Renal Sra Eugenia

Pre-diálisis -Hemodiálisis

Eugenia Saavedra R.Nutricionista Clínica

Lic. en Nutrición

Nutrición en Hemodiálisis

La Nutrición juega un papel muy importante en el tratamiento de los pacientes en Pre y Hemodiálisis.Objetivo de la dietoterapia es:

Minimizar la toxicidad urémica

Retrasar la progresión de la enfermedad renal

Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)

PRINCIPALES FUNCIONES DEL RIÑON

Excreción metabólica de productos nitrogenados

Regulación de la presión arterial sistémica

Producción de Eritropoyetina

Control del metabolismo mineral a través de sistema endocrino

Degradación y metabolismo de hormonas peptídicas

Regulación de procesos metabólicos

FALLA RENAL

DIALISIS

HD o PD

FALLA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL

NEFROPATIA DIABÉTICA

SÍNDROMENEFRÓTICO

AGUDA CRÓNICA

Causas de IRC

Etapas de IRC

Etapas de la enfermedad renal crónica según velocidad de filtración glomerular (K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002)Factores de riesgo renal (ENS 2003). .

SINDROME UREMICO

- Anorexia - Tendencia sangramiento- Náuseas - Edema pulmonar- Vómitos - Calambres musculares- Fatiga - Nicturia- Debilidad - Pericarditis- Prurito - Disnea- Tos - Edema periférico- Alt. conciencia

Modificar horario, consistencia, digestibilidad y volumen * Muy severos ANI

GRIVA Silvina .Encefalopatía urémica y complicaciones urémicas de la hemodiálisisHospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina. 2004

Manejo Nutricional en la Insuficiencia Renal Crónica

Anorexia

Vómito

Prurito

Tendencia al Sangramiento

EMPEORAMIENTO DE LA UREMIA

↓ Función Renal MetabolitosEndógenos

Intoxicación Urémica

Hemorragia Tracto GI

MANEJO NUTRICIONAL EN PRE-DIALISIS

OBJETIVOS DE LA TERAPIA DIETARIA

Retardar la velocidad de progresión del daño renal.

Mantener un buen estado nutritivo.

Prevenir o minimizar la acumulación de toxinas urémicas.

Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño renal.

MANEJO NUTRICIONAL EN PRE-DIALISIS

CON CLEARENCE DE 25 A 60 ml/min.

El aporte proteico debe ser entre 0.6 a 0.75 grs./kg/día (60% AVB).

El aporte calórico debe ser no menor a 35 Cals/kg/día.

El fósforo debe restringirse a menos de 1.0 grs./día.

Calcitriol es normal con clearence > 40 ml/min.

Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PRE-DIALISIS

PROTEINAS:+ 0.6 a 0.75 g/kg/día (60% alto valor biológico).

+ 0.8 kg/día (+ 1 gr. prot. /g proteinuria) Sínd. Nefrótico.

CALORIAS:+ Más de 35 Cals./kg/día en pacientes menores a 60

años.+30 a 35 Cals./kg/día en pacientes de 60 años o más.


MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA PRE- DIALISIS

CUANDO EL CLEARENCE ES MAYOR DE 70 ml/min.

No se restringen las proteínas.

+ Se restringe el fosfato a menos de 2 g/día.

+ El aporte de sodio depende de la presión arterial, frecuencia cardíaca y presencia de edema.


MANEJO NUTRICIONAL EN LA ETAPA PRE- DIALISIS

MINERALES:

SODIO : 1000 mg./d.

POTASIO : 1500-2000 mg./d.

CALCIO : 1400 a 1600 mg./día.

FOSFORO : 400-700 mg/d.

MORALES Jorge. Manual de Nefrología: Recomendaciones de Micronutrientes. Clínica las Condes. Chile 2004

HEMODIALISIS

Permite la supervivencia y la vida activa de lospacientes que carecen de funcionalismo renal

a) Técnicas dialíticas.- Hemodiálisis - Diálisis peritoneal

b) Trasplante renal

Hemodiálisis

La sangre fluye a través de una membrana semipermeable (dializador o filtro), junto con soluciones que ayudan a eliminar las toxinas.

La hemodiálisis requiere un flujo de sangre de 400 a 500 ml/min.

Hemodiálisis

Prevalencia de HD

Hemodiálisis crónica en Chile. (Cuenta anual hemodiálisis, H. Poblete, Sociedad Chilena de Nefrología).

Distribución Etárea:0 a 20 años: 1,7%

21 a 40 años: 16,4%41 a 60 años: 35,9%61 a 80 años: 42,6%> a 80 años: 3,4 %

Objetivos del tratamiento dietético en la IRC

Proporcionar suficientes proteínas para compensar las pérdidas de aa. esenciales y nitrógeno.

Suministrar una cantidad adecuada de calorías para prevenir o frenar el catabolismo del tejido corporal magro.

Limitar la ingesta de Na y líquidos para prevenir el incremento de peso inter diálisis y controlar la presión sanguínea, la sed, y prevenir edema

Controlar el K sérico para prevenir la hiperkalemia y las arritmias cardíacas.

Limitar el P para controlar la hiperfosfatemia y reducir al mínimo la osteodistrofia renal.

EVALUACION NUTRICIONAL

ANT. BIOQUÍMICOS Albúmina, prealbúmina, transferrina séricaBalance nitrogenado

IMCComp. corporal

ANTROPOMETRÍA

EVALUACIÓN SUBJETIVA

TERÁN, Estrada La valoración global subjetiva como método de evaluación nutricional. México. 2002

INDICADORES DE MAL NUTRICIÓNEN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

Antropometría: pérdida de peso IMC

Los pliegues cutáneos , reflejan contenido de masa grasa

La circunferencia muscular braquial ,es un buen parámetro para evaluarmasa magra.

Malnutrición en HD

Disminución de ingesta

1. Anorexia 2. Alteraciones gustativas 3. Enf. intercurrentes:

depresiones, pérdida dentadura, infecciones

4. Alteraciones en el metabolismo renal de nutrientes y hormonas

5. Pobreza

Inherentes a HD

1. Pérdida de nutrientes en el dializado

2. Aumento catabólico durante la hemodiálisis

3. Acidosis metabólica4. Inestabilidad

cardiovascular5. Fatiga post diálisis

Requerimientos Nutricionales en HD

Calorías : 30 –35 Kg/PAProteínas :1.2 g/Kg PACHO :55 - 60% Lípidos :CompletaciónPotasio :<2 g/díaFósforo :<1 g/díaAgua :Según BH Sodio :2 g/díaHierro :>18 mg/d

Suplementar:

Vitaminas Hidrosolubles

Fierro

Calcio+vitamina D

Durante la hemodiálisis se pierden 5-10 g/ aminoácidos.El aporte proteico debe ser > 1.2 g/Kg/día.Los pacientes con adecuada ingesta proteica (albúmina>3,5g/dl) tienen menor morbilidad y mejor calidad de vida.Indican malnutrición calórico proteica una Prealbúminamenos 30 mg/ dl. Albuminemia menor a 3,5 g/ dl.

Requerimientos Nutricionales en HD

Ácidos grasos omega 3 en IRC

Hipótesis:Descenso de la producción de citokinas y eicosanoidesDisminución agregación plaquetaria Beneficio en la PA l al inhibir el tromboxano A2

Propiedades Antiinflamatoriasy Antiateroscleróticas.

Además de su beneficio en el perfil lipídico, pueden retrasar la progresión de la IR en la nefropatía IgA

( 12 mg/d durante 2 años de seguimiento, Mayo Nephrology Collaborative Group)

Antioxidantes en IRC

Estrés Oxidativo En La Insuficiencia Renal Crónica

Las evidencias fisiopatológicas que vinculan al tratamiento dialítico con el estrés oxidativo, ha inclinado a los investigadores a analizar el empleo de antioxidantes como parte del tratamiento de esta enfermedad.

La administración de suplementos de vitamina E, en pacientes portadores de insuficiencia renal crónica puede disminuir los niveles de lipoperóxidos;

Primer Nivel “Carnes”

VACUNO

50g

AVE

50g

CONEJO

50g

CABALLO

50g

PESCADO

70g

HUEVO

1 unidad

CLARA HUEVO

3 unidades

JAMON

30 g

GUATITAS

50g

PROTÍNAS

Segundo Nivel“Cereales”

Calorías/Fósforo

Tercer Nivel “Frutas”

VITAMINAS Y MINERALES

Altas en Potasio Moderadas en Potasio

Bajas en Potasio

Tercer Nivel “Verduras”

Altas en Potasio Moderadas en Potasio

Bajas en Potasio

VITAMINAS Y MINERALES

Fibra:

Al menos 15 g/díaDisminuye la generación bacteriana de amonioAumenta la excreción fecal de potasioTiene un efecto benéfico en cuadros de dislipidemias y constipación frecuentes en pacientes urémicosSe debe monitorizar K y P dietarios.

Vitaminas:

Existe deficiencia de vitaminas hidrosolubles por:

Pérdidas en cocción y preparación de los alimentosRestricción de frutas y verdurasAlteraciones en el metabolismo

Cuarto Nivel “Lácteos”

1 unidad

PROTEÍNAS / FÓSFORO

Quinto Nivel “Azúcares y Aceites”

Azúcares

Aceites y Grasas

Alta en Potasio Alta en Fósforo

Calorías – Energía

Sexto Nivel “Líquidos y Sal”

Control de Líquidos

Dializar Alimentos

Objetivo: Disminuir el KPelar frutas y verduras y remójelas en agua Remojar los alimentos picados en abundante agua y cámbiela en varias oportunidades antes de cocinar. (MÍNIMO 3 HORAS).Eliminar el agua de cocción.Legumbres: bote el agua de remojo, cocine en nueva agua. Una vez cocidas bote la mitad del agua y complete con agua hervida.Papas: cocidas en agua, evitar consumir en guisos.

Ingesta de fósforo en la dieta

Objetivo principal es: Mantener niveles séricos normales de Ca y P para: Evitar el hiperparatiroidismo y reducir alteraciones esqueléticas y calcificación de partes blandas.Alto contenido de P tienen los:Tallarines, pan, leche, quesillo, queso, yoghurt.

Cambios Metabólicos en IRC:

Metabolismo de Carbohidratos:

Intolerancia a la glucosa con glicemia normal en ayunas.Aumento de la hormona de crecimiento.Disminución de calcitriol.Altos niveles de PTH.Descenso tardío de la glicemia, en respuesta a la insulina, hiperinsulinemia e hiperglucagonemia.

Morrel, Mercedes. Nutrición en el paciente con IRC. Servicio de Nefrología Hospital Pediátrico Centro Habana, La Habana, Cuba. 2005


Metabolismo de Lípidos:

Hipertrigliceridemia.Menor eliminación de lipoproteínas ricas en triglicéridos.Supresión de la actividad de la lipoprotein-lipasa y triglicérido-lipasa hepática.Niveles séricos de colesterol ligeramente elevado o normal.



Metabolismo de proteínas y aminoácidos:

Concentraciones séricas bajas de albúmina y de aminoácidos. Alteración de la relación entre aminoácidos esenciales y no esenciales. Disminución del nivel de cetoácidos.


Alta prevalencia de desnutrición (40%)*, debida principalmente a:

• Complicaciones de IRC.

• Tratamiento de HD.• Disminución de la ingesta de alimentos por: • Anorexia, factores económicos y culturales, • Restricciones alimentarias por falta de conocimientos,

perturbación en horarios de comida.

Huidobro, A; Velasco, N; Rojas, T. “Prevalencia de desnutrición calórico proteica en pacientes hemodializados”. Revista Médica de Chile. Departamento de Nutrición, Universidad Católica de Chile. Volumen 129, (5):495 - 502. Mayo 2001.

Desnutrición en IRC

Alteraciones Hidroelectrolíticas

Regulación del aguaRegulación de electrolitos

NaK Ca P

FÓSFORO

La HIPOCALCEMIA estimula PTH, movilizando calcio de los huesos; restableciendo la calcemia

El riñón no sintetiza 1,25 dihidroxivitamina D, disminuye la absorción intestinal de calcio.

Fosfemia = 3 – 4.5 mg/dl

Calcio séricoAl < VFG a < 25 ml/min fósforo


Recomendación de Fósforo:

700 - 1000 mg/día1000 - 1800 mg/día

FÓSFORO DIETA

Protege la Función Renal Residual

Previene del Hiperparatiroidismo secundario

Dieta Hipofosfémica

POTASIO: HIPERKALEMIA

CORTO PLAZO PRODUCE:• Parestesias (hormigueos)• Adormecimiento de lengua y boca• Debilidad muscular generalizada• Parálisis flácidas de manos y pies• Arritmias cardíacas• Sensación de ahogo• Paro cardíaco

(Kalemia: 3.5 – 5.3 mmol/L)

RECOMENDACIONES DE POTASIO

POTASIO

• En el plasma: con ingestas > 70 mEq/día ( 2730 mg) , hipercatabolismo, diuresis < 1000 ml, acidosis.

• 1 mEq K = 39 mg

Recomendación Potasio:Restricción moderada: 4 g/día Restricción recomendada: 1.5 – 2.0 g/díaRestricción máxima: 500 - 800 mg/día (< 1 g/día)

RECOMENDACIONES DE SODIO - AGUA

SODIO Y AGUA

Sodio : < 2 g/díaAgua: Volumen de la diuresis + 500 cc

Si Na Dietario exageradamente , las pérdidas fijas de sodio pueden llevar a un colapso del espacio extracelular, menor VFG y empeoramiento de la IR.

Natremia: 135-150mEq/L

BALANCE HIDRICOBALANCE HIDRICO:

INGRESOS : EGRESOS:

EXOGENOOral y/o ParenteralENDOGENOAgua Metabólica1 gr P = 0.4 ml agua1gr L = 1,0 ml agua1 gr ENN = 0.6 ml agua

NORMALESPérdidas insensiblesy urinarias

ANORMALESVómitosDiarreasDrenajesSudoración

Balance Hídrico

SobrehidrataciónFrecuentemente presentan los pacientes con falla renal provocando dilución de la concentración sérica de albúmina. Desarrollo o agravamiento de falla cardiaca congestiva, lo cual condiciona a una mayor desnutrición.

Controlar la sed

Dieta con bajo aporte de sodio. No utilizar sustitutos de sal.Evite los alimentos en conserva y congelados.Utilizar potenciadores del saborMedir la cantidad de agua a beber durante el día y dividirla en fracciones pequeñas.

Sodio -Sed-Líquidos

Limitar su ingesta con el fin de controlar La hipertensión y El edema .

La reducción de la ingesta de sodio ayuda en El control de la sed impidiendo La ingesta excesiva de líquidos.

DESNUTRICIÓN EN IRC

TODAS LAS ETAPAS: ANOREXIA

ETAPA AGUDA:Hipercatabolismo, hipermetabolismo, síndrome diarreico

ETAPA PRE DIALITICARestricción proteica < 0.6 gr / kg calorías < 30 Cal/kg

ETAPA DIALITICA:Pérdidas nitrogenadas por cada procedimiento 5 - 10 gr de aá.


ASISTENCIA NUTRICIONAL

INTENSIVA

Nutrición Enteral Fórmulas Especiales

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

ElevadaElevada DensidadDensidad CalóricaCalórica ( 2 Cal/ml )( 2 Cal/ml )

BajoBajo contenidocontenido de Na de Na -- K K -- PO4 PO4 -- MgMg

ContenidoContenido ProteicoProteico::PrePre--diálisisdiálisis: 30 g/L: 30 g/LDiálisisDiálisis: 70 g/L: 70 g/L

Nutrición Enteral

ENSURE FOS

Proteínas 14 grHdeC 54.5grLípidos 31,5 grCalorías 1/ml.Na 360mgK 670 mg.P 230 mg.

ALITRAQ

Fórmula elemental para paciente con estrés metabólico. Suplementado con glutamina nutre el tracto digestivo ALITRAQRestablece los niveles de glutamina depletados en los estados catabólicosGlutamina es un nutriente esencial en situaciones de estrés metabólicoAporta 23.3 g glutamine/1500 Cal (15.5 g/L).

OsmoliteFórmula completa isotónica, baja en residuos de fácil digestión y absorción

Calórico Distribution

Per 8 fl oz Per Liter % Calories

Calories 250 1000 —

Protein, g 8.8 40 14.0

Fat, g 8.2 34.7 29.0

Carbohydrate, g 35.6 151.1 57.0

Water, g* 199 841 —

* 1 g water = 1 mL water = 1 cc water.

Jevity Fos

Fórmula completa isotónica con fibra (10,6g) y FOS (7.0g)1000 cal /l Proteínas 40g/l Concentration of 24 essential vitamins and minerals to meet at least 100% of the DVs in 1000 Cal (1 liter) Lactose- and gluten-free

Nepro

Nutrición completa y balanceada para paciente con IRC, sometido a Diálisis .

Densidad Calórica 2 Kcal/ml ( 1 tarro = 474 Kcal )P%=14 (16.6 gr/lata)

fortificado en Calcio, Ac. Fólico y Vit. B ; Fosforo 165mg Na 200mg. K 250mg.Libre de Lactosa y Gluten.

Suplena

Suplena es nutrición especializada completa y equilibrada, baja en proteínas con un perfil de vitaminas y minerales específicamente diseñado para personas con insuficiencia renal crónica o aguda que no están siendo dializados.

PRESENTACIÓN:Lata líquido de 8 oz (237 mL). Libre de lactosa y gluten. Densidad calórica 2 kcal por mL.K 255mgP 175mg

Fórmula diseñada para minimizar la respuesta a la glucosa durante la A.E.Reemplazo de CHO por Lípidos.Calorías 1000 cal/l

Distribución Calórica x 1000cc:Proteínas: 41,8gPolímeros de glucosa.Polisacáridos de soya.Fructosa. Potasio 1570mgFósforo 705mg

Glucalbott

Módulo Proteico

Fórmula concentrada de Proteínas de Alto Valor Biológico. Excelente Solubilidad.Bajo en electrolitos.Proteínas 100 grs.Calorías 560

PROMOD

Caseinato de Calcio

Módulo Proteico 91.9 %Proteínas de alto valor biológico.Calorías 377

Módulo Calórico

Libre de sacarosa, gluten, y fibra.100% Maltosa dextrina (almidón de maíz)Calorías 379

ENSURE PLUS

Destinado a suplementación o soporte nutricional, en pacientes con altos requerimientos, puede administrarse vía oral o enteral.Densidad Calórica 1.5 Kcal /ml K=500mgP= 844mg 355 cals.

Libre de Lactosa y Gluten. Fortificado con elementos traza (Se, Cr y Mb).

Ritmo: Inicio progresivo1º día: 1000 ml/24h2º día: 1.500 ml/24h3º día: volumen final (2.000-2.500 ml.)

Inicio:20 ml/hora (8 horas)

Progresión:40 ml/hora (8 horas) 320 60 ml/hora (8 horas) 48080 ml/hora (8 horas) 640

En 24 horas 1.440Ritmo final según requerimientos (100-125 ml/h).

Inicio paulatino para conseguir adaptación Inicio paulatino para conseguir adaptación del T. digestivodel T. digestivo

PK

Aa.Vitaminas y Minerales

Agua

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