JEl\e 1- é\SSOC. 9 e t .. astorn espectre a'4tista a m �,,.;. terres de l'ebre ... �"'

Sol- licitud d' inscripció

El nen/la nena .. de anys d'edat. Nascut/da a el día . de de Amb domicili a .. can·er nº CP . Telf. E.mail . Sol-licita assistir a les actívítats que organitza 1 'Associació Trastorns de l'Espectre Autista e les Terres de l'Ebre del día al día de 201.. .

SIGNATURA DE L'INTERESSAT

• Autorització paterna o del tutor

En/na amb D.Nl. . Coma responsable del nen/a . AUTORITZA: a assistir a les esmentades activitats i que en cas d'urgencia, sigui ates medicament, intemat o intervingut quirúrgicament sota la direcció del facultatiu competent.

SIGNA TURA DE LA MARE/P ARE O TUTOR

CAL ADJUNTAR UNA FOTOCOPIA DE LA TARGETA SANITÁRIA

•Observacions Anotar qualsevol aspecte que pugui interessar als responsables de l'activitat ( al-lergies, dietes, somnambulisme, asma, epilepsia, si no saben nedar, .... )

MEDICA CIÓ

El nen/la nena pren la següent medicació (Portar recepta médica) Medicament Dossis Mati o Tarda o Nito

•Localització de la Família durant l'activitat La mateixa de la sol-licitud o Altres (posar adreca i telefons)

FOTO

Ap.correus 83, 43500

NIF G43968619

Membre Federació Asperger de Catalunya

in fo@ateate.cat

Mernbre Federació Catalana d' Autisme

Membre Federació Asperger España

FECA