CONSELLERIA DE POLITICA TERRITORIAL, OBRES PÚBLIQUES I MOBILITAT CONSELLERIA DE POLITICA TERRITORIAL.OBRAS PÚBLICAS Y MOVILIDAD

DIN

- A

4C

PTO

PM

- O

RG

04/11/2020

SOL·LICITUD DE PRIMERA ASSIGNACIÓ D'AMARRATGE DE TITULARITAT PÚBLICA PER A EMBARCACIÓ ESPORTIVA

SOLICITUD DE PRIMERA ASIGNACIÓN DE AMARRE DE TITULARIDAD PÚBLICA PARA EMBARCACIÓN DEPORTIVA

PORT / PUERTO

A DADES DE LA PERSONA SOL.LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE COGNOMS/ APELLIDOS NOM / NOMBRE NIF

DOMICILI (CARRER, PLAÇA, NÚMERO I PORTA) DOMICILIO (CALLE,PLAZA,, NÚMERO Y PUERTA LOCALITAT / LOCALIDAD CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

B DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT (EN SU CASO) DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI TELÈFON / TELÉFONO

ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

NOTIFICACIONS (SI ÉS DIFERENT A L'APARTAT A) NOTIFICACIONES (SI ES DISTINTO AL APARTADO A)C

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP

LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX

ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO (*)

Si el sol·licitant és persona física, accepta la notificació per mitjans electrònics: Si el solicitante es persona física, acepta la notificación por medios electrónicos: SI

(*) A l'efecte de la pràctica de notificacions electròniques, l'interessat haurà de disposar de certificació electrònica en els termes previstos en la seu electrònica de la Generalitat (https://sede.gva.es). (*) A efectos de la práctica de notificaciones electrónicas, el interesado deberá disponer de certificación electrónica en los términos previstos en la sede electrónica de la Generalitat (https://sede.gva.es).

D DADES DE L'EMBARCACIÓ / DATOS DE LA EMBARCACIÓNNOM DE L' EMBARCACIÓ / DATOS DE LA EMBARCACIÓN MATRICULA MÀNEGA / MANGA ESLORA

E EXPOSA / EXPONE- Ser propietari de l'embarcació esportiva, la qual manifeste que, cas de ser-me assignat l'amarratge, no utilitzaré per a fins professionals, comercials o qualsevol altra

activitat lucrativa. - Que sóc coneixedor i accepte les normes per a gestió d'amaratges de titularitat pública, i autoritza, així mateix, la'administració portuària perquè dispose de la meua

embarcació segons les dites normes. - Que assabentat de la convocatòria anunciada per esta administració per a l'assignació d'amarratges de titularitat pública per a embarcacions esportives en el port

ressenyat, en temps i forma manifeste la meua voluntat de participar en l'indicat procés selectiu, i per això adjunte a esta la documentació exigida en les normes que regulen la convocatòria, i que s'indiquen al dors.

- Ser propietario de la embarcación deportiva, la cual manifiesto que, caso de serme asignado el amarre, no utilizaré para fines profesionales, comerciales o cualquier otra

actividad lucrativa. - Que soy conocedor y acepto las normas para la gestión de amarres de titularidad pública, autorizando asimismo a la administración portuaria a que disponga de mi

embarcación de acuerdo con dichas normas. - Que enterado de la convocatoria anunciada por esta Administración para la asignación de amarres de titularidad pública para embarcaciones deportivas en el puerto

reseñado, en tiempo y forma manifiesto mi voluntad de participar en el indicado proceso selectivo, a cuyo efecto acompaño a la presente documentación exigida en las normas que regulan la convocatoria, y que se relacionan al dorso.

F SOL·LICITUD / SOLICITUDQue, havent presentat este escrit amb els documents que s'acompanyen, es considere a qui subscriu com a part en l'expedient i se m'assigne un lloc d'amarratge públic com a base en el dit port per a l'embarcació ressenyada Teniendo por presentado este escrito con los documentos que se acompañan, se tenga a quien suscribe por parte en el expediente y se me asigne un puesto de amarre público como base en dicho puerto para la embarcación reseñada.

Designe com a persona que en la meua absència es farà responsable de l'embarcació a: Designo como persona que en mi ausencia se hará responsable de la embarcación a:

COGNOMS/ APELLIDOS NOM / NOMBRE

DOMICILI (CARRER, PLAÇA, NÚMERO I PORTA) DOMICILIO (CALLE,PLAZA,, NÚMERO Y PUERTA LOCALITAT / LOCALIDAD TELÈFON / TELÉFONO

G DOCUMENTACIÓ A APORTAR DOCUMENTACIÓN A APORTAR

RolCertificat de navegabilitat Certificado de navegabilidadAcreditació de la inspecció tècnica de l'embarcació, si procedeix Acreditación de la inspección tècnica del buque, si procedeFotografia de l'embarcació per a la qual se sol·licita amarratge Fotografia de la embarcación para la que se solicita amarreTìtol de propietat de l'embarcació (acompanyat del full d'assentament corresponent del registre de la Capitania Marítima Titulo de propiedad de la embarcación (acompañado de la hoja de asiento correspondiente del registro de Capitanía Marítima Assegurança de responsabilitat civil de l'embarcació en vigor Seguro de responsabilidad civil de la embarcación en vigorImprés de domiciliació bancària de les tarifes d'amarratge (banc i núm. de compte), si procedeix Impreso de domiciliación bancaria de las tarifas de amarre (banco y nº de cuenta), si procede

IA -

1203

0 - 0

1 - E

CONSELLERIA DE POLITICA TERRITORIAL, OBRES PÚBLIQUES I MOBILITAT CONSELLERIA DE POLITICA TERRITORIAL.OBRAS PÚBLICAS Y MOVILIDAD

DIN

- A

4C

PTO

PM

- O

RG

04/11/2020

SOL·LICITUD DE PRIMERA ASSIGNACIÓ D'AMARRATGE DE TITULARITAT PÚBLICA PER A EMBARCACIÓ ESPORTIVA

SOLICITUD DE PRIMERA ASIGNACIÓN DE AMARRE DE TITULARIDAD PÚBLICA PARA EMBARCACIÓN DEPORTIVA

PORT / PUERTO

HH.2 OPOSICIÓ

OPOSICIÓN

L'òrgan gestor del procediment podrà consultar la informació que s'indica a continuació. Si vol oposar-se a la citada consulta, ha de marcar les caselles que corresponga i motivar la seua oposició. AVÍS: SI S'OPOSA, QUEDA OBLIGAT A APORTAR ELS DOCUMENTS ACREDITATIUS CORRESPONENTS. El órgano gestor del procedimiento podrá consultar la información que se indica a continuación; Si quiere oponerse a la citada consulta, debe marcar las casillas que corresponda y motivar su oposición. AVISO: SI SE OPONE, QUEDA OBLIGADO A APORTAR LOS DOCUMENTOS ACREDITATIVOS CORRESPONDIENTES.

M'opose a la consulta de dades d'identitat de la persona sol·licitant o, en el seu cas, del seu representant legal. Me opongo a la consulta de datos de identidad de la persona solicitante o, en su caso, de su representante legal.

CONSULTA INTERACTIVA DE DADES (AUTORITZACIÓ / OPOSICIÓ) CONSULTA INTERACTIVA DE DATOS (AUTORIZACIÓN / OPOSICIÓN)

MOTIUS D'OPOSICIÓ / MOTIVOS DE OPOSICIÓN:

PROTECCIÓ DE DADES: De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que té atribuïdes, amb la finalitat de gestionar la sol·licitud presentada per vosté en el corresponent tràmit, conforme a l'establit en el Registre d'Activitats de tractament (RAT) d'aquesta Conselleria. Podrà exercir els drets d'accés rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d'esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si és el cas, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exerccici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://politicaterritorial.gva.es/va/proteccio-de-dades PROTECCIÓN DE DATOS: De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar la solicitud presentada por usted en el correspondiente trámite, conforme a lo establecido en el Registro de Actividades de Tratamiento (RAT) de esta Conselleria. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos: http://politicaterritorial.gva.es/es/proteccio-de-dades

Se l'informa que d'acord amb el que s'estableix en la Disposició addicional octava de la Llei orgánica 3/2018, de desembre, i en l'article 4 de la Llei, 40/2018, d'1 octubre, de Règim Jurídic del Sector Públic, l'òrgan gestor podrà verificar aquelles dades manifestades en la seua sol·licitud. Se le informa que de acuerdo con lo establecido en la Disposición adicional octava de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, y en el artículo 4 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, el órgano gestor podrá verificar aquellos datos manifestados en su solicitud.

He llegit la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atés que comporta el tractament de dades de caràcter personal He leído la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva el tratamiento de datos de carácter personal.

I

, d del

La persona designada La persona sol·licitant / la persona solicitante

Firma: Firma:

La persona que subscriu DECLARA, sota la seua responsabilitat, que la documentació escanejada i annexada a la sol·licitud és fidel reflex de l'original que es troba en el seu poder, i queda a la disposició de la Generalitat per a la seua comprovació, control i inspecció. Així mateix declara que ha sigut advertida que la inexactitud o falsedat de qualsevol document annexat determinarà la invalidació de la sol·licitud, sense perjuici de les responsabilitats penals i administratives a les quals pertocara.

La persona que suscribe DECLARA, bajo su responsabilidad que la documentación escaneada y anexada a la solicitud es fiel reflejo del original que se encuentra en su poder, quedando a disposición de la Generalitat para su comprobación, control e inspección de la misma. Asimismo, declara que ha sido advertida de que la inexactitud o falsedad de cualquier documento anexado determinrá la invalidación de la solicitud, sin perjuicio de las responsabilidades penales o administrativas a las que hubiera lugar.

DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE

IA -

1203

0 - 0

2 - E