anti-DNasa B Común Común
Puesto que no se dispone de pruebas diagnósticas específicas para identificar los
pacientes con fiebre reumática, el diagnóstico se establece por parámetros clínicos. En la
actualidad se emplean los criterios de Jones revisados (recuadro 3). La documentación
de enfermedad reciente por estreptococos grupo A mediante cultivos, detección de
antígenos o pruebas serológicas, tiene importancia fundamental para el diagnóstico.
EVIDENCIA EN FAVOR DE INFECCIÓN PREVIA POR
ESTREPTOCOCOS GRUPO A
Cultivo positivo de muestras faríngeas
26
Positividad de las pruebas de antígenos estreptocócicos
Titulo alto o progresivo de anticuerpos contra los estreptococos.
MANIFESTACIONES MAYORES
Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Nódulos subcutáneos
CRITERIOS DE JOVENES REVISADOS EN 1992 PARA EL
DIAGNÓSTICO DE FIEBRE REUMÁTICA
El diagnóstico de fiebre reumática es muy probable si existen datos de infección
previa por estreptococos del grupo A y dos manifestaciones mayores o una
manifestación mayor y dos manifestaciones menores.
EVIDENCIA EN FAVOR DE INFECCIÓN PREVIA POR
ESTREPTOCOCOS GRUPO A
Cultivo positivo de muestras faríngeas
Positividad de las pruebas de antígenos estreptocócicos
Titulo alto o progresivo de anticuerpos contra los estreptococos.
MANIFESTACIONES MAYORES
Carditis
Poliartritis
Corea
Eritema marginado
Nódulos subcutáneos
MANIFESTACIONES MENORES
Manifestaciones clínicas: artralgia, fiebre
Datos del laboratorio
27
Aumento de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular,
proteína C reactiva).Intervalo PR prolongado en la electrocardiografía.
GLOMERULONEFRITIS AGUDA: La glomerulonefritis aguda es otra
complicación no supurada de la enfermedad estreptocócica. Se caracteriza por
inflamación aguda de los glomérulos renales con edema, hipertensión,
hematuria y proteinuria. La enfermedad se asocia con cepas nefritogénicas específicas
de estreptococos grupo A. Las cepas faríngeas difieren de las piodérmicas. La
epidemiología de la glomerulonefritis aguda es similar a la de la infección
estreptocócica inicial (tabla 4). El diagnóstico clínico se basa en el cuadro clínico y los
datos de infección reciente por estreptococos grupo A. Los pacientes jóvenes se suelen
recuperar sin complicaciones, mientras que el pronóstico a largo plazo de los
pacientes adultos no está claro. Se ha descrito pérdida progresiva e irreversible de
función renal en los adultos.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Microscopia. Se puede establecer un diagnóstico preliminar rápido de infección de
tejidos blandos o piodermia por estreptococos grupo A, mediante una tinción de
Grau. Los estreptococos no colonizan normalmente la superficie cutánea; así pues, la
presencia de cocos grampositivos en parejas y cadenas, junto con leucocitosis, es
significativa. En contraste, los estreptococos forman parte de la flora orofaringea
normal, por lo que su presencia en una nuestra respiratoria del paciente con faringitis
tiene escaso valor predictivo.
28
Detección de antígenos. Los estreptococos grupo A se pueden detectar directamente
en muestras clínicas mediante diversas pruebas inmunológicas que evalúan la reacción
con el hidrato de carbono específico de grupo, presente en la pared celular bacteriana.
El antígeno se extrae mediante tratamiento de la muestra clínica (p. ej., torunda
faríngea) con ácido nitroso, o con menor frecuencia por métodos enzimáticos. El
extracto se mezcla después con anticuerpos específicos unidos a partículas de látex o
inmovilizados en una membrana de filtro (procedimiento EIA). La aglutinación de las
partículas de látex o el revelado de un indicador positivo en el método EIA, constituye
un resultado positivo. Se ha demostrado que esos métodos son muy específicos. Sin
embargo, la sensibilidad es baja (probablemente no superior a un 75-80%) por lo que
todos los resultados negativos se deben confirmar mediante cultivo.
Cultivo. Es necesario recoger una muestra apropiada para el aislamiento de
estreptococos grupo A. Las muestras recogidas de la parte posterior de la orofaringe
en pacientes con infección (p. ej., amígdalas, faringe posterior, región posterior de la
lengua) proporcionan cuantitativamente más estreptococos grupo A que las muestras
de las áreas anteriores de la boca. Esto es lógico puesto que existe mayor
probabilidad de aislar el patógeno cuando la muestra se toma del lugar de
infección. Sin embargo, también se debe tener en cuenta que la boca, en par ticular la
saliva, está colonizada por bacterias que inhiben el crecimiento de los estreptococos
grupo A. La contaminación de una muestra, incluso bien recogida, puede evi tar
el crecimiento de estreptococos grupo A. La recuperación de estreptococos grupo
A plantea menos problemas en las infecciones cutáneas. Se levanta la costra superior
de la lesión y se toman muestras para cultivo del material purulento y la base de la
29
lesión. Se deben recuperar gran número de estreptococos grupo A. Conviene evitar
las pústulas abiertas con drenaje, dada la posibilidad de superintección por
estafilococos.
Como ya se ha dicho, los estreptococos tienen requisitos de crecimiento complicados.
Es necesario añadir antimicrobianos a las placas de agar con sangre para suprimir la flora
bacteriana oral (p. ej., trimetoprima-sulfametoxazol). Aunque estas placas selectivas se
han mostrado muy Útiles, cabe esperar un retraso en el crecimiento de los estreptococos
grupo A y se necesita incubación prolongada (2 o 3 días) de los cultivos. Tampoco está
claro qué atmósfera se debe usar para la incubación. Aunque las estreptolisinas O y S
se expresan en atmósfera anacrobia, en estas condiciones los estreptococos grupo A
se pueden confundir con otros estreptococos -hemolíticos presentes en la orofaringe.
Puesto que prácticamente todos los estreptococos grupo A producen estreptolisina S,
los cultivos se pueden incubar en aire.
Identificación. Los estreptococos grupo A se han identificado clásicamente por su
susceptibilidad a la bacitracina . Se coloca un disco saturado con bacitracina en una
placa sembrada con estreptococos grupo A, y tras incubación durante la noche se
considera positiva para estreptococos grupo A una lona de inhibición del crecimiento.
Algunas cepas -hemolíticas son inhibidas también por la bacitracina. Si se cometen
errores en la interpretación de la hemólisis, cabe la posibilidad de identificar
equivocadamente esos microorganismos. El problema tiene más importancia en
laboratorios pequeños con experiencia clínica limitada, como el de la consulta del
30
médico. El disco con bacitracina se puede colocar directamente en el cultivo primario
(prueba directa). Ese procedimiento identifica alrededor del 50% de los cultivos
positivos, por lo que resulta necesario confirmar las pruebas negativas. La identificación
definitiva de los estreptococos grupo A se basa en demostrar el hidrato de carbono
específico del grupo. Esa determinación no era práctica cono método rutinario hasta la
introducción de pruebas para la detección directa de los antígenos.
Detección de anticuerpos. Los pacientes con enfermedad estreptocócica grupo A
producen anticuerpos tiente a un número de enzimas específicas. Aunque existen
anticuerpos contra la proteína M que son importantes para el desarrollo de inmunidad,
estos anticuerpos no se miden debido a que aparecen tardíamente en el curso de la
enfermedad y son de tipo específico. Es más frecuente medir los anticuerpos contra la
estreptilisina O (prueba ASO). Estos anticuerpos aparecen 3 o 4 semanas después
de la exposición inicial al microorganismo y son persistentes. Su medición tiene
utilidad particular para documentar la faringitis estreptocócica reciente en un
enfermo con fiebre reumática o glomerulonefritis aguda. No se observan títulos altos
de ASO en los pacientes con piodermia estreptocócica. Se cree que la
estreptolisina es inactivada por los lípidos presentes en la piel. Se han demostrado
otros anticuerpos contra enzimas estreptocócicas, en particular la DNasa B, en
pacientes con piodermia y faringitis estreptocócicas. Esa prueba se debe realizar para
confirmar el papel de los estreptococos y , el desarrollo de glomerulonefritis.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
Los estreptococos grupo A son muy sensibles a la penicilina. En los pacientes con
historia de alergia a este antibiótico se puede emplear la eritromicina. Es posible la
persistencia de estreptococos grupo A en la orofaringc (estado portador) después de
un ciclo completo de terapia. Esto puede deberse a mal cumplimiento del tratamiento
prescrito, reinfección por una nuera cepa o persistencia prolongada en un foco de
secuestro. No se ha descrito resistencia a los antibióticos en tales casos; así pues, se
puede iniciar otro ciclo de tratamiento. Si el estado portador persiste, no está indicada
la repetición de la terapia, puesto que la administración prolongada de antibióticos pue-
31
de alterar la flora bacteriana normal protectora. No se ha demostrado que los
portadores experimenten aumento del riesgo de infecciones recurrentes ni que
transmitan los microorganismos a individuos susceptibles. La terapia antibiótica en los
pacientes con faringitis acelera el alivio de los síntomas, y si se inicia dentro de los 10
primeros días de evolución previene la fiebre reumática. Al parecer los antibióticos no
influencian la progresión hacia la glomerulonefritis aguda.
Los pacientes con historia de fiebre reumática requieren profilaxis antibiótica
prolongada para prevenir las recidivas. Además, la lesión de las válvulas cardíacas
predispone a endocarditis. Es necesaria la profilaxis antibiótica antes de
procedimientos que puedan producir bacteriemia transitoria (p. ej., extracciones
dentales). El tratamiento antibiótico específico no altera el curso de la
glomerulonefritis aguda y no está indicado para profilaxis de esa enfermedad,
puesto que no se observan recidivas.
Streptococcus penumoniae
Streptococcus pneumoniae fue aislado independientemente por Pasteur y
Steinberg hace más de 100 años. Desde aquella época, el estudio de este
microorganismo ha incrementado nuestros conocimientos sobre genética
molecular, resistencia a los antibióticos e inmunoprofilaxis mediante vacunas.
No obstante, la enfermedad neumocócica sigue siendo todavía una causa
importante de morbilidad y mortalidad.
Fisiología y estructura
El neumococo es un poco grampositivo encapsulado. Las células miden 0.5 a
1.2 um de diámetro, tiene forma oval o lanceolada y se disponen en parejas o
cadenas cortas. Los cultivos más antiguos pueden decolorarse con facilidad y
aparecen gramnegativos. La morfología de las colonias varía. Las cepas
encapsuladas forman en general colonias grandes (1 a 3 mm sobre agar sangre;
más pequeñas en agar chocolate o agar sangre calentado), redondas, mucoides y
no pigmentadas. Las cepas no encapsuladas son más pequeñas y aparecen planas.
Todas las colonias experimentan autólisis al envejecer (la porción central de la colonia
se disuelve, lo que produce un aspecto umbilicado). Las colonias son -hemolíticas en
32
agar sangre cuando se incuban bajo condiciones aerobias, y pueden ser -
hemolíticas en los cultivos anaerobios.
El organismo tiene necesidades nutricionales delicadas y sólo es capaz de crecer en
medios enriquecidos (p. ej., agar tripticasa de soja o agar de infusión de cerebro-cora-
zón) y suplementados con productos hematológicos. S. Pneumoniae fermenta varios
de hidratos de carbono, y el producto metabólico principal es el ácido láctico. Esta
especie crece poco en medios con concentraciones altas de glucosa, debido a que el
ácido láctico alcanza con rapidez niveles tóxicos. Como todos, los estreptococos, S.
pneumoniae carece de catalasa. A menos que se proporcione una fuente exógena de
catalasa (p. ej., la sangre), el cúmulo de peróxido de hidrógeno inhibirá su crecimiento.
El crecimiento escaso de los aislamientos en agar santo. chocolate se debe a
desnaturalización térmica de la catalasa presente en la sangre.
Las cepas virulentas de S. pneumoniae están cubiertas por una cápsula polisacárida
compleja. Los polisacáridos capsulares son distintos desde el punto de vista antigénico,
y han sido empleados para la clasificación serológica de las cepas. En la actualidad se
reconocen 84 serotípos. El material capsular purificado de los serotípos aislados con
más frecuencia se emplea para preparar una vacuna polivalente. Los anticuerpos
dirigidos contra las cápsulas se han empleado también para fines diagnósticos.
La capa de peptidoglicano de la pared celular de los neumococos es típica de los cocos
grampositivos, con sub-unidades alternantes de N-acetilglucosamina y ácido N-
acetimurámico entrecruzadas mediante puentes peptidicos. El otro componente
fundamental de la pared celular es el ácido teicoico, rico en galactosamina, fosfato y co-
lina. La presencia de colina es exclusiva de la pared celular de S. pneumoniae y ejerce un
papel regulador importante en la hidrólisis de esta pared. En ausencia de colina, la en-
zima autolítica neumocócica es incapaz de actuar y cesa la división celular. Existen dos
formas de ácido teicoico en la superficie celular y otra similar unida de forma covalente a
los lípidos de las membranas plasmáticas. El ácido teicoico expuesto (conocido
también como sustancia C) es específico de especie y no está relacionado con los
hidratos de carbono específicos de grupo, descritos por Lancefield en los
estreptococos -hemolíticos. La sustancia C precipita una fracción globulínica sérica
(proteína C reactiva (PCR]) en presencia de calcio. La PCR se encuentra a
33
concentraciones bajas en sujetos sanos y aumenta en pacientes con enfermedades
inflamatorias agudas. El ácido lipoteicoico de la membrana puede dar reacción
cruzada con los antígenos de superficie de Forssman en las células de mamífero.
Entre los demás antígenos somáticos se incluyen la proteína R de especie específica y
mal caracterizada, y la proteína M de tipo específico. Ninguno de esos antígenos
protege a los microorganismos contra la fagocitosis.
Patogenia e inmunidad
Cápsula. La virulencia de S. pneumoniae está directa mente asociada con la cápsula,
que inhibe la fagocitosis en ausencia de anticuerpos específicos (tabla 4). Las cepas
encapsuladas (lisas) pueden producir enfermedad en los seres humamos y en los
animales de experimentación, mientras que las cepas no encapsuladas (rugosas) son
avirulentas. Los anticuerpos dirigidos contra los polisacáridos capsulares protegen
contra la enfermedad causada por cepas inmunológicamente similares. Los
polisacáridos capsulares son solubles y han sido denominados sustancia soluble
específica (SSE). Los polisacáridos libres pueden proteger los microorganismos
viables frente a la fagocitosis, mediante unión con los anticuerpos opsonizantes.
FACTORES DE VIRULENCIA DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
FACTOR DE VIRULENCIA ACCIÓN
Cápsula Inhibe la fagocitosis en ausencia de
anticuerpos.
Neumolisina Hemolisina, dermotóxica
Principio productor de púrpura Causa hemorragia cutánea.
Neuraminidasa Factor de difusión
Amidasa Autolisina importante para la división de
la célula
No se conoce bien en papel de las toxinas en la patogenia de la enfermedad
neumocócica. Sin embargo, se considera muy probable que un factor no conocido o
34
por ahora no definido, sea responsable del comienzo rápido de la enfermedad
neumocócica y del curso fulminante observado en algunos grupos de pacientes (p. ej.,
sujetos esplenectomizados). Se han descrito las siguientes toxinas y enzimas.
Neuniolisina. Esta es una hemolisina sensible a la temperatura y al oxígeno,
relacionada desde el punto de vista inmunológico con la estreptolisina O. La
neumolisina se considera responsable de la -hemólisis observada citando se cultiva S.
pneumoniae en anaerobiosis. Tiene una acción dermatóxica y causa anemia hemolítica
en infecciones experimentales de los conejos.
Principio productor de púrpura. Esta sustancia es liberada mediante la autólisis celular y
puede causar hemorragia dérmica en animales de experimentación. No se ha
identificado ningún papel en la enfermedad humana.
Neuraminidasa. Esta enzima es activa contra las glucoproteínas y glucolípidos celulares
y puede desempeñar un papel en la diseminación de los neumococos por los tejidos
infectados.
Autolisinas. La autolisina neumocócica o amidasa hidroliza la capa de peptidoglicano a nivel
del enlace entre el ácido N-acetilmurámico y el residuo alanina del puente peptídico (figura
5). Si falta la colina del ácido teicoico de la pared celular la amidasa es inactiva.
Aunque está bien definido su papel en la división celular, no se conoce la importancia
patogénica de la amidasa.
Figura 5
ENFERMEDAD FACTORES BACTERIANOS
35
Neumonía, sinusitis, otitis media, meningitis, bacteriemia Numerosos factores de
virulencia. Cápsula neumolisina, principio productor de púrpura, neuraminidasa,
autolisinas
TRANSMISIÓN
Diseminación endógeno desde nasofaringe u orofaringe colonizadas hasta zonas
distales: pulmones, senos, oídos, meninges, sangre.
Persona a persona por medio de gotitas infecciosas (rara)
¿QUIÉN ESTÁ EN RIESGO?
Personas con antecedentes de enfermedad respiratoria vírica u otros procesos que
interfieran con la eliminación de las bacterias desde el tracto respiratorio Niños y
ancianos
Individuos con enfermedades hematológicas (neoplasia maligna, drepanocitosis)
Pacientes con asplenia
Receptores de trasplante renal
GEOGRAFIA ESTACIÓN
Ubicuo la enfermedad es más común en invierno y primavera
MODOS DE CONTROL
La penicilina es el fármaco de elección; cefalosporinas, eritromicina o cloranfenicol
(meningitis) para los pacientes con alergia a la penicilina
Cada vez es más común la resistencia a la penicilina la vacuna resulta menos
satisfactoria para los pacientes con riesgo de enfermedad neumocócica
La enfermedad neumocócica se debe a diseminación de los microorganismos que colonizan
la nasofaringe y la orofaringe hasta lugares distantes: pulmones (neumonía), senos
paranasales (sinusitis), oídos (otitis media) y meninges (meningitis). Podas esas
infecciones pueden cursar con bacterienria y riesgo consiguiente de diseminación
hacia otros lugares del cuerpo.
36
S. pneumoniae es la causa más común de neumonía bacteriana (unos 500.000 casos
anuales en Estados Unidos) así como de meningitis bacteriana. Además, el germen
produce con frecuencia otitis y sinusitis. La incidencia de enfermedad es más alta en los
niños y los ancianos (figura 6) (es decir, en sujetos con niveles bajos de anticuerpos
protectores contra los polisacáridos capsulares neumocócicos).
Figura 6
Tasas de ataque específicas de edad para la enfermedad por S. Penumoniae.
(Tomado de Wenger JD et al., J Infect Dis 162:1316, 1990)
SÍNDROMES CLÍNICOS
Neumonía. Las infecciones están causadas por aspiración de organismos orales endógenos.
Aunque las cepas pueden ser transferidas de persona a persona mediante Botitas en una
población cerrada, resultan raras las epidemias.
La enfermedad ocurre cuando se sobrepasan los mecanismos de defensa natural (reflejo
epiglótico, atrapamiento de las bacterias por las células productoras de moco que
tapizan los bronquios, eliminación de los microorganismos por el epitelio respiratorio ciliado
y el reflejo de la tos), lo que permite la colonización de la orofaringe y proporciona un
37
acceso a las vías aéreas bajas. La enfermedad neumocócica se asocia muchas veces con una
infección respiratoria vírica previa, como gripe o sarampión, o con otros procesos que
interfieren con la eliminación de bacterias, por ejemplo, enfermedad pulmonar crónica,
alcoholismo, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus y nefropatía crónica.
La patogenia de la neumonía neumocócica tiene como base la multiplicación de
las bacterias en los espacios alveolares. Después de la aspiración el microorganismo
experimenta crecimiento rápido dentro del líquido de edema rico en nutrientes. Los
hematíes procedentes de los capilares congestionados se acumulan en los alvéolos,
seguidos por migración primero de los neutrófilos y después de los macrófagos
alveolares, con fagocitosis y destrucción subsiguiente de los gérmenes. La neumonía
neumocócica se caracteriza por comienzo brusco con escalofríos intensos y fiebre
mantenida de 39 a 40, 5°C. El paciente presenta con frecuencia síntomas de infección
respiratoria vírica 1 a 3 días antes del comienzo de la neumonía. La mayoría de las
veces existe tos con expectoración manchada de sangre, y es frecuente el dolor
torácico (pleuresía). Puesto que la enfermedad se asocia con aspi ración,
generalmente se localiza en los lóbulos inferiores de los pulmones (de ahí el nombre
de neumonía lobular). Sin embargo, se puede observar una bronconeumonía más
generalizada en niños y ancianos. La recuperación es en general rápida después de iniciar
la terapia antimicrobiana apropiada, con resolución radiológica completa en 2 o 3
semanas. La mortalidad global oscila alrededor del 5%, aunque depende del serotipo
del organismo y de la edad y el estado de salud subyacente del paciente. La
mortalidad aumenta de modo significativo en los cuadros debidos a S. pneumoniae
tipo 3, así como en los ancianos v en los pacientes con bacteriemia documentada.
También se observa enfermedad neumocócica grave en los sujetos con disfunción
esplénica o esplenectomía, debido a disminución de la eliminación de las bacterias
desde el torrente sanguíneo y a defectos en la producción de anticuerpos precoces.
La formación de abscesos no es común en la neumonía neumocócica, excepto en la
causada por ciertos serotipos (p. ej., serotipo 3). Se observan derrames pleurales en al -
rededor del 25% de los pacientes con neumonía neumocócica y el empiema (derrame
purulento) es tina complicación rara.
Sinusitis y otitis media. S. pneumoniae representa una causa común de infecciones
38
agudas de los senos paranasales y el oído. La enfermedad suele estar precedida por una
infección vírica del tracto respiratorio alto, que conduce a infiltración por leucocitos
polimorfonucleares y obstrucción de los senos y el canal auditivo. La infección del oído
medio (otitis media) afecta sobre todo a niños pequeños.
La inflamación o infección del oído medio se
presenta cuando la trompa de Eustaquio de ese
oído está bloqueada. La trompa de Eustaquio
es el tubo que se extiende entre el oído medio y
la faringe. La otitis crónica media se presenta
cuando el tubo de la trompa de Eustaquio se
bloquea constantemente (o permanece
bloqueado por largos períodos) debido a
alergias, infecciones múltiples, trauma del oído
o inflamación de las adenoides.
Cuando el oído medio más que inflamado está en realidad infectado por una bacteria (u
ocasionalmente por virus), es una afección más seria. Este tipo de enfermedad puede ser
el resultado de una infección aguda del oído que no se ha resuelto por completo o de
infecciones del oído recurrentes. La infección se puede extender hacia sitios como la
mastoides (mastoiditis), o el aumento de la presión del líquido contenido en el oído
puede producir la ruptura del tímpano o dañar los huesos que conforman el oído medio.
La infección crónica del oído puede ser más destructiva que la infección aguda, dado
que sus efectos son prolongados y repetitivos y puede causar daño permanente al oído.
Sin embargo, una infección crónica a largo plazo puede mostrar síntomas menos
severos, así que dicha infección puede pasar inadvertida y no recibir tratamiento por un
largo tiempo.
Las infecciones del oído son comunes en los niños dado que las trompas de Eustaquio
son más cortas, estrechas y horizontales que en los adultos. Las infecciones crónicas son
mucho menos comunes que las agudas.
39
La causa primaria que conduce a la sinusitis es la obstrucción de los orificios de los
senos. Con esta obstrucción, la circulación sanguínea y la ventilación de la cavidad
sinusal son menores, lo que da lugar a un descenso de la PO2 que favorece el
crecimiento bacteriano. La infección puede ser aguda, intermitente o crónica.
Los síntomas más frecuentes de sinusitis aguda son cefalea, secreción mucopurulenta y
fiebre. Otros síntomas son la epistaxis (sangrado de nariz), malestar general, tos,
hiposmia (falta de olfato), dolor a la masticación y afonía. En los niños con sinusitis
crónica, la tos es la queja más habitual; la fiebre es menos frecuente.
Los pacientes con sinusitis crónica presentan por lo general secreción posnasal
purulenta, congestión nasal y cefaleas. Otros síntomas son tos, halitosis y rinorrea
crónica. El intenso dolor facial es un síntoma infrecuente en los pacientes con sinusitis
crónica. En algunos casos los pacientes no tienen síntomas.
40
Meningitis. La diseminación de S. pneumoniae hasta el sistema nervioso central puede
seguir a bacteriemia, infecciones del oído o los senos, o traumatismo cefálico con
comunicación entre el espacio subaracnoideo y la nasofaringe. La meningitis
bacteriana afecta todas las edades, aunque es sobre todo una enfermedad pediátrica.
La meningitis neumocócica resulta relativamente rara en los recién nacidos; sin
embargo, alrededor del 15% de las meningitis de los niños y entre el 30 y cl 50% de
las de los adultos están causadas por S. pneumoniae. La muerte y los defectos
neurológicos graves están entre 4 y 20 veces más frecuentes cuando la enfermedad está
causada por S. pneumoniae, en comparación con otras causas comunes de meningitis
bacteriana.
41
Bacteriemia. Se produce bacteriemia en el 25 al 30% de los pacientes con neumonía
neumocócica y en más del 80% de los que sufren meningitis. En contraste, general-
mente no se encuentran bacterias en la sangre de pacientes con sinusitis y otitis media.
La endocarditis es posible en sujetos con válvulas cardíacas tanto previamente lesio-
nadas como normales. Resulta común la destrucción del tejido valvular.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Microscopia. La tinción con Gram del esputo proporciona un método rápido para el
diagnóstico de enfermedad neumocócica. Los organismos aparecen característicamente
como diplococos de forma lanceolada rodeados por una cápsula no teñida; sin
embargo, pueden parecer gramnegativos debido a que muchas veces no se tiñen bien
(en particular los cultivos antiguos), y su morfología puede estar distorsionada por la
terapia antibiótica. Si la tinción con Gram sugiere S. pneumoniae el dato se puede
confirmar mediante la reacción de quellung. Para esa prueba, los anticuerpos
anticapsu1ares se mezclan con la bacteria y después se examina la mezcla al
microscopio. La reacción es positiva para S. pneumoniae cuando aparece aumento de
refracción alrededor de la bacteria.
Detección de antígenos. El polisacárido capsular neumocócico soluble se puede
detectar con rapidez en los líquidos corporales infectados mediante técnicas de
inmunoanálisis, como la contrainmunoelectroforesis (CIE) o la aglutinación del látex.
Esas pruebas son muy sensibles (capaces de detectar 50 mg de antígeno) y
42
específicas, aunque los procedimientos de CIE habituales no detectan los serotipos 7 y
14. El antígeno encontrado en el líquido cefalorraquídeo y el suero, es idéntico al
polisacárido capsular purificado; sin embargo, el antígeno experimenta hidrólisis antes
de su excreción con la orina y sólo conserva identidad inmunológica parcial.
Cultivo. La muestra se debe inocular en un medio nutriente enriquecido y
suplementado con sangre. La recuperación de S. pneumoniae en el cultivo de los
esputos de pacientes con neumonía es muchas veces difícil, ya que el organismo crece
con lentitud debido a sus requerimientos nutricionales delicados, y se ve superado en
poco tiempo por las bacterias orales contaminantes. Se ha empleado con cierto éxito un
medio selectivo, como el agar sangre con 5 µg/ml de gentamicina, para aislar el
microorganismo en muestras de esputo; sin embargo, se requiere bastante capacidad
técnica para distinguir entre S. pneumoniae y otros estreptococos -hemolíticos
presentes con frecuencia en las muestras. El diagnóstico definitivo del organismo
responsable de sinusitis u otitis exige obtener un aspirado del foco de infección. El
aislamiento de S. pneumoniae en el líquido cefalorraquídeo no suele plantear
problemas, a menos que la terapia antibiótica se haya iniciado antes de recoger la
muestra. En presencia de incluso una sola dosis de antibióticos, el cultivo resulta
negativo hasta en la mitad de los pacientes infectados.
Identificación. Los aislados de S. pneumoniae experimentan tisis rápida cuando se
activan las autolisinas tras exposición a la bilis. Se puede establecer una identificación
presuntiva si se coloca una gota de bilis en la colonia aislada. Las colonias de S.
pneumoniae experimentan solubilización en pocos minutos, mientras que las de otros
estreptococos -hemolíticos no cambian. La prueba se puede realizar también
mediante adición de bilis al caldo de cultivo de S. pneumoniae, lo que produce tisis
rápida de los microorganismos y aclaramiento del caldo. S. pneumoniae se puede
identificar igualmente por su susceptibilidad a la optoquina (diclorhidrato de
etilhidrocupreína). Se frota el aislamiento sobre una placa de agar sangre y se coloca un
disco saturado con optoquina en el centro del inóculo. Tras incubación durante una
noche, se observa una zona de inhibición del crecimiento bacteriano alrededor del
disco. Se pueden realizar pruebas bioquímicas y serológicas adicionales para la
43
identificación definitiva.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
El tratamiento específico se basaba en la infusión pasiva de anticuerpos anticapsulares
de tipo específico, cuando no se disponía de antibióticos. Esos anticuerpos
opsonizantes potenciaban la fagocitosis y muerte de las bacterias por los leucocitos
polimorfonucleares. Sin embargo, la inmunoterapia se abandonó al introducirse los
antibióticos. La penicilina se convirtió con rapidez en el tratamiento de elección para la
enfermedad neumocócica. Los agentes alternativos para los pacientes alérgicos a la peni-
cilina han incluido cefalosporinas, eritromicina y cloranfenicol (para la meningitis). Está
bien documentada la resistencia a la tetraciclina. Durante 1977 se describieron en
África del Sur aislamientos de S. pneumoniae resistentes a múltiples antibióticos,
incluyendo penicilina. Hasta hace poco tiempo era relativamente rara la resistencia de
nivel alto a la ampicilina (CIM >2µg/ml), y sólo el 5% de todas las cepas de S.
pneumoniae aisladas en Estados Unidos mostraban resistencia moderada (CIM entre
0,1 y 1,0 ug por ml. Sin embargo, la situación ha cambiado de forma dramática en los
últimos años; ahora se encuentra resistencia a la penicilina en hasta la tercera parte
de los aislados de Estados Unidos, y la cifra es aún más alta en otros países. La tasa de
mortalidad global resulta mayor en las infecciones por cepas con resistencia moderada o
alta. El aumento de la resistencia a las penicilinas se asocia con disminución de la
afinidad del antibiótico por las proteínas ligadoras de penicilina, presentes en la pared
celular bacteriana.
La vacuna actual contiene 23 polisacáridos capsulares diferentes. Alrededor del 94% de
todas las cepas aisladas en pacientes con infección, están incluidas en la vacuna o
muestran relación serológica con los serotipos de la vacuna. Los estudios lon-
gitudinales han documentado que la introducción de la vacuna no modificó los
serotipos de S. pneumoniae asociados con enfermedad. La vacuna es inmunogenica
en adultos normales y la inmunidad tiene duración larga. Sin embargo, la efectividad de
la vacuna se considera menos satisfactoria en pacientes con riesgo especial de
enfermedad neumocócica (p. ej., asplenia, drepanocitosis, neoplasias malignas
44
hematológicas, trasplante renal, niños pequeños y ancianos).
PREVENCIÓN:
Se indica quimioprofiláxis con penicilina V ó ampicilina para pacientes con riesgo de
infecciones repetidas por neumococo: hipogammaglobulinemia, esplenectomizados y
probablemente en EPOC.
La inmunoprofiláxis (vacuna), reduce de manera importante la morbilidad y la
mortalidad asociada a neumonía neumocócica bacteriémica en poblaciones
seleccionadas. En 1983 se aprobó por la FDA, la actual vacuna polivalente que contiene
23 serotipos y que se administra a la dosis de 0.5 ml IM. De esta manera se cubre cerca
del 90 % de serotipos causantes de neumonia neumocócica. La vacuna disponible en la
actualidad es muy inmunogénica, clínicamente efectiva y excepcionalmente segura. La
vacuna produce respuestas efectivas en cerca del 80 % de individuos sanos, resultados
menores se producen en ancianos, EPOC (50 %) y VIH(+) (20 %). La duración de la
protección en adultos sanos alcanza a los 5 años en cerca del 75 % de vacunados
Actualmente se recomienda vacunación en las siguientes circunstancias: (1)
adulto en riesgo de infección neumocócica grave por disfunción esplénica ó
asplenia anatómica (principalmente drepanocitosis y esplenectomía) y en
enfermedades crónicas incluyendo enfermedad de Hodgkin, alteraciones
asociadas con inmunosupresión, mieloma múltiple, alcoholismo, cirrosis,
insuficiencia renal y fístula del LCR; (2) adultos con enfermedades
cardiovasculares y pulmonares crónicas (hepática, renal, diabetes, neoplasia
maligna, > 55 años); (3) adultos sanos > 65 años; (4) niños > 2 años con
enfermedades crónicas que los colocan en alto riesgo de NNS, incluyendo
drepanocitosis y esplenectomía, alteraciones asociadas con inmunosupresión,
fístula del LCR y sindrome nefrótico; (5) Adultos y niños > 2 años con
infección asintomática o sintomática por VIH. En estos pacientes de alto riesgo
por NNS, la vacunación es la única manera de evitar la alta mortalidad precóz
de la NNS.
45
Síntomas
Tos con expectoración mucosa, verdosa o purulenta
Escalofríos con temblor
Fiebre
Fatiga fácil
Dolor torácico:
agudo o punzante
se intensifica con la respiración profunda
aumenta con la tos
Dolor de cabeza
Pérdida del apetito
Náuseas y vómitos
Molestia general, inquietud sensación de enfermedad (malestar)
Rigidez articular (raras veces)
Rigidez muscular (raras veces)
Síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad:
Dificultad respiratoria
Sudoración excesiva
Piel fría y húmeda
Aleteo nasal
Tos sanguinolenta
Respiración acelerada
Ansiedad, estrés y tensión
Dolor abdominal
Signos y exámenes
El examen de tórax con el estetoscopio (auscultación) permite escuchar las
crepitaciones. También se pueden escuchar otros sonidos respiratorios anormales.
46
Los exámenes incluyen:
Radiografía de tórax
Tinción de Gram y cultivo de esputo
Gases arteriales
Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:
TC de tórax
Cultivo rutinario de esputo
Examen pulmonar de ventilación/perfusión
Cultivo de líquido pleural
OTROS STREPTOCOCOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA:
Streptococcus del grupo viridans:
El término viridans deriva del latín viridis, que significa verde, ya que
producen, en su mayoría, unas colonias pequeñas en agar sangre rodeadas de un
halo estrecho de hemólisis verde debido a una destrucción incompleta de los
eritrocitos (hemólisis ).
Los estreptococos del grupo viridans (SGV) son habitantes normales de la
mucosa oral, respiratoria y gastrointestinal de los mamíferos y del tracto genital
en la mujer
Responsables del 6-8% de los episodios de bacteriemias
Cuando estos microorganismos acceden al torrente sanguíneo, las personas con
válvulas cardíacas alteradas o pacientes con cáncer y neutropenia presentan un
riesgo elevado de infección grave que puede comprometer la vida.
47
Como hemos comentado arriba, todas aquellas cepas de Streptococcus que no pueden
ser clasificadas como S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysgalactiae, S. pneumoniae, o S.
bovis son clasificadas como Streptococcus del grupo viridans. Por este motivo no es
sorprendente que este grupo esté compuesto por microorganismos que son muy
diferentes en morfología, en reacciones hemolíticas y en participación en procesos
infecciosos. A este grupo pertenecen varios subgrupos de Streptococcus y uno de estos
subgrupos es el grupo anginosus .
La mayoría de los médicos clínicos asocia el término de Streptococcus del grupo
viridans con "flora normal" o contaminantes, a menos que sean aislados en
hemocultivos seriados en un paciente con un cuadro compatible con endocarditis
bacteriana subaguda o de pacientes hemato-oncológicos. En general este concepto es
válido ya que los Streptococcus del grupo viridans son habitantes normales de la
cavidad oral, del tracto gastrointestinal y del tracto genital femenino y pueden ser
encontrados en la sangre en forma transitoria. Sin embargo, además de su conocido rol
patogénico en endocarditis bacteriana los streptococcus del grupo viridans, han asumido
también un importante rol como causantes de infecciones en pacientes neutropénicos.
Streptococcus del grupo anginosus:
48
Este grupo es considerado parte de Streptococcus grupo viridans pero, a diferencia de
los otros miembros de este grupo, los cuales generalmente presentan una reacción
hemolítica a, las especies dentro del grupo anginosus pueden presentar hemólisis b,
hemólisis a, o ser no hemolíticos. Este grupo ha sido también conocido como
Streptococus grupo milleri o S. milleri. A pesar de los esfuerzos de variados
investigadores en obtener una clasificación que esté de acuerdo a los últimos hallazgos
genéticos, este grupo de microorganismos sigue en constante cambio en cuanto a
nomenclatura.
En la actualidad se reconocen tres especies en el grupo anginosus: Streptococcus
anginosus, Streptococcus constellatus y Streptococcus intermedius. Estas especies
forman colonias pequeñas y pueden tener antígenos de Lancefield grupos A, C, G o F o
pueden ser no agrupables. El antígeno Lancefield del grupo F es encontrado con mayor
frecuencia en estas especies.
Importancia clínica de Streptococcus grupo anginosus:
Debido a la confusión con respecto a su taxonomía, nomenclatura y dificultad en la
identificación de este grupo de Streptococcus, ha sido problemático evaluar la
patogenicidad y la participación de este grupo de microorganismos en infecciones
clínicas. Sin embargo, independiente del nombre que se le otorge (S. milleri o
Streptococcus del grupo anginosus), es indudable que estos microorganismos
representan un grupo con características muy diferentes a los otros Streptococcus del
49
grupo viridans y su rol en infecciones severas ha sido reconocido desde hace largo
tiempo. En general, dentro de este grupo, la especie S. anginosus ha sido asociada con
bacteriemias y las otras dos especies, S. constellatus y S. intermedius son asociadas con
la producción de abscesos.
Debido a que Streptococcus del grupo anginosus han sido asociados a infecciones
supurativas más frecuentemente que otros Streptococcus del grupo viridans, pareciera
razonable tratar de hacer la identificación de estos grupos en el laboratorio clínico,
especialmente si la cepa se aisla de hemocultivo. En este caso el médico clínico debe
considerar la búsqueda de posibles abscesos ocultos6,7. La ausencia de reconocimiento
de estas cepas podría llevar a un mal manejo de pacientes con infecciones severas.
Identificación de Streptococcus grupo anginosus en el laboratorio:
Arriba discutimos los problemas asociados con una taxonomía que está siempre
cambiando. Si a esto le agregamos que los Streptococcus del grupo anginosus presentan
reacciones bioquímicas que son variables y que son también dependientes del tipo y
tiempo de incubación, podemos darnos cuenta que la identificación de este grupo en el
laboratorio no es tarea fácil.
La diferenciacion de Streptococcus grupo anginosus no b hemolíticos de los
otros Streptococcus del grupo viridans es bastante problemática y
desafortunadamente, como discutiéramos más arriba, las cepas no b hemolíticas
representan aproximadamente dos tercios del total, dependiendo de la especie
aislada. Por ejemplo, aunque S. constellatus es a menudo asociada con
hemólisis b, S. intermedius y S. anginosus -este último es el que más
frecuentemente se aísla de muestras clínicas- son generalmente no b
hemolíticos.
Susceptibilidad antimicrobiana en Streptococcus grupo anginosus:
Aunque los Streptococcus del grupo viridans a menudo presentan resistencia a
penicilina y a otros agentes, las cepas de Streptococcus grupo anginosus han
permanecido relativamente susceptibles a los antimicrobianos. Sin embargo, ya existen
50
estudios que confirman la emergencia de resistencia a penicilina, a macrólidos y a
clindamicina en este grupo de microorganismo. No hay mayores diferencias en el patrón
de susceptibilidad entre las diferentes especies de este grupo, lo cual sugiere que no es
necesario hacer la identificación de especies, ya que es poco probable que sea de ayuda
en la selección de la terapia11.
Es importante tener en cuenta que el estudio de susceptibilidad a penicilina debe hacerse
por un método de CIM, ya que el método de difusión con discos no es válido para los
Streptococcus del grupo viridans. Los puntos de corte que se deben usar cuando se
interpreta un estudio de susceptibilidad en cepas de Streptococcus grupo anginosus son
los puntos de corte recomendados para Streptococcus del grupo viridans, aunque la cepa
sea b hemolítica.
El estudio de susceptibilidad a macrólidos y clindamicina puede hacerse por difusión
con discos, y como estas cepas presentan los mismos mecanismos de resistencia a
macrólidos que S. pyogenes, es importante evaluar si la cepa presenta resistencia
inducible a clindamicina empleando el método de difusión descrito previamente.
Otros Streptococcus:
Existen otros Streptococcus patógenos en animales y que ocasionalmente pueden
producir infecciones en humanos. Entre éstos tenemos Streptococcus porcinus, un
patógeno en cerdos que puede producir infecciones en personas que tiene contacto con
este tipo de animales. Esta especie presenta hemólisis b y es PYR positiva pero, a
diferencia de S. pyogenes, es bacitracina resistente. S. porcinus puede aglutinar con los
reactivos de grupo B pero, a diferencia de S. agalactiae, es CAMP test negativo.
Streptococcus iniae es generalmente un patógeno en peces pero puede causar celulitis y
bacteriemias en personas que manipulan peces, especialmente tilapia16. Es difícil
diferenciar S. iniae de S. pyogenes porque las dos especies son b hemolíticas, PYR
positivo y Vogues Proskauer negativo, pero S. iniae no presenta antígeno grupo A.
Cocáceas positivas, catalasa negativa que parecen Streptococcu:
51
. Para complicar aún más la identificación de las diferentes especies de Streptococcus en
el laboratorio clínico, existen cepas que morfológicamente son muy similares a los
miembros del género Streptococcus y que se deben tener en cuenta antes de informar un
resultado. Entre estos tenemos los géneros Abiotrophia (que corresponden al grupo
previamente denominado Streptococcus nutricionalmente deficientes), Globicatella,
Lactococcus y el género Leuconostoc.
En resumen, Streptococcus del grupo anginosus tienen un rol importante en infecciones
supurativas, abscesos cerebrales, hepáticos y pulmonares, así como también en
bacteriemias y endocarditis bacterianas. Aunque la taxonomía de Streptococcus grupo
anginosus continúa cambiando, en este momento existen varios esquemas que ayudan al
microbiólogo a hacer la diferenciación entre este grupo y los otros dentro del género
Streptococcus. Debido a las implicancias clínicas asociadas con el aislamiento de cepas
del grupo anginosus en determinadas muestras clínicas, es importante que el laboratorio
de microbiología trate de obtener una presunta identificación de este grupo. El
aislamiento de cepas de Streptococcus grupo anginosus de hemocultivos debiera alertar
al médico clínico de la posible presencia de abscesos ocultos o de endocarditis
bacteriana en estos pacientes.
Aunque la mayoría de las cepas de Streptococcus grupo anginosus son susceptibles a
los agentes antimicrobianos, han sido reportadas cepas con resistencia intermedia o
resistentes a penicilina. El estudio de susceptibilidad a penicilina debe realizarse con un
método de CIM. La evaluación de susceptibilidad para otras clases de antimicrobianos
52
puede realizarse por CIM o por difusión en placa. La interpretación de los resultados
debe hacerse de acuerdo a los puntos de corte recomendados para Streptococcus grupo
viridans.
En resumen, Streptococcus del grupo anginosus tienen un rol importante en infecciones
supurativas, abscesos cerebrales, hepáticos y pulmonares, así como también en
bacteriemias y endocarditis bacterianas. Aunque la taxonomía de Streptococcus grupo
anginosus continúa cambiando, en este momento existen varios esquemas que ayudan al
microbiólogo a hacer la diferenciación entre este grupo y los otros dentro del género
Streptococcus. Debido a las implicancias clínicas asociadas con el aislamiento de cepas
del grupo anginosus en determinadas muestras clínicas, es importante que el laboratorio
de microbiología trate de obtener una presunta identificación de este grupo. El
aislamiento de cepas de Streptococcus grupo anginosus de hemocultivos debiera alertar
al médico clínico de la posible presencia de abscesos ocultos o de endocarditis
bacteriana en estos pacientes.
Aunque la mayoría de las cepas de Streptococcus grupo anginosus son susceptibles a
los agentes antimicrobianos, han sido reportadas cepas con resistencia intermedia o
resistentes a penicilina. El estudio de susceptibilidad a penicilina debe realizarse con un
método de CIM. La evaluación de susceptibilidad para otras clases de antimicrobianos
puede realizarse por CIM o por difusión en placa. La interpretación de los resultados
debe hacerse de acuerdo a los puntos de corte recomendados para Streptococcus grupo
viridans.
BIBLIOGRAFIA
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