GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

NALDY FEBRE V. Ph.D• Enfermera• Doctora en Ciencias de la Salud / Epidemiología Hospitalaria• Profesor Titular Facultad de Medicina-Escuela de Enfermería, U Mayor• Directora Programa de Magíster en Gestión de Riesgos, U Mayor.• Enfermera Gestión de Riesgos Clínica Las Lilas • Asesor Academia Aesculap

12:00 A 12:40

CONFLICTOS DE INTERÉS

Profesor Titular Escuela de Enfermería de la Universidad Mayor. Enfermera Gestión de riesgos, Clínica las Lilas. Asesor de Academia Aesculap – Chile. Integrante del comité de salud, Comisión Nacional de Acreditación. Integrante de los comités de área del programa de Formación de capital

humano avanzado del CONICYT. Investigador Principal del Proyecto FONDEF Miembro del comité Editorial de la Revista Ciencia y Enfermería Evaluador de las revistas de circulación científica Revista Ciencia y

enfermería, AQUICHAN. Sociedades Científicas

TEMAS DE LA PRESENTACIÓN1. Introducción

2. Por qué Gestión de Riegos

3. Aplicación

3. De la teoría a la práctica

4. Conclusiones

• La combinación compleja de procesos, tecnologías e

interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado

en eventos adversos para el paciente.

Implementando un sistema de Gestión de riesgos

CALIDAD

LA ATENCIÓN SANITARIA ES MUY COMPLEJA

Fallos latentes Condiciones de trabajo

Fallos deactividad

(actos inseguros)

Barreras/defensas

¡EventoAdverso!• Omisión

• Distracciones

• Errores

• Fallos de atención

Organización

Gestión

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de automatización• Incorrecto mantenimiento de instalaciones• Insuficiente estandarización de procesos, normativas

8

Equipos

• Maquinarias• Monitores• Instrumental,

Insumos

Soporte

• Manuales• Regulaciones• Listas de

chequeo

Ambiente

• Calor• Ruido• Iluminación

Humano•Relaciones humanas •Comunicación•Jerarquías •Pacientes y familiares

Evento adverso

E.J. Smith, 1.907.Capitán del RMS TITANIC

“En mi experiencia de casi 40 años en el mar, he tenido, tormentas, niebla...

Pero en toda mi carrera he tenido un accidente... o algo que merezca la

pena nombrarlo. Sólo vi un buque en apuros en todos mis años de mar.

Pero nunca he visto un naufragio, ni he estado jamás en peligro de

naufragar. No puedo imaginarme condición alguna que pueda causar

el hundimiento del barco. No puedo concebir ningún desastre vital que

le ocurra a esta nave. La moderna construcción de barcos ha llegado más

allá de esto. ESTE BARCO NO LO HUNDE NI DIOS “

EVALUACIÓN DEL PROCESO • 64 botes salvavidas (3547 personas).• Pruebas del barco duraron un día (barco insumergible)

10 de abril 1912 Suelta amarras

14 de abril 1912Mensaje 1, Mensaje 2, Mensaje 3

(presencia de icebergs frente a Titanic)

13:45 hrs Trasatlántico AMERIKA (Existencia de grandes icebergs). Mensaje 4No se envía mensaje al puente

19:30

Vapor California 5º MensajeTres icebergs grandesSe envía mensaje al puente, Capitán no lo recibe por estar en una fiesta

14 abril 1012 Mar en calma, Refleja fuertemente la luz de las estrellas que resultaba difícil distinguir algo.

21:40 hrs Mensaje 6 “Del Mesaba al Titanic, hemos visto iceberg de gran tamaño”.

Mensaje no llega al puente.

**Vigía NO DISPONE DE BINOLUCARES, perdida.

22:55 hrs El California atrapado envía el SEPTIMO MENSAJE

En la sala de radio del TitanicEl operador ya tiene a su alcance la estación de Cabo Race, y

ahora puede enviar los mensajes que se habían ido acumulando a lo largo del día.

Cuando el operador de radio del California manda el mensaje de advertencia, ambos buques están tan cerca que éste sonó como un trompetazo en los oídos del operador de Titanic.

Molesto por la interrupción corta el mensaje del Californian con la luego tristemente célebre frase “ Sal de ahí ! Cállate ! Estas obstruyendo mi señal. Estoy transmitiendo a cabo Race”.  Y no presta la menor atención a esta última advertencia sobre la presencia de hielo justo al frente del Titanic.

23,40 horas El Oficial de guardia al avistar el iceberg “Todo a Estribor , permitiendo el choque lateral

En 1912, la orden todo a estribor : girar la rueda del timón a babor, no hacia estribor.

Botes con capacidad para 65 personas 1° parte solo con 28 a bordo,

2° con 41,3° con 32, 4° con 39

El bote de estribor N° 1 tiene capacidad para 40 personas y parte con 12 personas.

Ni éste, ni muchos de los otros botes que no llegaron a estar llenos volvieron a recoger a la gente que moría en el

agua.

2:20 HRS. EL BARCO SE HUNDE, MUEREN 1500 PERSONAS………..

GESTIÓN DE RIESGO

PROGRAMAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

Triple objetivos:• Incrementar la seguridad de los

pacientes y de los profesionales,

• Mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y,

• Reducir o contener los costos de los siniestros.

Cultura de calidad

Personal, comprometidoSeguridad clínica

GESTIÓN DE RIESGOS

PASOS 1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

2. Definición del problema y proyecto

3. Buscar la ayuda de los demás

4. Identificar las consecuencias de cada riesgo

5. Eliminar los problemas irrelevantes

6. Asígnar probabilidades e Impacto

7. Clasificar los riesgos

8. Calcular el riesgo total9. Desarrollar y aplicar estrategias de mejora10. Monitorea tus riesgos

11. Analizar la efectividad de las estrategias12. Calcular el riesgo eficaz

DIAGNOSTICO REAL

INTERVENCIÓN

IMPACTO

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA

• COMO?

• POR QUE????

¿QUIEN REALIZA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA ACTIVA ??

VIGILANCIA PASIVA

• Taxonomía de la seguridad del paciente • Clasificación internacional para seguridad del

paciente (CISP)

QUE EVALUAR DE UN EVENTO ADVERSO

• Frecuencia• Tipo de evento adverso• Grado de daño• Momento ocurrencia• Lugar de ocurrencia• Costos • ÍNDICES DE RIESGOS

Gestión de riesgos Selección problema

02/05/2023 30NFV.2011

Herramientas de apoyoIdentificación del riesgo

Herramientas de apoyo análisis y evaluación de riesgo

BUSCAR AYUDA DE LOS DEMÁS (Dueños del proceso)

• Dueños del proceso

• Estudio epidemiológico

• Técnicas de análisis cualitativos de identificación de

problemas

ELIMINAR LOS PROBLEMAS IRRELEVANTES

ASÍGNAR PROBABILIDADES E IMPACTO

CALCULAR EL RIESGO TOTAL

• (46/15)= 3,06

DESARROLLAR Y APLICAR LAS ESTRATEGIAS DE MEJORA

• La mitigación está diseñada para reducir la probabilidad de que un riesgo se materialice.

• Normalmente sólo se hará por elementos de riesgo alto y medio.

ESTRATEGIA MULTIMODAL

MONITOREAR LOS RIESGOS

• Identificación de pistas de riesgo.

ANALIZAR LA EFECTIVIDAD DE LAS ESTRATEGIAS

¿Cuánto has reducido la probabilidad y el impacto?

CALCULAR EL RIESGO EFICAZ

IR total: 3,06 IR Eficaz 1,7343%

DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

EJEMPLOS

A PROPÓSITO DE UN CASO

• Blanca Obón-Azuara• Médico Especialista en Medicina Intensiva

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EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS• Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe

tratamiento quimioterápico.

• Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico secundario a infección respiratoria .

• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.

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EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el facultativo añade al cloruro mórfico en perfusión continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5 mg/h.

• El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).

43

44

EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

• Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un máximo confort al paciente.

• Cuando el médico revisa al paciente, observa una importante depresión del nivel de conciencia del paciente, una depresión respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.

• Se procede a suspender el fármaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situación anterior.

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¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES

Contexto institucional y organizativoPlantilla numerosa de médicos y enfermerasElevada rotación de persona Contratos temporales (turn-over)

PacienteEdad elevadaGravedad de patología de baseBajo nivel de conciencia

ProfesionalesFormación limitada en el sistema informáticoFalta de plan de acogida en el servicio

Tareas a desarrollarAusencia de protocolo consensuado de LSV

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ComunicaciónDeficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la UnidadNo consta expresamente LSV en la historia

EquipoImplantación reciente del sistema de prescripción informatizada

Formación y entrenamientoControl insuficiente sobre la formación adecuada de los profesionales sobre el sistema informático

Tareas a desarrollarSistema informático nuevo y poco pilotado (1 semana)

¿POR QUÉ OCURRIÓ?. FACTORES CONTRIBUYENTES

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MEDIDAS DE MEJORA

• El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI.

• Se optó inicialmente por adoptar la medida más sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Informática del hospital para que modificara la programación y no permitiera la introducción de cifras con puntos, sólo con comas.

48

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OTRAS MEDIDAS DE MEJORA

• Revisión del protocolo de LSV

• Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica

electrónica.

• Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y

personal de enfermería para mejorar la comunicación.

50

Impacto de la metodología de gestión de riesgos para aumentar la adhesión a Higiene de

manos y disminuir las tasa de IAAS en tres unidades de cuidados intensivos.

Estudio multicéntrico

Investigador: NALDY FEBRE Ph.D

UNIDADES EN ESTUDIO

VENEZUELA

Unidad de cuidados intensivos de 15

camas UTI

CHILE Unidad de cuidados

intensivos de 22 camas

UTI

REPUBLICA DOMINICANA

Unidad de cuidados intensivos de 14

camas UTI

Diagnóstico Sup. II Sup III Impacto0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

46.0

74.0

76.0

79.9

31.5

39.444.5

61.4

35.2

64.3

90.63

84.6R² = 0.744913983298872R² = 0.744913983298872

R² = 0.935643193270312

A

Linear (A)

Linear (A)

B

Linear (B)

C

Grafico 1. Distribución porcentual de adhesión de Higiene de manos por institución

IMPACTO EN LA TASA DE IAAS

54HM-Gestión de Riesgos /

Instituciòn A Instituciòn B Instituciòn B0

5

10

15

20

25

11.42

23

5.7

11.8

Pre intrevención tasa de IAASPost Intervención Tasa IAAS

217 traslados

Pre intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación

del paciente”. 56,7%.

Post Intervención: eventos relacionados a “no confirmación de la identificación

del paciente”. 19,4%.

(p valor=0,00001)

1er Foro Latinoamericano de Calidad y Seguridad en Salud En agosto de 2015, Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) se asoció con IHI para acoger la

primera Foro Latinoamericano de Seguridad y Calidad en Salud de São Paulo, Brasil.

PROBLEMA

• Tasa de 38,73 úlceras por presión por mil días camas.• Tasa de 12,3 % por cada 100 egresos. (IBEAS 7,2%)

“un riesgo importante para desarrollar eventos adversos en la unidad evaluada”.

¿POR QUÉ EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS LOS PACIENTES ESTÁN DESARROLLANDO ULCERAS POR

PRESIÓN?

Atención en la Unidad de

Pacientes más graves

Baja adherencia a los cambios de

posición

No se continúa con los cambios

de posición en los turnos de noche

Uso de drogas vasoactivas

Material del colchón no adecuado

EVALUACIÓN DE PROBLEMAS/ ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

ACTIVIDADES

1. Revisión de la Literatura

Comparación con Normativa /Ajuste Normativa

(Evidencia IA, IB, IIB)

2. Utilización del Reloj

3. Capacitación Enfermeros / Técnicos Paramédicos

4. Cuidados de zonas de riesgos Ácidos grasos híper-oxigenados 

4. Supervisión en cada Turno Día / Noche

5. Devolución de resultados diarios por cada turno

6. Costos Comparar costos de NO Calidad vs Costos

de prevención

• N° de UPP: 11

• Adhesión protocolo: 50%

• Tasa por mil DC: 38,73

• Índice de Riesgo: 14• COSTO NO CALIDAD (11 UPP) 15.000 dólares

N° de UPP: 2

Adhesión Protocolo: 90% Tasa por mil DC: 8,19

Índice de Riesgo Eficaz: 2 COSTO PREVENCIÓN (4 UPP) 160 dólares (40

dólares por paciente.)

POST INTERVENCIÓN

IMPACTO

GESTIÓN DE RIESGOS

Trabajo en equipo

+ Organizados

+ Preparados

Menos Eventos

nfebre@vtr.net

GRACIAS POR LA ATENCIÓN